Pps Rekomendasi Akreditasi 2019

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas : : NGRAHO
Kab./Kota : : BOJONEGORO JATIM
Tanggal : : 22 sd. 26 JULI 2019
Surveior
: : Slamet Prihadi, SKM, MARS.
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

FAKTA DAN ANALISIS
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Ada SK Ka Puskesmas no.
berdasarkan prioritas 440/002/412.301/2019 tgl 29-4-2019, ttg
jenis pelayanan dan jadwal yang
disediakan isu terdapat analisis
kebutuhan masyarakat sebagai dasar
penetapan jenis-jenis pelayanan .
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal Ada poster, web, papan pengumuman,
pelayanan. Instagram,
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan Ada SK 440/003/SK/412.202.4/2018, tgl 5-
masyarakat. 11-2018 ttg penyelenggaraan upt pkm
Ngraho, Panduan, SOP komunikasi dengan
masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan Ada bukti hasil-hasil identifikasi
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau kebutuhan dan harapan masyarakaat yang
kegiatan lainnya. dikumpulkan melalui kegiatan survei
dan/atau kegiatan kotak saran setiap
bulan dimulai bln juni kegitan dan lain
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan Telah dibuat Rencana Lima Tahunan 2019-
analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan 2023 , RUK dan RPK
masyarakat dan sektor terkait yang bersifat komprehensif,
meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Belum lengkap Bukti proses penyelarasan Lengkapi Bukti proses penyelarasan kegiatan, seperti
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan kegiatan, seperti dilakukan bersamaan dalam dilakukan bersamaan dalam minilok.
minilok.
harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas
pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2. REKOMENDASI

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk Terdapat Bukti-bukti adanya umpan balik
memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan masyarakat (survey, pertemuan, kotak saran,
dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas keluhan, dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat Ada SK, Panduan, SOP komunikasi dengan
tentang mutu pelayanan masyarakat untuk mendapat umpan balik
dari masyarakat.
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap

mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi Ada dokumen bukti respons terhadap
pengguna pelayanan. umpan balik masyarakat, dan
pemanfaatan umpan balik pelanggan
untuk perencanaan
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
REKOMENDASI
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya

Ada Bukti pelaksanaan pertemuan pada
Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi tingkat puskesmas maupun unit
untuk perbaikan pelayanan/UKM membahas permasalahan
dan proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan Ada notulen rapat kepala
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber puskesmas/penanggung jawab
daya UKM/UKP dalam memberi pengarahan
kepada anak buah. Kegiatan Pilot projek
ttg Jumantik mengatasi DHF di
masyarakat.
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam Ada bukti hasil perbaikan inovatif dapat
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam berupa perubahan mekanisme kerja
rangka memberikan kepuasan kepada pengguna dan/atau penggunaan tehnologi untuk
pelayanan. perbaikan mutu/kinerja pelayanan
Jumlah

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Ada dokumen Rencana lima tahunan th 2019
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui sd 20123 dng APBD, RUK Puskesmas
analisis kebutuhan masyarakat. APBD.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas Ada dokumen RPK Puskesmas lengkap
sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas dengan rencana anggaran
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas Ada Bukti pertemuan lokmin perencanaan
program dan lintas sektoral. yang melibatkan lintas program dan lintas
sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari Ada bukti kegiatan pencocokan apakah RUK
berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi program kegiatan baik UKM
maupun UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan Belum lengkap bukti penyesuain beberapa Lengkapi bukti penyesuain beberapa kegiatan kurang
(RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan kegiatan kurang sesuai antara Renstra, RUK, sesuai antara Renstra, RUK, RPK sesuai arahan dari
RPK sesuai arahan dari dinas. dinas.
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Ada SK no 440/004/SK/I/412.202.4/2018, tgl

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya 5 -11- 2018 , Panduan, SOP monitoring
kinerja
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan
menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil Ada SK Kepala Puskesmas
pelayanan. 440/002/SK/III/412.202.4/2019 th 2018
tgl 10-4 -2018, tentang penetapan
indikator prioritas untuk monitoring dan
menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring Ada SK no 440/004/SK/I/412.202.4/2018, tgl
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh 5 -11- 2018 , Panduan, SOP monitoring
kinerja
Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap Belum lengkap bukti Kebijakan untuk Lengkapi dan perjelas bukti Kebijakan untuk
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil melakukan revisi rencana operasional. melakukan revisi rencana operasional.
monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1 REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Ada SK Kepala Puskesmas ttg jenis
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian pelayanan yang disediakan oleh
Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan Puskesmas
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan Ada Bukti-bukti adanya

yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis- pemberitahuan/sosialisasi kepada
jenis pelayanan yang disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan, kegiatan RTM ( rapat
tinjauan Mutu )
Jumlah
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program Ada Rekam bukti pemberian informasi
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang memadai lintas program dan lintas sektor tentang
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan
Puskesmas kegiatan puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas Ada bukti tentang penilaian Hasil evaluasi
dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan dan tindak lanjut terhadap penyampaian
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada informasi kepada masyarakat, sasaran
masyarakat dan pihak terkait. program, lintas program, lintas sector
Jumlah

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan
Ada Hasil evaluasi tentang akses terhadap
petugas yang melayani program, dan
akses terhadap Puskesmas dari tim
penanganan kepusan masyarakat.
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan Ada Bukti Proses penyelenggaraan
bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pelayanan memberi kemudahan bagi
pelanggan untuk memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. Ada Bukti evaluasi ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan Ada Bukti tindak lanjut dalam bentuk
pelayanan memudahkan akses terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan
tehnologi, PCare dan mesin pendaftaran
elektik.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada strategi komunikasi dan Kebijakan,
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. panduan, SOP komunikasi dengan
masyarakat.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan

pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam Ada Bukti adanya media komunikasi yang
memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik disediakan dan rekam bukti adanya
pengguna pelayanan. komunikasi masyarakat/pengguna
pelayanan dengan pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas. Ada Jadwal SK jenis pelayanan dan
jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. Ada Bukti upaya menyepakati jadual baik
dalam pertemuan maupun pemberiahuan
misalnya lewat telpon atau surat menyurat,
dalam lokmin bulanan.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana Belum lengkap Bukti Pelaksanaan Lengkapi Bukti Pelaksanaan kegiatan sesuai
yang disusun kegiatan sesuai dengan jadwal dan dengan jadwal dan rencana yang disusun
rencana yang disusun
Jumlah
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan Ada SK ttg kegiatan koordinasi dan
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait, integrasinya, panduan , dan SOP
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan koordinasi
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan Ada SOP, Pedoman/panduan tata naskah.
didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik Belum lengkapnya Bukti pelaksanaan kajian Lengkapi Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak
yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan masalah dan tindak lanjutnya (bukti lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya perbaikan yang
Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan pelaksanaan upaya perbaikan yang berkesinambungan dengan siklus PDCA)
pencegahan agar tidak terulang kembali berkesinambungan dengan siklus PDCA)
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang Belum lengkapnya buti Hasil kajian dan Lengkapi buti Hasil kajian dan tindak lanjut thd
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan tindak lanjut thd masalah-masalah yang masalah-masalah yang potensial terjadi dalam
dan dilakukan upaya pencegahan. potensial terjadi dalam penyelenggaran penyelenggaran pelayanan (bukti pembahasan
pelayanan (bukti pembahasan masalah masalah potensial, dan bukti proses penyusunan
potensial, dan bukti proses penyusunan register risiko)
register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Belum lengkapnya Bukti pelaksanaan Lengkapi Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas,
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak serta tindak lanjutnya.
kebutuhan pelanggan. lanjutnya.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada Belum lengkapnya Bukti pemberian Lengkapi Bukti pemberian informasi kepada
pengguna pelayanan dan pihak terkait. informasi kepada masyarakat kegiatan masyarakat kegiatan program dan pelayanan
program dan pelayanan Puskesmas. Hasil Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi
evaluasi pemberian informasi apakah apakah sesuai kebutuhan dan konsisten.
sesuai kebutuhan dan konsisten.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Belum lengkapnya bukti perbaikan alur Lengkapi bukti perbaikan alur kerja dalam
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan kerja dalam pelaksanaan program dan pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
dan harapan pengguna pelayanan pelayanan Puskesmas (melalui proses (melalui proses PDCA)
PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk Belum lengkapnya Bukti pelaksanaan Lengkapi Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan konsultasi pelaksana dengan penanggung dengan penanggung jawab
jawab
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam Belum lengkapnya SK, panduan , dan SOP Lengkapi dan perjelas SK, panduan , dan SOP
pelaksanaan kegiatan pelayanan koordinasi koordinasi
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, Belum lengkapnya Kebijakan tentang Lengkapi dan perjelas Kebijakan tentang kewajiban
dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan kewajiban menjalankan tertib administrasi menjalankan tertib administrasi dalam
dalam penyelenggaraan pelayanan dan penyelenggaraan pelayanan dan administrasi
minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan administrasi manajemen,ketersediaan, SOP manajemen,ketersediaan, SOP tentang
maupun keterlambatan. tentang penyelenggaraan program, SOP penyelenggaraan program, SOP tentang
tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib
tentang tertib administrasi (misalnya tertib administrasi (misalnya tertib administrasi surat
administrasi surat menyurat, tertib menyurat, tertib adminstrasi keuangan, tertib
adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi adminstrasi kepegawaian, tertib administrasi logistic)
kepegawaian, tertib administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Belum lengkap bukti Ada dukungan kepala Lengkapi bukti Ada dukungan kepala puskesmas dan
Puskesmas puskesmas dan para penanggung jawab para penanggung jawab terhadap pelaksana dalam
terhadap pelaksana dalam bekerja dan bekerja dan meningkatan kinerja
meningkatan kinerja
Jumlah
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan Ada SK, panduan. SOP komunikasi dengan
dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak masyarakat, IKM (indek Kepuasan
Masyarakat ), Halo / bentuk SMS puskesmas.
terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, Belum lengkap bukti Hasil analisis setiap
dianalisa, dan ditindaklanjuti bulan dan rencana tindak lanjut keluhan Lengkapi bukti Hasil analisis setiap bulan dan
dan umpan balik . rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik .
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan Belum lengkapnya Bukti tindak lanjut Lengkapi Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan
dan umpan balik. terhadap keluhan dan umpan balik . umpan balik .
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan Belum lengkapnya Bukti evaluasi thd Lengkapi Bukti evaluasi thd tindak lanjut
balik. tindak lanjut keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik.
Jumlah
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja Ada SK, Panduan, SOP penilaian kinerja
yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan Ada Bukti tindak lanjut penilaian dalam
kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan bentuk perbaikan kinerja, ada inovasi.
pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian Ada SK tentang indikator-indikator yang
kinerja digunakan untuk penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Telah ditentukan target cakupan yang ada
Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam dalam Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK
mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang dengan pentahapan pencapaian indicator
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota kinerja yang jelas
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara Belum lengkapnya bukti Bukti pelaksanaan lengkapi bukti Bukti pelaksanaan monitoring dan
periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil monitoring dan penilaian kinerja, hasil penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan dan tindak lanjutnya
kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan Belum lengkap Hasil penilaian kinerja Lengkapi Hasil penilaian kinerja dan bukti
diumpan balikkan pada pihak terkait dan bukti distribusi hasil penilaian kinerja distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak
pada pihak-pihak terkait, misalnya terkait, misalnya distribusi notulen rapat lokakarya
distribusi notulen rapat lokakarya mini, mini, distribusi hasil Penilain Kinerja Puskesmas
distribusi hasil Penilain Kinerja (PKP), distribusi hasil RTM, distribusi hasil audit
Puskesmas (PKP), distribusi hasil RTM, internal, tidak hanya dibuat secara matrik tetapi ada
distribusi hasil audit internal, dibuat analisanya.
secara matrik tdk ada analisanya.
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan Lengkapi bukti Hasil pembandingkan data kinerja
standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga terhadap standar dan kajibanding dengan
kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain Belum lengkapanya bukti Hasil Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
pembandingkan data kinerja terhadap
standar dan kajibanding dengan
Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki Belum lengkap Bukti tindak lanjut Lengkapi Bukti tindak lanjut penilaian kinerja
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas penilaian kinerja dalam bentuk upaya dalam bentuk upaya perbaikian kinerja
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan Belum lengkap bukti Hasil penilaian Lengkapi bukti Hasil penilaian kinerja digunakan
periode berikutnya kinerja digunakan untuk perencanaan untuk perencanaan periode berikutnya
periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan Adabukti Laporan penilaian kinerja dan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
PJ/PIC KET/HASIL
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen P
Kabuaten/Kota : : BOJONEGORO JATIM
Surveior : : Slamet Prihadi, SKM, MARS.
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2. Elemen Penilaian
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang

permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan

kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan

kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi

Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8 Elemen Penilaian
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap

akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan

Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi

internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi
hasil komunikasi internal.
Jumlah
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas

pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi,
tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang

jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada analisa Pendirian Puskesmasada Januari 2019, dalam
analisis pendiriantwrsebut ada kendala pemilikan lahan
bangunan yg milik kas Desa
Ada Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian

puskesmas, ada KRK( keterangan rencana kabupaten ) dari
PU.
Belum lengkap Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan jml pend 51.450 penduduk.
Ada dokumen izin operasional puskesmas dari Bupati Bel

Tim no. 445/253/208.412/VIII/ 2016 tgl 04-08-2016. tetapi
status tanahnya masih merupakan tanah Desa Ngraho.
Ada bukti Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan

yang permanen.
Ada bukti Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
Ada bukti Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Ada Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal dan

ketersediaan ruangan terpenuhi
Belum mepermudahan akses Tata ruang , keamanan, dan
kenyamanan ruangan, karena Zona pelayanan masih belum
terpisah dengan Zona administrasi.
Kurang mepermudahan akses pasien disabilitas walaupun

sudah ada kursi roda, karena Zona pelayanan masih belum
Ada Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap kondisi prasaran
puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan pelayanan
Belum lengkapnya Bukti pelaksanaan pemeliharaan

prasarana
Belum lengkapnya Bukti pelaksanaan monitoring

pemeliharaan sarana prasanara
Belum lengkap Bukti monitoring fungsi prasarana
Belum lengkapnya Bukti tindak lanjut monitoring
Tersedia Daftar inventaris peralatan medis dan non medis

Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Belum lengkap Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan

medis dan non medis
Belum lengkap Bukti pelaksanaan monitoring, hasil

monitoring, dan tindak lanjut
Belum lengkap Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil

monitoring
Belum lengkapnya Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring
Telah dilaksanakan Kalibrasi dan Dilaksanaan oleh PT.
Surya medical servis satu tahun sekali.
Belum lengkap hanya sebagian izin peralatan yang

memerlukan ijin yan digunakan.
Ada Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang

menunjukkan bahwa kepala puskesmas adalah tenaga
kesehatan
Ada Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi Kepala

Puskesmas, yang dapat dituangkan dalam bentuk SK atau
pada pola ketenagaan
Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas
Ada Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala

Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan persyaratan
Ada Bukti analisis kebutuhan tenaga dan dinyatakan

kekuranagn 1 orang tenaga gizi.
Kurang jelas Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi

untuk tiap jenis tenaga yang ada dengan SK Ka Puskesmas
Ada Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap

persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak
lanjut
Ada Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada (uraian tugas
untuk tiap karyawan by name)
Ada surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan dimasukkan

dalam file kepegawaian
Ada Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung

jawab UKM dan UKP Puskesmas
Ada alur pertanggung jawaban dan pelaporan, dan
mekanisme pengarahan, komunikasi dan koordinasi antar
posisi dalam struktur dan antara penanggung jawab dengan
pelaksana, lengkapi dengan SOP
Ada Uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan sampai
pada jabatan fungsional yang ada. Uraian jabatan tsb berisi:
tugas, wewenang, dan tanggung jawab
Ada Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti
pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru
Belum lengkap bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas
Ada Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur

organisasi Puskesmas
Belum lengkapnya Bukti tindak lanjut kajian struktur
organisasi: usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur internal yang dapat dilakukan oleh
puskesmas
Ada Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan yang
merupakan bagian dari uraian tugas atau dituangkan dalam
SK Kepala Puskesma
Ada dokumen Rencana pengembangan kompetensi
Ada Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
Belum Jelas cara dalam penyusunan file kepegawaian

untuk semua pegawai di Puskesmas yang update dalam
pemeliharaannya, guna mempermudah pengambilan.
Ada Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi.
Belum lengkapnya Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penerapan hasil pelatihan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.
Ada Kerangka acuan program orientasi dan laporan kegiatan
orientasi.
Belum lengkapnya Bukti sertifikat mengikuti seminar,

pendidikan, dan pelatihan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata

nilai Puskesmas akan tetapi masih kualitatif sukar dilakukan
penilaiannya..
Ada SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
Belum lengkap dan jelas SOP tentang peninjauan kembali

tata nilai dan tujuan Puskesmas
Belum lengkap Kebijakan, panduan, dan SOP tentang

penilaian kinerja (tahunan) yang menjelaskan dilakukannya
penilaian kesesuaian pencapaian kinerja puskesmas
terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
Ada Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan,

panduan dan SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas
maupun oleh Penanggung jawab program dalam
Ada Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja dan

evaluasi kinerja.
Ada SK ttg Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan unbit-

unit pelayanan UKP
Ada Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan dan

pelaporan para PJ.
Ada Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan
puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat
Ada Panduan dan SOP fasilitasi peran serta masyarakat

dalam pembangunan berwawasan kesehatan
Belum lengkap bukti pelaksanaan komunikasi dengan

masyarakat ttg penyelenggaraan upaya puskesmas.
Ada Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian

kinerja Penanggung jawab program dan Penanggung jawab
pelayanan sebagai wujud akuntabilitas (bisa menggunakan
Sasaran kinerja Pegawai)
Ada Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang

pendelegasian wewenang, dengan kriteria yang jelas
Belum jelas dan lengkap Kebijakan, panduan dan SOP

tentang penyampaian umpan balik (pelaporan) dari
pelaksana kepada Penanggung jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
Ada bukti Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas

sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas
Ada SK penetapan peran masing-masing pihak yang terkait

(catatan SK peran lintas sektor dapat diminta ditetapkan oleh
Camat)
Ada Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan
komunikasi melalui lokakarya mini
Belum lengkap Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam
upaya puskesmas (evaluasi misalnya dilakukan melalui forum
rapat lokakarya mini)
Belum lengkap buku Panduan (manual) mutu Puskesmas
Ada Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk

masing-masing Upaya Puskesmas
Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas

baik UKM maupun UKP yang aplikabel.
Ada Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen

dan SOP pengendalian rekaman
Belum lengkap Panduan penyusunan pedoman, panduan,

kerangka acuan, dan SOP (panduan/pedoman tata naskah)
Ada Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi

internal. (komunikasi internal bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya mini/pengarahan, maupun pemanfaatan
tehnologi informasi ).
Telah dibuat SOP komunikasi internal.
Ada Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan

bahasan yang dibahas
Ada Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi

internal.
Belum Lengkap bukti tindak lanjut rekomendasi hasil

komunikasi internal.
Ada Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap

lingkungan dan tindak lanjutnya (lihat ada tidak register risiko
dan bagaimana isinya)
Telah dibuat Kebijakan Kepala Puskesmas tentang
penerapan pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan upaya
puskesmas. Panduan manajemen risiko.
Belum lengkap bukti Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap

ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya, yang dituangkan dalam register risiko. Bukti
dokumentasi jika terjadi kejadian yang berdampak negatif
terhadap lingkungan atau masyarakat dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register risiko)
Telah dibuat Daftar jejaring dan jaringan Puskesmas
Ada Perencanaan Program pembinaan jaringan dan jejaring

fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab
tiap kegiatan pembinaan (perencanaan program pembinaan
bisa terintegrasi dengan kegiatan masing-masing UKM dan
UKP)
Belum lengkap Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan

jaringan dan jejaring
Belum lengkap Bukti kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut

kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan
Belum lengkap Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan

jejaring dan pelaporannya
Ada Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk

penyusunan program dan anggaran. Bukti keterlibatan
penanggung jawab UKM dan UKP dalam monitoring dan
evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran, melalui
kegiatan PTP dan lokmin.
Ada SK pengelolaan keuangan APBD Bupati

88/76/KEP/412.013/2019 tgl 2-4-2019 ttg bendahara JKN,
BOK, SK Kapitasi dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan
Ada Panduan penggunaan anggaran APBD no.31 Thn. 2017
ttg tata cara pembayaran dan penata usahaan benja dlm
rangka pelaksanaan APBD di kabupaten belitung timur.
Ada Panduan pembukuan anggaran.

Ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
Ada Hasil audit kinerja keuangan inspektorat dinkeskab
Ada SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.
Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
Ada Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana

anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.
Ada Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan,

lap bul, tribulan dan tahunan
Belum lengkap Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit

keuangan
Belum lengkap dan jelas SK Kepala Puskesmas tentang jenis

data dan informasi yang perlu disediakan di Puskesmas
Ada Panduan pengelolaan data/informasi, SOP pengelolaan

data dan informasi: SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data.
Ada SOP analisis data untuk dirubah menjadi informasi.
Ada SOP prosedur pelaporan dan distribusi informasi.
Belum lengkap Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)

pengelolaann data dan informasi.
Telah dibuat SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas.
Telah dibuat bukti sosialisasi dari Brosur, leaflet, poster ttg
hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna
jasa Puskesmas. Bukti pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan akan hak dan kewajiban pengguna
juga belum lengkap.
Telah dibuat Kebijakan yang menyatakan kewajiban
karyawan puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan
memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian terhadap hak
dan kewajiban pengguna, misalnya hak akan privasi, hak
untuk dijaga kerahasiaan
Telah dibuat SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan

tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi
karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di Puskesmas.
Telah dibuat Bukti catatan notulen rapat yang membukti

bahwa dalam pembahasan peraturan internal karyawan
mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
Belum jelas SK Kepala Puskesmas tentang penunjukan

penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan
pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak

ketiga. Dng RS Padangan, RSUD Ngawi, RSUD Widodo, Yan
Lab Patramedika. Laundy, Katering, Pengelolaan limbah B#
dng PT Pria, Dengan Sekolah. Dinas Lingkungan Hidup,
Apotik Nusa.
Belum jelasnya dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan,
peran dan tanggung jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja, Sehingga mempermudah
mengevaluasinya.
Ada Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen

kontrak.
Belum lengkap catatan Bukti pelaksanaan monitoringdan
evaluasi kinerja pihak ketiga
Belum lengkap Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan
evaluasi kinerja pihak ketiga, perpanjangan kontrak.
Ada SK no.188/41/KEP/412.013/2019 tgl 5 maret 2019 dan

uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang dari
Bupati
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas
yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Belum lengkapnya Program pemeliharaan dan bukti
pelaksanaan program pemeliharaan
Belum lengkap Bukti pelaksanaan program pemeliharaan
Belum representatif Ketersediaan tempat, dan pemenuhan

persyaratan penyimpanan
Belum lengkap Program kerja kebersihan lingkungan

puskesmas
Belum lengkap Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan

puskesmas
Belum lengkap Program kerja pemeliharaan kendaraan yang

disusun.
Belum lengkap Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
Belum lengkap bukti pencatatan dan pelaporan Barang

sesuai daftar inventarisasi barang dan kondisi barang,
kerusakan pada alat pendukung .
s.(KMP).
REKOMENDASI
Lengkapi Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan

ketersediaan pelayanan jml pend 51.450 penduduk, sedangkan
satu puskesmas mencakup pelayanan 35.000 jumlah penduduk.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan penataan ruangan agar mepermudahan akses Tata

ruang , keamanan, dan kenyamanan ruangan, karena Zona
pelayanan masih belum terpisah dengan Zona administrasi.
Dibuat akses yg mepermudahan pasien disabilitas walaupun

sudah ada kursi roda, dengan mengatur Zona pelayanan
REKOMENDASI
Lengkapi Bukti pelaksanaan pemeliharaan prasarana
Lengkapi Bukti pelaksanaan monitoring pemeliharaan sarana

prasanara
Lengkapi Bukti monitoring fungsi prasarana
Lengkapi Bukti tindak lanjut monitoring
REKOMENDASI
Lengkapi Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan

non medis
Lengkapi Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan

tindak lanjut
Lengkapi Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil monitoring
Lengkapi Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring
Lengkapi surat perizin peralatan yang memerlukan ijin yan

digunakan.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Dibuat secara jelas Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi

untuk tiap jenis tenaga yang ada dengan SK Ka Puskesmas,
antara kompetensi pekerjaan dengan kompetensi para Pejabat
program ( PJ ).
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lengkapi bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Dibuat secara jelas cara dalam penyusunan file kepegawaian

untuk semua pegawai di Puskesmas yang update dalam
pemeliharaannya, guna mempermudah pengambilan.
Lengkapi Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan

hasil pelatihan
REKOMENDASI
Lengkapi Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan
pelatihan
REKOMENDASI
Lengkapi dan dibuat jelas SOP tentang peninjauan kembali

tata nilai dan tujuan Puskesmas
Lengkapi adanya Kebijakan, panduan, dan SOP tentang

penilaian kinerja (tahunan) yang menjelaskan dilakukannya
penilaian kesesuaian pencapaian kinerja puskesmas terhadap
visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg

penyelenggaraan upaya puskesmas.
REKOMENDASI
Dibuat secara jelas dan lengkap Kebijakan, panduan dan SOP

tentang penyampaian umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
kepada Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja.
REKOMENDASI
Lengkapi Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya
puskesmas (evaluasi misalnya dilakukan melalui forum rapat
lokakarya mini)
REKOMENDASI
Lengkapi buku Panduan (manual) mutu Puskesmas
Lengkapi dan perjelas Panduan penyusunan pedoman,

panduan, kerangka acuan, dan SOP (panduan/pedoman tata
naskah)
REKOMENDASI
Lengkapi dan perjelas bukti tindak lanjut rekomendasi hasil

komunikasi internal.
REKOMENDASI
Lengkapi bukti Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya,
yang dituangkan dalam register risiko. Bukti dokumentasi jika
terjadi kejadian yang berdampak negatif terhadap lingkungan
atau masyarakat dilakukan analisis dan tindak lanjut (register
risiko)
REKOMENDASI
Lengkapi Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan

jejaring
Lengkapi Bukti kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut kegiatan

pembinaan jejaring dan jaringan
Lengkapi Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring

dan pelaporannya
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lengkapi dan dibuat jelas SK Kepala Puskesmas tentang jenis
data dan informasi yang perlu disediakan di Puskesmas
Lengkapi Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann

data dan informasi.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Dibuat secara jelas SK Kepala Puskesmas tentang penunjukan
penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak
ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Dibuat secara jelasnya dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja

Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja, Sehingga
mempermudah mengevaluasinya.
REKOMENDASI
Lengkapi catatan Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi

kinerja pihak ketiga
Lengkapi Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja
pihak ketiga, perpanjangan kontrak.
REKOMENDASI
Lengkapi Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan

program pemeliharaan
Lengkapi Bukti pelaksanaan program pemeliharaan
Dibuat representatif Ketersediaan tempat, dan pemenuhan

persyaratan penyimpanan
Lengkapi Program kerja kebersihan lingkungan puskesmas
Lengkapi Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas
Lengkapi Program kerja pemeliharaan kendaraan yang disusun.
Lengkapi Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
Lengkapi bukti pencatatan dan pelaporan Barang sesuai daftar

inventarisasi barang dan kondisi barang, kerusakan pada alat
pendukung .
LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
PJ/PIC KET/HASIL
BAB.III. Peningkatan Mutu
Kab/ Kota : : BOJONEGORO JATIM
Surveior : : Slamet Prihadi, SKM, MARS.

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja
pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

