BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas PENGGILINGAN II
Kab./Kota Kota Jakarta Timur
Tanggal 01 - 03 Maret 2018
Surveior dr. Gita Maya Koemara Sakti

Kriteria.1.1.1.
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas disediakan. RUK yang disusun terdapat
analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar
EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan penetapan jenis-jenis
Tersedia banner, pelayanan
Leaflet dgn informasi yang
jadwal pelayanan. jelas, lengkap sesuai SK Kepala Puskesmas
tentang jenis pelayanan dan jadwal
pelayanan UKP dan UKM
EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan Tersedia bukti Rekam kegiatan menjalin
masyarakat. komunikasi dgn masyarakat (Daftar Hadir,
Undangan, Notulen) Lokakarya lintas sector,
Survey Mawas Diri (SMD) (identifikasi
EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masalah
Ada buktikesehatan masyarakat)
pelaksanaan yang yang
dan hasil survey
dilanjutkan dgn Musyawarah
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau mengidentifikasikan kebutuhan dan Masyarakat
kegiatan lainnya. Desa
harapan(MMD) , kotak saran,
masyarakaat . sms , FB

EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait
yang bersifat komprehensif, meliputi promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ada perencanaan puskesmas berdasarkan Lakukan kompilasi rekaman semua hasil analisis
hasil analisis kebutuhan masyarakat yang kebutuhan masyarakat dan capaian kinerja
dibahas dalam lokmin. sebelumnya untuk menjadi sebagai bahan
Tersedia Daftar Hadir, Undangan dan penyusunan RUK di tingkat kelurahan. Selanjutnya
Notulen dari keg tsb . isi nttulennya sesuai hasil tsb baru dibawa ke tingkat kecamatan
dan merekam kebutuhan masy yg kemudian
digunakan sbg bahan penyusunan
perencanaan. Tidak dilakukan analisa dari
capaian yang sebelumnya. Akan tetap
selanjutnya penyusunan dilakukan di tk.
Kecamatan .
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Daftar Hadir, Undangan dan Notulen
pertemuan ada tetapi tdk ada detail
pembahasan terhadap penyelarasan antara
harapan dan kebutuhan masyarakat dengan
visi, missi, fungsi dan tugas pokok
puskesmas
Lakukan proses penyelarasan kesesuaian harapan dan
kebutuhan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan
tugas pokok puskesmas . Semua proses direkam dalam
notulen pertemuan yang lebih detail dan lengkap.

Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif
untuk memberikan umpan balik tentang mutu,
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
Masyarakat diikutsertakan secara aktif untuk Tingkatkan informasi untuk penggunaan kotak saran
memberikan umpan balik melalui lokmin dan sarana sosmed lainnya oleh pengguna pelayanan
tribulanan, Kotak saran, FB, SMS , survei
kepuasan pelanggan, dan grup Whats
Up .Hasil pemantauan tidak semua
pengguna pelayanan mengisi kotak saran
karena tdk ada informasi ttg pentingnya
pengisian kotak saran. Bolpoint tidak
tersedia. Pencatatan informasi masyarakat
melalui kotak saran tidak terdokumentasi
dgn baik
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan Tersedia Bukti pelaksanaan pertemuan pada
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan tingkat puskesmas maupun unit
ditanggapi untuk perbaikan
Ada SOP identifikasi kebutuhan masyarakat Tingkatkan informasi penggunaan media untuk
dan umpan balik masyarakat tentang mutu mendapatkan tanggapan masyarakat misal kotak saran
pelayanan. dan sarana sosmed lainnya.
Ada bukti rekaman rekapitulasi umpan balik
masyarakat. Akan tetapi identifikasi tidak
optimal dari pengguna pelayanan karena
kurangnya informasi untuk penggunaan
sarana media yang disediakan puskesmas
misal kotak saran
Ada Dokumen bukti pertemuan (DUN) untuk
menanggapi respons terhadap umpan balik
masyarakat, dan umpan balik pelanggan
dimanfaatkan dengan memberikan respons
perbaikan. Foto foto terkait sebelum dan
sesudah perbaikan terlampir
pelayanan/UKM yang membahas hasil
identifikasi peluang pengembangan dan
perbaikan dari umpan balik masyarakat
sesuai dengan kebutuhan masyarakat .
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan Bukti inovasi pengembangan terkait UKP
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan dan UKM yg dilakukan berdasarkan
sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
melalui analisis kebutuhan masyarakat.
pembahasan dengan masyarakat:
Gebyar lansia yaitu kegiatan mengumpulkan
lansia utk pemeriksaan kes terintegrasi dg
RS, 2 kali setahun. Tempat duduk prioritas
termasuk disable, pengaturan tempat duduk
didaerah antrian loket, pengaturan tempat
parkir agar bisa lebih luas, tempat bermain
anak, taman reflexi, taman TOGA, pojok ASI
Ada penerapan mekanisme kerja dan
teknologi di puskesmas berupa: Banner
Jadwal pelayanan, Hak dan Kewajiban
pasien, Alur pelayanan setiap program, WA
grup bidan koordinator dgn bidan desa, sms,
loket pendaftaran dan rujukan online
RUK Puskesmas disusun berdasarkan
Renstra Puskesmas Kecamatan Cakung,
mengacu pada Renstra Dinas untuk
penetapan target/cakupan SPM,
RUK Puskesmas disusun berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat, sesuai siklus
perencanaan (PMK 44/2016)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas Ada bukti rekaman proses Penyusunan
program dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi
dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan perencanaan dan
sumber anggaran dari Pusk Kec. Cakung.
Dalam penyusunan RUK dan RPK juga menggunakan
bahan RUK dan RPK yang merupakan data pencapaian kinerja 2 tahun terahir
kumpulan hasil survei SMD, MMD yang
melibatkan LP dan LS terkait. Didukung DUN.
Tidak terdokumentasi bhw perencanaan
dibuat berdasarkan analisa data capaian
kinerja 2 tahun terahir. Selanjutnya Pernc
dibuat dalam pembahasan di Pusk
Kecamatan dan dilakukan pembahasan RPK
dalam Musrenbang Desa dan pusk
Kecamatan.
Lakukan pertemuan2 lebih banyak dalam penyusunan
Tersedia bukti pertemuan RUK dan RPK. Semua proses direkam dalam notulen
pembahasanPenyusunan RUK dan RPK pertemuan yang lebih spesifik dan lengkap tentang
melalui pertemuan Lokmin bulanan dan integrasi berbagai upaya puskesmas dalam
tribulanan dengan LP dan LS untuk penyusunan RUK dan RPK
mengintegrasikan program UKP dan UKM.
Tersedia DUN dari keg tsb tetapi isi
notulennya kurang lengkap menjelaskan
integrasi yg terjadi. Pertemuan pembahasan
masih terbatas.
Penyusunan RUK dan RPK ( yang merupakan
kumpulan hasil survei SMD, MMD, capaian
kinerja dua tahun terakhir),dibahas sejak di
Lokmin bulanan (dengan semua LP) dan
tribulanan (dengan LS) dan mengacu pada
Renstra Puskesmas.
Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
Tersedia SOP monitoring kinerja .
Mekanisme monitoring dilakukan dengan
menggunakan Lokmin bulanan, audit
internal, rapat tinjauan manajemen,
kunjungan langsung yang dilakukan oleh
Kapuskesmas.
Kegiatan monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya perlu
didokumentasikan dengan lengkap dan rapih untuk
menjamin bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan
sesuai dengan perencanaan operasional.

Bukti pelaksanaan monitoring kurang

terdokumentasi dengan lengkap.

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian
hasil pelayanan.
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan indikator untuk monitoring dan
penilaian kinerja ( dengan Lampiran
indikator kinerja Admen, UKM dan UKP
dengan indikator kinerja pelayanan klinis)
serta target SPM dari dinkes prop. Indikator
yang digunakan dibahas pada saat laporan
bulanan; triwulan; bila dibutuhkan akan
dibahas langsung

EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Tersedia SOP monitoring kinerja yg meliputi
Perencanaan Monitoring kinerja(jadwal,
dana, pelaksana, instrument monitoring)
dengan realisasi dan analisa factor penyebab
(laporan dan RTL monitoring)
Mekanisme monitoring dilakukan dengan
menggunakan Lokmin bulanan, audit
internal, rapat tinjauan manajemen dan
yang dilakukan oleh Kapuskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika diperlukan
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan Ada SOP untuk melakukan revisi dari hasil
dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
hasil monitoring pelaksanaan RTL jika
diperlukan (revisi rencana, revisi jadwal,
menggganti pelaksana, revisi target, revisi
sasaran) dll. Ada bukti pertemuan (DUN)
proses evaluasi hsl monev yg ahirnya
melakukan revisi RUK.
SK Kepala Puskesmas tentang jenis
pelayanan yang dilaksanakan oleh
puskesmas mengacu/sesuai PMK 75/2014
Tersedia informasi tentang jenis pelayanan
dan jadwal pelayanan berupa banner, leaflet
dan informasi melalui TV di ruang tunggu
pasien. Jenis pelayanan diketahui oleh
pengguna pelayanan saat ke puskesmas.
Informasi jenis pelayanan untuk luar gedung
tersedia.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang
jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait.
Jumlah
1.2.3.
Masyarakat mendapat Informasi tentang Perlu dilakukan lebih sering penyampaian informasi yg
tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan memadai terhadap tupoksi dan kegiatan puskesmas
kegiatan puskesmas melalui kegiatan kepada LP,LS dan masyarakat melalui berbagai
Lokmin tribulanan ; Pertemuan dengan pertemuan dan didokumentasikan dengan baik
kader, dan kegiatan pertemuan puskesmas
dengan masyarakat .
Tersedia rekam bukti pertemuan pemberian
informasi tentang tujuan, sasaran, tugas
pokok dan fungsi serta kegiatan
puskesmas .Tetapi rekam kegiatan dengan
LS atau pihak terkait masih terbatas dalam
kegiatan puskesmas.
Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Perlu lebih sering dilakukan pertemuan kepada
dan jadwal pelayanan berupa banner, papan masyarakat dan pihak terkait serta dibuat notulen
informasi dan leaflet. Rekam bukti lebih lengkap ttg pembahasan pada rapat tentang
pertemuan dlm pemberian informasi dan sosialisasi dan informasi program kes dan pelayanan di
sosialisasi dengan lintas program dan lintas puskesmas .
sektor tersedia. Tetapi dokumentasi hasil
pertemuan tentang sosialisasi dan masukan
dari masyarakat dan pihak terkait tentang
program pelayanan di puskesmas tidak
banyak. Pertemuan harus sering dilakukan
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna 1. Secara geografis puskesmas mudah
pelayanan dijangkau oleh masyarakat
2. Secara geografis, petugas kesehatan
mudah menjangkau sasaran di
desa/kelurahan
3. Secara media elektronik misalnya via
telepon,sms,whats up masyarakat dapat
menjangkau puskesmas dan pemegang
program
4. Tersedia bukti evaluasi
keterjangkauan/akses puskesmas baik
secara geografis maupun elektronik

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan
Tersedia bukti evaluasi kemudahan bagi Dalam menyusun jadwal pelaksanaan kegiatan
pelanggan untuk memperoleh pelayanan pelayanan harus memudahkan pelanggan . Pelayanan
dgn menggunakan kotak saran dan survei dapat diberikan pada tiap hari Misal KIA/KB.
kepuasan pelanggan.misalnya evaluasi ,
waktu pelayanan tunggu obat, kursi di ruang
tunggu pendaftaran, kenyamanan ruangan
yg terasa panas, tempat parkir. Kemudahan
pelayanan sudah diatur dengan alur
pelayanan masing-masing upaya, banner,
nomer dan meja pendaftaran di depan
dekat pintu masuk. Tetapi pelayanan masih
belum mudah utk pelayanan tertentu
karena hanya diberikan pada waktu
tertentu, tidak tiap hari; misal :pelayanan
KIA/KB
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Pelayanan sesuai dengan jadwal dan jam
ditentukan. yang ada berdasarkan pada Jam kerja
pegawai yg ditetapkan oleh Pemkot dan SK
Kepala Dinas Kesehatan tentang Jam
Pelayanan. Tersedia jadwal pelayanan dalam
gedung dan jadwal pelayanan di luar gedung

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam .Bukti pengembangan mekanisme kerja

