Penilaian Akreditasi 2017 PKM Krmbung

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Krembung
Kab./Kota : Sidoarjo
Tanggal : 14 - 16 Agustus 2017
Surveior : Diding Sarifudin, MKM.
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas Ada jenis pelayanan telah ditetapkan oleh kepala
puskesmas (SK tentang jenis pelayanan, nomor :
440/02/404.5.2.1.12/2017) Lakukan analisis kebutuhan masyarakat akan kesehatan,
Tidak ada bukti hasil analisis kebutuhan masyarakat dan prioritas jenis pelayanan yang perlu disediakan.
akan kesehatan, dan prioritas jenis pelayanan yang perlu
disediakan.
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Leflet, papan pengumuman, neon box, video, youtube,
dan jadwal pelayanan. banner
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada ketentuan metoda dan media untuk menjalin
dengan masyarakat. komunikasi dengan masyarakat.
Ada sebagian rekam kegiatan menjalin komunikasi
dengan masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan survei
survei atau kegiatan lainnya. dan/atau kotak saran, FB
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi Lengkapi analisis kebutuhan masyarakat, yang
Ada RUK & RPK.
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. meliputi : analisis kinerja, analisis epidemiologi, analisis
Ada sebagian Hasil analisis kebutuhan masyarakat,
thd adanya outbreak, analisis hasil smd dan mmd,
diantaranya: analisis kinerja, analisis hasil smd dan
analisis hasil survey pelanggan, dan analisis hasil
mmd, analisis hasil survey pelanggan
pertemuan dg masyarakat dan lintas sektor
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara Belum ada notulen rapat penyusunan perencanaan Lengkapi notulen rapat penyusunan perencanaan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, Puskesmas, tetapi ada hasil penyelarasan antara Puskesmas, dalam rangka penyelarasan antara
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi, kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi,
tupoksi Puskesmas tupoksi Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang Ada bukti adanya umpan balik masyarakat (survey,
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pertemuan, kotak saran)
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
Ada proses survey, maupun pertemuan untuk
masyarakat tentang mutu pelayanan
memperoleh masukan dari masyarakat, dan pembahasan
dituangkan dalam SOP identifikasi tanggapan
masyarakat ttg mutu/kinerja pelayanan.
Ada hasil identifikasi dan analisis umpan balik
masyarakat
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka Ada dokumen bukti respons terhadap umpan balik
memberikan kepuasan bagi pengguna masyarakat
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ada bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan puskesmas maupun unit pelayanan/UKM membahas
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk permasalahan dan proses tindak lanjut
perbaikan Ada hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak
lanjutnya
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan Ada upaya inovasi : "JUMANJI (Jumantik Kecil
pemenuhan kebutuhan sumber daya berarksi Nyamuk Jadi Lari)"
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Ada hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan perbaikan mutu/kinerja pelayanan, diantaranya berupa
kepada pengguna pelayanan. WA, FB, Video, mesin antrian, komputer
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Ada Rencana Strategi Bisnis dan Rencana Bisnis
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan Anggaran
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Ada RPK Puskesmas
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Belum ada notulen rapat penyusunan perencanaan Lakukan rapat penyusunan perencanaan Puskesmas:
lintas program dan lintas sektoral. Puskesmas: tentang penyelarasan rencana dengan tentang penyelarasan rencana dengan informasi
informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi
misi, tupoksi Puskesmas Puskesmas
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. terintegrasi dari berbagai upaya puskesmas
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Dalam membuat perencanaan harus ada kesesuaian
Belum ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan antara RUK dan RPK Puskesmas dengan rencana lima
dengan rencana lima tahunan
Puskesmas. tahunan
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Ada ketentuan tentang mekanisme monitoring.
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin Ada bukti pelaksanaan monitoring/ supervisi oleh
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab program
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja.
pencapaian hasil pelayanan. Ada SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten tentang
indikator prioritas dalam pelayanan kesehatan di
Kabupaten
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas Ada bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan Lakukan tindak lanjut dari hasil monitoring
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. sebagian tindak lanjutnya
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi

terhadap perencanaan operasional jika Ada mekanisme (tata cara) untuk melakukan revisi agar
diperlukan berdasarkan hasil monitoring dimuat dalam kebijakan kepala puskesmas. Gunakan hasil monitoring untuk memperbaiki/revisi
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan Belum ada revisi rencana, program kegiatan, rencana, program kegiatan, pelaksanaan program
kebijakan pemerintah. pelaksanaan program berdasar hasil monitoring
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman Ada ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi yang disediakan oleh Puskesmas
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan Ada bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi kepada
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang masyarakat/pelanggan
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat Ada rekam bukti pemberian informasi lintas program
informasi yang memadai tentang tujuan, dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan fungsi, dan kegiatan puskesmas
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak program, lintas program, lintas sektor program, lintas program, lintas sektor
terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan Belum lengkap evaluasi tentang akses terhadap petugas Lengkapi evaluasi tentang akses terhadap petugas yang
yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas melayani program, dan akses terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh Belum ada bukti tindak lanjut perbaikan akses terhadap Lakukan tindak lanjut perbaikan akses terhadap
pelayanan Puskesmas Puskesmas
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual
ditentukan. dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Ada bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi (mesin
terhadap masyarakat. antrian)
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada kebijakan yang memuat strategi komunikasi dengan
kemudahan akses masyarakat terhadap masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses
pelayanan. masyarakat terhadap pelayanan.
Ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat
untuk memfasilitasi kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna Ada sebagian bukti adanya media komunikasi yang Lengkapi bukti adanya media komunikasi yang
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola
dan/atau pelaksana dan/atau pelaksana
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Belum ada bukti upaya menyepakati jadual baik dalam Lakukan upaya menyepakati jadual baik dalam
bersama. pertemuan maupun pemberiahuan lainnya pertemuan maupun pemberiahuan lainnya
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
dan rencana yang disusun Ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
apakah sesuai dengan jadwal
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada SOP/Kerangka acuan minilokakarya puskesmas
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya untuk koordinasi dan integrasi penyelenggaraan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga program dan penyelenggaraan pelayanan.
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan Ada bukti pelaksanaan minilokakarya lintas sector dan
pelayanan. lintas program
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada ketentuan tata naskah dan pendokumentasian
kegiatan didokumentasikan. dokumen dan rekam kegiatan.
Ada bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan
kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses Ada bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya perbaikan belum Lakukan upaya perbaikan secara berkesinambungan dan
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi berkesinambungan dan belum sesuai dengan siklus sesuai dengan siklus PDCA.
dan pencegahan agar tidak terulang kembali PDCA).
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

yang potensial terjadi dalam proses Ada hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan Ada bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. lanjutnya.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada bukti pemberian informasi kepada masyarakat
diberikan kepada pengguna pelayanan dan kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Belum ada Lakukan evaluasi pemberian informasi apakah sesuai
pihak terkait. hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten.
kebutuhan dan konsisten.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi Ada bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan program dan pelayanan Puskesmas
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika Ada bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan
membutuhkan penanggung jawab
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi

dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan Ada SOP/Kerangka acuan pelaksanaan minilokakarya
dalam upaya koordinasi dalam pelaksanaan program
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, Ada kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib
tidak terjadi penyimpangan maupun administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan
keterlambatan. administrasi manajemen. Ada SOP tentang
penyelenggaraan program, SOP tentang
penyelenggaraan pelayanan, dan SOP tentang tertib
administrasi
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

Pimpinan puskesmas sangat mendukung
pimpinan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna Ada SOP menerima keluhan dan umpan balik dari
pelayanan, maupun pihak terkait tentang masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Ada hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti umpan balik
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan
keluhan dan umpan balik. balik
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Belum ada bukti evaluasi thd tindak lanjut
Lakukan evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Ada SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Penanggung jawab
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Ada bukti pelaksanaan penilaian kinerja
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Ada sebagian bukti pelaksanaan perbaikan berdasarkan Lakukan perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas evaluasi kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada SK tentang indikator-indikator yang digunakan
penilaian kinerja untuk penilaian kinerja.
Ada bukti pengumpulan data indikator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai Ada penetapan tahapan untuk mencapai target yang
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas ditetapkan yang dituangkan dalam rencana puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas rencana lima tahunan maupun rencana tahunan.
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan Ada bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja,
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya hasil dan tindak lanjutnya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis
dan diumpan balikkan pada pihak terkait Ada hasil penilaian kinerja dan belum ada bukti Distribusikan hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak
distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

dengan acuan standar atau jika dimungkinkan Ada hasil membandingkan data kinerja terhadap standar
dilakukan juga kajibanding dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak
(benchmarking)dengan Puskesmas lain lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Ada sebagian rekam tindak lanjut penilaian kinerja Lengkapi rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam
Puskesmas dalam bentuk upaya perbaikian kinerja bentuk upaya perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk
perencanaan periode berikutnya perencanaan puskesmas.
RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Ada laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada
Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan Kabupaten
Jumlah
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pus
Kabuaten/Kota : Sidoarjo
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan

dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas.

Puskesmas didirikan pada tahun 1969
Ada bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam

pendirian puskesmas
Ada bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan

ketersediaan pelayanan
Ada bukti izin operasional puskesmas
Bangunan fisik puskesmas adalah bangunan permanen
Bangunan fisik puskesmas tidak bergabung dengan

tempat tinggal atau unit kerja yang lain
Ada hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan

tindak lanjutnya.
Bangunan fisik puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan sehat
Tersedia ruangan untuk pelaynan, tetapi belum ada bukti

pertemuan yang membahas penataan/ pengaturan
ruangan di puskesmas untuk memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan pelayanan
Ada Denah Puskesmas

Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut
Tersedia prasarana tetapi belum ada bukti evaluasi dan

tindak lanjut
Ada rencana dan jadwal pemeliharaan.

Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan
Ada bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring.
Ada bukti monitoring fungsi prasarana puskesmas

Belum ada bukti tindak lanjut monitoring
Tersedia peralatan medis dan non medis.

Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Ada jadwal dan pelaksanaan pemeliharaan.
Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis
dan non medis
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring
Ada bukti pelaksanaan monitoring fungsi sebagian

peralatan dan hasil monitoring
Belum ada bukti tindak lanjut dari hasil monitoring
Ada daftar peralatan yang perlu dikalibrasi.
Ada jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi
Tidak ada alat yang harus berijin
Ada profil kepegawaian Kepala Puskesmas.

Ada kebijakan tentang Persyaratan kompetensi Kepala
Puskesmas
Ada uraian tugas Kepala Puskesmas
Ada dokumen profil kepegawaian dan persyaratan
Kepala Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian
Kepala Puskesmas dengan persyaratan
Ada bukti analisis kebutuhan tenaga
Ada kebijakan tentang Persyaratan kompetensi untuk

tiap jenis tenaga yang ada
Ada hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga

terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
Ada uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan

dimasukkan dalam file kepegawaian
Ada Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
Penanggung jawab UKM dan UKP Puskesmas
Ada SOP tentang penetapan penanggung jawab,

pengaturan alur pertanggung jawaban dan pelaporan,
dan mekanisme pengarahan, komunikasi dan koordinasi
antar posisi dalam struktur dan antara penanggung
jawab dengan pelaksana, lengkapi dengan SOP
Ada uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti

pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan
baru, tetapi dari hasil wawancara belum sepenuhnya
karyawan memahami tugas dan fungsinya
Ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
Belum ada bukti kajian terhadap struktur organisasi

Puskesmas, tetapi ada bukti kajian penempatan
karyawanan pada struktur tersebut
Belum ada bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
Ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan
yang merupakan bagian dari uraian tugas
Belum ada rencana pengembangan kompetensi.
Ada pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi.
Ada kelengkapan file kepegawaian untuk semua

pegawai di Puskesmas yang update
Ada bukti beberapa sertifikat pelatihan dalam rangka

pengembangan kompetensi
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penerapan hasil pelatihan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru.
Ada kerangka acuan program orientasi.

Ada bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
Ada SK/SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan

pelatihan.
Ada bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan
pelatihan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan

tata nilai Puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
Ada SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan
tata nilai
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
Puskesmas.
Belum ada bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai
dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan
Ada SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan

penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas.
Belum ada bukti pelaksanaan penilaian apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Ada kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan
pengarahan dan SOP pengarahan oleh Kepala
Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program
dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab.
Ada sebagian bukti pelaksanaan pengarahan
Ada kebijakan dan SOP penilaian kinerja, melalui

supervisi dan laporan.
Ada bukti penilaian kinerja
Ada Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan unit-
unit pelayanan UKP, dan belum ada bukti penilaian
efektivitas struktur yang ada
Ada SOP pencatatan dan pelaporan.
Ada bukti pencatatan dan pelaporan.
Ada kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan

puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat, SOP
pelaksanaan SMD dan MMD.
Bukti pelaksanaan SMD, MMD.
Bukti adanya UKBM di wilayah kerja, bukti adanya
konsultasi/fasilitasi oleh puskesmas dalam
pembangunan berwawasan kesehatan.
Ada SOP pemberdayaan masyarakat. SOP SMD MMD,

SOP ketika petugas kesehatan memberikan konsultasi
ttg kesehatan pada pembangunan fisik maupun non fisik
di wilayah kerja
Ada kebijakan/SOP komunikasi dengan sasaran

program dan masyarakat tentang penyelenggaraan
program dan kegiatan Puskesmas.
Ada sebagian bukti pelaksanaan komunikasi dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas
Ada kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian

kinerja Penanggung jawab program dan Penanggung
jawab pelayanan sebagai wujud akuntabilitas.
Ada bukti pelaksanaan kinerja penanggung jawab dan
tindak lanjutnya
Ada kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang
pendelegasian wewenang, dengan kriteria yang jelas
Ada kebijakan dan SOP tentang penyampaian umpan

balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung
jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja..
Ada bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja.
Ada laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan
program kepada pimpinan
Ada hasil lokakarya mini lintas program dan lintas

sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas.
Ada bukti identifikasi peran masing-masing pihak

terkait (cara identifikasinya belum sesuai)
Kebijakan/SOP pembinaan, komunikasi, dan koordinasi.