Telah dibuat SK 440/001/SK/III/412.202.4/02/2017 TGL20 JAN 2017.
tentang dr. Punita sbg Penanggung jawab mutu .
Telah dibuat SK Penanggung jawab mutu, dengan kejelasan uraian
tugasnya.
Belum lengkap buku Pedoman mutu dan kinerja yang disusun.
Belum lengkap dan jelas penyusunan SK Kebijakan mutu dan tata

nilai yang ada.
Belum lengkap bukti pertemuan kepala puskesmas komitmen

dinyatakan dalam pertemuan lokminbul untuk mengecek cek
capaian tagget capaian program.
Telah dibuat Rencana program perbaikan mutu dan kinerja

puskesamas.
Belum lengkap bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan mutu
dan kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
Belum lengkap pembuatan notulen pertemuan tinjauan

manajemen,dan bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi
pertemuan tinjauan manajemen
Belum lengkap bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen, bukti evaluasi thda tindak lanjut yang dilakukan
Ada bukti pertemuan untuk pemahaman tugas dan kewajiban untuk

meningkatkan mutu dan kinerja
Ada bukti keterlibatan lintas sektor dan lintas program dalam

peningkatan mutu dan kinerja dari hasil survei SMD, MMD dan
Survei kepuasan pasien.
Belum lengkap bukti tindak lanjut terhadap ide-ide dari lintas sektor
dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja
Ada bukti pengumpulan data kinerja, bukti analisis, dan bukti tindak
lanjut dalam perbaikan kinerja.
Belum lengkap bukti pelaksanaan audit dan tindak lanjut audit dalam
bentuk perbaikan
Belum lengkap bukti laporan audit internal kepada kepala

puskesmas, png jwb mutu
Belum lengkap bukti tindak lanjut audit internal pada unit pelayanan.
Belum lengkap bukti pelaksanakan rujukan untuk masalah yang tidak

dapat diselesaikan sendiri
Telah dibuat Kebijakan, panduan, SOP untuk mendapatkan umpan

balik dari penggunan.
Belum lengkap bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan balik
dari forum-forum pemberdayaan masyarakat .
Belum lengkap bukti analisis dan tindak lanjut terhadap masukan
atau umpan balik dari pengguna
Telah dibuat SK penentapan indikator mutu dan kinerja yg ada.
Belum lengkap bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan

hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan .
Belum jelas SOP tindakan korektif terhadap masalah/ketidak

sesuaian
Belum jelas SOP tindakan preventif terhadap masalah yang
berpotensi terjadi
Belum lengkap bukti tindak lanjut dalam bentuk tindakan koreksi
dan tindakan preventif untuk perbaikan.
Belum lengkap bukti proses penyusunan rencana kajibanding yang

melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab
Belum lengkap bukti proses penyusunan instrumen kajibanding yang

Belum lengkap bukti pelaksanaan kaji banding.
Belum jelas dan analisis hasil kaji banding yg dilakukan belum

mengacu secara jelas tindakan yg dibuktikan.
Belum lengkap rencana tindak lanjut kaji banding yang disusun.
Belum lengkap bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding
Belum ada bukti evaluasi pelaksanaan hasil kaji banding

REKOMENDASI
Lengkapi penyusunan buku Pedoman mutu dan kinerja yang ada.
Lengkapi dan Perjelas penyusunan SK Kebijakan mutu dan tata nilai

yang ada.
Lengkap bukti pertemuan kepala puskesmas komitmen dinyatakan

dalam pertemuan lokminbul untuk mengecek cek capaian tagget
capaian program.
REKOMENDASI
Lengkapi bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan mutu dan

kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
Lengkapi pembuatan notulen pertemuan tinjauan manajemen,dan

bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi pertemuan tinjauan
manajemen
Lengkapi bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda tindak lanjut yang dilakukan
REKOMENDASI
Lengkapi bukti tindak lanjut terhadap ide-ide dari lintas sektor dan
lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja
REKOMENDASI
Lengkapi bukti pelaksanaan audit dan tindak lanjut audit dalam

bentuk perbaikan
Lengkapi bukti laporan audit internal kepada kepala puskesmas, png

jwb mutu
Lengkapi bukti tindak lanjut audit internal pada unit pelayanan.
Lengkapi bukti pelaksanakan rujukan untuk masalah yang tidak

dapat diselesaikan sendiri
REKOMENDASI
Belum lengkap bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan balik

dari forum-forum pemberdayaan masyarakat .
Belum lengkap bukti analisis dan tindak lanjut terhadap masukan
atau umpan balik dari pengguna
REKOMENDASI
Lengkapi bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasil-

hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan .
Dibuat secara jelas SOP tindakan korektif terhadap masalah/ketidak

sesuaian
Dibuat secara jelas SOP tindakan preventif terhadap masalah yang
berpotensi terjadi
Berikan secara lengkap bukti tindak lanjut dalam bentuk tindakan
koreksi dan tindakan preventif untuk perbaikan.
REKOMENDASI
Lengkapi bukti proses penyusunan rencana kajibanding yang
Lengkapi bukti proses penyusunan instrumen kajibanding yang

Lengkap bukti pelaksanaan kaji banding yang dilakukan.
Dibuat secara jelas laporan dan analisis hasil kaji banding yg

dilakukan untuk mengacu tindakan yg dibuktikan.
Lengkapi rencana tindak lanjut kaji banding yang disusun.
Lengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding
Berikan bukti evaluasi pelaksanaan kaji hasil banding yang

dilakukan.
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ/PIC
KET/HASIL
BAB.IV. Program Puskesmas yang Ber
Surveior : : dr. Hj. Sri Zubaidah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut
yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

an (PPBS)
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PJ/PIC KET/HASIL
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program P
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
skesmas (KMPP).
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PJ/PIC KET/HASIL
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan M
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

tersedia dokumen bukti komitmen Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas secara berkesinambungan.
tersedia SK Kepala Puskesmas yang menetapkan kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
tersedia SK Kepala Puskesmas yang menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
pemahaman penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
tentang upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, cukup baik.
tersedia dokumen perbaikan kinerja yang merupakan bagian

terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
masukan inovasi dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor

terkait untuk perbaikan kinerja belum didokumentasikan
FAKTA DAN ANALISIS

dokumen pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan
belum lengkap
dokumen penilaian kinerja yang dilakukan sudah berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing
UKM Puskesmas.
dokumen peningkatan kinerja yang dilakukan belum sepenuhnya

menunjukkan satu komitmen dalam proses yang
berkesinambungan.
tersedia dokumen rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja.
dokumen perbaikan kinerja secara berkesinambungan yang

dilakukan oleh penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana masih memerlukan kelengkapan.
FAKTA DAN ANALISIS

Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam
pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja, belum
didokumentasikan.
saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja dari lintas program
dan lintas sektor terkait belum didokumentasikan
peran aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja dari

lintas program dan lintas sektor terkait belum didokumentasikan.
tersedia dokumen lintas program dan lintas sektor yang berperan

aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
FAKTA DAN ANALISIS

tersedia dokumen masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
dokumen pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan
masukan perbaikan kinerja, belum lengkap.
keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat

dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja, belum
didokumentasikan.
tersedia dokumen keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan
kegiatan perbaikan kinerja.
FAKTA DAN ANALISIS

tersedia SK Kepala Puskesmas dan SOP menetapkan kebijakan
dan prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
tersedia dokumen kegiatan perbaikan kinerja yang sesuai

prosedur yang ditetapkan.
dokumen sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait, kurang lengkap.
FAKTA DAN ANALISIS

tersedia dokumen rencana kaji banding.
tersedia instrumen kaji banding.
tersedia dokumen pelaksanaan kegiatan kaji banding.
hasil identifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji

banding belum dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana

berproses melakukan perbaikan kinerja.
hasil evaluasi kegiatan kaji banding belum didokumentasikan.
belum tersedia dokumen hasil evaluasi terhadap perbaikan kinerja

setelah dilakukan kaji banding.
.
REKOMENDASI
dokumentasikan semua masukan inovasi dari pelaksana, lintas

program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja.
REKOMENDASI
lengkapi dokumen pertemuan membahas kinerja dan upaya
perbaikan dengan notulen yang baku.
dokumen peningkatan kinerja yang dilakukan harus sepenuhnya
menunjukkan satu komitmen dalam proses yang
berkesinambungan dan dilakukan PDCA.
lengkapi dokumen perbaikan kinerja secara berkesinambungan

yang dilakukan oleh penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana dengan rekam pelaksanaannya.
REKOMENDASI
dokumentasikan keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.
dokumentasikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja dari

dokumentasikan peran aktif dalam penyusunan rencana perbaikan

kinerja dari lintas program dan lintas sektor terkait.
REKOMENDASI
lengkapi dokumen pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan
masukan perbaikan kinerja dengan notulen yang informatif
dokumentasikan keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.
REKOMENDASI
lengkapi dokumen sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada

pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait, dengan notulan
yang informatif.
REKOMENDASI
hasil identifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding

harus dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
hasil evaluasi kegiatan kaji banding harus didokumentasikan.
dokumentasikan hasil evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah

dilakukan kaji banding.
PJ/PIC KET/HASIL
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorie
Surveior : : dr. Hermawanto HH, SpPk, MARS.