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
terhadap masyarakat.
untuk memudahkan akses terhadap
masyarakat dengan berbagai cara misalnya :
Terjadi pemindahan ruangan loket agar
menghindari penumpukan pasien di ruang
tunggu.
Pemindahan akses pintu dari poli TB agar
terpisah. Pemindahan ruang
obat untuk menghindari penumpukan
pasien. Pemindahan ambulans yg tdk
terpakai ke kecamatan agar area parkir lbh
luas
Pemindahan arah buka pintu kamar mandi
ke rah keluar dan dipasang hand rail utk
keselamatan lansia
Penambahan kamar mandi pasien agar
terpisah laki dan perempuan
Tersedia TOGA sebagai wacana edukasi
Penambahan poli MTBS
Pemisahan poli umum dan ruang tindakan
Sarana informasi :banner, FB , whats up
dengan pembina wilayah dan informasi
melalui TV di ruang tunggu pasien
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Bukti strategi komunikasi untuk Perlu penguatan komunikasi dengan menggunakan
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. memudahkan akses terhadap masyarakat strategi yang ada terhadap masyarakat
dengan berbagai cara misalnya banner,
leaflet, whats up dengan pembina wilayah,
informasi melalui TV di ruang tunggu pasie
dan rujukan on line. Tetapi masih perlu
diperkuat penggunaannya dlm komunikasi
dengan masyarakat

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan.
Perlu penguatan komunikasi dengan menggunakan
Bukti pengembangan mekanisme kerja strategi yang ada terhadap masyarakat untuk
untuk memudahkan akses terhadap meningkatkan akses komunikasi.
masyarakat dengan berbagai cara misalnya
banner, leaflet , whats up dengan pembina
wilayah dan informasi melalui TV di ruang
tunggu pasien. Bukti terjadinya komunikasi
ada , tetap masih perlu diperlkuat
pelaksanaannya

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Tersedia Banner dan leaflet yang Dalam menyusun jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. menginfokan jenis dan jadwal pelayanan pelayanan harus memudahkan pelanggan . Pelayanan
dalam gedung dan pelayanan di luar dapat diberikan pada tiap hari Misal KIA/KB.
gedung. Akan tetapi jadwal pelaksanaan
kegiatan belum memudahkan pelanggan
karena ada pelayanan yg hanya diberikan
pada waktu tertentu. Misal pelayanan
KIA/KB

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.

Tersedia bukti jadwal diluar gedung dan
pengiriman jadwal diluar gedung dari
pengelola di kelurahan/desa dg whats up
grup sebagai kesepakatan bersama. Bukti
kesepakatan jadwal ada.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan Tersedia bukti dokumen hasil evaluasi
rencana yang disusun jadwal secara periodik . Jika perlu
perubahan akan diumumkan melalui bidan
pembina wilayah melalui whats up.

Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Tersedia 1. pedoman manual mutu yang Harus dilakukan pertemuan koordinasi dan integrasi
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas mencantumkan tentang koordinasi dan dalam penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan integrasi antara pelayanan(UKP) dan upaya Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi
menjamin keberlangsungan pelayanan. puskesmas (UKM) efisiensi dan menjamin keberlangsungan pelayanan.
2. SOP koordinasi pelayanan UKP dan UKM
yang mencantumkan bentuk2 koordinasi
seperti komunikasi melalui rapat2 minlok
melalui lintas program maupun lintas sektor
3. SOP integrasi pelayanan UKP dan UKM.
4. Ada
pertemuan minlok yg mengundang kader yg
isi pertemuan tidak sesuai dengan
pertemuan integrasi antara pelayanan (UKP)
dan upaya puskesmas (UKM),

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Tersedia SK Ka.Puskesmas Kecamatan

kegiatan didokumentasikan. tentang Penyusunan Tata Naskah di Pusk.
Kelurahan Penggilingan II

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian 1 Tersedia dokumen hasil audit
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak 2 SOP tindakan korektif yang memuat RCA
terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya
pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi 1 Tersedia pedoman manual mutu yng
harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan
kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.
1 Tersedia dokumen mapping hazard and
risk , tetapi pertemuan pembahasan hasil
kajian (DUN) tidak lengkap.
2 SOP Tindakan Preventif yang memuat
FMEA dan korektif
mencantumkan tentang monitoring masing-
masing Admin,UKP dan UKM tetapi beserta
jawdal monitoringnya.
2 tersedia dokumen hasil pelaksanaan
monitoring untuk masing-masing Admin,
UKP dan UKM dan RTL nya
Perlu dibuat evaluasi apakah informasi yg diberikan itu
efektif dan menjangkau semua sasaran pengguna
pelayanan
1 Tersedia rekam bukti pemberian informasi
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok dan
fungsi serta kegiatan puskesmas kepada
lintas sektor (DUN)
2 Tersedia rekam bukti pemberian informasi
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok dan
fungsi serta kegiatan puskesmas kepada
pasien/keluarga pasien . Ada banner,
leaflet, TV yg menampilkan informasi di
ruang tunggu pasien
3 Tidak tersedia hasil evaluasi apakah
informasi yang disampaikan efekif atau tidak
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk Tersedia SOP konsultasi antara pelaksana
memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
Tidak tersedia dokumen kajian yang
mencantumkan bahwa alur kerja baik
Admin, pelayanan (UKP) maupun UKM perlu
atau tidaknya dilakukan revisi berdasarkan
hasil audit. Apabila ada perubahan
dibuktikan dengan adanya dokumen revisi
alur kerja.
Pencatatan hasil konsultasi harus dibuat lebih lengkap
program dengan pimpinan puskesmas atau dan teratur.
penanggung jawab program/pelayanan.
Rekam bukti tentang konsultasi dicatat
tetapi tidak lengkap dan tidak terbukti rutin
dilakukan pencatatan konsultasi yg
dilakukan.
SK dan SOP nya ttg koordinasi dan integrasi
antara pelaksana dg PJ program dan kpl
pusk dan LS/ external.
1 SK kapuskesmas tentang pemberlakuan
pedoman manual mutu termasuk lampiran
tentang daftar pedoman dan daftar SOP
yang berlaku di puskesmas
2 Pedoman manual mutu
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Hasil wawancara pimpinan dan pelaksana Perlu pencatatan setiap dukungan dari pimpinan
pimpinan Puskesmas program menunjukkan dukungan pimpinan puskesmas kepada pelaksana kegiatan.
puskesmas. Akan tetapi bentuk dukungan
tidak terdokumentasi.

Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan,
maupun pihak terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Ada Pedoman manual mutu yang
mencantumkan mekanisme umpan balik
dan penanganan keluhan pengguna.
Ada SOP mekanisme umpan balik pengguna
dan penanganan keluhan

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Perlu optimalisasi penggunaan mekanisme umpan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti balik sehingga hasil yg dianalisa lebih tajam dan tindak
lanjut lebih fokus terhadap keluhan pelanggan.

Hasil masukan pelanggan (survei kepuasan

pelanggan, kotak saran dan hasil survei
kepuasan pelanggan direspon , untuk
kemudian dilakukan perencanaan perbaikan
dan masalah yang ada akan diselesaikan.
Untuk penanganan keluhan pelanggan yang
dapat diselesaikan saat itu, maka laporan
keluhan pelanggan yang masuk ke WMM
ditindaklanjuti dengan WMM melakukan
pertemuan koordinasi dengan unit dan
penanggung jawab terkait untuk dilakukan
perbaikan. DUN ada.Tersedia bukti hasil
analisa keluhan, RTL,TL dan hasil yg
dilaksanakan
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik.
Tersedia dokumen hasil tindak lanjut
berdasarkan keluhan dan umpan balik

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut

keluhan/umpan balik. Evaluasi terhadap TL Keluhan dibahas
dalam Audit Internal RTM puskesmas.
Tersedia dokumen evaluasi terhadap
tindaklanjut dan jadwal pelaksanaan
evaluasi
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas
dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan puskesmas
Ada SK dan SOP yang mencantumkan
mekanisme penilaian kinerja
admin/pelayanan/program dan pegawai
termasuk indikator, target cakupan, tahapan
, jadwal monitoring dan metode
monitoring .

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan Proses pembahasan penilaian kinerja yang Tingkatkan kemampuan analisa didalam menilai kinerja
kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan dilaksanakanuntuk meningkatkan
kegiatan pelayanan Puskesmas pelaksanaan upaya pelayanan dan kegiatan
puskesmas tidak terekam. Yg ada bukti
tindak lanjut penilaian dalam bentuk
perbaikan capaian indikator kinerja. Perlu
ditingkatkan ketrampilan analisis didalam
menilai kinerja pelaksanaan.