Ada bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan
komunikasi melalui lokakarya nmini
Ada SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi

peran pihak terkait dan tindak lanjut.
Belum ada bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam
upaya puskesmas
Ada panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman

Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan UKM
Ada pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk

masing-masing Upaya Puskesmas
Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya

Puskesmas
Ada kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian

dokumen dan SOP pengendalian rekaman
Ada panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka
acuan, dan SOP (panduan/pedoman tata naskah).
Ada Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi

internal.
Ada SOP komunikasi internal
Ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan

bahasan yang dibahas
Belum lengkap bukti pendokumentasian pelaksanaan

komunikasi internal.
Belum ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
Ada hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap

lingkungan dan tindak lanjutnya
Ada kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan

pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan upaya
puskesmas. Panduan manajemen risiko. Ada hasil
pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko,
analisis risiko pencegahan risiko.
Belum ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya.
Ada daftar jaringan Puskesmas
Ada perencanaan Program pembinaan jaringan fasilitas

pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan
Ada bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan

fasyankes
Ada rekam kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut

kegiatan pembinaann jaringan
Belum ada rekam laporan pembinaan jaringan dan
jejaring
Ada bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan

untuk penyusunan program dan anggaran
Ada bukti keterlibatan penanggung jawab UKM dan
UKP dalam monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan
Ada panduan penggunaan anggaran. Pedoman

Pengelolaan Keuangan
Ada panduan pembukuan anggaran, dan bukti

pelaksanaan pembukuan
Ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
Belum ada bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja
pengelola keuangan
Belum ada hasil audit kinerja keuangan.
Ada SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.
keuangan.
Ada panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.
Ada bukti pengelolaan keuangan
Ada bukti pemeriksaan keuangan yang dilakukan oleh
Kepala Puskesmas
Ada pedoman pengelolaan keuangan program dari

Dinas Kesehatan Kabupaten.
Ada dokumen laporan dan pertanggungjawaban
keuangan.
Ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan
informasi yang perlu disediakan di Puskesmas. .
Ada SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan
tanggung jawab.
Ada Pengumpulan, penyimpanan, retrieving data.
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.
Ada SOP analisis data.
Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)

pengelolaann data dan informasi.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman

karyawan akan hak dan kewajiban pengguna
Ada kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan

puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan
memperhatikan hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna
Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian terhadap
hak dan kewajiban pengguna.
Pelaksanaan pelayanan memperhatikan hak dan
kewajiban masyarakat/pengguna
Ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang

peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.
Belum ada dalam notulen rapat bahwa dalam

pembahasan peraturan internal karyawan
mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Ada dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan

pihak ketiga.
Ada kejelasan dalam dokumen kontrak : kegiatan yang

harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada

dokumen kontrak.
Ada kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga.

Belum lengkap instrumen monitoring dan evaluasi.
Belum ada bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak
ketiga
Belum ada bukti tindak lanjut hasil monitoring

barang.
Ada daftar inventaris
Ada program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan

program pemeliharaan
Ada bukti pelaksanaan program pemeliharaan
Ada peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan

berbahaya.
Tersedia tempat, dan pemenuhan persyaratan
penyimpanan
Ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan
Puskesmas. Ada program kerja kebersihan lingkungan.
Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan
kebersihan lingkungan puskesmas
Ada SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja
perawatan kendaraan.
Bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan
kendaraan
Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
KMP).
REKOMENDASI
Lakukan pertemuan yang membahas penataan/ pengaturan

ruangan di puskesmas untuk memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan pelayanan
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut
Lakukan tindak lanjut dari hasil monitoring
Lengkapi bukti pelaksanaan monitoring fungsi peralatan

dan hasil monitoring
Lakukan tindak lanjut dari hasil monitoring
1. Ada SK Penunjukkan terkait struktur organisasi
2. Tersedia uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung
Jawab program dan pelaksanan (lampiran dari SK)
3. Wawancara terhadap 5 orang staf terkait pemahaman
uraian tugas masing masing
Lakukan upaya agar karyawam memahami uraian

tugasnya
Lakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas
Lakukan tindak lanjut kajian struktur organisasi
Buatkan rencana pengembangan kompetensi.
Lengkapi sertifikat pelatihan dalam rangka pengembangan

kompetensi
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan
hasil pelatihan
Lakukan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan

penyelenggaraan program dan pelayanan
Lakukan penilaian kinerja; form penilaian kinerja dapat

juga ditambahkan kolom capaian kinerja dan kesesuaian
thd visi, thd misi, thd tujuan, dan thd tata nilai
Lengkapi bukti pengarahan oleh pimpinan atau
penanggung jawab kepad pelaksana
Lakukan penilaian efektivitas struktur yang ada
Lakukan komunikasi dengan masyarakat dalam

penyelenggaraan upaya Puskesmas sesuai dengan yang
ditetapkan
Lakukan identifikasi peran masing-masing pihak terkait
dengan benar (ide atau perannya disampaikan oleh pihak
terkait)
Lakukan evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya

puskesmas
Lengkapi bukti pendokumentasian pelaksanaan
Lakukan tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
internal.
Lakukan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif

thd lingkungan dan pencegahannya.
Lakukan identifikasi jejaring Puskesmas
Buatkan perencanaan program pembinaan jejaring fasilitas

pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan
Lakukan kegiatan pembinaan jejaring fasyankes
Setelah membina jejaring kemudian lakukan evaluasi dan

tindak lanjut kegiatan pembinaan jejaring
Buatkan laporan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
fasyankes
Lakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan
Buatkan hasil audit kinerja keuangan setelah melakukan

audit
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann
data dan informasi.
Lakukan pertemuan untuk pembahasan peraturan internal

karyawan yang mempertimbangkan visi, misi, tata nilai
dan tujuan Puskesmas
Lakukan monitoring kinerja pihak ketiga sesuai dengan
indikator dan standar kerja
Lakukan tindak lanjut hasil monitoring

BAB.III. Peningkatan Mutu P
Kab/ Kota : Sidoarjo

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK penanggung jawab manajemen mutu
Ada uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung

jawab manajemen mutu.
Ada pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.

Ada bukti pelaksanaan lokakarya untuk penyusunan kebijakan
mutu dan pedoman mutu
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.

Ada bukti pelaksanaan lokakarya untuk penyusunan kebijakan
mutu, pedoman mutu, dan kesesuaian dengan visi, misi dan
tata nilai
Ada bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama

seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan
kinerja (pernyataan tertulis dan foto)
Belum ada rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja

puskesmas.
Belum ada bukti pelaksanaan lokakarya penyusunan rencana
(program) mutu puskesmas dan keselamatan pasien
Ada bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen

tinjauan manajemen
Ada SOP pertemuan tinjauan manajemen.

Ada bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
(Pertemuan baru 1 kali : 19 Juli 2017)
Ada hasil pertemuan dan rekomendasi,

Belum ada tindak lanjut rencana tindak lanjut terhadap temuan
tinjauan manajemen.
Belum ada bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut terhadap
rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
Ada Kebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiban

setiap karyawan memahami dan berperan aktif dalam upaya
perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
Belum Ada bukti sosialisasi kebijakan, program mutu, dan
peran karyawan dalam peningkatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien
Ada bukti pelaksanaan lokakarya mini untuk mengidentifikasi

pihak terkait dan peran mereka dalam peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas
Ada sebagian bukti tindak lanjut dari masukan atau ide yang
disampaikan pihak terkait untuk meningkatkan mutu dan
kinerja puskesmas
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data kinerja, analisis, dan

tindak lanjut
Ada Rencana/program kerja tim audit internal yang disusun
selama setahun dan periodik.
Ada SOP audit internal.
Belum ada bukti pelaksanaan audit internal
Belum ada laporan hasil audit internal
Belum ada bukti pelaksanaan rekomendasi terhadap hasil

temuan dan rekomendasi audit internal.
Belum ada laporan tindak lanjut temuan audit internal
Ada SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal.
Belum ada bukti rujukan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
jika ada masalah tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
puskesmas
Ada kebijakan dan SOP pelaksanaan lokakarya, SOP untuk
mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan lokakarya untuk memperolah masukan
pengguna dan lintas sektor tentang kinerja Puskesmas
Ada bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum

pemberdayaan masyarakat
Ada bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut terhadap

asupan dari lintas sektor, masyarakat, dan pengguna
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu

dan kinerja Puskesmas.
SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten tentang kinerja
puskesmas, tentang SPM.
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data indikator
mutu/kinerja puskesmas baik manajerial, ukm, dan ukp
Ada bukti pelaksanaan upaya perbaikan mutu/kinerja
SOP tindakan korektif (belum sesuai)

SOP tindakan preventif (belum selesai)
Belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang
tidak sesuai.
Belum ada bukti dilaksanakannya upaya preventif untuk
mencegah timbulnya masalah yang diantisipasi
Ada kebijakan, rencana dan SOP kajibanding (kerangka acuan

kaji banding).
Ada instrumen kaji banding, tetapi belum lengkap.
Ada bukti pelaksanaan kajibanding kinerja, tetapi belum

lengkap
Ada bukti analisis hasil kaji banding (belum lengkap).

Belum ada Rencana tindak lanjut kaji banding.
Belum ada bukti tindak lanjut kaji banding

Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan kaji banding
REKOMENDASI
Lakukan pertemuan untuk menyusun rencana tahunan program

kerja yang berisi kegiatan, tujuan, sasaran, waktu pelaksanaan,
waktu evaluasi pelaksanaan dan penanggung jawab kegiatan
untuk perbaikan mutu dan kinerja termasuk Admen, UKM dan
UKP
Buatkan rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan
manajemen.
Laksanakan tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil
pertemuan tinjauan manajemen
Lakukan sosialisasi kebijakan, program mutu, dan peran

karyawan dalam peningkatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien, supaya karyawan memahami dan berperan
aktif dalam upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
Tindak-lanjuti masukan atau ide yang disampaikan pihak

terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas
Lakukan audit internal secara periodik
Buatkan laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
Laksanakan rekomendasi terhadap hasil temuan dan
rekomendasi audit internal.
Buatkan laporan tindak lanjut temuan audit internal
Buatkan bukti rujukan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

jika ada masalah tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
puskesmas
Lengkapi SOP tindakan korektif
Lengkapi SOP tindakan preventif
Laksanakan upaya preventif untuk mencegah timbulnya

masalah yang diantisipasi, dan tinda- lanjuti terhadap hasil
yang tidak sesuai.
Lengkapi instrumen kaji banding
Lengkapi bukti pelaksanaan kajibanding kinerja
Lengkapi bukti analisis hasil kaji banding

Buatkan rencana tindak lanjut kaji banding.
Lakukani tindak lanjut kaji banding

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan kaji banding
BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Surveior : dr. Suparyanto, M.Kes

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode
dan instrumen, cara analisis yang disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis

sebagai masukan untuk penyusunan
kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
dengan mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu sebagai
sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun kerangka
acuan untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan
balik dari masyarakat maupun sasaran oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program,
dan jika diperlukan dengan lintas sektor
terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk
perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan
kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan rencana maupun
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan
UKM Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

melakukan identifikasi peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada
lintas program, lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan
sesuai dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan

kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas memastikan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai
akses masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika
terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan
mmudah diakses oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara
untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat
dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara
untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan lintas program
dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
UKM Puskesmas, dan pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap keluhan.
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
tindak lanjut terhadap keluhan.
UKM Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran tentang tindak
lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator
dan target pencapaian berdasarkan
EP 2 pedoman/acuan.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
melakukan analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang telah ditetapkan.
menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA/ANALISIS
SOP ada dan isinya sesuai dengan identifikasi harapan
masyarakat
Kerangka acuan ada, namun tidak dilengkapai dengan

instrumen analisis
ada bukti catatatan hasil analisis dan identifikasi

kebutuhan kegiatan UKM
Ada renaca kerja UKM yang telah ditandatangai kepala

Puskesmas
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada

masyarakat, lewat notulen lokmin
Ada SOP koordinasi dan komunikasi linprog dan linsek
ada rencana kerja kegiatan UKM yang ditandatangani

kepala Puskesmas
Ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik
pelaksanaan kegiatan UKM
Ada dokumen hasil identifikasi umpan balik analisis dan

tindak lanjut
Ada SOP pembahasan umpan balik
Ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan

UKM
Tidak Ada bukti tindak lanjut dan evaluasi thd perbaikan

yang dilakukan
Ada hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi
Ada hasil identifikasi peluang perbaikan inovatif
Ada bukti pembahasan peluang inovatif melalui notulen

lokmin
Tidak Ada rencana perbaikan inovatif

Tidak ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan
inovatif melalaui notulen lokmin
Ada jadwal kegiatan UKM
Ada data kepegawaian pelaksana kegiatan UKM
Ada bukti dilakukan sosialisi tentang jadwal kegiata