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan
puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara
tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia prosedur pendaftaran. Bentuk SOP pendaftaran
Tersedia bagan alur pendaftaran.
Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut dalam
bentuk Undangan, daftar hadir, notulen
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.
Dalam bentuk LOG book rekam medik
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
Sudah ada hasil survei dan tindak lanjut survei namun belum
baik
Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran. Dalam
bentuk SOP identifikasi pasien
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran
Ada dokumen bukti semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas dalam bentuk SOP
penyampaian informasiperawatan/rawat inap dan informasi
lain yang dibutuhkan
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika

meminta informasi kepada petugas, bukti dokumen dalam
bentuk log book rekam medik
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan
lain dalam bentuk MOU
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain dalam bentuk MOU
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada informasi hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara dan
bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
Ada bukti hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan

oleh petugas selama proses pendaftaran
Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami

hak dan kewajiban masing-masing berupa SOP, log book
Sudah ada Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan,

dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran
Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif

terhadap kebutuhan pelanggan bukti SOP, wawancara dan
simulasi
Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran
dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan dalam bentuk SOP koordinasi dan
komunikasi
Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas dalam bentuk log book sosialisasi hak
dan kewajiban pasien.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas
Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham

terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis
Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal

pelayanan
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk

menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif)
FAKTA DAN ANALISIS
Pimpinan dan staf Puskesmas telah mengidentifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani dalam bentuk dokumen
hasil identifikasi berbagai hambatan
Belum ada bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesmas.
Belum ada bukti Upaya tersebut telah dilaksanakan.
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan dalam
bentuk SOP pengkajian awal klinis
Proses kajian sudah dilakukan oleh tenaga yang kompeten

untuk melakukan kajian
Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan

standar asuhan dibuktikan SOP pelayanan medis dan SOP
asuhan keperawatan
Prosedur pengkajian yang ada sudah menjamin tidak terjadi

pengulangan yang tidak perlu
FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan
dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis dalam
bentuk SOP dan formulir kajian awal
Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk
kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang
diperlukan dalam SOP dan kajian awal yang terisi baik
Ada bukti dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan

yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara tepat waktu
FAKTA DAN ANALISIS

Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase
untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi,
ada SOP triase
Ada kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat,

bukti pelaksanaan
Ada bukti Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan
yang optimal
Ada SOP Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih
dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke
pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dilakukan Kajian oleh tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten
Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim.
Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara

tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya) dalam
bentuk SOP.
Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan
yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai
untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna
Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan,
dibuktikan SOP
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin
keamanan pasien dan petugas, dibuktikan SOP, monitoring.
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun
rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.
Belum terbukti setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta
menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
Belum dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana

terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur.
Belum dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian

antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur.
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil

tindak lanjut.
FAKTA DAN ANALISIS

Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien
dalam menyusun rencana layanan
Ada bukti rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan

kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Ada bukti penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien
Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien

diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan ,
dibuktikan adanya SK ttg hak dan kewajiban pasien
FAKTA DAN ANALISIS

Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang
diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien,
ad bukti kajian (SOAP) masing-masing anggota tim terhadap
kondisi pasien
Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang
jelas, terbukti di bukti kajian.
Ada bukti rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya
manusia
Risiko yang mungkin terjadi pada pasien belum
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana layanan.
Efek samping dan risiko pengobatan belum diinformasikan
Rencana layanan tersebut telah didokumentasikan dalam

rekam medis
Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien
FAKTA DAN ANALISIS

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan
Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan

tertentu yang berisiko
Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut
Sudah ada pelaksanaan informed consent didokumentasikan.
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan informed consent.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas
rujukan
Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk
menjamin kelangsungan layanan
Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien

untuk dirujuk
Sudah dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima rujukan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti penyampaian Informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
Dalam rekam medik mencakup Informasi tersebut mencakup
alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan dibuktikan ada MOU
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada bukti Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama
pasien.
Belum ada resume klinis memuat kondisi pasien
Belum ada resume klinis memuat prosedur dan tindakan-

tindakan lain yang telah dilakukan
Belum ada resume klinis memuat kebutuhan pasien akan

pelayanan lebih lanjut
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada bukti monitoring kondisi pasien selama proses
rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh
staf yang kompeten.
Kompetensi staf yang melakukan monitor sudah sesuai dengan
kondisi pasien.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis
Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada
Ada dokumen bukti layanan dilaksanakan sesuai dengan

Ada dokumen bukti layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
Layanan yang diberikan kepada pasien sudah
didokumentasikan
Ada bukti perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
Ada bukti Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
Ada bukti pelaksanaan informed consent yang sudah terisi.
FAKTA DAN ANALISIS

Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat
darurat (emergensi)
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko

tinggi
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila
tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal)

terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan
intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku
Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur,
temuat di rekam medik
FAKTA DAN ANALISIS

Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan
layanan klinis.
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun kualitatif
Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian

tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
Belum dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut

untuk perbaikan layanan klinis
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi
keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan
hak pasien selama pelaksanaan asuhan
Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti

keluhan tersebut
Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
Sudah dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak

lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin

kesinambungan pelayanan
Ada bukti keterpadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
FAKTA DAN ANALISIS

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
Ada bukti Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien

dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
Ada bukti Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien

dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
di Puskesmas dalam SK jenis sedasi / anestesi lokal
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga

kesehatan yang kompeten dalam SK tenaga kesehatan dg
kewenangan sedasi
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang jelas dalam SOP pemberian
anestesi
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan
monitoring status fisiologi pasien, ada bukti pelaksanaan
monitoringnya.
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi
belum ditulis dalam rekam medis pasien
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada bukti dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum melaksanakan
pembedahan
Belum ada bukti dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan

minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan

dari pasien/keluarga pasien
Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan
Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis
Sudah ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien

dimonitor terus menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
FAKTA DAN ANALISIS

Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi

mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan

bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa
membaca
Belum diilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian

informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
FAKTA DAN ANALISIS
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara
reguler
Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah
dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap.
Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan

pasien
Disediakan variasi pilihan makanan, makanan yang diberikan
konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien
Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit

pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
FAKTA DAN ANALISIS

Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko

kontaminasi dan pembusukan
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi

permintaan dan/atau kebutuhan khusus
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko
nutrisi, mendapat terapi gizi
Belum ada bukti dokumen menunjukkan suatu proses
kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan
memonitor pemberian asuhan gizi
Belum ada dokumen bukti bahwa respons pasien terhadap
asuhan gizi dimonitor
Ada bukti dokumen respons pasien terhadap asuhan gizi
dicatat dalam rekam medis
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien
Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut
Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat

pemulangan dan/tindak lanjut pasien
Belum dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada

pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang
berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
Belum tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien

yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada bukti informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga
pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
Belum ada bukti petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien
Belum dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya
kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses
rujukan.
Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat

menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga
pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan
untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan
Ada bukti dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga

pasien
sien (LKPP).
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Buat bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan

dalam pelayanan.
Buat dokumen bukti dalam observasi, wawancara dan konfirmasi
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Siapkan dokumen dan pembuktian lain bahwa setiap petugas yang

terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau

rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur, buat bukti
evaluasinya
Lakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana
layanan dengan kebijakan dan prosedur, siapkan bukti evaluasi dan
bukti tindak lanjut
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut, buat
bukti evaluasi
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Pertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana layanan risiko
yang mungkin terjadi, dan tertulis dalam rekam medis
Informasikan efek samping dan risiko pengobatan, dokumentasikan

dalam rekam medis.
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed

consent.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Siapkan dokumen bukti Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama
pasien.
Lengkapi resume klinis pasien yang dirujuk: lihat isi resume apakah
memuat kondisi pasien
Buat resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat prosedur atau
tindakan klinis yang dilakukan termasuk pengobatan yang diberikan
Buat resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat kebutuhan

tindak lanjut
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Buat data analisis hasil monitoring dan evaluasi
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan

layanan klinis
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Tulis dengan lengkap don konsisten dalam rekam medis pasien teknis
anestesi lokal dan sedasi.
REKOMENDASI
Siapkan dokumen bukti dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum melaksanakan
pembedahan
Siapkan dokumen bukti dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan
hasil kajian.
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi

pada pasien
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Buat catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama antar

profesi yang menangani dalam perencanaan, pemberian, monitoring
pemberian asuhan gizi, misal pada kasus DM atau hipertensi)
Buat okumen bukti catatan dalam rekam medis yang menunjukkan
dilakukannya monitorin pelaksanaan asuhan gizi
REKOMENDASI
Lakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk
kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
Siapkan prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang

memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
REKOMENDASI
Siapkan bukti informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut
layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada
saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
Siapkan bukti petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan

dipahami oleh pasien/keluarga pasien
Buat bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi

pada pasien/keluarga pasien (misalnya evaluasi ini dilakukan melalui
audit rekam medis)
REKOMENDASI
PJ/PIC KET/HASIL
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (M
Puskesmas : NGRAHO
Kab./Kota : BOJONEGORO JATIM
Tanggal : 22 sd. 26 JULI 2019
Surveior : dr. Hermawanto HH, SpPk, MARS.

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang
kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan
jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilakukan di Puskesmas
Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang

kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan

oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan

pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen
Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
Belum ada bukti dilakukan pemantauan secara berkala

terhadap pelaksanaan prosedur tersebut namun kurang
optimal
Belum ada bukti dilakukan evaluasi terhadap
ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
tidak ada pelayanan 24 jam
Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang
berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya) namun kurang lengkap
Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja,
dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium
belum ada bukti dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan
prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan

beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan
prosedur namun kurang optimal
Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang

diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ada bukti ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur
Ada bukti hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Belum ada metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan diagnostik
Belum ada prosedur yang menetapkan nilai ambang
Belum ada prosedur yang menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
Belum ada prosedur yang menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
Belum ada bukti proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan namun belum ada modifikasi berdasarkan
hasil monitoring
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang

harus tersedia
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada
proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia
Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai

pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan
dan distribusi yang ada pada kemasan
Belum tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan

untuk mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan presisi
Semua reagensia dan larutan diberi label secara

lengkap dan akurat
Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai

rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam

catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan
Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar
harus mencantumkan rentang nilai
Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala

seperlunya
Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu
pelayanan laboratorium
Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur
tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi
atau validasi, dan masih berlaku
Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan
perbaikan
Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila

pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan

mutu internal dan eksternal
Terdapat program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
Program ini adalah bagian dari program keselamatan

di Puskesmas
Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden
keselamatan
Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Belum dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur

dan praktik keselamatan/keamanan kerja
Staf laboratorium belum mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun
peralatan yang baru.
Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan

mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan

penggunaan obat
Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
Tidak ada pelayanan 24 jam
Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
Evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat

dibandingkan dengan formularium
Evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan

dengan formularium.
Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan

resep
Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat
dengan persyaratan yang jelas
Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan

dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas
tersebut mendapat pelatihan khusus
Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan,

dan pengelolaan obat
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya

pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien
Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan

pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan

resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan
narkotika)
Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan
pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
keluarga pasien
Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
Terdapat persyaratan penyimpanan obat
Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label

obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)
Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan
obat yang memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan

terjadi efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan

obat di rumah
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat

yang kedaluwarsa/rusak
Obat kedaluwarsa/rusak terbukti dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
Belum ada bukti efek samping obat didokumentasikan

dalam rekam medis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat,
memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat
Ada SOP kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan

melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat

waktu menggunakan prosedur baku
Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung
jawab mengambil tindakan untuk pelaporan
diidentifikasi
Belum ada bukti informasi pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC digunakan untuk
memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat
namun belum otimal
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan

diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi
Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat

emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari
kehilangan atau pencurian
Belum ada bukti obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak.
Tidak ada pelayanan radiodiagnostik



Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi lain yang konsisten dan sistematis
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10
besar penyakit)
Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas

terhadap informasi medis
Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan

dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai

dengan kebijakan dan prosedur, ada bukti lengkap
sosialisasinya.
Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi.
Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap

pasien dengan metoda identifikasi yang baku
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi

memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien
tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas

rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang
diberikan
Belum dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara

rutin.
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem
lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh
petugas yang diberi tanggung jawab
Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api

apabila terjadi kebakaran
Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal
yang ditetapkan.
Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan yang telah dilakukan.
Sudah ada kebijakan dan prosedur inventarisasi,

pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
Sudah ada kebijakan dan prosedur pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya
Sudah dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya namun dokumentasi
belum optimal
Sudah dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
penanganan limbah berbahaya namun dokumentasi
belum optimal
Belum ada rencana program untuk menjamin

lingkungan fisik yang aman.
Belum ditetapkan petugas yang bertanggung jawab
dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman
Belum ada program yang mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
Belum dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan

alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat
yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu

disterilkan
Belum dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala
Ada SK dan SOP apabila memperoleh bantuan
peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Belum dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di

Puskesmas dengan baik dan konsisten
Sudah ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat

ukur namun belum dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur.
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin
4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan

perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu
pelayanan
Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di

Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
Sudah dilakukan proses kredensial yang mencakup

sertifikasi dan lisensi
Sudah ada upaya untuk meningkatkan kompetensi
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi.
Belum dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan

yang memberikan pelayanan klinis secara berkala.
Belum dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
telah berperan aktif dalam meningkatkan mutu
pelayanan klinis
Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan

pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi
tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang
tersebut
Belum ada bukti jika ada tenaga kesehatan yang
mengikuti pendidikan atau pelatihan, dilakukan
evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja
Lakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi

persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus
Belum ada bukti apabila tenaga kesehatan tersebut

diberi kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait
dengan kewenangan khusus yang diberikan
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan namun belum optimal
s (MPLK).
REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP
Lakukan pemantauan secara berkala terhadap

pelaksanaan prosedur tersebut namun kurang optimal,
siapkan bukti pendukungnya.
Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium, siapkan
bukti pendukungnya.
Lakukan pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja
Buat metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan diagnostik
Siapkan prosedur yang menetapkan nilai ambang
Siapkan prosedur yang menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
Siapkan prosedur yang menetapkan apa yang dicatat
di dalam rekam medis pasien
Buat bukti proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan namun belum ada modifikasi berdasarkan
hasil monitoring
Buat pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk

mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil
yang akurat dan presisi
Lakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium, siapkan bukti
pelaksanaannya.
Lakukan secara baik dan konsisten evaluasi dan

tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
Lakukan secara baik dan konsisten evaluasi dan
tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan
formularium.
Buat bukti efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
Siapkan bukti informasi pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC digunakan untuk
memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat
namun belum otimal
Siapkan bukti obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas
setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak.
Lakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis, siapkan bukti
pelaksanaannya.
Lengkapi dokumen pemantauan, evaluasi dan tindak
penanganan bahan berbahaya.
Lengkapi dokumen pemantauan, evaluasi dan tindak

penanganan limbah berbahaya
Buat rencana program untuk menjamin lingkungan

fisik yang aman.
Tetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman
Siapkan program yang mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program tersebut, siapkan
dokumen pembuktiannya.
Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur

secara berkala
Lakukan inventarisasi peralatan yang ada di
Puskesmas dengan baik dan konsisten
Lakukan kalibrasi alat ukur atau yang sejenis secara

teratur, siapkan dokumen bukti pelaksanaannya.
Lakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang

memberikan pelayanan klinis secara berkala.
Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
Siapkan bukti jika ada tenaga kesehatan yang

mengikuti pendidikan atau pelatihan, dilakukan
evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja
Belum ada bukti telah dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan
Siapkan bukti apabila tenaga kesehatan tersebut

diberi kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait
dengan kewenangan khusus yang diberikan
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan namun belum optimal
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN
WAKTU PJ/PIC
KET/HASIL
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan
Surveior : : dr. Hermawanto HH, SpPk, MARS.

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan
ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
X.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK berkaitan adanya peran aktif tenaga klinis
dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan
pasien
Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk

monitoring dan penilaian mutu klinis.
Ada bukti pengumpulan data, analisis, dan pelaporan

mutu klinis dilakukan secara berkala.
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu klinis namun belum
optimal
Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan

KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
klinis.
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis
dan tindak lanjut.
Ada buku panduan manajemen risiko berisi risiko-
risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.
Ada bukti analisis risiko dan upaya-upaya untuk
meminimalkan risiko pelayanan klinis.
Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian
KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti.
FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan
klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan

dalam pelayanan klinis.
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan.
FAKTA DAN ANALISIS

Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien.
Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga klinis.
Program/kegiatan tersebut belum dilaksanakan sesuai

rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti.
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan
Ada dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi
Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis.
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki.
menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas
yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas.

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis.
FAKTA DAN ANALISIS

Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan
Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang
jelas
Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar
Ada SK prosedur penyusunan standar/prosedur
layanan klinis
Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai
dengan prosedur.
FAKTA DAN ANALISIS

Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis
yang telah disepakati bersama
Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
Belum dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial.
Belum dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis
dalam Pokok Pikiran.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang akan dicapai
Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki namun belum baik
Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga

profesi kesehatan yang terkait namun belum optimal
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik.
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

didokumentasikan namun belum lengkap (hanya
foto)
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien namun belum lengkap
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan bukti kegiatan mengenai kejelasan siapa
yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu
Terdapat SK dan dokumen pendukung pembentukan
tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik
namun belum lengkap
Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang disusun namun belum
otimal
FAKTA DAN ANALISIS

Ada laporan data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur namun
belum konsisten
Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien.
Ada analisis penyebab masalah namun belum
optimal
Ada rencana program-program perbaikan mutu yang
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu.
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien belum disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau

pelaksanaan kegiatan perbaikan
Ada dokumen tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien namun tidak lengkap
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
Belum dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
Belum ada bukti hasil perbaikan ditindak lanjuti
untuk perubahan standar/prosedur pelayanan.
Belum dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
FAKTA DAN ANALISIS

Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi
informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis namun belum
optimal
Ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi

dan komunikasi tersebut namun belum lengkap dan
optimal
Belum ada pelaporan hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Perbaiki program/kegiatan tersebut dan dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
REKOMENDASI
Optimalkan kegiatan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial.
Lakukan pengukuran terhadap indikator-indikator

keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
REKOMENDASI
Perbaiki target yang ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya,
pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa,
dan sumber daya yang dimiliki
Libatkan lebih banyak lagi peran tenaga profesi

kesehatan yang terkait dalam proses penetapan target
tersebut
REKOMENDASI
Lengkapi bukti dokumentasi pengumpulan data mutu

Lengkapi data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
REKOMENDASI
Perbaiki rencana dan program peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun
REKOMENDASI
Kumpulkan secara teratur data monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan setiap bulannya terus menerus.
Susun rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dengan mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
Lengkapi tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
Siapkan bukti hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
Lakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
REKOMENDASI
Perbaiki proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan
dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis
Perbaiki kegiatan evaluasi terhadap pelaksanaan

sosialisasi dan komunikasi tersebut disertai bukti
dokumentasi yang lengpa.
Lengkapi bukti pelaporan hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
LANGKAH PEMENUHAN EP
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
WAKTU
PJ/PIC
KET/HASIL

Pps Rekomendasi Akreditasi 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pps Rekomendasi Akreditasi 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

Kriteria 1.1.2. REKOMENDASI

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya

Kriteria 1.1.4. REKOMENDASI

Kriteria 1.1.5. REKOMENDASI

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Ada SK no 440/004/SK/I/412.202.4/2018, tgl

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan Ada Bukti-bukti adanya

Kriteria 1.2.2. REKOMENDASI

Kriteria 1.2.3. REKOMENDASI

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan

Kriteria 1.2.4. REKOMENDASI

Kriteria 1.2.5. REKOMENDASI

Kriteria 1.2.6. REKOMENDASI

Kriteria 1.3.2. REKOMENDASI

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

KRITERIA 2.1.2. Elemen Penilaian

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang

KRITERIA 2.1.3. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

KRITERIA 2.1.5. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

KRITERIA 2.2.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

KRITERIA 2.2.2. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

KRITERIA 2.3.1. Elemen Penilaian

KRITERIA 2.3.2. Elemen Penilaian

KRITERIA 2.3.3. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi

KRITERIA 2.3.4. Elemen Penilaian

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

KRITERIA 2.3.5. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan

KRITERIA 2.3.6. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

KRITERIA 2.3.7. Elemen Penilaian

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

KRITERIA 2.3.9. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

KRITERIA 2.3.10. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

KRITERIA 2.3.11. Elemen Penilaian

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

KRITERIA 2.3.12. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

KRITERIA 2.3.13. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap

KRITERIA 2.3.14. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

KRITERIA 2.3.15. Elemen Penilaian

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

KRITERIA 2.3.16. Elemen Penilaian