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan

penilaian kinerja Tersedia SK tentang indikator-indikator yang
digunakan untuk penilaian kinerja.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan
diumpan balikkan pada pihak terkait
Tidak tersedia penetapan Kepala Puskesmas
tentang tahapan cakupan berdasarkan RPK
yang disusun dan target dari Dinkes
Kabupaten
Monitoring dipayungi dengan SK Lakukan monitoring, analisis dan tindak lanjut secara
Kapuskesmas, dan SOP yang dilakukan periodik
melalui laporan bulanan; lokmin tribulanan,
lokmin bulanan. Tidak tersedia dokumen
hasil monitoring, analisis dan tindak lanjut
secara periodik.
Secara umum hasil penilaian kinerja Dilakukan pertemuan untuk menginformasikan hasil
puskesmas dianalisis untuk memperbaiki analisis penilaian kinerja puskesmas kepada
kinerja .Dokumen pembahasan analisi penanggung jawab terkait
kinerja Admin, UKP dan UKM tersedia.
Tetapi tidak ada bukti terinformasikannya
hasil analisis kepada penanggung jawab
terkait melalui pertemuan internal
puskesmas
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan
acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan
juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas
lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
Dokumen hasil analisis penilaian kinerja Perlu di Tingkatkan pemahaman tentang kaji banding
admin,UKM, UKP dan pegawai dianalisis. dan
Sudah dilakukan kaji banding ke puskesmas ketrampilan analisa masalah dan pemecahan masalah
lain yg dipayungi dengan SK, SOP, KA kaji serta pembuatan KAK,SK,SOP perlu disinkronkan .
banding, tetapi masih perlu peningkatkan Instrumen dibuat lebih tajam.
agar issue yang akan dilakukan kaji Banding
lebih tajam. Dalam menetapkan Tujuan
dalam KAK nya; SK dan SOP nya juga masih
perlu disinkronkan. Instrumen kurang tajam.
Hasil penilaian untuk memperbaiki kinerja Proses pembahasan hasil penilaian kinerja yg
dituangkan dalam rencana kerja tahunan dituangkan dlm perencanaan untuk memperbaiki
untuk memperbaiki mutu dan kinerja. Akan kinerja harus dilakukan.Lengkap DUN
tetapi proses pembahasan hasil penilaian
kinerja tidak tersedia.
Rencana Tahunan Program kerja WMM Proses pembahasan perencanaan berdasarkan
tercantum dalam RUK/RBA. Akan tetapi penilaian kinerja harus dilakukan dlm penyusunan
proses pembahasan perencanaan RUK/RBA lengkap DUN.
berdasarkan penilaian kinerja tidak tersedia.
Bukti pengirimanhasil penilaian kinerja
untuk perbaikan mutu dan kinerja termasuk
Admen, UKM dan UKP dilaporkan kepada
pusk Kecamatan melalui email. Tidak ada
bukti laporan hasil penilaian selanjutnya
dilaporkan ke Sudinkes Jakarta Timur
Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan ( Inovasi )
Melakukan kompilasi 1. Mengumpul data kebutuhan
terlebih dahulu dari semua masyarakat dan data hasil
analissis kebutuhan capainan kinerja puskesmas
masyarakat dan capaian 2. Menganalisis
kinerja sebelum menyusun kebutuhan masyarakat dan
RUK tingkat kelurahan. Dan analisis capaian kinerja
dikirim ke kecamatan. 3. Menyusun RUK sesuai
dengan analisis kebutuhan dan
capian kinerja
Indikator Pencapaian Waktu Penanggung Jawab Ket
1. Tersedianya bukti
analisis kebutuhan
masyarakat dan capaian
kinerja puskesmas
2.
RUK telah di buat sesuai
dengan hasil analisis
Sept 2018 Pj bab 1
Melakukan proses
penyelarasan kesesuaian
harapan dan kebutuhan
masyarakat dengan visi,misi,
fungsi dan tugas pokok
puskesmas. Membuat
notulen pertemuan yang
lengkap di setiap proses
pertemuannya
Melakukan Peningkatan
informasi dalam
penggunaan kotak saran
dan sarana sosmed untuk
pengguna layanan
1.Melengkapi daftar hadir dan
undangan
2. Membuat notulen
kegiatan secara detail yang
sesuai dengan visi, misi, fungsi
dan tugas pokok puskesmas
INOVASI :
Membuat buku monitoring
kegiatan
1. Menaruh kotak saran di
tempat yang gampang terlihat
pengguna layanan
2. Melengkapi alat tulis dan
kertas pada kotak saran dan
merekap hasil kotak saran pada
buku yang telah ada 3.
Mengupdate setiap kegiatan di
sosmed yang telah ada
INOVASI :
Memeberikan informasi alamat
sosmed di TV puskesmas
1. Tersedianya daftar
hadir dan undangan yang
sesuai 2.
Tersdianya notulen yang
sesuai dengan visi, misi,
fungsi dan tugas okok
Sept 2018 Pj bab 2
puskesmas 3.
Telah ada buku
monitoring di setiap
kegiatan
1.Terlaksana nya Kotak
saran di taruh pada
tempat yang gampang di
lihat orang
2.Tersedianya Kotak
saran telah dilengkapi
alat tulis dan kertas serta
telah di rekap hasil dari
kotak
Sept 2018 Pj bab 1
saran tersebut
3. Tersedianya
informasi yang update di
sosial media seperti IG
dan FB
4. Tersedianya bukti
informasi berjalan
tentang alamat sosial
media puskesmas
Melakukan Peningkatan 1. Menaruh kotak saran di
informasi dalam tempat yang gampang terlihat
penggunaan kotak saran pengguna layanan
dan sarana sosmed untuk 2. Melengkapi alat tulis dan
pengguna layanan kertas pada kotak saran dan
merekap hasil kotak saran pada
buku yang telah ada 3.
Mengupdate setiap kegiatan di
sosmed yang telah ada
INOVASI :
Memeberikan informasi alamat
sosmed di TV puskesmas
1. Kotak sara telah di
taruh pada tempat yang
gampang di lihat orang
2. Kotak
saran telah dilengkapi
alat tulis dan kertas serta
telah di rekap hasil dari
kotak
15-Apr-18 Oky Virgiawan
saran tersebut
3. Sudah Mengupdate
setiap kegiatan di sosial
media seperti IG dan FB
4. Telah
terdapatnya informasi
berjalan tentang alamat
sosial media puskesmas
Melakukan penyusunan RUK 1. Mengumpulkan data capaian
dan RPK dengan data dari kinerja dari masing masing unit
capaian kinerja 2 tahun di puskesmas 2.
terakhir Menyusun capaian kinerja
puskesmas tiap tahun nya serta
menganalisanya 3.
Menyusun RUK dan RPK
Melakukan pertemuan 1. Membuat daftar hadir, surat
dalam penyusunan RUK dan undangan , dokumentasi serta
RPK dan membuat notulen notulen kegiatan di setiap
secara lengkap pertemuan lokmin bulanan maupun riwulan.
2. Menyusun DUN
secara lengkap dan teritegrasi
dengan masalah yang terjadi.
Dan membuat pembahasan yang
lengkap di tiap pertemuan
1. Tersedianya data
capaian kinerja dari
masing masing unit dan
program di puskesmas
2. Tersusunya
capaian kinerja
puskesmas di tiap tahun
nya 3.
Tersusunnya RUK dan Sept 2018 Pj bab 1
RPK sesuai dengan
capaian kinerja
puskesmas yang telah di
analisa
1. Tesedianya daftar
hadir,surat undangan,
dokumntasi dan notulen
di setiap pertemuan
lokmin bulanan maupun
tri wulan
2. Tersedianya DUN
yang lengkap dan Sept 2018 Pj bab 2
terintegrasi secara
lengkap.
Melakukan 1. Membuat surat undangan,
pendokumentasian pada daftar hadir, notulen kegiatan
setiap kegiatan monitoring serta dokumentasi pada setiap
kinerja kegiatan monitoring kinerja yang
di lakukan di lokmin bulanan
INOVASI :
Membuat buku monitoring
untuk kegiatan monitoring
kinerja
1. Telah tersedianya surat
undangan,daftar hadir,
notulen kegatan serta
dokumntasi untuk
kegiatan monitoring
kinerja yang di lakukan
pada lokmin bulanan
2. Sept 2018 Pj bab 1
Tersedianya buku
monitoring kegiatan
monitoring kinerja
Melakukan penyampaian
tupoksi kegiatan puskesmas
pada setiap pertemuan
dengan LP,LS dan
masyarakat. Dan melakukan
pendokumentasian di setiap
pertemuan
Melakukan pertemuan
kepada masyarakat dan
pihak terkait lebih serta
membuat notulen secara
lengkap tentang sosialisasi
informasi program
kesehatan pelayanan di
puskesmas
1. Mengumpulkan data tupoksi
puskesmas 2.
Melakukan Penyampaian
tupoksi puskesmas kepada LP, LS
dan masyarakat pada lokmin
bulanan ataupun kegiatan
masyarakat 3.
Melakukan pendokumentasian
di setiap kegiatan penyampaian
tupoksi puskesmas
1. Membuat surat undangan
kepada pihak terkait dan
masyarakat dalam rangka
pertemuan pembahasan
sosialisasi program kesehatan
pelayanan di puskesmas
2. Membuat daftar
hadir dan notulen secara
lengkap untuk kegiatan
3.
Melakukan pendokumentasian
pada kegiatas pertemuan secara
lengkap
1. Tersedianya bukti data
kegiatan tupoksi
puskesmas
2.
Terlaksanyakegiatan
penyampaian
tupoksipuskesmas ada
kegiatan Lokmin bulanan
yang melbatkan LP, LS
dan juga masyarakat
3.
Tersedianya bukti Sept 2018 Pj bab 1
pendokumentasian di
setiap pelaksanaan
pertemuan
1. Telah tersedianya
pendokumentasian yang
lengkap pada kegiatan
sosialisasi dengan pihak
terkait dan masyarakat
tentang pembahasan
sosialisasi program
kesehatan dan pelayanan
di puskesmas
17-Apr-18 Oky Virgiawan
Melakukan penguatan 1. Membuat pembagian petugas 1. Tersedianya group WA
komunikasi terhadap kesehatan sebagai kordinator pada masing - masing
masyarakat wilayah di masing masing wilayah RW di puskesmas
puskesmas 2.
Membuat group WA pada setiap
masing masing kordinator Sept 2019 Pj bab 1
wilayah

Melakukan penguatan 1. Membuat pembagian petugas 1. Tersedianya group WA

komunikasi terhadap kesehatan sebagai kordinator pada masing - masing
masyarakat wilayah di masing masing wilayah RW di puskesmas
puskesmas 2.
Membuat group WA pada setiap
masing masing kordinator Sept 2019 Pj bab 2
wilayah
Melakukan pertemuan 1. Menyusun surat undangan, 1. Tersedianya bukti
koordinasi dalam daftar hadir, notulen dan notulen kegiatan
penyelenggaraan pelayanan pendokumentasian terhadap koordiansi dan integrasi
dan Upaya puskesmas pertemuan koordinasi LP dan LS dalam penyelenggaraan
dengan pihak erkait upaya puskesmas dengan
LP, LS dan juga
masyarakat secara detail.

Sept 2018 Pj bab 1

Melakukan evaluasi 1. Mengumpulkan hasil
terhadap informasi yang pemberian informasi tentang
telah diberikan apakah sasaran,tugas pokok dan fungsi
menjangkau semua sasaran puskesmas pada kegiatan LS
pengguna pelayanan 2.
Memonitoring informasi yang
ada di ruang tunggu
3.
Melakukan pertemuan serta
melakukan evaluasi tentang
informasi yang di sampaikan
apakah efektf atau tidak
1. Tersedianya bukti
tentang pemberian
informasi tentang
sasaran,tugas pokok dan
fungsi puskesmas
2. Terlaksana
nya kegiatan monitoring
informasi di ruang tunggu
tetap berjalan
3. Telah dilakukaknya Sept 2018 Pj bab 1
pertemuan untuk
mengevaluasi efektifitas
informasi yang tela di
berikan
Membuat catatan tentang 1. Menyusun program dan
hasil konsultasi secara masalah yang akan di
lengap dan teratur konsultasikan 2.
Membuat pertemuan guna
melakukan konsultasi tentang
program dan masalahnya 3.
Menyusun hasil konsultasi yang
dilakukan kpada pimpinan
secara lengkap
1. Telah tersusunya
program dan masalah
yang akan dikonsultasikan
2. Telah
dilakukan pertemuan
konsultasi antara
pelaksana program dan
pimpinan puskesmas
3. Sept 2018 Pj bab 1
Tersedianya bukti
pencatatn hasil konsultasi
secara lengkap
Melakukan pencatatan
dukungan pimpinan
puskesmas pada setiap
pelaksana kegiatan
Melakukan optimalisasi
terhadap pemakaian umpan
balik sehingga hasil dapat di
analisa lebih detail dan
dapat di TL lebih fokus
1. Menyusun setiap kegiatan
program yang ada 2.
Melaporkan kegaiatan yang akan
dilaksanakan pada petemuan
lokmin bulnan
3.Membuat dokumentasi
terhadap setiap dukungan
pimpinan puskesmas terhadap
pelaksana program
1. Tersedianya bukti
rncana program kegiatan
yang akan dilaksanakan
2. Tersedianya bukti
dokumentasi terhadap
setiap dukungan
pimpinan puskesmas Sept 2018 Pj bab 1
terhadap pelaksanan
program
Terlaksananya
optimalisasi pemakaian
umpan balik
Sept 2018 Pj bab 1 Selesai
Melakukan analisa yang 1. Mengumpulkan indikatr mutu Tersedianya bukti analisa
lebih tajam dalam menilai dari setiap program yang ada di yang lebih tajam dalam
kinerja puskesmas 2. meniai kinerja
Menganalisa capaian yang
belum tercapai
3. Membuat RTL dari setiap
analisa
4. Mendokumentasikan Sept 2018 Pj bab 1 Selesai
yang telah di lakukan dan buat
perbandingan sebelum dan
sesuadah dilakukan RTL
Melakukan monitoring, 1. Melakukan penyusunan Terlaksana nya kegiatan
analisis secara periodik jadwal pertemuan monitoring capaian inerja
2. Membuat undangan secara periodik
perteuan untuk seluruh petugas
puskesmas 3.
Membahas hasil capaian kinerja

4. Melakukan analisis serta Sept 2018 Pj bab 1 Selesai

membuat RTL dari hasil capian
kerja 5.
Mendokumentasikan hasil
pertemuan

Melakukan pertemuan 1. Membuat jadwal pertemuan Terlaksana nya

untuk menginformasikan 2. Membuat
hasil analisis penilaian undangan untuk penanggung
kinerja puskesmas kepada jawab Program 3.
penanggung jawab terkait Melakukan ertemuan dengan
membahas hasil analisis
penilaian kinerja puskesmas
4. Membuat RTL
yang akan di lakukan
5.
Menjadwalkan pertemauan
evaluasi hasil RTL nya
pertemuan penanggung
jawab program dengan
pemegang program untuk
menginformasikan hasil
analisis penilaian kinerja
puskesmas
Sept 2018 Pj bab 1 Selesai
Membuat KAK, SK dan SOP
yang singkron satu sama
lain nya
Melakukan pembahasan
hasil penilaian kinerja dan
dituangkan dalam
perencanaan
Melakukan pembahasan
perencanaan berdasarkan
penilaian kinerja dalam
penyususnan RUK
Tersedianya bukti berupa
KAK, SK dan SOP yang
singkron satu sama lain
Sept 2018 Pj bab 1 Selesai
Terlaksana nya
pembahasan hasil
penilaian kinerja yang di
tuangkan dalam
perencanaan Pj bab 1 Selesai
Sept 2018
1. Mengumpulkan indikator Tersedianya RUK yang
mutu kerja yang sudah di tersusun berdasarkan
kerjakan penilaian kinerja
2.
Mengumpulkan masukan
masukan dari kegiatan yang ada
di puskesmas Pj bab 1 Selesai
3. Melakukan pertemuan
dengan KaSatpel dan pemegang
program untuk menyusun RUK
Sept 2018
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu
Puskesmas PENGGILINGAN II
Kabuaten/Kota Kota Jakarta Timur
Tanggal 01 - 03 Maret 2018
Surveior dr. Gita Maya Koemara Sakti

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang

daerah

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah

penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal

atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.

Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut

Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis
pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis

dan non medis

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin

memiliki izin yang berlaku

Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung

jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

jenis tenaga yang dibutuhkan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang
bekerja di Puskesmas

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan
yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung
jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan

karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan

Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru

baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan
untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.

Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai
dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan
masyarakat

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan

tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk

mencapai tujuan yang ditetapkan.

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

dibakukan.

Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran

serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam

penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh
Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi,
tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari
pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
kinerja dan tindak lanjut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman

dan prosedur.

Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan

membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi

hasil komunikasi internal.
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas

EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan
penanggung jawab yang jelas

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap

pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan

Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

Puskesmas.

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.

EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan

hasilnya ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus
tersedia di Puskesmas.

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan

retrieving (pencarian kembali) data.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi

informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi
kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi.

Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna.

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh
pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.

EP 2

2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi,

tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang

jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada

kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak
ketiga dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator
dan standar kinerja.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

evaluasi

Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas

yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3

3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan

Puskesmas.

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

sesuai program kerja.

EP 5

5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

peralatan yang memenuhi persyaratan.

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai

dengan program kerja.

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda

empat maupun roda dua.

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program

kerja

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Jumlah
B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti analisis yang mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan
jumlah penduduk dan Rencana pembangunan Puskesmas.

Tersedia dokumen bukti pertimbangan tata ruang daerah

yang menjelaskan bahwa bangunan yg diselenggarakan
sesuai dengan peruntukan lokasi yang diatur dalam Rencana
Tata Ruang
Tersedia Wilayah
bukti (RTRW)
dokumen .
pertimbangan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan

Ada surat izin oprasional Puskesmas yang masih berlaku

sampai thn 2021yang dikeluarkan oleh Kepala Unit
Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kecamatan Cakung.

Struktur bangunan Puskesmas direncanakan kuat/kokoh

dan Stabil dalam menahan beban/kombinasi beban (beban
gempa dan beban angin) serta memenuhi aspek pelayanan
yang direncanakan dengan mempertimbangkan fungsi
bangunan.

Tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja lain.

Terdapat pembatas/pagar dengan lingkunan sekitarnya
1.Ada bukti hasil kajian kesehatan lingkungan yang
dilaksanakan oleh petugas kesling tetapi laporan hasil kajian
kurang detail. Pusk kelurahan menggunakan jasa PT Lebah
Lestari untuk penanganan limbah cair medis yg diatur oleh
Pusk kecamatan Cakung.
2.Memperhatikan zona infeksius dan non infeksius, tetapi
belum optimal--> ruang pemeriksaan bumil dan imunisasi yg
menjadi satu serta ruang tunggunya
3. Pencahayaan dan penghawaan yang nyaman dan aman
untuk semua bagian bangunan,
4. Tersedia fasilitas pendingin untuk penyimpanan obat-
obatan khusus dan vaksin dengan suplai listrik yang tidak
boleh terputus

Tersedia: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang

administrasi, ruang pemeriksaan, ruang pemeriksaan, ruang
dokterk , ruang tindakan, ruang farmasi, WC, dan ruang lain
sesuai kebutuhan pelayanan. Akan tetapi belum semua
ruangan tersedia sesuai dengan persyaratan . misal ruang
ASI, ruang khusus konsultasi/promkes

Tata ruang di puskesmas sebagian besar sudah

memperhatikan akses, keamanan dan kenyamanan.
Tersedia papan nama ruangan pelayanan sesuai fungsinya
Tersedia ruang tunggu yang cukup memadai
Tersedia ruang tunggu yang ramah anak
Tersedia loket pendaftaran
Tersedia dgn system nome antrian, yang ramah lansia , ibu
hamil dan orang dg disabilitas
Tersedia lajur kursi roda
Memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas
dalam memberikan pelayanan
Sudah memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi
petugas dalam memberikan pelayanan.Sudah ada upaya
mengakomodasi hal tersebut dengan pengaturan di loket
pendaftaran dan pengaturan tempat duduk dan dibuat RAM
utk akses ke IGD. Sudah mengakomodasi kepentingan
kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang
usia lanjut

Puskesmas memiliki prasarana yg sesuai kebutuhan :

a. sistem penghawaan (ventilasi);
b. sistem pencahayaan;
c. sistem sanitasi;
d. sistem kelistrikan;
e. sistem komunikasi;
f. sistem gas medik

1.Tersedia SK dari pusk Kecamatan ttg penanggung jawab

prasarana puskesmas, dengan lampiran pemeliharaan,
monitoring sarana dan peralatan dan penanggung jawab
prasarana Puskesmas dan uraian tugas, kewenangan dan
tanggung jawab; Akan tetapi kurang detail.
2.Tidak Ada rencaana kerja/jadwal pemeliharaan Prasarana
Puskesmas per ruangan secara berkala.
3. Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan perawatan, dan
pemeriksaan secara berkala agar tetap laik fungsi tetapi tdk
ada rcn kerja yang rutin.

Ada tabel yg diisi ttg kondidsi fisik dan fungsi tetapi tidak ada
mekanisme perencanaan monitoring pemeliharaan yang
periodik

Tersedia dokumen tabel data fungsi fisik prasarana tetapi

tdk ada mekanisme perencanaan monitoring terhadap
fungsi prasarana Puskesmas yg periodik
Tindak lanjut hasil monitoring pemeliharaan dan fungsi
dilakukan tetapi belum lengkap

Tersedia daftar infentaris peralatan medis dan non medis

1. SK penanggung jawab prasarana Puskesmas dibuat oleh

Puskesmas Kecamatan. Dalam lampiran tidak ada tentang
kewenangan, tanggungjawab dan yg ada hanya uraian tugas
2. Ada jadwal serta bukti pelaksanaan pemeliharaan
peralatan medis dan non medis di setiap ruangan di
Puskesmas dan dilakukan setiap hari

Tersedia dokumen hasil monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis

Tersedia dokumen hasil monitoring terhadap fungsi

peralatan medis dan non medis dengan menggunakan check
list

Tidak ada Dokumen analisis dan rencana tindak lanjut dari

monitoring yang memuat 5 W 1 H
Tidak Tersedia daftar peralatan medis dan non medis yang
perlu di kalibrasi. Pelaksanaan kalibrasi berdasarkan alokasi
anggaran bukan berdasarkan acuan standard.

Tersedia daftar peralatan medis dan non medis yang sdh

dicekKebijakan
Ada tidak memerlukan ijin.
tentang Persyaratan kompetensi Kepala
Puskesmas dalam bentuk SK yaitu Kepala Puskesmas adalah
seorang tenaga kesehatan dengan kriteria:
a. sarjana kedokteran gigi
b. sudah memiliki kompetensi manajemen kesehatan
masyarakat;
c. masa kerja di Puskesmas sejak 1986, menjadi Ka
Puskesmas sejak 2012
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang menunjukkan
d. belum
bahwa mengikuti
kepala pelatihan
puskesmas manajemen
adalah Puskesmas.
tenaga kesehatan

Pada SK Kepala puskesmas tersedia lampiran yng

menjelaskan kewenangan dan tanggungjawab serta uraian
tugasnya

Tersedia dokumen profil kepegawaian kepala puskesmas

sesuai PMK Nomor 75 tahun 2014. Semua penanggung
jawab pelayanan mempunyai STR

1. Tersedia bukti dilakukan analisis kebutuhan tenaga

melakukan anlisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan.Kegiatan
dilaksanakan dg pusk Kecamatan dan sudinkes kota Jkt timur
(mengacu ke PMK 75 tahun 2014 ). Dokumen kebutuhan
tenaga tentang kebutuhan tenaga apoteker dan rekam
medik. Usulan sdh dikirim ke Pusk Kec. Usulan utk petugas
rekam medik dengan mengikutin pelatihan.

SK kepala puskesmas tentang persyaratan kompetensi yang

dilengkapi dengan lampiran persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan

1. Adahasil evaluasi untuk uraian tugas kepala puskesmas

yang menjelaskan antara lain Kepala Puskesmas
merencanakan dan mengusulkan kebutuhan sumber daya
Puskesmas kepada Pusk Kecamatan
2. Tersedia dokumen bukti upaya pemenuhan tenaga sesuai
yang dipersyaratkan dengan surat yg ditujukan kepada
Puskesmas Kecamatan Cakung.
Ada SK Kepala Puskesmas untuk setiap tenaga yang ada dan
dilampiri dengan penjelasan kewenangan, tanggungjawab
dan uraian tugas sesaui PMK Nomor 75 tahun 2014

Tersedia dokumen bukti berupa surat izin sesuai yang

dipersyaratkan untuk sebagian pegawai.

Ditemukan Surat keputusan Ka Pusk Kec Cakung tentang

struktur organisasi puskesmas
Ditemukan surat keputusan dari Kapuskesmas Kec Cakung
tentang penanggung jawab program/upayapuskesmas

1. Pedoman manual mutu yang mencantumkan tentang alur

komunikasi dan koordinasi antar struktur
2.Tersedia SK dan SOP tentang komunikasi internal pada
posisi-posisi dalam struktur
3. Ditemukan SOP tentang koordinasi internal pada posisi-
posisi yang ada pada struktur serta daftar tiliknya

Ada SK terkait struktur organisasi puskesmas termasuk

lampiran uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab
program dan pelaksana (lampiran dari SK).

Ada bukti dilaksanakannya sosialisasi uraian tugas ,

tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan karyawan (DUN)
 Ada bukti pertemuan untuk melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas, pembahasan RTL dan TL (DUN).
Notulen kurang detail menjelaskan hasil evaluasi uraian
tugas dari penanggung jwb program dan upaya puskesmas
dan karyawan

Kegiatan mereview (kajian) terhadap struktur organisasi

puskesmas kelurahan TDD

Tidak ada perubahan struktur organisasi sbg tindak lanjut

hasil kajian

Ada SK yg menjelaskan persyaratan kompetensi sebagai

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
dan Pelaksana Kegiatan sesuai permenkes 75
Tidak ada dokumen rencana pengembangan kompetensi
baik Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan
pelaksana kegiatan

Ada dokumen tentang pola ketenagaan dan pemetaan

kompetensi berdasarkan kebutuhan.
Ada File kepegawaian masing masing pegawai dalam satu
folder tetapi masih ada pegawai yg datanya belum lengkap.
 Tdk Ada rencana pengembangan kompetensi, sehingga
tidak ada dokumen bukti pelaksanaan dari rencana
pengembangan kompetensi .

Tidak ada bukti penerapan hasil pelatihan serta evaluasi

penerapan hasil pelatihan .

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program

orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan yang baru .

1. Ada kerangka acuan program orientasi

2. Ada bukti pelaksanaan orientasi berupa laporan
pelaksanaan orientasi , daftar hadir tetapi belum
menunjukkan bahwa orientasi dilakukan sesuai rencana.

Ada SK dan SOP untuk mengikuti seminar/pendidikan dan

pelatihan. Perlu dirinci berdasarkan cara mengikuti seminar,
pendidikan dan pelatihan tentang sumber dananya dari
Pusk/APBD dan bersumber mandiri. Ada kesempatan
tenaga pelaksana kegiatan mendapat undangan utk
mengikuti pelatihan akan tetapi setelah mengikuti pelatihan
tidak diberikan sertifikatnya.

a. Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan

tata nilai Puskesmas
b. Ada bukti pelaksanaan minlok bersama Staf pembahasan
visi, misi, tujuan dan tata nilai PKM
c.Visi, misi, tujuan dan tata nilai PKM terpasang di lokasi yg
mudah dibaca
d.Visi, misi, tujuan dan tata nilai PKM tercantum dalam
program kerja
Tersedia media Lokmin bulanan, tribulanan untuk sosialisasi
tata nilai dan tujuan puskesmas kepada pelaksana
pelayanan dan lintas sektor. (DUN)
Ada Banner yang terpasang di ruang tunggu dan
leaflet sebagai bukti komunikasi kpd pelaksana pelayanan
dan masyarakat.

a. Ada SOP untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan

b. Bukti tentang peninjauan ulang kembali dalam
penyusunan rencana strategis PKM tidak ada

Untuk menilai kinerja puskesmas sdh ada :

a. Indikator penilaian kinerja
b. Terdapat ceklist monitoring penilaian
c. Terdapat hasil monev

a. Kapus memberikan pengarahan melaui kegiatan Salam

Internal
b. Pengarahan juga diberikan saat pertemuan
b.Tidak ada bukti dalam melaksanakanpertemuan dalam
membahas program kerja (DUN)

a. Tidak ada dokumentasi kegiatan Kapus melakukan

kontrol lapangan dan dokumen dengan menandatangani
laporan kinerja setiap unit kerja,
b. Kapuskesmas turun ke unit kerja atau kelapangan sesuai
kebutuhan tetapi tidak ada bukti tercatat tentang kegiatan
ka.puskesmas

Ada SK Kapus Kec Cakung ttg penanggung jawab tentang

struktur organisasi penanggung jawab pelayanan

Tidak ada SK tentang pendokumentasian pencatatan

kegiatan dan SOP pencatatan dan pelaporan.
Tidak ada SK yang menjelaskan bahwa pimpinan puskesmas,
penanggung jawab, dan pelaksana wajib memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat

Ada SOP untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dalam

pembangunan berwawasan kesehatan dan upaya
puskesmas pemberdayaan masyarakat

a.Ada SOP komunikasi dengan sasaran program dan

masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas
b. Ada Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas melalui SMD,
MMD dan pertemuan dengan masyarakat ( DUN )

Ada Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian

kinerja Penanggung jawab program dan Penanggung jawab
pelayanan sebagai wujud akuntabilitaa.
Ada Bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas kinerja para
penanggung jawab dan tindak lanjutnya

a. Ada SK Kepala Puskesmas tentang kriteria pendelegasian

wewenang
b. Tidak ada uraian tugas terhadap pemegang delegasi
dalam SK
c.Ada SOP tentang pendelegasian wewenang, dengan
kriteria yang jelas,
 a.Ada Kebijakan SK tentang umpan balik dari pelaksana
kegiatan
b.Ada SOP tentang penyampaian umpan balik (pelaporan)
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab program
dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
d. Ada Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja hasil
dari capaian program yg jg merupakan hasil dari
laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan program

Ada bukti hasil lokakarya mini lintas program dan lintas

sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas (DUN).
Akan tetapi belum semua pihak terkait terlibat dalam
minlok.