UKM
Ada bukti pelaksanaan kegiatan UKM
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
Ada bukti penyampaian informasi kegiatan lkepada

masyarakat lewat lokmin
Ada bukti penyampaian inforamsi kepada lintas program

melalui lokmin
Ada bukti penyanpaian informasi kepada lintas sektor

melalui lokmin
Ada bukti evaluasi penyampaian informasi kegiatan
kepada masyarakat
Tidak Ada rencana tindak lanjut dan evaluasi
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
Ada rencana kegiatan dengan metode yang dikenal

masyarakat
Ada jadwal sosialisasi aluar dan tahapan pelaksaaan
kegiatan UKM
Ada bukti dilakukan evaluasi akses masyarakat

terhadap kegiatan
Tidak Ada bukti dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi akses masyarakat terhadap kegiatan
Ada SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan

tempat pelaksanaan kegiatan
Ada SOP kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan

dengan masyarakat
Ada SOP kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan

dengan lintas sektor
Ada SOP monitoring hasil monitoring
Ada SOP evaluasi hasil evaluasi
Tidak Ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Ada bukti Hasil identifikasi masalah dan hambatan

pelaksanaan kegiatan UKM
Ada bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan
Ada bukti melakukan rencana tindak lanjut
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
Tidak Ada bukti melaksanakan evaluasi tindak lanjut
Ada SK media komunikasi untuk menangkap keluhan

masyarakat
Ada SK tentang media komnikasi untuk umpan balik

terhadap keluhan masyarakat
Ada bukti analisis keluhan
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
Tidak Ada bukti penyampaian informasi tentang umpan

balik dan tindak lanjut keluhan
Ada SK indikator dan target pencapaian kinerja UKM
Ada hasilpengumpulan data indikator yang ditetapkan
Ada bukti analisis pencapaian kegiatan UKM

Tidak Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
Tidak Ada dokumentasi analisis dan tindak lanjut

ran (PPBS)
REKOMENDASI
Mendokumentasikan bukti tindak lanjut dan evaluasi thd
perbaikan yang dilakukan
Melaksanakan evaluasi dan tindak lanjut inovasi

Melaksanakan sosialisasi kegiatan inovatif melalaui
notulen lokmin
Melaksanakan rencana tindak lanjut dan evaluasi

Melaksanakan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses
masyarakat terhadap kegiatan
Menindaklanjuti hasil evaluasi terhadap ketepatan waktu

melaksanakan evaluasi tindak lanjut masalah dan
hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
Melaksanakan penyampaian informasi tentang umpan

balik dan tindak lanjut keluhan
Laksanakan tindak lanjut berdasarkan hasil analisis
Mendokumentasikan pelaksanaan analisis dan tindak

lanjut
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
persyaratan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
sesuai dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti
hasil analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan orientasi.

kerangka acuan kegiatan orientasi untuk
Penanggung jawab maupun Pelaksana
yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab dan Pelaksana yang baru
ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan
kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata
nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana,
sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap

penyampaian informasi yang diberikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan,
dan teknis pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik

sesuai dengan jadwal yang disepakati
dan pada waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan
kepada lintas program dan lintas sektor
terkait.
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program
dan lintas sektor terkait yang disepakati
bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

dan pelaksana melakukan analisis risiko.

dan pelaksana merencanakan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.

dan pelaksana melakukan upaya

melakukan evaluasi terhadap upaya
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak

diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
kebijakan yang mewajibkan Penanggung
jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas
untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam

survey mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran, melalui media
komunikasi yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan

UKM Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat serta kontribusi
swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan
terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan
baik pada RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN, APBD, swasta,
dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh
Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat
(community health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas membahas hasil
kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan dengan memperhatikan
usulan masyarakat atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan
dengan prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana
kegiatan oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil
monitoring didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana
kegiatan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab
UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung
jawab, dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada

lintas program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan
monitoring terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.

melakukan monitoring terhadap
pelaksana dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap
uraian sesuai dengan waktu yang
ditetapkan oleh penangung jawab dan
pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian
tugas, maka dilakukan revisi terhadap
uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas berdasarkan
usulan dari Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas program terkait.
bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas
sektor dilakukan melalui pertemuan lintas
program dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
kebijakan dan prosedur komunikasi dan
koordinasi program.
melakukan komunikasi kepada
pelaksana, lintas program terkait, dan
lintas sektor terkait.
dan pelaksana melakukan koordinasi
untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.

melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan koordinasi dalam
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
peraturan, kebijakan, dan prosedur yang
menjadi acuan pengelolaan dan
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan
format-format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan
dikendalikan sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan

hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
kebijakan monitoring kesesuaian
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas terhadap peraturan,
pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan.

prosedur monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas.
prosedur evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi
terhadap UKM Puskesmas tersebut
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
jawab UKM Puskesmas melakukan
monitoring sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana
untuk pelaksanaan kegiatan.

melakukan kajian secara periodik
terhadap pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan
Kepala Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
jawab UKM Puskesmas melakukan
penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian

kinerja paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak
dan kewajiban sasaran sesuai dengan
kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan
aturan, tata nilai dan budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas yang
disepakati bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

dan Pelaksana memahami aturan
tersebut.
dan Pelaksana melaksanakan aturan
tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
Jumlah
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA/ANALISIS
Ada SK persyaratan kompetensi
Penanggungjawab UKM Puskesmas
Ada SK penetapan Penanggungjawab UKM
Ada Hasil analisis kompetensi
Ada Rencana peningkatan kompetensi
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi
Ada kerangka acuan, namun hanya untuk pegawai

baru
Ada SOP dan bukti pelaksanaanya sesuai SOP

Tidak Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan orientasi
Ada Tujuan, sasaran, tata nilai program yang

dituangkan dalam kerangka acuan program
Ada Bukti pelaksanaan sosialisasi
Tidak Ada bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd

sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai
Ada SPO dan Bukti pelaksanaan pembinaan
Ada Kerangka acuan pembinaan, dan ada bukti

pembinaan
Ada Bukti pelaksanaan pembinaan dan ada jadual

pelaksanaan pembinaan
Ada Kerangka acuan, tahapan, jadual kegiatan

program, dan ada bukti bukti sosialisasi
Ada SPO koordinasi lintas program dan lintas
sektor
Ada Kerangka acuan program memuat peran lintas

program dan lintas sektor
Tidak Ada bukti melaksanakan evaluasi dan tindak

lanjut pelaksanaan pembinaan
Ada bukti melakukan identifikasi risiko thd

lingkungan dan masyarakat
Ada bukti Hasil analisis risiko
Ada bukti Rencana pencegahan dan minimalisasi

risiko
Ada bukti melaksanakan rencana pencegahan dan

minimalisasi risiko
Tidak Ada bukti melaksanakan evaluasi thd upaya

pencegahan dan minimalisasi risiko, tetapi belum
semua program
Tidak Ada Bukti pelaporan dan tindak lanjut

Ada SK memfasilitasi peran serta masyarakat
Ada Rencana, kerangka acuan, SPO

pemberdayaan masyarakat
Ada SPO pelaksanaan SMD, bukti

pelaksanaannya
Ada SPO komunikasi dengan masyarakat dan

sasaran program
Ada Bukti perencanaan dan pelaksanaan program

kegiatan bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta
RUK ada, sinkron dengan rencana masing-masing

UKM
RPK ada, sinkron dengan rencana masing-masing
UKM
Sumber pembiayaan sinkron dengan rencana
masing-masing UKM
Ada Kerangka acuan UKM
Ada jadwal kegiatan UKM

Ada hasil kajian kebutuhan masyarakat
Ada hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
Ada hasil kajian analisis
Penyusunan RPK sinkron dengan hasil kajian
Jadwal kegiatan sesuai dengan usulan masyarakat
Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan, dan

pelaporan sesuai standart
Ada SPO monitoring, Jadual dan pelaksanaan

monitoring
Ada SPO pembahasan hasil monitoring, bukti
pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan
Tidak Ada Hasil penyesuaian rencana

Ada SPO perubahan rencana kegiatan program
Tidak Ada Dokumentasi hasil monitoring
Tidak Ada Dokumentasi proses dan hasil

pembahasan
Ada Dokumen uraian tugas Penanggungjawab
Ada Dokumen uraian tugas pelaksana
Isi dokumen uraian tugas sesuai
Isi dokumen uraian tugas sesuai
Ada Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
Tidak Ada Bukti pendistribusian uraian tugas
Tidak Ada Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan

tugas pada lintas program
Ada Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas

oleh ka PKM
Ada Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas

oleh pengelola UKM
Tidak Ada bukti tindak lanjut hasil monitoring oleh

Ka PKM
Tidak Ada bukti tindak lanjut hasil monitoring oleh
pengelola UKM
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang

uraian tugas, SPO kajian ulang uraian tugas
Ada Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil

tinjauan ulang
Tidak Ada bukti Uraian tugas yang direvisi
Ada Ketetapan hasil revisi uraian tugas
Ada bukti Hasil identifikasi pihak terkait dan peran

masing-masing
Ada Uraian peran lintas program untuk tiap

program Puskesmas
Ada Uraian peran lintas sektor untuk tiap program

Puskesmas
Ada Kerangka acuan program memuat peran lintas

Ada Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program
dan lintas sektor
Ada SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang

mekanisme komunikasi dan koordinasi program,
Ada Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program

dan lintas sektor
Ada Bukti pelaksanaan koordinasi
Tidak Ada bukti dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut
Ada SK Kepala Puskesmas dan SPO pengelolaan

dan pelaksanaan program
Ada Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan

dan SPO
Ada SPO Pengendalian dokumen eksternal dan

pelaksanaan pengendalian
Ada SPO dan bukti Penyimpanan dan

pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan program
Ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan program.
Ada SPO monitoring, ada Jadual dan pelaksanaan

monitoring
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur monitoring
Ada Hasil monitoring
Tidak Ada Hasil evaluasi kebijakan dan prosedur

monitoring
Ada SK evaluasi kinerja program
Ada SPO evaluasi kinerja program
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas

memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja program
Ada SPO evaluasi kinerja program, Hasil evaluasi
Tidak Ada bukti Hasil evaluasi thd kebijakan dan

prosedur evaluasi program
Ada SPO monitoring kesesuaian proses

pelaksanaan program kegiatan
Ada Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan

bukti tindak lanjut hasil monitoring
Ada bukti Dokumentasi hasil monitoring dan tindak
lanjut
Ada SPO pengarahan kepada pelaksana
Ada Bukti pelaksanaan kajian
Ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Ada Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan

tindak lanjut
Ada Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian

kinerja
Ada Hasil penilaian kinerja
Ada Kerangka acuan, SPO pertemuan penilaian

kinerja , bukti pelaksanaan pertemuan
Ada Bukti tindak lanjut, dan laporan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/kota
Ada SK hak dan kewajiban sasaran
Ada SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran

Ada SK aturan, tata nilai dan budaya pelaksanaan
UKM
Penanggung jawab dan pelaksanan paham aturan,

tata nilai dan budaya pelaksanaan UKM
Ada bukti pelaksanaan aturan, tata nilai dan

budaya pelaksanaan UKM
Tidak Ada bukti tindak lanjut jika pelaksanaan tidak

sesuai dengan aturan, tata nilai dan budaya
pelaksanaan UKM
skesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
orientasi
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi

tujuan, sasaran, dan tata nilai
Laksanakan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
pembinaan
Laksanakan evaluasi thd upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko, pada semua program
Laksanakan pelaporan dan tindak lanjut

Sesuaikan Jadwal kegiatan dengan usulan masyarakat
Buat perubahan rencana sesuai pembahasan

Catat dan dokumentasikan hasil monitoring
Catat pelaksanaan hasil pembahasan monitoring
Catat distribusi uraian tugas
Catat pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas

program
Laksanakan tindak lanjut hasil monitoring oleh Ka PKM

Laksanakan tindak lanjut hasil monitoring oleh
pengelola UKM
Melaksanakan revisi uraian tugas
Buat SK tevisi uraian tugas

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut mekanisme
koordinasi dan komunikasi
Lakukan evaluasi kebijakan dan prosedur monitoring
Catat Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur

evaluasi program
Melaksanakan tindak lanjut jika pelaksanaan tidak
sesuai dengan aturan, tata nilai dan budaya
pelaksanaan UKM
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai

dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

menyusun rencana perbaikan kinerja yang
merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
bersama pelaksana melakukan pertemuan
membahas kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
untuk masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
bersama dengan Pelaksana menyusun
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja.
bersama dengan pelaksana melakukan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas
sektor terkait dalam pertemuan monitoring
dan evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan
tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja

didokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
menyusun rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

bersama dengan Pelaksana melakukan
kegiatan kaji banding.
bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi
peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.

bersama dengan Pelaksana melakukan
perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan
kinerja setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA/ ANALISIS
Ada bukti komitmen meningkatkan kinerja
Ada SK Tentang peningkatan kinerja
Ada SK tentang tatanilai dalam pengelolaan dan

pelaksanaan kegiatan
Penanggung jawab dan pelaksanan paham kebijakan dan

tatanilai
Ada rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut
Ada bukti inovasi kegiatan UKM
Ada Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya

perbaikan
Ada Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
Ada bukti Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja

program secara berkesinambungan
Ada Rencana perbaikan kinerja berdasar hasil monitoring,

namun belum semua program membuat
Tidak Ada Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
Ada Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan

evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas
terkait
Ada Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas
sektor
Tidak Ada Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana

perbaikan kinerja
Tidak Ada bukti keterlibatan lintas sektor dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja
Ada Panduan dan instrumen survey, bukti pelaksanaan

survey
Ada Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh

masyarakat, LSM, sasaran program untuk memperoleh
masukan
Tidak Ada Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan
program
Tidak Ada Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan

kinerja
Ada SK Kepala Puskesmas, SPO pendokumentasian

kegiatan perbaikan kinerja
Tidak Ada Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja

program
Tidak Ada Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja

program ke lintas program dan lintas sektor
Ada Rencana kajibanding pelaksanaan program
Ada bukti Instrumen kajibanding
Ada Laporan pelaksanaan kajibanding
Tidak Ada Rencana perbaikan pelaksanaan program

berdasar hasil kajibanding
Tidak Ada Laporan pelaksanaan perbaikan
Tidak Ada bukti Hasil evaluasi kegiatan kajibanding