Ada bukti tertulis identifikasi peran masing-masing pihak

terkait di dalam lokmin yang direkam pada catatan notulen.
Akan tetapi detail kegiatan perlu dipertajam.

Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi

dengan pihak pihak terkait melalui lokakarya mini tidak
detail dicatat

a. Ada SOP evaluasi peran pihak terkait.

b.Ada hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut .

Ada Pedoman manual mutu Puskesmas dan Pedoman

Pelayanan Puskesmas

Masing-masing unit kerja memiliki Pedoman dan panduan

kerja
Ada SOP pelaksanaan untuk semua kegiatan Upaya
Puskesmas

Ada Kebijakan SK, Pedoman, dan SOP pengendalian

dokumen dan SOP pengendalian rekaman

Ada panduan penyusunan dokumen / tata naskah:

Kemenkes dan Ada SK Kapus Kec Cakung pemberlakuan
penyususnan Tata Naskah Di Puskesmas Kelurahan
Pengilingann.

Tersedia SK Ka PKM tentang komunikasi internal mencakup

pelaksanaannya : Lokmin bul, pertemuan-pertemuan ,
kegiatan konsultasi, koordinasi antar program maupun
penggunaan tehnologi informasi.

Ada SOP Komunikasi internal, akan tetapi mekanisme

prosedur yang tertulis di SK.

Tersedia dokumen pelaksanaan komunikasi internal melalui

kegiatan "salam internal"
Tersedia bukti tentang terjadinya Konsultasi melalui Lokmin
dan pertemuan (DUN). Akan tetapi dokumentasi detail
bahasan yang dibahas kurang jelas. Juga belum secara detail
dicatat dalam buku catatan.

Tersedia bukti komunikasi melalui:

1. Lokmin yang didukung dengan DUN. Akan tetapi
penulisan bahasan yang dibahas dalam notulen kegiatan
tersebut kurang detail
2.Konsultasi langsung dan koordinasi antar program tidak
dicatat pada Log book.

Tidak aAda bukti tindak lanjut dan rekomendasi hasil

komunikasi internal berupa laporan hasil kegiatan tindak
lanjut
Ada dokumen kajian dampak keg puskesmas terhadap
lingkungan.

Ada :
1.SK Ka PKM Kec Cakung tentang penerapan manajemen
resiko.
Lampiran : pedoman Manajemen resiko,
2.Bukti hasil pelaksanaan manajemen resiko : Tabel
Identifikasi resiko, analisis resiko, tindak lankjut utk resiko

Tersedia dokumen evaluasi dan tindak lanjut terhadap

dampak lingkungan agar bisa dicegah.

Tidak ada Jaringan pusk Kelurahan.jejaring faskes diwilayah

kerja puskesmas teridentifikasi : RS Resti Mulya dan 7 BPM

Tidak ada .SK Ka PKM Kelurahan Penggilingan II tentang

Penanggung
jawab pembinaan. (lampiran nama penanggung jawab
pembinaan); Program pembinaan jaringan dan jejaring
dan jadwal pembinaan hanya ada di tingkat kecamatan
berdasarkan SK ka Pusk Kec. Cakung

Terdapat Bukti kegiatan pelaksanaan pertemuaan

pembinaan jejaring lengkap dengan DUN. Rencana
program kerja pembinaan dilaksanakan 1 tahun 2 kali;

Tersedia bukti tertulis dalam bentuk tabel ttg apa yg

dilakukan sbg TL dari hasil pembinaan. Ada foto foto saat
pertemuan. Tetapi waktu pelaksanaan tindak lanjut tidak
tertulis.

Belum dibuat Laporan Lengkap pelaksanaan pembinaan ke

jaringan. .
Tersedia bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan
untuk penyusunan program dan anggaran dilengkapi dengan
DUN.. Tersedia Bukti usulan anggaran dari pelaksana
program

SK Ka PKM tentang pengelola Keuangan , lampiran uraian

tugas dan penanggung jawab untuk masing2 sumber dana
(BOK,JKN,APBD)

Tersedia Pedoman Penggunaan anggaran BOK,JKN,APBD

yang dibuat oleh Dinkes Kabupaten

1.Tersedia Panduan pembukuan anggaran sesuai sumber

dana
2.Bukti pembukuan anggaran sesuai dengan panduan
pembukuan anggaran.Panduan pembukuan anggaran
disusun oleh Dinkes Kabupaten

Ada SOP Audit Penilaian kinerja Keuangan (kesesuaian

perencanaan anggaran , pelaksanaan kegiatan dan laporan
keuangannnya) BOK dan JKN dan APBD

Bukti hasil audit kinerja keuangan yg ditanda tangan Ka

Pusk dan dikirim ke Dinkes

SK Ka PKM Kecamatan Cakung tentang pengelola

Keuangan , lampiran uraian tugas dan penanggung jawab
(BOK,JKN,APBD). Pusk Kelurahan tdk mengelola keuangan

SK Ka PKM Kec tentang pengelola Keuangan disertai

lampiran uraian tugas dan penanggung jawab
(BOK,JKN,APBD)

Ada Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana

anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan yg
disusun Pusk Kec Cakung
 Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan
sesuai dengan laporan penggunaan dari pengelola keuangan
dengan mengacu pedoman yg sama dibuat oleh Penanggung
jawab di Pusk Kec.Cakung

Tidak Tersedia Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit

keuangan di Pusk Kelurahan, semua dilakukan di Pusk Kec.
Cakung. Audit dilakukan dan ditanda tangani Ka TU dan Ka
Puskesmas

1. SK Ka, Puskesmas Kecamatan Cakung tentang

ketersediaan data dan informasi yang perlu disediakan di
Puskesmas
SDM, Keuangan,Target dan pencapaian program,

2.SK Ka PKM Kec Cakung tentang pengelola informasi dan

uraian tugas dan tanggung jawab dalam lampiran

Tersedia SOP pengumpulan , penyimpanan dan retrieving

data

Ada SOP Analisa Data

Ada SOP Pelaporan dan distribusi informasi

Bukti Evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan
informasi (Laporan minlok) tapi tidak lengkap

SK Ka PKM : Hak dan kewajiban sasaran program dan pasien

pengguna pelayanan PKM
Ada : Banner yang memuat ttg hak dan kewajiban
pengguna
 Banner diletakan di tmp yang strategis di ruang tunggu
pasien agar dapat terbaca oleh pengguna. Tetapi tidak ada
bukti disosialisasikan kepada pengguna pelayanan. Ada bukti
pelaksanaan Pertemuan minlok yg mensosialisasikan
tentang hak dan kewajiban kepada LS didukung oleh DUN.

Kebijakan dan SOP yang menyatakan kewajiban karyawan

puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan
memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/pengguna

Ada SK Kepala Puskesmas Kecamatan tentang peraturan

internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas. SK perlu dibuat turunan dlm bentuk SK Ka. Pusk
Kelurahan yang disesuaikan dengan peraturan internal pusk.
Kelurahan Penggilingan II.

Ada Peraturan internal yg sdh disepakati bersama oleh

pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan
kegiatan Pelayanan Puskesmas. Sudah dilakukan pertemuan
pembahasan peraturan internal tetapi belum di sesuaikan
dengan visi,misi ,tatanilai dan tujuan PKM
ada SK Kepala Puskesmas Kec. Cakung tentang
penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan
pihak ketiga dan SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga dan SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

Dokumen kontrak kerja mengacu berbagai hal yang harus

tertuang kecuali tentang personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja.

  Tdk ada indicator dan standar kinerja di dalam dokumen

kontrak kerja

tidak ada bukti monitoring dan evaluasi yg berdasarkan

indicator dan standar kinerja

tidak ada bukti TL hasil monitoring dan evaluasi

Ada SK Ka PKM : Penanggung jawab barang inventaris PKM

Lampiran : uraian tugas dan tanggung jawab

Tersedia Daftar inventaris barang

Ada tabel bukti pelaksanaan ( check list di setiap
ruangan ,time schedule pemeliharaa dan,bukti dilakukan
pemeliharaan sarpra dgn kalibrasi. Akan tetapi program
kerja pemeliharaan belum dibuat detail

Pelaksanaan pemeliharaan belum sesuai program karena

program kerja belum dibuat. ( Ada pelaksanaan program
dalam bentuk Form yg dibubuhi ttd /paraf

Tersedia gudang tempat penyimpanan akan tetapi

penataannya harus diatur kembali

SK Ka PKM : penanggung jawab kebersihan lingkungan

Lampiran : program kerja kebersihan lingkungan kurang
detail

Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas sesuai

dengan program kerja

Ada SK Ka PKM tentang Penanggung jawab kendaraan roda

4 dan roda 2 . Ada bukti perawatan kendaraan roda 4 dan
roda 2 tetapi tidak ada Program kerja pemeliharaan
kendaraan.

Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan belum sesuai dengan

program kerja

Tersedia Dokumen pencatatan dan pelaporan

s.(KMP).

Langkah Pemenuhan EP
REKOMENDASI
Perlu disiapkan dokumen pemantauan lingkungan yang lebih Menyiapkam dokumen
detail dan sesuai standard. pemantauan lingkungan yang
elbih detail dan sesuai standard

Perlu dibuat ketersediaan yang memenuhi persyaratan Menyediakan ruang pelayanan

minimal utk kebutuhan pelayanan. sesuai standart
1. SK penanggung jawab prasarana Puskesmas dari pusk kec. 1. Merevisi SK Penangggung
Cakung perlu diperbaiki dengan ditambahkan lbh detail jawab agar lebih detail
tentang kewenangan, tanggungjawaab dan uraian tugas 2. Membuat RUK
2.Dibuat Rencana kerja rutin tentang pelaksanaan untuk peaksaan pemeliharaan
pemeliharaan perawatan, dan pemeriksaan secara berkala agar perawatan dan pemeriksaan
tetap laik fungsi. berkala agar fungsi tetap laik

Dibuat rencana monitoring terhadap pemeliharaan prasarana 1. Membuat rencana monitoring

agar dapat dipastikan berfungsi dengan baik terhadap prasarana agar fungsi
dapat dipastikan masih laik

Dibuat rencana monitoring terhadap fungsi prasarana agar 1. Membuat rencana monitoring
dapat dipastikan berfungsi dengan baik terhadap prasarana agar fungsi
dapat dipastikan masih laik
Lengkapi tindak lanjut dari hasil monitoring agar pemeliharaan 1. Melengkapi tindak lanjut hasil
prasarana berjalan dengan baik monitoring agar pemeliharaan
prasarana berjalan lebih baik

SK penanggung jawab prasarana dari Puskesmas pada lampiran 1. Merevisi SK Penangggung

dilengkapi dengan uraian kewenangan, tanggungjawab . jawab agar lebih detail
2. Membuat RUK
untuk peaksaan pemeliharaan
perawatan dan pemeriksaan
berkala agar fungsi tetap laik

1. Membuat rencana kerja serta

jadwal pemeliharaan peralatan
Blm ada rencaana kerja/jadwal pemeliharaan peralatan medis medis dan non medis secara
dan non medis secara berkala agar tetap laik fungsi berkala

1. Membuat rencana kerja serta

jadwal pemeliharaan peralatan
medis dan non medis secara
berkala
Blm ada rencana kerja/jadwal terhadap fungsi peralatan medis
dan non medis secara berkala agar tetap laik fungsi

Buat dokumen RTL yg lebih lengkap berdasarkan analisis yg lbh 1. Membuat RTL yang lebih
tajam detail dari analisis yang lebh
dalam
inventaris barang2 yg hrs dikalibrasi harus dilakukan dan 1. Membuat RUK tentang
anggaran kebutuhan kalibrasi dianggarkan dalam RUK. anggaran kebutuhan inventaris
barang yang harus dikaliberasi
Notulen dibuat lebih detail menjelaskan hasil evaluasi uraian Membuat notulen yang
tugas dari penanggung jwb program dan upaya puskesmas dan menjelaskan hasil evaluasi
karyawan uraian tugas dari penanggung
jawab program dan upaya
puskesmas dan karyawan

Dibuat rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, 1. Membuat rencana

Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan pengembangan kompentasi
kepala puskesmas, penanggung
jawab program dan pelaksana
kegiatan

Catatan terkait kompetensi, pendidikan, pelatihan,

keterampilan dan pengalaman harus dilengkapi dan diupdate 1
kali setahun.
1. Membuat catatan terkait
kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan,
pengalaman dan harus terupdte
1tahun sekali
Dibuat tindak lanjut peningkatan kompetensi dlm bentuk 1. Membuat RTL tentang
pelaksanaan pengembangan pengelola dan pelaksana peningkatan kompetensi dalam
pelayanan berdasarkan perencanaan. bentuk pelaksanaan
pengembangan pengelola dan
pelaksana pelayanan
berdasarkan perencanaan

Dibuat analisis dan evaluasi dari penerapan hasil pelatihan yg 1. Membuat analisis dan
telah dilaksanakan evaluasi dari penerapan hasil
pelatihan yang telah
dilaksanakan

Kegiatan orientasi dilakukan sesuai kurikulum pelatihan. 1. Melakukan kegiatan orientasi

sesuai kurikulum pelatihan

Setiap tenaga puskesmas yg mengikuti seminar atau pelatihan 1. Melengkapi bukti kegiatan
selain dileengkapi bukti diundang untuk mengikuti seminar seminar / pelatihan seperti
atau pelatihan juga ada sertifikatnya bukti undangan dan sertifikat
Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan Membuat bukti pelaksanaan
penyelenggaraan program dan pelayanan tentang peninjauan ulang tata
nilai dan tujuan pelenggaraan
program dan pelayanan

Perlu dibuat secara rutin pencatatan kegiatan Ka Puskesmas Membuat pencatatan kegiatan
dalam buku visum/catatan secara rutin. Dibuat Laporan yg secara rutin
lengkap pelaksanaan pengarahan Ka.Pusk kepada penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan
tugas dan tanggung jawab mereka.

Perlu Dibuat secara rutin pencatatan kegiatan penelusuran Membuat catatan kegiatan
kinerja pelayanan oleh Ka.Puskesmas dan dilakukan secara penelusuran kinerja pelayanan
rutin puskesmas secara rutin
Dibuat Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan 1. Membuat kebijakan tentang
puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib pimpinan
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan puskesmas,penanggung jawab
dan pemberdayaan masyarakat dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat

Dibuat mekanisme uraian tugas dan pelaksanaan oleh

penanggung jawab upy puskesmas dan pelaksana kegiatan utk
konsultasi dan memfasilitasi keg berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat. 1. Membuat mekasnisme uraian
tugas dan pelaksanaan oleh
penanggjng jawab upaya
puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk konsultasi dan
memfasilitasi kegiatan wawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat

Dalam SK perlu dibuat uraian tugas bagi pemegang delegasi 1. Membuat SK uraian tugas
bagi pemegang delegasi
Lakukan kegiatan identifikasi pihak pihak terkait lainnya dalam 1. Melakukan kegiatan
penyelenggaraan upaya puskesmas. Libatkan lebih banyak identifikasi pihak pihak terkait
pihak terkait dlm penyelenggaraan upy puskmas dalam minlok lainnya dalam penyelenggaraan
upaya puskesmas, dengan
melibatkan lebih banyak pihak
terkait dalam penyelengaraan
upaya puskesmas minlok

Perlu dipertajam kegiatan terkait komitmen dari pihak pihak 1. Membuat notulen kegiatan
terkait minlok lebih detail

Lakukan dan dokumentasikan koordinasi, pembinaan dan 1. Melakukan

komunikasi dengan pihak pihak terkait melalui lokakarya mini pendokumentasian koordinasi
pembinaan dan komunikasi
dengan pihak pihak terkait
melalui minlok
Buat notulen pertemuan yg lebih jelas bahasan yg dibahas 1. Membuat bahasan notulen
dalam komunikasi internal serta selalu tercatat dlm buku dengan jelas isinya
catatan atau log book. 2. Membuat
buku catatn pertemuan atau log
book

Penulisan ttg yg dibahas dalam komunikasi internal baik dalam 1. Membuat catatan pertemuan
notulen maupun log book harus lbh detail dan lengkap. ( notulen) secara detail
1.SK Ka PKM Kec Cakung tentang penerapan manajemen 1.Membuat SK tentang
resiko penerapan manejemen resiko
Lampiran : pedoman Manajemen resiko, 2. Mencatat
2.Bukti hasil pelaksanaan manajemen resiko : Tabel semua bukti penerapan
Identifikasi resiko, analisis resiko, tindak lankjut utk resiko manajemen resiko berupa tabel
yang berisi Identifikasi resiko,
analisis resiko, dan tidak lanjut
resiko

Dibuat dokumentasi tertulis tentang waktu tindak lanjut dari 1. Membuat dokumentasi
hasil pembinaan tentang waktu tindak lanjut dan
hasil dari pembinaan

Dibuat dokumentasi tertulis tentang tindak lanjut dari setiap 1. Membuat dokumentasi
hasil pembinaan tentang waktu tindak lanjut dan
hasil dari pembinaan
Lengkapi Bukti pertemuan yang membahas tentang Evaluasi 1. Melengkapi bukti pertemuan
dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi yang mebahas tentang evaluasi
dan tindak lanjut pengelolaan
data dan informasi
Lakukan pelaksanaan sosialisasi akan hak dan kewajiban 1. Melaksanakan sosialisasi akan
pengguna pelayanan kepada masyarakat serta tingkatkan hak dan kewajiban pemggua
pemahaman karyawan ttg hal tersebut pelyanan kepada masayarakat
serta tingkatan pemahaman
karyawan akan tentang hal
tersebut

Perlu dibuat SK turunan dlm bentuk SK Ka. Pusk Kelurahan 1.Membuat SK turunan yang
yang disesuaikan dengan peraturan internal pusk. Kelurahan berisi tentang peraturan bagi
Penggilingan II. karyawan dalam pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas yang di
sesuaikan dengan peraturan
interl puskesmas kelurahan
penggilingan II

Lakukan pembahasan peraturan internal yang 1. Melakukan pembahasan

mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas peraturan internal yang
dipertimbangkan dengan visi,
misi, tata nilai dantujuan
puskesmas.
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama harus 1.Melengkapi dokumen
ditambahkan terkait personil yang melaksanakan kegiatan, kontrak/perjanjian kerja sama
kualifikasi, indikator dan standar kinerja. dengan menambahkan personil
yang terkait dalam
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar
kerja

Penentuan indikator dilakukan di pusk Kecamatan 1.Membuat indikator dan

standart kerja

Monitoring dilakukan oleh Pusk Kecamatan 1. Melakukan

pendokumentasian dari
monitoring indikator dan
standar kerja yang di lakukan di
puskesmas kecamatan

RTL dilakukan oleh Pusk Kecamatan 1. Melakukan

pendokumentasian saat
pembuatan RTL di puskesmas
Kecamatan
 1. Membuat laporan kerja
Dibuat program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
pemeliharaan sarana dan
puskesmas
prasarana peralatan puskesmas

1. Membuat laporan kerja

Dibuat program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
pemeliharaan sarana dan
puskesmas
prasarana peralatan puskesmas

1. Menata gudang dengan

Penataan gudang tempat penyimpanan selayaknya sebagai tempat
penyimpanan

Buat program kerja pemeliharaan kendaraan roda 4 dan roda2. 1. Membuat program kerja
untuk pemeliharaan kendaraan
roda 4 dan roda 2

Buat program pemeliharaan kendaraan dengan servis 1. Membuat program

kendaraan roda 2 secara berkala pemeliharaan servis kendaraan
roda 2 secara berkala
Metode Perbaikan ( Inovasi ) Indikator Pencapaian Waktu
1. Mengumpulkan data pemantauan
kesehatan lingkungan
2. Merekap hasil
data pemenatauan
3. Mendokumentasikan hasil
data pemantauan kesehatan
lingkungan perbulannya
1. Memilih ruangan yang akan di
jadikan ruangan periksa atau
konsultasi 2.
Menetapkan ruangan yang sudah
dipilih / disiapkan untuk menjadi
ruang periksa atau konsultasi
1. Tersedia nya bukti
dokumen hasil pemantau
kesehatan lingkungan
puskesmas secara detail dan
sesuai standart
Sept 2018
1. Sudah tersedianya
ruangan khusus yang belum
ada sebelumnya seperti
ruangan PKR atau ruangan
konsultasi/ promkes Sept 2018
1. Membaca SK yang sudah ada Tersedia nya SK yang sudah
2. Merevusi SK dengan di revisi
merinci tentang kewenangan,
tanggungjawab dan uraian tgas
secara lebih detail 3.
Memsosialisakaikan SK yang sudah di
revisi
Sept 2018

1. Mengumpulkan data hasil Tersedia nya SK yang sudah

pemantauan yang telah dilakukan di revisi
2. Menganalisa
hasil dari pemantaun prasarana yang
telah dilakukan 3.
Membuat Rencana tindak lanjut
monitoring tehadap pemeliharaan Sept 2018
prasana agar dipastikan fungsinya
tetap laik

1. mengumpulkan data hasil Tersedia nya SK yang sudah

pemantauan yang telah dilakukan di revisi
2. Menganalisa
hasil dari pemantaun prasarana yang
telah dilakukan 3.
Membuat Rencana tindak lanjut
monitoring tehadap pemeliharaan Sept 2018
prasana agar dipastikan fungsinya
tetap laik
1. mengumpulkan data hasil Tersedia nya SK yang sudah
pemantauan yang telah dilakukan di revisi
2. Menganalisa
hasil dari pemantaun prasarana yang
telah dilakukan 3.
Membuat Rencana tindak lanjut
monitoring tehadap pemeliharaan
prasana agar dipastikan fungsinya Sept 2018
tetap laik

1. Mengumpulkan data hasil Tersedia nya SK yang sudah

pemantauan yang telah dilakukan di revisi
2. Menganalisa
hasil dari pemantaun prasarana yang
telah dilakukan 3.
Membuat Rencana tindak lanjut Sept 2018
monitoring tehadap pemeliharaan
prasana agar dipastikan fungsinya
tetap laik

1. Mengumpulkan daftar perlatan Tersedianya rencana kerja

medis dan non medis yang dipakai dan jadwal pemeliharaan
2. Membuat rencana peralatan medis non medis
kerja/ jadwal tetntang pemeliharaan secara berkala Sept 2018
barang medis dan non medis

1. Mengumpulkan daftar perlatan Terlaksana nya kegiatan

medis dan non medis yang dipakai
2. Membuat rencana
kerja/ jadwal tetntang pemeliharaan
barang medis dan non medis
pembuatan rencana kerja
dan pembatan jdwal
pemeliharaan peralatan
medis non medis secara Sept 2018
berkala

1. Mengumpulkan data peralatan Tersedianya bukti analisis

medis dan non medis yang sudah di dan RTL yang lebih dalam
kaliberasi 2.
Menganalisa masalah yang di dapat
pada saat alatmedis dan nn medis
ang sudah di kaliberasi
3. Membuat TL dari Sept 2018
hasil analisa yang sudah dibuat
dengan detail
1. Menyusun daftar barang inventaris
yang ada yang harus di kaliberasi
2. Membuat anggaran
untuk alat yang akan dikaliberasi
3. Memasukan Anggaran
kedalam RUK untuk tahun berikutnya
Terlaksananya pembuatan
RUK tentang anggaran
kebutuhan inventaris barang
yang harus di kaliberasi dan
tersedia nya bukti Sept 2018
dokumentasi
1. Melakukan pertemuan untuk Tersedianya bukti notulen
mengevaluasi pelaksanaan uraian yang lebh detai yang
tugas 2. menjelaskan hasil dari
Mengevalusi hasil capaian yang telah evaluasi uraian tugas
di lakukan oleh penanggung jawab
program 3.
Meganalisis masalah yang ada
4. Membuat
dokumentasi secara detail dengan Sept 2018
notulen yang lengkap dan tajam