Tidak Ada bukti Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah
kegiatan kajibanding
).
REKOMENDASI
Semua program membuat Rencana perbaikan kinerja
berdasar hasil monitoring
Catat pelaksanaan perbaikan kinerja
Libatkan lintas sektor dalam rencana perbaikan kinerja
Libatkan lintas sektor dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

Melibatkan masyarakat dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan
program
Libatkan masyarakat dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Dokumentasikan kegiatan perbaikan kinerja program
Sosialisasikan kegiatan perbaikan kinerja program ke lintas

Buat rencana perbaikan pelaksanaan program berdasar

hasil kajibanding
Buat Laporan pelaksanaan perbaikan
Catat Hasil evaluasi kegiatan kajibanding

Catat Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan
kajibanding
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Puskesmas : KREMBUNG
Kab./Kota : SIDOARJO
Tanggal : 14 SD 16 AGUSTUS 2017
Surveior : dr. H.TRIYANTO.S.BIALANGI.M.KES

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak

dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Resiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga

memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan

menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien

ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam

rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status

gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap

prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP pendaftaran, input ada, tapi proses belum spenuhnya
dilaksanakan, tidak dibuktikan dengan prosesnya (undangan,
daftar hadir, notulen rapat)
Bagan alur pendaftaran

a) Ada SOP pendaftaran,
b) petugas paham dan melaksanakan pendaftaran sesuai
prosedur
Saat telusur pelanggan/pasien paham tentang alur pendaftaran
dan mematuhinya.
a) Ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, input ada,
tapi proses belum spenuhnya dilaksanakan, tidak dibuktikan
dengan prosesnya (undangan, daftar hadir, notulen rapat)
b) ada form survei pasien,
c) survey kepuasan dilaksanakan lewat kotak saran, dan ada
hasil survey.
d) Saat telusur ada pelaksanaan survey kepuasan
a) Ada hasil survei dan, dan telah dibuat PDCA.

b) Ada tindak lanjut hasil survei
a) Ada SOP identifikasi pasien, input ada, tapi proses belum
spenuhnya dilaksanakan, tidak dibuktikan dengan prosesnya
(undangan, daftar hadir, notulen rapat)
b) Pada saat telusur pelaksanaan pendaftaran ada upaya
menjamin keselamatan dan upaya mencegah terjadinya
kesalahan.
Ada tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat

pendaftaran berupa papan pengumuman yang ditempel pada
dinding diruang pendaftaran, ada banner, ada leaflet, ada audio
visual.
a) Ada hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di
tempat pendaftaran, ada rekap, ada analisis PDCA tapi tidak
dibuktikan dengan prosesnya.
b) saat telusur ada proses pemberian informasi di tempat
pendaftaran
a) Ada SOP penyampaian informasi, input ada, tapi proses

belum spenuhnya dilaksanakan, tidak dibuktikan dengan
prosesnya (undangan, daftar hadir, notulen rapat)
b) Ada ketersediaan informasi lain; tarif, jenis pelayanan,
rujukan,
c) Pada saat telusur ada proses pemberian informasi ditempat
pendaftaran
Pada saat telusur ada proses pemberian informasi ditempat

pendaftaran.
a) Ada ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan lain,

(RS Nganjuk, RS Fatimah).
b) Ada MOU dengan tempat rujukan.
c) Pada saat telusur Ada proses pemberian informasi tentang
fasilitas rujukan lain ditempat pendaftaran
a) Ada MOU dengan tempat rujukan lain;

b) Dalam MOU ada disebutkan mengenai bentuk kerja sama
dengan fasilitas rujukan lain
a) Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga,

dalam bentuk banner, papan pengumuman yang ditempel pada
dinding, leaflet, audio visual.
b) Pada saat telusur ada proses penyampaian hak dan
kewajiban serta pasien paham tentang hak dan kewajiban.
c) Pada aaat telusur ada dokumen eksternal ; UU No. 36/2009
tentang Kesehatan, UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit dan
dipahami.
Pada saat telusur proses pendaftaran pasien, petugas

memperhatikan, memahami dan melaksanakan hak dan
kewajiban pasien/keluarga.
a) Ada bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban
pasien kepada pasien,
b) Ada bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban
pasien kepada petugas pendaftaran, dam petugas pendaftaran
memahaminya
a) Ada persyaratan kompetensi petugas pendaftaran mengenai;
pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi dan pola ketenagaan,
b) Ada pelatihan yang diikuti, berupa on the job tarining di
Rumah Sakit, dibuktikan dengan KAK dan sertifikat.
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
Pada saat telusur ada pelaksanaan SOP proses pendaftaran,

dimana petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap kebutuhan pelanggan.
a) Ada SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang terkait, input ada, tapi proses
prosesnya (undangan, daftar hadir, notulen rapat).
b) Pada saat telusur ada proses koordinasi dan komunikasi dan
koordinasi antar unit, dan ditulis dalam Rekam medis.
a) Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada pasien

( brosur, leaflet, papan pengumuman yang ditempel pada
dinding, audio visual),
b) Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien terhadap petugas
pendaftaran.
c) Saat telusur proses pendaftaran memperhatikan hak dan
kewajiban pasien.
a) Ada SOP alur pelayanan pasien, input ada, tapi proses

b) Saat telusur dipahami oleh petugas .
a) Ada SOP alur pelayanan pasien,
b) Ada proses pemberian nformasi tentang alur pelayanan
klinis.
Ada brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan, audio visual.
a) Ada perjanjian kerja sama (MOU) dengan sarana kesehatan
lain untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
konsultatif,
b) Pada saat telusur ada proses rujukan kesarana kesehatan
lain, dan ada bukti pelaksanaan rujukan.
Saat telusur ada hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan dan penghalang lain yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani, input ada, tapi proses belum
(undangan, daftar hadir, notulen rapat).
Ada bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi

hambatan dalam pelayanan. Saat telusur dilaksanakan
prosedur untuk mengatasi hambatan
Pada saat telusur ada pelaksanaan upaya untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan.
SOP pengkajian awal klinis, input ada, tapi proses belum

a) Ada persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
b) Saat telusur RM tertutup ada proses kajian awal medis dan
a) Adaawal
kajian SOP keperawatan
pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, input
ada, tapi proses belum spenuhnya dilaksanakan, tidak
dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar hadir, notulen
a) Ada SOP pelayanan medis.
rapat).
b)
b) Saat
Saat telusur
telusur RM
RM Tertutup tidak
tertutup ada ditemukan
proses pengulangan
penegakkan diagnosis
yang tidak perlu
dan pemberian asuhan, mencocokan proses penegakkan
diagnosis.
c) Ada dokumen eksternal ;Standar profesi pelayanan medis,
Standar asuhan keperawatan
a) Ada SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi

apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian, tim
pelayanan klinis telah menetapkan informasi apa saja yang
perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien, hanya saja,
a) SOP
input dantapi
ada, formulir
proseskajian
belumawal yang memuat
spenuhnya informasi
dilaksanakan, apa
tidak
saja yang harus
dibuktikan dengandiperoleh selama
prosesnya proses pengkajian,
(undangan, daftar hadir,tapi tidak
notulen
dibahas
rapat). secara rinci dan tidak dibuktikan dengan prosesnya
(undangan,
b) Pada saatdaftar
telusurhadir,
RM notulen
tertutup frapat).
ada pelaksanaan SOP,
b) Pada saat telusur SOP
kelengkapan catatan dalam kajian awal
rekam dilaksanakan,
medis pasien, tapi tidak
Ada
semuapelaksanaan
c) Ada pasien ada koordinasi
kelengkapan SOAP dan komunikasi
masing-masing
dokumen eksternal; tentang
disiplin
Peraturanilmu. informasi
tentang
kajian kepada
Rekam Medis petugas unit terkait.
a) Ada SOP Triase, input ada, tapi proses belum spenuhnya
daftar hadir, notulen rapat).
b) saat telusur ada pelaksanaan SOP Triase di Unit Gawat
Darurat,
c) Ada dokumen eksternal; Pedoman Triase.
a) Ada Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat,

b) Ada bukti pelaksanaan pelatihan .
Ada proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat dan
pemilahan pasien berdasarkan triase
a) Ada SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan), input ada, tapi proses belum spenuhnya
b) Saat telusur ada pelaksanaan SOP, ada proses stabilisasi
sebelum dirujuk
a) Ada persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
b)
AdaPada saat telusur
ketersediaan timRM tertutup ada
interprofesi bilapelaksanaan
dibutuhkan kajian oleh
(termasuk
tenaga profesional.
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care.
SOP pendelegasian wewenang, input ada, tapi proses belum

a) Ada persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan

pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi,
b) Ada bukti mengikuti pelatihan; sertifikat, kerangka acuan
pelatihan
a) Ada persyaratan peralatan klinis di Puskesmas,

b) Ada daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas,
c) Ada dokumen eksternal; Standar peralatan klinis di
Puskesmas
a) Ada SOP pemeliharaan peralatan, input ada, tapi proses
b) Ada SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, input
rapat).
c) Ada jadwal pemeliharaan alat.
d) Pada saat telusur pelaksanaan pemeliharaan alat medis
belum semua sesuai jadwal yang telah ditetapkan, belum
dianalis sesuai dengan PDCA.
a) Ada SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal

pelaksanaan, input ada, tapi proses belum spenuhnya
b) Ada SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan, input
rapat).
a) Ada SK dan SOP penyusunan rencana layanan medis, input

rapat).
b) Ada SOP penyusunan rencana layanan terpadu, input ada,
tapi proses belum spenuhnya dilaksanakan, tidak dibuktikan
dengan prosesnya (undangan, daftar hadir, notulen rapat).
Pada saat telusur terhadap petugas, dimana petugas paham

tentang kebijakan dan prosedur penyusunan rencana layanan
medis, dan layanan terpadu
a) Ada bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan

rencana terapi/rencana asuhan .
b) Pada saat telusur RM Tertutup ada pelaksanaan evaluasi
layanan klinis
a) Ada hasil evaluasi.
b) Ada bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
c) Pada saat telusur ada pelaksanaan tindak lanjut hasil
evaluasi
Ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Pada saat Telusur RM Tertutup Proses penyusunan rencana
layanan: melibatkan pasien, menerima reaksi dan memutuskan
bersama, tapi tidak dilakukan pada semua pasien.
Pada saat telusur RM tertutup ada rencana layanan, tapi tidak

dilakukan pada semua pasien.
Pada saat telusur RM tertutup ada rencana layanan, dengan

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien, tapi tidak dilakukan pada
semua pasien.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan (informed choice). Saat telusur
ada proses pemberian layanan
Pada saat telusur RM tertutup ada bukti kajian (SOAP) oleh

masing-masing anggota tim terhadap kondisi pasien
Pada saat telusur RM tertutup ada bukti kajian (SOAP) oleh

masing-masing anggota tim terhadap kondisi pasien, tapi tidak
semua pasien ada pentahapan waktu yang jelas.
Pada saat telusur RM tertutup ada bukti pelaksanaan rencana
layanan yang didokumentasikan dalam rekam medis, tapi tidak
dilaksanakan pada semua pasien.
Pada saat telusur RM tertutup ada bukti dalam SOAP jika ada
asesmen risiko klinis yang mungkin terjadi selama pelayanan,
tapi tidak dilakukan pada semua pasien.
Pada saat telusur RM tertutup ada bukti pemberian informasi
tentang efek samping dan risiko pengobatan, tapi tidak
Pada saat telusur RM Tertutup ada bukti pendokumentasian
rencana layanan dalam rekam medis, tapi tidak dilakukan pada
semua pasien.
Pada saat telusur RM tertutup ada bukti dilakukan
pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan dalam rekam
medis, tapi tidak dilakukan pada semua pasien.
a) Ada bukti pelaksanaan informed consent,
b) Ada bukti pemberian informasi tindakan beresiko.
Ada Form informed consent
Ada SOP informed consent, input ada, tapi proses belum