Terlaksananya pembuatan
rencana pengembangan
kompetensi kepala
puskesmas, penanggjawab Sept 2018
program dan pelaksanan
kegiatan

Tesedianya bukti catatan

tentang kompetensi,
pendidikan, pelatiham,
keterampilan, pengalaman Sept 2018
yang terupdate 1 tahun
sekali
Tersedianya bukti RTL
tentang peningkatan
kompetemsi berdasarkan
perencanaan Sept 2018

Tersedianya bukti evaluasi mon

Sept 2018

Terlaksananya kegiatan
orientasi sesuai keirkulum
pelathan
Sept 2018

Tesedianya bukti dari setiap

kegitan seminar seperi
undangan dan atau sertifikat

Sept 2018
Terlaksana nya peninjauan
ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program
dan pelayanan Sept 2018

Tersedianya bukti berupa

buku pencatatan kegiatan
secara rutin
Sept 2018

Tersedianya bukti kegiatan

penelusuran kinerja
pelayanan puskesmas
secara rutn
Sept 2018
Tersedianya kebijakan
tentang pimpinan
puskesmas, pennggung
jawab an pelaksanan
memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan
kesehatan Sept 2018

Terlaksana nya pembuatan

mekanisme uraian tugas dan
pelaksanaan oleh
penanggung jawab

Sept 2018

Tersedianya SK uraian tugas

bagi pemegang delegasi

Sept 2018
Terlaksana nya
kegiatanidentifikasi pihak
terkait dalam
penyelenggaraan upaya
puskesmas
Sept 2018

Tersedianya bukti notulen

kegiatan minlok secara detail
Sept 2018

Tersedianya bukti
dokumentasi minlok
kordinasi pembinaan dan
komunikasi dengan pihak Sept 2018
terkait
Tersedianya dokumentasi
balasan notulen dan
tersedianya bukti cacatan
pertemuan yang di catatan
dalam 1 buku

Sept 2018

Tersedia nya bukti catatan

kegiatan pertemuan secara
detail

Sept 2018
1. Terlaksananya pembatan
SK penerapan manjeen
resiko dan tersedianya bukti
pelaksanaan 2.
Tersedianya bukti catatan
tentang penerapan
manajemen resiko berupa
rabel yang berisi identifikasi
resiko sampai tindak lanjut Sept 2018
resiko
1. Mengumpulkan hasil dari setiap
pembahsan evaluas dan tindak lanjut
pengeloaan data dan informasi
2. Menyusun hasil
pertemuan kedalam 1 bentuk
dokumtasi yang berisi mulai dari
laporan kegiatan atau notulen, daftar
hadir dan foto kegiatan
Tersedianya bukti prtemuan
yang membahas tentang
evaluasi dan tidak lanjyt
pengelolaan data dan
informasi
Sept 2018
1. Membuat jadwal dan pelaksana
sosialisasi 2. Mengumpulkan
masyarakat sebelum pelayanan
dimulai 3. Mensosialisasikan
tentang hak dan kewajiban pengguna
pelayanan kepada masyarakat
1. Mengundang
seluruh karyawan untuk minlok
2. Memsosialisasikan hak dan
kewajiban pengguna kepada LS dan
DUN
Terlaksananya sosialisasi
tentang hak dan kewajiban
pengguna pelayanan kepada
masyarakat serta tingkatan
pemahaman karyawan
tentang hal tersebut
Sept 2018

1. Mengundang petugas puskesmas 1. Terdapatnya SK tentang

dalam minlok 2. peraturan internal
melakukan diskusi tentang puskesmas kelurahan
pembahasan peraturan internal di penggilingan II
puskesmas kelurahan penggilingan II 2. Sudah
dengan engacu pada visi, misi , tata disosialisasikan tentang Sk
nilai dan tujuan PKM tersebut
3. Membuat SK tentang peraturan
internal puskesmas penggilingan II 4. Sept 2018
Sosialisasi

1. Mengundang petugas puskesmas Tersedianya dokumentasi

dalam minlok 2. tentang pembahasan
melakukan diskusi tentang peraturan internal
pembahasan peraturan internal di puskesmas kelurahan
puskesmas kelurahan penggilingan II penggilingan II yang
dengan mengacu pada visi, misi , tata mengacu pada visi, misi, tata
nilai dan tujuan PKM 3. nilai dan tujuan PKM
Mendokumtasikan pembahasan yang Sept 2018
telah dilakukan
1. Menyusun pihak terkait yang
melaksanakan kegitan, kualifikasi,
indikator dan standar kerja
2. Merevisi Dokumen kontrak
dengan menambahai personik terkait
pelaksanaan kegitan, kualifikasi,
indikator dan standar kerja
Tersedianya bukti dokumen
kontrak kerja yang lengkap
dengan pihak terkat
pelaksana kegitan, kualifikasi
, indikator dam stadar kerja.
Terlaksananya pembuatan
indikator dan standart kerja
dengan semua petugas
puskesmas Sept 2018
Sept 2018
Sept 2018
1. Menyusun waktu kapan
dilaksanakan pemeliharaan sarana
dan perlatan puskesmas
2. Membuat program kerja
pemelihaan sarana dan peralatan
puskesmas di dalam RUK
1. Menyusun waktu kapan
dilaksanakan pemeliharaan sarana
dan perlatan puskesmas
2. Membuat program kerja
pemelihaan sarana dan peralatan
puskesmas di dalam RUK
1. Memilah barang yang masih dapat 1. Tertatanya gudang
di simpan di gudang atau yang sudah sebagai tempat
tidak dapat di simpan lagi
2. Menyusun barang barang
dengan rapih dan bersih
1. Membuat daftar inventasris
kendaraan roda 2 2.
Menyusun program kerja tentang
pemeliharaan kendaraan roda 4 dan
roda 2
1. Membuat daftar inventasris
kendaraan roda 2 2.
Menyusun jadwal pemeliha
Tersedia nya bukti laporan
kerja pemeliharaan sarana
dan prasaraa perlatan
puskesmas
Sept 2018
Tersedia nya bukti laporan
kerja pemeliharaan sarana
dan prasaraa perlatan
puskesmas
Sept 2018
penyimpanan
Sept 2018
Tersedianya bukti jadwal
program pemeliharaan
kendaraan roda 2 secara
berkal Sept 2018
Tersedia nya bukti program
kerja tentang pemeliharaan
kendaraan roda 4 dan roda 2
secara Sept 2018
Penanggung Jawab Ket
Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai
Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri nuryani Selesai

Sri nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai
Sri Nuryani Selesai
Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

Sri Nuryani Selesai

 BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk
Puskesmas PENGGILINGAN II
Kab/ Kota Kota Jakarta Timur
Tanggal 01 - 03 Maret 2018
Surveior dr. Gita Maya Koemara Sakti

KRITERIA 3.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,

dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan
sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban
mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi

dari hasil audit internal.

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari

hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna
tentang kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.

Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji
banding.

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang

perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak
lanjut dan manfaatnya.

Jumlah
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Penanggung jawab manajemen mutu disertai uraian tugas,

tanggung jawab dan wewenangnya .

 Ditemukan SK yang mencakup uraian tugas, wewenang dan

tanggung jawab manajer mutu berdasarkan wakil manajemen
mutu,pokja admin, pokja UKM dan Pokja UKP.
Ada Pedoman Manual mutu sesuai dengan visi, misi dan tujuan
puskesmas. Tidak ada bukti bahwa penyusunan dilakukan bersama
Ka. Puskesmas dan Penanggung jawab Upy Puskesmas. (DUN tidak
ada)
Ada SK Kebijakan Mutu dan Tata Nilai dan pemberlakukan pedoman
manual mutu . Belum trlihat proses yang disesuaikan dengan
visi,misi dan tujuan Puskesmas.

Tersedia notulen pertemuan untuk penggalangan komitmen

disertai undangan dan daftar hadir. Akan tetapi bentuk-bentuk
komitmen dan keterlibatan dalam upaya perbaikan mutu dan
kinerja belum detail diidentifikasi.

Tersedia Rencana Tahunan Program kerja perbaikan mutu dan

kinerja Puskesmas dan penanggung jawab kegiatan untuk
perbaikan mutu dan kinerja termasuk Admen, UKM dan UKP.
 Ada bukti notulen pertemuan tinjauan manajemen yg membahas
hasil audit perbaikan mutu dan kinerja pelayanan dari masing2 unit
sesuai rencana kegiatan. Tetapi perlu dibuat lbh detail proses
pelaksanaan tinjauan manajemen yg membahas kinerja
pelayanantersebut.

Tersedia notulen pelaksanaan RTM yg membahas tindak lanjut

terhadap rekomendasi. Tetapi pertemuan tinjauan manajemen
harus dibandingkan dengan pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya serta dari data2 masukan dari pelanggan serta
rekomendasi utk perbaikan.

Dalam laporan RTM tersedia bukti rekomendasi perbaikan yang

harus ditindaklanjuti dan dievaluasi .
Belum semua petugas puskesmas memahami peran masing-masing
tentang tugas meningkatkan mutu layanan.

Sudah teridentifikasi pihak-pihak terkait dari LP dan LS dan peran

masing-masing dalam peningkatan mutu. Perlu dibuat lebih detail
tentang peran dari masing masing LS serta komitmen utk
mendukung penigkatan mutu dan kinerja puskesmas.

Terdapat notulen pertemuan yang menjelaskan ide-ide pihak-pihak

terkait untuk meningkatan mutu dan kinerja dan ditindak lanjuti.

Ada Laporan kinerja dan ada analisis data kinerja dengan

membandingkan target. Hasil Analisa kemudian dijadikan sebagai
masukan utuk peningkatan kinerja berikutnya. Masih perlu
penguatan kemampuan analisis data dibandingkan dengan target
Dalam pelaksanaan audit internal telah disusun :SK Penugasan Tim
Audit ,Pedoman Audit Internal ,SOP Audit Internal ,Program Kerja
dan Pelatihan Tim Audit. Bukti rekam proses pelaksanaan audit
internal perlu lebih tajam.

Tersedia laporan hasil Audit internal kepada Kepala Puskesmas,

Penaggung jawab Manajemen Mutu dan penanggung jawab
Puskesmas. Detail hasil umpan balik yg perlu ditindak lanjuti harus
dibuat dengan analisa yg lebih tajam.

Tersedia laporan tindak lanjut temuan dan rekomendasi Tim Audit

Internal terhadap pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja. Laporan
tindak lanjut harus dibuat berdasarkan hasil hasil analisa yg lebih
tajam

Tersedia bukti berupa surat rujukan ke dinkes untuk masalah

rekomendasi tim audit yang tidak bisa dilakukan oleh pusk , akan
tetapi belum semua mendapat respons dari Dinkes Kab. Bogor
 Ada SOP utk mendapatkan masukan ttg kinerja puskesmas.
Instrument dgn kotak saran dan survei kepuasan pelanggan , buku
keluhan ,tetapi kurang dimanfaatkan. Masih perlu peningkatan
mengaktifkan penggunaan kotak saran dan survei serta ketrampilan
di dalam meng analisis asupan

Tersedia bukti pelaksanaan survei berupa kerangka acuan,

instrumen, pedoman survei kepuasan masy thdp pelayanan serta
pelaksanaan pertemuan dengan forum-forum pemberdayaan
masarakat untuk mendapatkan masukan dari masyarakat (DUN).
Akan tetapi instrument survei kurang tajam sesuai dengan tujuan
pada kerangka acuan.
 Tersedia bukti analisis hasil survei dan masukan melalui forum-
forum pemberdayaan masyarakat dilengkapi dengan DUN, Tetapi
hasil analisis kajian dan tindak lanjut harus dibuat lebih tajam

Terdapat indikator mutu dan kinerja di dalam pedoman mutu yang

didokumentasikan .

 Terdapat bukti adanya peningkatan capaian berdasarkan

pengukuran indikator kinerja, tetapi bukti analisa hal itu karena
hasil-hasil pelaksanaan kegiatan upaya perbaikan tidak tajam

1.Tersedia dokumen hasil audit dan

2. SOP tindakan korektif yang memuat RCA
1 Tersedia dokumen mapping hazard and risk
2 SOP Tindakan Preventif yang memuat FMEA

Tersedia Laporan Pelaksanaan perbaikan mutu dan perbaikan

kinerja dalam bentuk tindakan korektif dan preventif ; tetapi kurang
detail.