Ada dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam

medis. Ada pelaksanaan inform concent
Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut, tapi tidak dilakukan pada
semua unit pelayanan, dan analisis PDCA belum sesuai
dengan kaidah yang ada.
Ada SOP rujukan, input ada, tapi proses belum spenuhnya

a) Ada bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan

pasien,
b) Saat telusur RM tertutup ada kelengkapan resume klinis
pasien pada saat rujukan
a) Ada SOP persiapan pasien rujukan, input ada, tapi proses
b) Saat telusur RM Tertutup ada pelaksanaan prosedur
persiapan pasien rujukan.
Ada bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan
a) Pada saat telusur RM tertutup, ada bukti penyampaian

informasi tentang rujukan pada pasien/keluarga.
b) Pada saat telusur ada pelaksanaan pemberian informasi
Pada saat telusur RM tertutup, ada catatan pada rekam medis
mencakup informasi tentang alasan rujukan, tujuan rujukan,
dan kapan rujukan harus dilakukan, tapi tidak dilakukan pada
semua pasien.
Ada perjanjian kerja sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
Ada bukti resume klinis pasien yang dirujuk
Dalam resume klinis pasien yang dirujuk memuat kondisi

pasien
Dalam resume klinis pasien yang dirujuk: memuat prosedur
atau tindakan klinis yang dilakukan termasuk pengobatan yang
diberikan
Dalam resume klinis pasien yang dirujuk memuat kebutuhan
tindak lanjut
Ada bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan
Ada persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

monitoring sesuai dengan persyaratan
a) Ada Pedoman pelayanan klinis dan,

b) Ada SOP pelayanan klinis, input ada, tapi proses belum
Pada saat telaah RM tertutup ada Proses penyusunan dan
penerapan rencana layanan
Pada saat telaah RM tertutup ada bukti pelaksanaan prosedur
Pada saat telusur RM tertutup ada bukti pelaksanaan sesuai

dengan rencanan layanan
Pada saat telusur RM tertutup ada dokumentasi layanan yang
diberikan
Pada saat telusur RM tertutup adan bukti pendokumentasian
perubahan layanan
Pada saat telusur RM Tertutup ada bukti perubahan rencana
layanan.
Ada bukti pelaksanaan informed consent
Ada daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang

biasa ditangani, tapi tidak dibahas secara rinci dan tidak
a) Ada SK dan SOP penanganan pasien gawat darurat, input

rapat).
b) Saat telusur ada pelaksanaan prosedur
a) Ada SK dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi, input

rapat).
b) Saat telusur ada pelaksanaan prosedur
a) Ada MOU kerjasama dengan sarana kesehatan lain.

b) Saat telusur ada proses rujukan ke sarana yang bekerja
sama
a) Ada Panduan, ada SOP kewaspadaan universal, tapi tidak
dibahas secara rinci, dan tidak dibuktikan dengan prosesnya.
b) Saat telusur ada pelaksanaan kewaspadaan universal
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan

pemberian obat dan/atau cairan intravena, tapi tidak dibahas
secara rinci, dan tidak dibuktikan dengan prosesnya.
b) Saat telusur ada pelaksanaan kewaspadaan universal
Pada saat telusur RM tertutup ada pencatatan pemberian
obat/cairan intravena
Ada daftar indikator mutu layanan klinis yang digunakan
untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis, tapi tidak
melibatkan semua unit pelayanan, dan semua staf, dan tidak
dibukytikan dengan prosesnya.
Ada pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan , dibuat analisis
FMEA dan RCA.
Ada data hasil monitoring dan evaluasi
Ada data analisis hasil monitoring dan evaluasi, ada proses

analisis pencapaian indikator
Ada data tindak lanjut dan hasil evaluasi
Ada SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan, input

rapat).
Ada SOP tindak lanjut penanganan keluhan, input ada, tapi

proses belum spenuhnya dilaksanakan, tidak dibuktikan
Ada hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut

(PDCA)
Ada dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut
keluhan (PDCA).
Ada SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan
lengkap dalam rekam medis:
a) semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada pasien
b) dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
c) Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian
obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang

menjamin kesinambungan layanan, tapi tidak dibahas secara
rinci dan tidak dibuktikan dengan prosesnya.
Pada saat telusur RM tertutup ada pelaksanaan layanan yang
menjamin kesinambungan
a) Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
b) Ada SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan, tapi tidak dibahas secara rinci
dan tidak dibuktikan dengan prosesnya.
c) Saat telusur ada pelaksanaan pemberian informasi tentang
hak menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
Pada saat telusur RM tertutup ada pelaksanaan pemberian

informasi tentang konsekuensi keputusan untuk menolak dan
tidak melanjutkan pengobatan
Ada pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab
berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
Ada pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya

alternatif pelayanan dan pengobatan
Ada SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat

dilakukan di Puskesmas.
Ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal
a) Ada SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di

Puskesmas, tapi tidak dibahas secara rinci dan tidak
b) Saat telusur ada pelaksanaan pemberian anestesi dan sedasi
sesuai prosedur
Ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien

selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
Ada pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik

pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis
a) Pada saat telusur RM tertutup ada catatan pada rekam medis

yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan
pembedahan .
b) Pada saat telusur RM tertutup ada proses kajian sebelum
melakukan tindakan pembedahan.
Saat telusur RM tertutup ada bukti SOAP pembedahan minor

dan rencana asuhan pembedahaan
Pada saat telusur RM tertutup ada bukti penyampaian

informasi/edukasi pada pasien/keluarga sebelum pembedahan.
Ada SOP informed consent, ada pelaksanaan inform concent
Ada SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatatat

dalam rekammedis, tapi tidak dibahazs secara rinci dan tidak
Saat telusur RM tertutup ada bukti pencatatan laporan operasi
dalam rekam medis
Pada saat telusur RM tertutup ada bukti pelaksanaan
monitoring status fisiologi pasien selama pembedahan dan
setelah pembedahan
Pada saat telahan RM tertutup Tidak semua dilakukan
pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien.
a) Ada panduan penyuluhan pada pasien.

b) Pada saat telusur RM tertutup ada catatan materi pendidikan
dan penyuluhan dalam RM.
a) Ada panduan penyuluhan pada pasien.

b) Ada media penyuluhan.
c) Pada saat telusur tidak semua ada proses penyuluhan , dan
tidak semua dicatat dalam RM.
Ada hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian

informasi/edukasi pada pasien, dicacat pada rekam medis, tapi
tidak dilakukan pada semua unit pelayanan, dan tidak
dianalisis dengan PDCA yang sesuai dengan kaidah.
a) Ada SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian

makanan pada pasien rawat inap, tapi tidak dibahas secara
b) Saat telusur ada ketersediaan pemberian makanan secara
reguler
a) Ada bukti pemesanan dan pencatatan dilakukan sesuai

prosedur.
b) Pada saat telusur ada proses pemesanan makanan untuk
semua pasien rawat inap
a) Ada bukti pelaksanaan SOAP gizi,
b) Pada saat telusur RM ada proses penyusunan rencana
asuhan gizi pasien rawat inap
TDD (tidak ada pilihan menu)
Ada bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit pasien

untuk pasien yang memerlukan pembatasan diit, bila keluarga
menyediakan makanan. Saat telusur ada edukasi kepada
pasien.
a) Ada SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan
mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan, tapi tidak dibahas secara rinci
dan tidak dibuktikan dengan prosesnya.
b) Pada saat telusur ada proses penyiapan dan distribusi
makanan,
Ada proses penyimpanan makanan dan bahan makanan
Ada Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan

pelaksanaan kegiatan distribusi makanan. Saat telusur ada
distribusi makanan, tapi distribusi makanan tidak tepat waktu,
utamanaya makanan pada waktu malam didistribusi pada
pukul 16.00 WIB.
a) Ada bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan

risiko nutrisi dan pelaksanaannya.
b) Pada saat telusur ada asuhan gizi pada pasien dengan resiko
nutrisi
Ada catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama
antar profesi yang menangani dalam perencanaan, pemberian,
monitoring pemberian asuhan gizi, misal pada kasus DM atau
hipertensi). Ada proses komunikasi dan koordinasi dalam
pemberian nutrisi pada pasien dengan resiko nutrisi.
Ada bukti catatan dalam rekam medis yang menunjukkan

dilakukannya monitoring pelaksanaan asuhan gizi. Telusur ada
pelaksanaan monitoring respon pasien terhadap terapi gizi
Ada pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam

rekam medis.
a) Ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, tapi

tidak dibahas secara rinci dan tidak dibuktikan dengan
prosesnya.
b) Telusur ada pelaksanaan pemulangan pasien dan tindak
lanjut.
Ada SK tentang penetapan penanggung jawab dalam

pemulangan pasien
a) Ada kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut.
b) Telusur ada pelaksanaan pemulangan pasien dan tindak
lanjut sesuai dengan kriteria
a) Ada bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain,
b) Telusur ada pelaksanaan tindak lanjut terhadap umpan balik
dari saranan rujukan yang merujuk balik.
a) Ada SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan

rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan, tapi tidak dibahas
secara rinci dan tidak dibuktikan dengan prosesnya.
b) Telusur ada pelaksanaan prosedur
a) Ada bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut

layanan ketika pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk
ke faskes yang lain.
b) Telusur ada pemberian informasi tentang tindak lanjut
layanan pada saat penulangan pasien
a) Ada dalam catatan rekam medis tertulis bukti pemahaman

pasien/keluarga tentang edukasi yang diberikan.
b) Telusur ada cara mengetahui bahwa indormasi yang
diberikan dipahami.
Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian
informasi pada pasien/keluarga pasien, tapi tidak dilakukan
PDCA yang sesuai dengan kaidah.
a) Ada SOP tranportasi rujukan, tapi tidak dibahas secara

b) Telusur ada proses transportasi rujukan.
a) Ada bukti penyampain infromasi tentang pilihan tempat

rujukan (informed choice).
b) Pada saat telusur ada pemberian informasi alternatif sarana
tujuan rujukan.
a) Ada SOP rujukan, ada kriteria pasien-pasien yang

perlu/harus dirujuk, input ada, tapi proses belum sepenuhnya
dilaksanakan, dan tidak dibuktikan dengan prosesnya.
b) Telusur ada pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan
a) Ada bukti pelaksanaan informed consent rujukan.
b) Telusur pelaksanaan persetujuan rujukan
sien (LKPP).
REKOMENDASI
Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses SOP pendaftaran,
agar semua bisa terlibat, dan semua bisa memahaminya, dibuktikan
Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses SOP untuk menilai
kepuasan pelanggan, semua bisa terlibat, semua bisa memahaminya,
dan semua melaksanakan sesuai dengan SOP, dibuktikan dengan
Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses SOP Keselamatan

pelanggan terjamin di tempat pendaftaran, semua bisa terlibat, semua
bisa memahaminya, dan semua melaksanakan sesuai dengan SOP,
dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar hadir, notulen rapat).
Agar POKJA UKP pada saat membuat analiasis PDCA melibatkan
staf pada unit pelayanan pendaftaran, dan dibuktikan dengan
Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses SOP penyampaian

informasi, semua bisa terlibat, semua bisa memahaminya, dan semua
melaksanakan sesuai dengan SOP, dibuktikan dengan prosesnya
Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses SOP koordinasi
dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang
terkait , semua bisa terlibat, semua bisa memahaminya, dan semua
Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses SOP alur

pelayanan pasien, semua bisa terlibat, semua bisa memahaminya,
Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses SOP identifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain yang
paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani, semua bisa
terlibat, semua bisa memahaminya, dan semua melaksanakan sesuai
dengan SOP, dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar hadir,
notulen rapat).
Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses SOP pengkajian

awal klinis, semua bisa terlibat, semua bisa memahaminya, dan
semua melaksanakan sesuai dengan SOP, dibuktikan dengan
Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses SOP pelayanan

medik, asuhan keperawatan, semua bisa terlibat, semua bisa
memahaminya, dan semua melaksanakan sesuai dengan SOP,
Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses SOP kajian awal
yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian, tim pelayanan klinis telah menetapkan informasi apa saja
a) Agar
yang POKJA
perlu UKP lebih
dicantumkan menekankan
dalam padapasien,
rekam medis proses semua
SOP kajian
bisa
awal yang
terlibat, memuat
semua bisa informasi apa saja
memahaminya, danyang harus
semua diperoleh selama
melaksanakan sesuai
proses pengkajian, tim pelayanan klinis telah menetapkan informasi
apa saja rapat).
notulen yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien, semua
bisa terlibat, semua bisa memahaminya, dan semua melaksanakan
sesuai dengan SOP, dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar
hadir, notulen rapat).
b) Agar semua pasien dialukan kajian awal oleh seluruh disiplin ilmu
yang berakaitan dengan penyakitnya, dan ditulis dalam Rekam medis.
Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses SOP Triase,
semua bisa terlibat, semua bisa memahaminya, dan semua
Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses SOP rujukan

pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan
kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan),, semua bisa
terlibat, semua bisa memahaminya, dan semua melaksanakan sesuai
notulen rapat).
Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses SOP

pendelegasian wewenang, semua bisa terlibat, semua bisa
a) Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses SOP
pemeliharaan peralatan, sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi,
b) Agar pemeliharaan alat medis sesuai dengan jadwal yang sudah
ditetapkan, dan dilaksanakan pada semua alat yang ada.
Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses SOP pemeliharaan

sarana (gedung), dan sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan,semua bisa terlibat, semua bisa memahaminya, dan semua
Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses SOP penyusunan

rencana layanan medis, penyusunan rencana layanan terpadu, semua
bisa terlibat, semua bisa memahaminya, dan semua melaksanakan
sesuai dengan SOP, dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar
Agar petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien
dalam menyusun rencana layanan, dan dilakukan pada semua pasien,
serta ditulis dalam rekam medis.
Agar rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan

tujuan yang ingin dicapai, dan dicacat pada rekam medik.
Agar enyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien, dan dilakukan pada semua pasien, serta ditulis dalam rekam
medis.
Agar rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang

jelas, dan dilakuakn pada semua pasien serta ditulis dalam rekam
medis.
Agar rencana layanan dilaksanakan dengan mempertimbangkan
efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia, dan dilakukan pada
semua pasien, serta ditulis dalam rfekam medis.
Agar resiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak
awal dalam menyusun rencana layanan, dan dilakukan pada semua
pasien, serta ditulis dalam rekam medis.
Agar efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan kepada

semua pasien dan ditulis dalam rekam medis.
Agar rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis, dan

Agar rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien, dan dilakukan pada semua pasien,
serta ditulis dalam rekam medis.
Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses SOP informed
consent, semua bisa terlibat, semua bisa memahaminya, dan semua
a) Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

informed consent, dilakukan pada semua unit pelayanan yang ada.
b) Agar dibuat analisis PDCA sesuai dengan kaidah yang ada.
Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses SOP rujukan,

Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses SOP persiapan

pasien rujukan, semua bisa terlibat, semua bisa memahaminya, dan
semua melaksanakan sesuai dengan SOP, dibuktikan dengan
Agar informasi yang mencakup alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan, di informasikan pada
semua pasien dan dicatat pada setiap rekam medis pasien yang
bersangkutan.
Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses SOP pelayanan

klinis, semua bisa terlibat, semua bisa memahaminya, dan semua
Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses identifikasi kasus-
kasus gawat darurat, semua bisa terlibat, semua bisa memahaminya,
Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses SOP penanganan

pasien gawat darurat, semua bisa terlibat, semua bisa
Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses SOP penanganan

pasien berisiko tinggi, semua bisa terlibat, semua bisa
Agar POKJA UKP membahas secara rinci SOP kewaspadaan

universal, dan dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar hadir,
notulen rapat).
Agar POKJA UKP membahas secara rinci SOP penggunaan dan

pemberian obat dan/atau cairan intravena, dan dibuktikan dengan
Agar pada saat penyususnan daftar indikator mutu layanan klinik
melibatkan semua unit pelayanan, dan semua staf. Dibuktikan dengan
Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses SOP identifikasi

dan penanganan keluhan, semua bisa terlibat, semua bisa
Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses SOP tindak lanjut
penanganan keluhan, semua bisa terlibat, semua bisa memahaminya,
Agar POKJA UKP membahas secara rinci SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan layanan, dan dibuktikan dengan prosesnya
Agar POKJA UKP membahas secara rinci SOP tentang penolakan

pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan,, dan
Agar POKJA UKP membahas secara rinci SOP pemberian anestesi
lokal dan sedasi di Puskesmas, dan dibuktikan dengan prosesnya
Agar POKJA UKP membahas secara rinci SOP tindakan

pembedahan, dan dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar
Agar dilakukan pelaksanaan penyuluhan kepada semua pasien, dan
dicatat pada setiap rekam medis pasien.
Agar penyuluhan yang diberikan dicatat dalan setiap Rekam medis

pasien.
a) Agar Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian

informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan
aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang
diberikan.
b) Dulakukan analisis dengan PDCA sesuai dengan kaidah yang
berlaku.
Agar POKJA UKP membahas secara rinci SOP pemesanan,

penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap,
dan dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar hadir, notulen
rapat).
Agar POKJA UKP membahas secara rinci SOP penyiapan makanan
dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko
terhadap kontaminsasi dan pembusukan, dan dibuktikan dengan
Agar diperhatikan waktu pendistribusian makanan, untamaya untuk

jadwal waktu makan malam, agar didistribusiakan sesuai denga
jadwal yang telah dibuat.
Agar POKJA UKP membahas secara rinci SOP pemulangan pasien

dan tindak lanjut pasien, dan dibuktikan dengan prosesnya
Agar POKJA UKP membahas secara rinci SOP alternatif penanganan
pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan, dan
Agar dilakukan analisis PDCA sesuai dengan kaidak yang ada.
Agar POKJA UKP membahas secara rinci SOP tranportasi rujukan,

rapat).
Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses tentang

pembahasan SOP rujukan, ada kriteria pasien-pasien yang perlu/harus
dirujuk, dan dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar hadir,
notulen rapat).
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium

pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai

ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung

jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan

dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah

listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap

pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

a) Ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
yang tersedia,
b) Ada SOP pemeriksaan laboratorium, ada data-data input,
tapi tidak didukung dengan data proses yang baik
c) Ada brosur pelayanan laboratorium
a) Ada Jam buka pelayanan,

b) Ada ketersediaan pelayanan,
c) Ada bukti pelayanan laboratorium oleh petugas yang
kompeten
Ada bukti bahwa pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis dengan persyaratan kompetensi analis/petugas
laboratorium (STR).
Ada bukti bahwa interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh analis dengan persyaratan
kompetensi petugas laboratorium (STR).
a) Ada kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan,

penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen, ada data-data input, tapi tidak didukung dengan
data proses yang baik (undangan, daftar hadir, notulen
rapat).
b) Ada brosur pelayanan laboratorium
SOP pemeriksaan laboratorium, ada data-data input, tapi

tidak didukung dengan data proses yang baik (undangan,
a) Ada Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
b) Ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium, ada data-data input, tapi tidak didukung
dengan data proses yang baik (undangan, daftar hadir,
notulen rapat).
c) Ada hasil pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium, tapi analisisnya (PDCA) belum memenuhi
kaidah yang sebenarnya.
d) Ada tindak lanjut pemantauan pelaksanaan prosedur
pemeriksaan laboratorium.
a) Ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil

notulen rapat).
b) Ada hasil evaluasi penilaian ketepatan waktu penyerahan
hasil laboratorium, tapi belum dianalisis dengan PDCA
yang benar.
c) Ada tindak lanjut hasil evaluasi penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil laboratotrium
Ada SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja, tapi tidak

dibahas secara rinci dan tidak dibuktikan dengan prosesnya
a) Ada SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi,

ada data-data input, tapi tidak didukung dengan data proses
yang baik (undangan, daftar hadir, notulen rapat).
b) Ada Pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
yang beresiko tinggi
a) Ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas

notulen rapat).
b) Ada pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan
kerja bagi petugas laboratorium.
a) Ada SOP penggunaan alat pelindung diri, ada data-data
input, tapi tidak didukung dengan data proses yang baik
b) Ada SOP pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri, ada data-data input, tapi tidak didukung
notulen rapat).
c) Ada pelaksanaan prosedur, pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri.
a) Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, ada

data-data input, tapi tidak didukung dengan data proses yang
baik (undangan, daftar hadir, notulen rapat).
b) Ada SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
notulen rapat).
c) Ada pelaksanaan prosedur pengelolaan B3,dan
pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium.
a) Ada SOP pengelolaan reagen, data-data input, tapi tidak

didukung dengan data proses yang baik (undangan, daftar
b) Ada Pelaksanaan prosedur pengelolaan reagen
a) Ada SOP pengelolaan limbah laboratorium, data-data
b) Ada pelaksanaan prosedur pengelolaan limbah
laboratorium.
a) Ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan laboratorium,
b) Ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito),
c) Pada saat telusur ada ketepatan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium.
a) Ada SOP pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat,
b) Ada Hasil pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat.
a) Ada Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium,
b) Ada buku register tentang ketepatan waktu penyampaian
hasil pemeriksaan laboratorium.
a) Ada Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur

pelaporan hasil krtis dan pemeriksaan diagnostik,
b) Ada pelaksanaan kolaborasi dalam penyampaian hasil
laboratorium yang kritis.
Adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada

prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
a) Dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
yang kritis, disebutkan oleh siapa dan kepada siapa hasil
harus dilaporkan,
b) Ada pelaksanaan prosedr;siapa dan kepada siapa hasil
pemeriksaan kritis laboratorium dilaporkan.
a) Dalam SOP tersebut ditetapkan apa yang dicatat dalam

rekam medis pasien,
b) Dalam telusur RM ada pencatatan hasil laboratorium
yang kritis.
a) Ada bukti hasil monitoring terhadap penyampaian hasil
kritis (misal melalui rapat),
b) Ada tindak lanjut hasil monitoring, terhadap penyampaian
hasil kritis,
Ada SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang

harus tersedia
a) Ada SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order),
b) Ada Ketersediaan reagensia, buffer stock reagen di
laboratorium
a) Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia, ada data-
data input, tapi tidak didukung dengan data proses yang baik
b) Penyimpanan dan distribusi reagensia sesuai SOP
a) Ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensia,

Ada bukti evaluasi reagensia, denagn PDCA.
b) Ada tindak lanjut hasil evaluasi reagensia
Ada bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia
Ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil

pemeriksaan laboratorium
a) Ada Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium

memuat rentang nilai normal,
b) Ada laporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
memuat rentang nilai normal.
a) Ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar

memuat rentang nilai normal,
b) Ada laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
a) Ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai,
b) Ada hasil evaluasi terhadap rentang nilai, dengan PDCA
c) Ada tindak lanjut terhadap evaluasi rentang nilai.
a) Ada SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium, ada

b) Ada bukti pelaksanaan SOP pengendalian mutu
a) Ada SOP Kalibrasi, ada data-data input, tapi tidak
b) Ada bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen
tepat waktu dan oleh pihak yang berkompeten sesuai
prosedur, tapi alat-alat yang pengadaan tahun 2016 belum
dikalibrasi.
Ada Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi yang

masih berlaku.
Ada bukti pelaksanaan perbaikan.
Tidak ada bukti pelaksanaan PME, Hasil PME oleh pihak

yang berkompeten
a) Ada SOP rujukan laboratorium, ada data-data input, tapi

b) Ada bukti pelaksanaan rujukan spesimen dan pasien.
Tidak semua indikator mutu yang ada di laboratorium

dilakukan PMI dan tidak dilakukan PME
a) Ada kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium,
b) Ada bukti pelaksanaan program keselamatan/keamanan
laboratorium
a) Ada kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium,
b) Ada panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
a) Ada SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan

insiden, ada data-data input, tapi tidak didukung dengan data
proses yang baik (undangan, daftar hadir, notulen rapat).
b) Ada bukti pelaporan kegiatan program keselamatan
a) Ada SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya, ada data-data input, tapi tidak didukung
notulen rapat).
b) Ada proses penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan manajemen risiko:

a) Ada identifikasi risiko keselamatan di laboratorium,
b) Ada analisis resiko keselamatn dilaboratorium,
c) Ada tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium
(Pelaksanaan manajemen resiko di laboratorium).
a) Ada SOP orientasi prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja, ada data-data input, tapi tidak
b) Ada bukti pelaksanaan program orientasi prosedur dan
praktek keselamatan/keamanan kerja.
Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur

baru, bahan berbahaya, peralatan baru (jika ada)
Ada pedoman/SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan

penggunaan obat; Metode penilaian, pengendalian,
penyediaan dan penggunaan obat, ada data-data input, tapi
a) Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat, ada data-data

b) Ada pelaksanaan prosedr penyediaan dan penggunaan
obat.
Ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
Ada SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin

ketersediaan obat, ada data-data input, tapi tidak didukung
notulen rapat).
a) Ada SK tentang pelayanan obat 24 jam,
b) Ada Pelaksanaan kebijakan pelayanan obat 24 jam
Ada daftar formularium obat
Ada pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat yang dibuktikan

dengan ;
a) Ada bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat
terhadap formularium,
b) Ada hasil evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium,
c) Ada tindak lanjut ketersediaan obat terhadap
formularium,
Ada pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan

formularium yang dibuktikan dengan ;
a) Ada bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium,
b) Ada hasil evaluasi kesesuaian peresepan dengan
formularium,
c) Ada tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan
formularium,
a) Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak

memberi resep,
b) Ada Pelaksanaan kebijakan.
Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat, (STR).
Ada bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi

kewenangan menyediakan obat jika belum sesuai
persyaratan, (KAK, Sertifikat).
a) Ada SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan

obat, tapi tidak dibahas secara rinci, dan tidak dibuktikan
dengan prosesnya.
b) Ada pelaksanaan SOP peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat,
a) Ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa, tapi tidak dibahas secara rinci dan tidak
b) Ada pelaksanaan FIFO dan FEFO,
c) Ada kartu stok/kendali,
d) Ada pelaksaan prosedur.
Bukti pelaksanaan pengawasan oleh Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota.
a) Ada SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika,

tapi tidak dibahas secara rinci dan tidak dibuktikan dengan
b) Ada Pelaksanaan kebijakan dan SOP peresepan
psikotropika dan narkotika.
a) Ada SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri

oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi obat), tapi tidak dibahas
secara rinci dan tidak dibuktikan dengan prosesnya
b) Ada pelaksanaan kebijakan dan SOP penggunaan obat
yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi obat),
a) Ada bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian

penggunaan psikotropika dan narkotika, antara lain: lemari
narkotika terkunci dengan dua kunci, pembatasan siapa yang
boleh meresepkan, dan memberikan),
b) Ada Pelaksanaan kebijakan dan SOP pelaksanaan
pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
narkotika, antara lain: lemari narkotika terkunci dengan dua
kunci, pembatasan siapa yang boleh meresepkan, dan
memberikan),
Ada SOP penyimpanan obat, ada data-data input, tapi tidak

Ada pelaksanaan SOP penyimpanan obat
a) Ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan,
b) Ada pelaksanaan SOP pemberian obat kepada pasien dan
pelabelan,
a) Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat, ada

b) Ada pelaksanaan SOP pemberian informasi penggunaan
obat,
Ada bukti pemberian informasi tentang efek samping obat

atau efek yang tidak diharapkan (Pelaksanaan SOP;
Observasi, simulasi )
Ada bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di

rumah (Pelaksanaan SOP, hasil observasi, simulasi).
Ada SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak, ada
Ada bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak
(Pelaksanaan SOP).
a) Ada SOP pelaporan efek samping obat, ada data-data

b) Ada pelaksanaan SOP pelaporan efek samping obat,
Ada pendokumentasian efek samping obat pada RM
a) Ada SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek

samping obat, KTD, ada data-data input, tapi tidak didukung
notulen rapat).
b) Ada pelaksanaan SOP pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat, KTD,
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan kejadian
efek samping obat, KTD dan tindaklanjut
Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC, ada data-data input, tapi tidak didukung
notulen rapat).
Ada pelaksanaan pelaporan kesalahan pemberian obat dan
KNC sesuai waktu yang ditentukan
Ada SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan, untuk

menindak lanjuti pelaporan.
Ada laporan dan bukti perbaikan (pemanfaatan pelaporan

untuk perbaikan).
a) Ada SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit

kerja, ada data-data input, tapi tidak didukung dengan data
b) Ada daftar obat emergensi di unit pelayanan,
c) Ada penyediaan obat emergensi di unit pelayanan
a) Ada SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit
pelayanan, ada data-data input, tapi tidak didukung dengan
rapat).
b) Ada pelaksanaan penyimpanan obat emergensi di unit
a) SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja,
pelayanan
b) Ada hasil monitoring dan tindak lanjut penyediaan obat
emergensi di unit kerja
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
a) Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi yang digunakan,
b) Ada dokumen eksternal ; Klasifikasi diagnosis.
a) Ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi di Puskesmas,
b) Ada dokumen eksternal ; Klasifikasi diagnosis.
Ada pembakuan singkatan yang digunakan
Ada SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis, tapi

prosesnya (undangan, daftara hadir, notulen rapat).
Ada pelaksanaan akses terhadap rekam medis,sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab.
a) Ada bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses

terhadap rekam medis,
b) Ada Pelaksanaan akses terhadap rekam medis sesuai
dengan kebijakan dan prosedur.
Ada pertimbangan pemberian hak akses terhadap RM
dengan mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi.
Ada SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

(Pelaksanaan kebijakan).
Ada SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem

pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
(Pelaksanaan kebijakan)
a) Ada SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan

penyimpanan dan masa retensi rekam medis.
b) Ada SOP penyimpanan rekam medis (Pelaksanaan
penyimpanan rekam medis).
Ada SK tentang isi rekam medis

a) Ada bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis,
b) Ada hasil dan tindak lanjutnya
Ada SOP kerahasiaan rekam medis, tapi tidak dibahas secara
rinci dan tidak dibuktikan dengan prosesnya (undangan,
daftar hadir, notulen rapat)
Ada bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik

Puskesmas berupa :
a) Ada jadwal pelaksanaan dan,
b) Ada bukti pelaksanaan, tapi tidak semua dilaksanakan
sesuai dengan jadwal yang sudah dibuat.
Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan

instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, dan tindak
lanjut, tapi tidak semua dipantau, dan tidak semua sesuai
dengan jadwal yang telah ditetapkan.
a) Ada SOP jika terjadi kebakaran, tapi tidak dibahas secara

rinci dan tidak dibuktikan dengan prosesnya (undangan,
b) Ada ketersediaan APAR,
c) Ada pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi
kebakaran
Ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan

sarana dan peralatan, tapi tidak dibahas secara rinci, dan
tidak dibuktikan dengan prosesnya.
Ada bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,
perbaikan alat
Ada dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,

dan perbaikan
Ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan

dan penggunaan bahan berbahaya, ada data-data input, tapi
Ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya, ada data-data input, tapi tidak didukung dengan
rapat).
Ada bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya, dan tindak lanjut
(Pelaksanaan pemantauan).
Ada bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan limbah berbahaya, dan tindak lanjut
Ada rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan

lingkungan fisik Puskesmas
Ada rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
Ada bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut

(Pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan program).
Ada SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat

yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya, tapi tidak dibahas secara rinci dan tidak
dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar hadir,
notulen rapat).
Ada SOP sterilisasi, tapi tidak dibahas secara rinci dan tidak
dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar hadir,
notulen rapat).
a) Ada pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan
prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,
b) Ada SK petugas pemantau,
c) Ada bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan
Ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan, tapi tidak
Ada daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
Ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan

kalibrasi
Ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara

rutin untuk peralatan klinis yang digunakan, tapi tidak
Ada dokumentasi hasil pemantauan
Ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak, tapi

Ada pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga

yang memberi pelayanan klinis( Penghitungan pola
ketenagaan)
Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan, ada data-data input, tapi tidak didukung
notulen rapat).
a) Ada SOP kredensial, ada data-data input, tapi tidak
b)Ada tim kredensial,
c) Ada bukti bukti sertifikasi dan lisensi ( Pelaksanaan
kredensial )
Ada pemetaan kompetensi, rencana peningkatan

kompetensi, bukti pelaksanaan ( Peningkatan kompetensi
petugas pemberi pelayanan klinis).
a) Ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan
klinis, ada data-data input, tapi tidak didukung dengan data
b) Ada proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
(Pelaksanaan evaluasi kinerja ).
Ada bukti analisis, bukti tindak lanjut (Pelaksanaan analisis

kinerja dan tindak lanjut).
Ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan
klinis dalam peningkatan mutu klinis
Ada bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan

dan pelatihan
Ada bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan

dan pelatihan (dukungan pendidikan dan pelatihan)
Ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan,

bukti pelaksanaan evaluasi, ada data-data input, tapi tidak
Ada dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan

kewenangan klinis
Ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia

tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti
pemberian kewenangan khusus pada petugas
Ada penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas
yang diberi kewenangan khusus, bukti penilaian
Ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan

pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan
klinis, dan tindak lanjut
linis (MPLK).
REKOMENDASI
Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses untuk membahas
SOP jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di
puskesmas, dan dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar

SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpanan spesimen, dan dibuktikan dengan prosesnya

SOP pemeriksaan laboratorium, dan dibuktikan dengan prosesnya
a) Agar POKJA UKP lebih menekankan pada proses untuk
membahas SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium, dan dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar
b) Agar analisis PDCA untuk pemantauan pelaksanaan prosedur
pemeriksaan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kaidah yang
benar.

membahas SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
laboratorium, dan dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar
b) Agar analisis PDCA untuk evaluasi penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil laboratorium, dilaksanakan sesuai dengan kaidah
yang benar.
Agar POKJA UKP membahas secara rinci SOP pelayanan diluar

jam kerja, dan dibuktiksn dengan prosesnya (undangan, daftar

SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi, dan
rapat).

SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas laboratorium,
rapat).
SOP penggunaan alat pelindung diri, pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri, dan dibuktikan dengan prosesnya

SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan laboratorium, dan dibuktikan dengan prosesnya

SOP pengelolaan reagen, dan dibuktikan dengan prosesnya

SOP pengelolaan limbah laboratorium, dan dibuktikan dengan
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat, dan dibuktikan
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia, dan dibuktikan dengan

SOP pengendalian mutu laboratorium, dan dibuktikan dengan
membahas SOP kalibrasi,dan dibuktikan dengan prosesnya
b) Agar dilakukan kalibrasi pada semua alat yang ada dalam daftar
inventaris puskesmas, baik yang kalibrasi ulangan, maupun
kalibradi baru.
Agar diusulkan ke Dinas Kesehatan kabupaten untuk dilakukan

PME terhadapo pelayanan laboratorium oleh pihak yang
berkompoten.
SOP rujukan laboratorium, dan dibuktikan dengan prosesnya
Agar Semua indikator mutu yang ada dilaboratorium di analisis

(RCA,FMEA, RCA), dan diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
untuk MOU dengan pihak ke 3 yang kompoten dalam hal PME.

SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, dan
rapat).
SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya, dan
rapat).

SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja,
rapat).

SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat;
Metode penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat,
rapat).

SOP penyediaan dan penggunaan obat, dan dibuktikan dengan

SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat,
rapat).
Agar POKJA UKP membahas secara rinci SOP peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat, dan dibuktikan dengan prosesnya
Agar POKJA UKP membahas secara rinci SOP menjaga tidak
terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, dan dibuktikan dengan
Agar POKJA UKP membahas secara rinci SOP peresepan

psikotropika dan narkotika, dan dibuktikan dengan prosesnya
Agar POKJA UKP membahas secara rinci SOP penggunaan obat

yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi obat), dan
rapat).

SOP penyimpanan obat, dan dibuktikan dengan prosesnya
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan, dan dibuktikan

SOP pemberian informasi penggunaan obat, dan dibuktikan dengan

SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak, dan dibuktikan dengan

SOP pelaporan efek samping obat, dan dibuktikan dengan

SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
rapat).
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan
KNC, dan dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar hadir,
notulen rapat).

SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja, dan dibuktikan

SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan, dan
rapat).

SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja, dan
rapat).
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN

TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN

TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN

TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN

Agar POKJA UKP membahas secara rinci SOP tentang akses
terhadap rekam medis, dan dibuktikan dengan prosesnya
Agar POKJA UKP membahas secara rinci SOP kerahasiaan rekam
medis, dan dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar
hadir,notulen rapat).
Agar POKJA UKP menekankan kepada penanggung jawab

pemantauan lingkungan fisik puskesmas untuk mematuhi jadwal
yang sudah di buat, dan dibuktikan dengan register pemantauan.
Agar POKJA UKP menekankan kepada penanggingjawab

pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain, untuk melaksanakan pemantauan pada semua unit
pelayanan, dan sesuai dengan jadwal yang telah disusun, serta
ditulis dalam buku register.
Agar POKJA UKP membahas secara rinci SOP jika terjadi

kebakaran, dan dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar
Agar POKJA UKP membahas secara rinci SOP pemantauan,

pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan, dan dibuktikan

SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya, dan dibuktikan dengan prosesnya (undangan,
SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya, dan
rapat).
Agar POKJA UKP membahas secara rinci SOP memisahkan alat

yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya, dan dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar
Agar POKJA UKP membahas secara rinci SOP sterilisasi, dan

rapat).
Agar POKJA UKP membahas secara rinci SOP tentang
penanganan bantuan peralatan, dan dibuktikan dengan prosesnya
Agar POKJA UKP membahas secara rinci SOP kontrol peralatan,

testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan, dan dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar
Agar POKJA UKP membahas secara rinci SOP penggantian dan

perbaikan alat yang rusak, dan dibuktikan dengan prosesnya

SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan, dan
rapat).
SOP kredensial dan dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar
SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, dan
rapat).

SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti
pelaksanaan evaluasi, dan dibuktikan dengan prosesnya
Evaluasi dan tindak lanjut terhadap uraian tugas dan kewenangan
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis

sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan

tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

a) Ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
b) Belum semua petugas dalam setiap unit pelayanan
terlibat dan memahami peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
c) Ada dokumen eksternal; Pedoman Keselamatan Pasien
(Rumah Sakit)
Ada pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu

klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan
standar pencapaian, tapi belum semua unit pelayanan
melaksanakannya.
Ada hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan

berkala indikator mutu klinis, telah dilakukan PDCA, tapi
tidak pada semua indikator yang sudah ditetapkan, dan
tidak dibuktikan dengan prosesnya.
Ada bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti

tindak lanjut, tapi tidak semua indikator mutu yang sudah
ditetapkan di monitoring dan dievaluasi.
Ada bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus

KTD, KTC, KPC, KNC, dilakukan RCA dan FMEA.
Ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC,

tapi tidak dibahas secara rinci, dan tidak dibuktikan dengan
Ada bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC,
KNC.
a) Ada panduan Manajemen risiko klinis,
b) Ada bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut
risiko pelayanan klinis, telah dilakukan analisis FMEA
pada area prioritas.
Ada bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko, tapi
belum semua unit dan staf pelayanan memahaminya.
Ada kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan
pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
lanjut (Pelaksanaan program keselamatan pasien ), tapi
tidak semua unit pelayanan klinis melaksanakannya, dan
memahaminya.
Ada bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam

pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak
lanjut, tapi tidak semua unit pelayanan melaksanakannya,
dan hanya terbatas pada analisis tentang kepatuhan
pemakaian APD.
Ada pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien

dalam pelayanan, tapi tidak semua unit pelayanan klinik
melaksanakannya.
Ada bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu antara lain: dalam penyusunan indikator
mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan perbaikan
mutu melalui proses PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide
perbaikan dalam pertemuan-pertemuan, tapi belum semua
unit pelayanan melaksanakannya, dan tidak dibuktikan
dengan prosesnya.
Ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya
Ada kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien.
a) Ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien,

b) Belum semua program/kegiatan ada bukti pelaksanaan,
bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut.
Ada bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria pemilihan yang jelas, tapi tidak semua unit
melaksanakannya.
a) Ada dokumentasi penggalangan komitmen,

b) Ada dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara
periodik
Ada pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, tapi belum semua petugas di setiap
unit pelayanan memahaminya.
Ada bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis
dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki, dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar
Ada rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan, tapi belum
semua unit melaksanakannya, ada input, tapi prosesnya
yang belum lengkap.
a) Ada rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
b) Ada Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis,
c) Ada bukti monitoring dalam pelaksanaan,
Tapi tidak semua unit pelayanan klinis melaksanakannya,
ada input tapi prosesnya yang belum lengkap.
Ada evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan

klinis, tapi tidak semua unit layanan klinis
melaksanakannya, dan tidak dilakukan untuk semua
indikator mutu yang telah ditetpkan, serta tidak dibuktikan
dengan prosesnya.
a) Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis,

tapi tidak dibahas secara rinci
b) Ada pelaksanaan penyusunan Standar/SOP pelayanan
klinis berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan,
tapi tidak dibahas secara rinci dan tidak dibuktikan dengan
a) Ada SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan
adanya acuan referensi yang jelas, tapi tidak dibahas secara
rinci, dan tidak dibuktikan dengan prosesnya (undangan,
b) Adanya laporan pembahasan SOP layanan klinis di
Puskesmas,
c) Ada dokumen ekternal ;Acuan yang digunakan untuk
menyusun standar dan SOP layanan klinis.
Ada SK tentang penetapan dokumen eksternal yang

menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
a) Ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis,
b) Tidak semua pihak yang terlibat dalam penyususnan
SOP tentang penyususnan SOP prosedur pelayanan klinis
paham.
Ada dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik

Klini/SOP layanan klinis di Puskesmas (Proses
penyusunan standar dan SOP layanan klinis, mengacu pada
prosedur penyusunan yang disepakati).
a) Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis,

b) Ada proses menyepakati penetapan indikator mutu
layanan klinis, tapi tidak melibatkan semua staf pada unit
pelayanan klinik, serta tidak dibahas secara rinci, dan tidak
dibuktikan dengan prosesnya(undangan, daftar hadir,
notulen rapat).
Ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien, tapi

tidak dibahas secara rinci, dan tidak dibuktikan dengan
prosesnya.
a) Ada bukti pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis, tapi tidak semua unit
melaksanakannya.
b) Ada pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis,
monitoring, dan tindak lanjut, tapi tidak didukung dengan
data-data input yang baik, serta bukti proses yang tidak
lengkap.
c) Ada dokumen eksternal ;Dokumen/Panduan sebagai
acuan berupa: (1) Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik,
(2) Pedoman pemeriksaan penunjang medik, (3) Pedoman
pengobatan dasar, (4) Pedoman Pengobatan rasional, (5)
Pedoman PI/UP.
a) Ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, tapi

tidak semua unit layanan klinis melaksanakannya.
b) Ada bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
Ada penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator

mutu klinis dan keselamatan pasien, tapi tidak didasari oleh
data-data input yang baik, tidak didukung dengan bukti
prosesnya (undangan , daftar hadir, analisis, notulen rapat),
juga tidak semua unit pelayanan klinis melaksanakannya.
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di

Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan, tapi tidak
dibahas secara rinci, dengan memperhatikan data-data
input, dan yidak dibuktikan dengan prosesnya (undangan,
daftar hadir, analisis, notulen rapat), serta tidak semua unit
layanan klinis melaksanakannya.
a) Ada bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan

klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis
untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki, tapi tidak
semua tenaga profesi yang terkait terlibat
melaksanakannya.
b) Tidak sepenuhnya didukung dengan data-data input
yang valid, dan tidak dibuktikan dengan prosesnya
(undangan, daftar hadir, analisis, notulen rapat)
Ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodik, tidak semuanya
dibuktikan dengan buku register, dan tidak semua unit
layanan klinis melakukannya.
Ada bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
tapi tidak semua unit melaksanakannya.
Ada bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, ada PDCA namun
belum sepenuhnya sesuai dengan kaidah yang ada, juga
Ada SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan

pasien, memuat kewajiban semua pihak yang terlibat dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi
Ada SK pembentukan
masing-masing dalam tim peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim,
tapi tidak semua tim memahami dengan baik tugas dan
fungsinya.
Ada uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
anggota tim.
Ada rencana dan program tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program
kerja, monitoring, dan evaluasi, tapi tidak semua unit
Ada laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang disusun secara periodik, tapi tidak
semua unit layanan klinis melaksanakannya.
Ada hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil
monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
tapi tidak dibuktikan sepenuhnya dengan prosesnya, dan
juga tidak semua unit layanan klinis melaksanakannya.
Ada bukti analisis penyebab masalah, tapi tidak didukung

sepenuhnya dengan prosesnya, dan juga tidak semua unit
a) Ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien berdasarkan analisis masalah
mutu/kinerja, tapi tidak mencakup semua unit pelayanan
klinik di puskesmas.
b) Penetapan program-program perbaikan mutu tidak
sepenuhnya di dukung dengan bukti prosesnya (undangan,
daftar hadir, analisis, notulen rapat).
Ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien, tapi tidak didukung denga prosesnya.
Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang

direncanakan dalam program perbaikan mutu, tapi tidak
semua petugas memahaminya.
Ada SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan.
Ada bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan
tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. tapi tidak
semua unit pelayanan klinis melaksanakannya.
Analisis yang dilakukan tidak sepenuhnya didukung
dengan bukti prosesnya.
Ada bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, tapi tidak
semuanya dicatat dan di buktikan dengan buku register.
Ada bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan

indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, tapi
tidak dilakukan pada semua indikator layanan klinik, dan
a) Ada bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika
diperlukan untuk perbaikan layanan klinis, tapi tidak semua
indikator mutu danalisis dan dilakukan PDCA.
b) Belum semua staf memahami RCA, FMEA, PDCA.
Ada dokumentasi tapi tidak keseluruhan upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Ada SK dan SOP penyampaian informasi hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
prosesnya.
a) Ada dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien,
b) Ada laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan
hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, tapi tidak semua unit layanan klinis
melaksanakannya.
Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, tapi tidak dibuktikan dengan
prosesnya, dan tapi semua unit layanan klinis
melaksanakannya.
Ada dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
ntan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
a) Agar POKJA UKP melakukan sosialisasi kepada semua petugas pada
semua unit pelayanan klinis tentang peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien.
b) Agar POKJA UKP melibatkan semua petugas pada unit layanan
klinis supaya terlibat langsung dalam merencanakan danmengevaluasi
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dan dibuktikan dengan
a) Agar POKJA UKP memerintahkan kepada semua unit pelayanan

untuk melakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis
secara berkala, dan dilakukan pada semua indikator mutu pelayanan
klinis yang telah ditetapkan.
b) Agar semua indikatot mutu layanan klinik dilakukan analisis PDCA
rapat).
Agar kepala puskesmas memerintahkan kepada semua unit pelayanan

untuk melakukan monitoring dan evaluasi terhadap seluruh indikator
mutu yang sudah ditetapkan, dan masing-masing dialkukakn oleh tiap
unit pelayanan, serta dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar
Agar SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dibahas secara rinci
rapat).
Agar POKJA UKP melakukan sosialisasi kepada semua unit dan staf
pelayanan klinis tentang analisis FMEA.
Agar POKJA UKP melakukan analisis resiko dengan melibatkan semua
unit dan staf pelayanan klinik, dengan memahami RCA dan FMEA.
Agar POKJA UKP melaksanakan evaluasi perilaku pada semua unit

dan semua petugas dalam pelayanan klinis tentang semua indikator
perilaku (PDCA).
Agar POKJA UKP memerintahkan kepada seluruh unit pelayanan

klinis untuk melaksanakan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan.
Agar POKJA UKP melibatkan seluruh unit layanan klinis, supaya
seluruh tenaga klinis berperan aktif dalam kegiatan peningkatan mutu
antara lain: dalam penyusunan indikator mutu/kinerja klinis, indikator
perilaku, kegiatan perbaikan mutu melalui proses PDSA/PDCA,
menyampaikan ide-ide perbaikan dalam pertemuan-pertemuan, dan
a) Agar POKJA UKP melaksanakan semua program/kegiatan sesuai

dengan rencana, dilakukan evaluasi, ditindak lanjuti.
b) Agar dilakukan analisis PDCA, dan di buktikan dengan prosesnya
Agar POKJA UKP melakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan
yang prioritas pada semua unit layanan klinis ( Identifikasi proses
prioritas, kriteria, proses identifikasi, siapa saja yang terlibat ), dan
Agar dilakukan sosialisasi yang rutin kepada semua petugas pada unit
pelayanan klinis supaya terjadi pemahaman tentang peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien.
Agar POKJA UKP memerintahkan kepada semua unit layanan klinis

untuk membuat rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, dan
agar semua petugas terlibat langsung, dibuktikan dengan prosesnya
untuk merencanakan, melaksanakan, monitoring evaluasi terhadap
perbaikan pelayanan klinis prioritas, dan dibuktikan dengan prosesnya
a) Agar POKJA UKP memerintahkan kepada semua unit layanan klinis

untuk melakukan evaluasi dan TL terhadap indikator mutu layanan
klinis, dan dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar hadir,
notulen rapat).
b) Agar setiap unit melakukan PDCA secara terus menerus.
a) Agar SOP layanan klinis dibahas secara rinci, dan dibuktikan dengan
b) Agar semua unit layanan klinis melaksanakan penyusunan
Standar/SOP pelayanan klinis berdasarkan prioritas fungsi dan proses
pelayanan.
Agar SOP-SOP pelayanan klinis dibahas secara rinci dan dibuktikan
dengan prosesnay (undangan, daftar hadir, notulen rapat).
Agar SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis, dibahas secara

rinci dan di tulis, dan dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar
Agar proses menyepakati penetapan indikator mutu layanan klinis,

melibatkan semua staf pada unit pelayanan klinik, dan dibahas secara
rinci serta dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar hadir, notulen
rapat).
Agar POKJA UKP membahas secara rinci sasaran-sasaran keselamatn

pasien, dan dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar hadir,
analisis, notulen rapat).
a) AgarPOKJA UKP memerintahkan kepada semua unit pelayanan
klinis untuk melakukan pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring
dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis, di monitoring,
evaluasi dan di tindak lanjuti.
b) Agar pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis memperhatikan
data-data register pelaksanaan, serta menekankan pada prosesnya
(undangan, daftar hadir, analisis, dan notulen rapat).
Agar kepala puskesmas memerintahkan kepada semua unit layanan

klinis untuk melakukan pengukuran sasaran keselamatan pasien, di
monitoring, evaluasi, dan di TL.
Agar POKJA UKP memerintahkan kepada semua unit layanan klinik

untuk menetapkan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu
klinis dan keselamatan pasien, didasari pada data-data input yang valid,
menekankan pada bukti prosesnya (undangan, daftar hadir, analisis,
notulen rapat).
AgarPOKJA UKP memerintahkan kepada semua unit layanan klins

untuk membahas secara rinci target pencapaian mutu klinis yang
rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan yaitu dengan
memperhatikan data-data input yang valid, dibuktikan dengan prosesnya
(undangan, daftar hadir, analisis, notulen rapat).
a) Agar kPOKJA UKP memerintahkan kepada semua unit layanan

klinis untuk semua tenaga profesi untuk terlibat dalam Proses penetapan
target yang akan dicapai.
b) Agar dalam penetapan target mutu layanan klinik memperhatikan
data-data input yang valid, dan dibuktikan dengan prosesnya (undangan,
untuk mengumpulkan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
secara periodik, dibuktikan dengan buku register masing-masing.
Agar POKJA UKP memerintahkan kepada semua unit pelayanan klinis
untuk mendokumentasikan pengumpulan data layanan klinis, yang
dibuktikan dengan buku register masing-masing.
a) Agar POKJA UKP memerintahkan kepada semua unit layanan klinis
untuk menganalisis, penetapan strategi, dan penyusunan rencana
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
b) Agar dilakukan sosialisasi pembuatan PDCA pada semua staf pada
semua unit pelayanan klinik.
Agar POKJA UKP memsosialisasikan tugas dan fungsi setiap anggota

tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
a) Agar POKJA UKP memerintahkan kepada seluruh unit layanan

klinis untuk melaksanakan program kerja peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien, sesuai dengan rencana yang telah
disusun.
b) Agar dilakukan sosialisasi semua rencana peningkatan mutu layanan
klinik dan keselamatan pasien yang telah disusun kepada semua staf
pada semua unit pelayanan klinik.
Agar POKJA UKP memerintahkan kepada seluruh unit layanan klinis

untuk membuat laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun secara periodik.
klinis untuk membuat analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil
monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
b) Agar analisis dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar hadir,
notulen rapat).

klinis untuk membuat analisis penyebab masalah, hambatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
b) Agar analisis penyebab masalah di buktikan dengan prosesnya
a) Agar POKJA UKP memerintahkan kepada seluruh unit layanan klinis
untuk membuat rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien berdasarkan analisis masalah mutu/kinerja.
b) Agar penetapan program-program perbaikan mutu dibahas secara
rinci dengan dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar hadir,
analisis, notulen rapat).

untuk membuat rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan melampirkan bukti prosesnya (undangan,
Agar dilakukan sosialisasi kepada semua petugas dan penangung jawab
tiap-tiap kegiatan untuk dapat memehami tugas dan tanggung jawab
terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien

untuk melaksanakan, memonitoring, menanalisis, dan TL terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu lyanan klinis dan keselamatan
pasien.
Agar pada saat analisis memperhatikan data-data input (dilampirkan),
dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar hadir, hasil analisis,
notulen rapat).
Agar POKJA UKP memerintahkan kepada semua petugas unit

pelayanan klinis untuk mencatat semua pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (dibuktikan
dengan kelengkapan buku register).
untuk mengevaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.

untuk menindak lanjuti dengan perobahan prosedur yang diperlukan
untuk perbaikan layanan klinis dengan semua unit melakukan PDCA
secara terus menerus.
B) Agar dilakukan sosialisasi terhadap semua staf pada unit pelayanan
klinik tentang RCA,FMEA,PDCA.
Agar POKJA UKP memerintahkan kepada setiap unit layanan klinis

dan tim mutu untuk mendokumentasikan keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (dibuktikam
dengan buku register).
Agar SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di bahas secara rinci dan dibuktikan dengan

dan tim mutu untuk membuat laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, dibuktikan dengan buku register.
Agar POKJA UKPmemerintahkan kepada semua unit layanan klins dan

tim mutu untuk mengevaluasi, TL terhadap pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi proses dan hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
B) Agar proses evaluasi dibuktikan dengan prosesnya (undangan, daftar
hadir, hasil analisis, notulen rapat).

Penilaian Akreditasi 2017 PKM Krmbung

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penilaian Akreditasi 2017 PKM Krmbung

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas.

Ada bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam

Ada bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan

Ada bukti izin operasional puskesmas

Bangunan fisik puskesmas adalah bangunan permanen

Bangunan fisik puskesmas tidak bergabung dengan

Ada hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan

Tersedia ruangan untuk pelaynan, tetapi belum ada bukti

Ada Denah Puskesmas

Tersedia prasarana tetapi belum ada bukti evaluasi dan