Ada notulen pertemuan pembahasan tujuan kaji banding serta

Kerangka Acuan Kaji Banding dan rencana kaji banding . Tetapi
penyusunan rencana kaji banding kurang berdasarkan hasil analisis
audit kinerja sebelumnya

Tersedia notulen pertemuan penyusunan instrumen kaji banding

TersediaPedoman kaji banding
Tersedia Instrumen kaji banding tetapi masih perlu disempurnakan
menjadi lebih rinci. Instrumen yg disusun kurang tajam.
Tersedia surat permohonan untuk melakukan kaji banding
Tersedia Surat tugas untuk melakukan kaji banding
Tersedia Dokumen laporan kaji banding. Laporan hasil kaji banding
seharusnya bisa lebih detail dianalisa

Tersedia Daftar hadir, Undangan dan Notulen pertemuan

pembahasan analisis dan rencana tindak lanjut kaji banding. Hasil
analisis kurang tajam .
Sudah tersedia rencana tindak lanjut kaji banding tetapi masih
kurang tajam

Sudah tersedia laporan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding. Tapi

masih perlu dibuat analisis lebih tajam agar bentuk perbaikannya
lebih tepat
Sudah tersedia laporan evaluasi terhadap tindak lanjut pelaksanaan
kaji banding. Laporan pelaksanaan harus dievaluasi lagi dengan
menganalisa pelaksanaan tindak lanjut hasil kaji banding serta
rencana selanjutnya.
 Langkah Pemenuhan EP
REKOMENDASI

.
Perlu selalu dilakukan rekam kegiatan terkait penyusunan dokumen 1. Melakukan rekam
puskesmas. kegiatan yang terkait
penyusunan dokumentasi
puskesmas
Perlu dilakukan penyesuaian pedoman manual mutu terhadap visi, 1. Melakukan revisi
misi dan tujuan Puskesmas penyesuaian pedoman
mutu terhadap visi, misi,
dan tujuan PKM

Perlu dibuat bentuk-bentuk komitmen dan keterlibatan dalam 1. Membuat bentuk bentuk
upaya perbaikan mutu dan kinerja yg lebih detail . komitmen dan keterlibatan
upaya perbaikan mutu dan
kinerja yang lebih detail
Pembahasan terkait perbaikan mutu dan kinerja puskesmas melalui 1. Membuat notulen
pertemuan tinjauan manajemen harus dibuat lebih detail dan pertemuan perbaikan mutu
rekomendasi lebih fokus. dan kinerja puskesmas lebih
detail dan rekomendasi
lebih fokus

Dalam melakukan pertemuan tinjauan manajemen harus 1. Membuat perbandingan

dibandingkan dengan pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya antara pertemuan
serta dari data2 masukan dari pelanggan serta rekomendasi utk menajemen mutu
perbaikan sehingga hasil pembahasan menjadi lebih fokus. sebelumnya dengan
pertemuan menejemen
mutu yang sekarang
dilaksanakan
Semua karyawan harus memahami tupoksi secara keseluruhan 1. Melaksanankan minlok
termasuk tupoksi dalam peningkatan mutu layanan dengan memberikan
pembahasan tentang
tupoksi dalam peningkatan
pelayanan dan memastikan
karyawan memahami akan
pembahasan tersebut

dibuat lebih detail tentang peran dari masing masing LS serta Membuat Rangkuman yang
komitmen utk mendukung penigkatan mutu dan kinerja detail tentang peran dari
puskesmas. masing masing LS serta
komitmen untuk
mendukung peningkatan
mutu dan kinerja puskesmas

Peningkatan ketrampilan analisis data dan target. 1. Membuat analisa dan

target dari peningkatan
keterampilan puskesmas
Kemampuan analisisdaan penulisan notulen diperbaiki dan 1. Membuat notulen
dipertajam dengan lebih dipertajam
analisis nya

laporan audit internal kepada kepala puskesmas, png jwb mutu 1. Membuat laporan audit
harus dianalisa lebih tajam agar mendapat keputusan yg tepat utk internal lebih deail dan
perbaikan program dan kegiatan puskesmas tajam

Laporan tindak lanjut temuan harus dianalisa lebih tajam . 1. Membuat laporan audit
internal di analisa dan
dibuat tindak lanjut yang
lebih tajam
Lakukan penguatan penggunaan kotak saran dan survei 1. Melakukan analisis pada
pelanggan ,penajaman analisis dengan peningkatan ketrampilan pengunaan kotak saran
analisa masalah dan pemecahan masalah survei kepuasan pelanggan
2.
Melakukan analisa maslah
yeng terjadi serta membuat
tindak lanjut yang an di buat

Perlu penguatan analisa terhadap masukan masukan dari 1. Meninjau kembali untuk
masyarakat Dibuat instrumen survey yanglebih tajam sehingga merevisi instrumen servey
didapat masukan2 yg bisa dianalisis untuk pemecahan masalah. kepuasan masyarakat
Notulenpertemuan dengan masyarakat didokumentasikan dengan 2. Melakukan
baik dan notulen dibua dibuat lebih lengkapt analisa maslah yeng terjadi
serta membuat tindak lanjut
yang an di buat
 1. Melakukan analisis pada
pengunaan kotak saran
survei kepuasan pelanggan
2.
Melakukan analisa maslah
yeng terjadi serta membuat
tindak lanjut yang an di buat

Lakukan penajaman analisis dengan Lakukan peningkatan

ketrampilan analisa masalah dan pemecahan masalah

Upaya perbaikan mutu harus dievaluasi lebih details sehingga 1. Melakukan upaya
diketahui hal2 ygmenyebabkan peningkatan kinerja pelayanan. perbaikan mutu secra detail
sehingga dapat
meningkatankan kinerja
pelayanan
Rencana kaji banding jika perlu dilakukan lagi harus berdasarkan 1. Melakukan kaji banding
analisis data2 hasil audit sebelumnya. sesuai dengan analisis data
hasil audit sebelumya

Penyusunan Instrumen kaji banding program yang akan 1. Membuat intrumen kaji
ditingkatkan mutunya secara bersama yang dibuat harus lebih rinci. banding lebih rinci
Perlu dibuat laporan hasil kaji banding yg lebih fokus analissanya 1. Membuat hasil laporan
kajibanding dan membuat
analisa secara detail dan
tajam

Pertajam analisis hasil kaji banding untuk mendapatkan peluang 1. Membuat hasil laporan
perbaikan. kajibanding dan membuat
analisa secara detail dan
tajam
Tingkatkan kualitas rencana tindak lanjut kaji banding 1. Membuat hasil laporan
kajibanding dan membuat
analisa secara detail dan
tajam

Tingkatkan kemampuan analisis agar pelaksanaan perbaikan 1. Membuat hasil laporan

menjadi lebih tepat kajibanding dan membuat
analisa secara detail dan
tajam
Perbaiki dan cek kembali laporan evaluasi berdasarkan analisis dari 1. Membuat hasil laporan
pelaksanaan kegiatan tindak lanjut kaji banding serta rencana kajibanding dan membuat
selanjutnya analisa secara detail dan
tajam
 Metode Perbaikan ( Inovasi ) Indikator Pencapaian Waktu Penanggung Jawab Ket

1. Menyusun jadwl pertemuan Terlaksananya kigitan

pedoman mutu 2.
Mengundang Ka.puskesmas
dan Para penanggung jawab
program puskesmas dalam
pertemuan penyusunan
pedoman mutu puskesmas
yang erkait penyusunan
dokumentasi puskesmas
dan tersedia nya bukti
pelaksanaan

3. Menyusun isi pedoman mutu Sept 2018 dr. Hesty Ayu selesai
puskesmas 4.
Mendokumentasikan kegitan
penyusunan pedoman mutu
puskesmas
1. Menyusun jadwl pertemuan Tersedianya pedoman
revisi pedoman mutu mutu yang telah di revisi
2.
Mengundang Ka.puskesmas
dan Para penanggung jawab
program puskesmas dalam
pertemuan penyusunan
pedoman
3.
Merevisi serta menyusun
kembali pedoman mutu sesuai
dengan visi, misi , tata nilai dan
tujuan Puskesmas
4. Sept 2018 dr. Hesty Ayu selesai
Mendokumentasikan kegitan
penyusunan pedoman mutu
puskesmas 5.
Mensosialisasikan pedoman
mutu yang telah di revisi

1. Membuat jadwal pertemuan Tersedianya

penggalangan komitmen kinerja dokumentasikomitmen
Puskesmas 2. Mengundang peningkatan kinerja dan
seluruh karyawan Puskesmas perbaikan mutu secara
dalam acara penggalangan detail
komitmen Puskesmas 3.
Membuat serta menyusun
kesepakatan atau komitmen
dalam hal perbaikan mutu
kinerja Puskesmas Sept 2018 dr. Hesty Ayu
4. Mendokumentasikan
kegiatan penggalangan
komitmen

Selesai
1. Membuat jadwal pertemuan Tersedianya bukti
RTM 2. notulen pertemuan
Mengundang Ka. Puskemas dan perbaikan mutu
Penanggung jawab dari masing Puskesmas yang detail
masing unit pelayanan dalam
carara pertemuan RTM guna
membahas perbaikan mutu dan
kinerja pelayanan dari masing
masing unit 3.
Membuat laporan kegiatan
atau notulen secara rinci
tentang pembahasan RTM dan Sept 2018 dr. Hesty ayu Selesai
mendokumntasikannya 4.
Sosialisasi ke seluruh karyawan

1. Mengumpulkan notulen Tersedianya dokumentasi

nootulen ari setiap pertemuan
RTM yang telah dilakukan
2. Membuat
perbandingan hasil dari
pertemuan RTM sebelum
sebelumnya dengan RTM yang
beru saja dilakukan
data perbandingan antara
pertemuan manajemen
mutu sebelumnya dengan
yang sedang dijalankan
Sept 2018 dr. Hesty ayu Selesai
1. Membuat jadwal pertemuan
minlok 2.
Mengundang seluruh pegawai
dalam pertemuan minlok yang
membahas tentang tupoksi
karyawan 3. Memberikan
penjabaran akan tupoksi
masing masing karyawan,
diharapkan agar seluruh
karyawan dapat memahami
betul tupoksi nya 3.
Mendokumentasikan tupoksi
dari masing masing karyawan
1. Meminta hasil notulen
pertemuan LS
2. Merekap hasil notulen
tersebut
3. Membuat rangkuman
tentang peran dari S dan
komitmen dari hasil notulen
pertemuan LS dengan jelas
1. Semua karyawan telah
memahami tupoksi
masng masing
INOVASI
1. Adanya valuasi
pemahaman tupoksi
masing masing
Sept 2018 dr. Hesty ayu Selesai
Tersedianya bukti
rangkuman tentang peran
LS serta komitmen secara
detail untuk mendukung
peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas
Sept 2018 dr. Hesty ayu
Selesai
Tersedia nya hasil analisa
dan target dari
peningkatan
keterampilan puskesmas Sept 2018 dr. Hesty ayu Selesai
1. Mengumpulkanhasil AMI 1. Terdapatnya notulen
kepada ketua AMI yang isinya sudah lebih
2. Membuat rekapan hasil detai dari sebelumnya
temuan saat AMI
3. Membuat analisa secara
setail tentang temuan yang di
adapat saat AMI Sept 2018 dr. Hesty ayu Selesai
4. Hasil analisa di
buatkan notulensi dengan
penulisan yang baik dan setail

1. Mengumpulkanhasil AMI Tersedianya dokumentasi

kepada ketua AMI laporan audit internal
2. Membuat rekapan hasil secara detail dan tajam
temuan saat AMI
3. Membuat analisa secara
setail tentang temuan yang di
adapat saat AMI Sept 2018 dr. Hesty ayu Selesai
4. Hasil analisa di
buatkan notulensi dengan
penulisan yang baik dan setail

1. Mengumpulkanhasil AMI Tersedianya dokumentasi

kepada ketua AMI laporan audit internal
2. Membuat rekapan hasil yang sudah di bauat
temuan saat AMI analisa dan dibuat RTL
3. Membuat analisa dan RTL nya
secara setail tentang temuan
yang di adapat saat AMI
4. Hasil Sept 2018 dr. Hesty ayu Selesai
analisa di buatkan notulensi
dengan penulisan yang baik dan
setail
1. Mengumpulkan hasil saran Tersedianya bukti analisis
yang ada di dalam kotak saran penggunaan kontak saran
tiap harinya maupun survei kepuasan
mengumpulkan hasil saran yang pelanggan dan
di dapat saat pengumpulan tersedianya bukti analisa
survey kepuasaan asyarakat maslah yang terjadi dan
2. Menjadwalkan bukti tindak lanjutnya
pertemuan membahas saran
yang terdapat di kotak saran
maupun survey kepuasaan
masayarakat
3. Melakukan pertemuan 4, Sept 2018 dr. Hesty ayu Selesai
Membahas tentang adanya
saran yang di dapat serta
menganalisanya masalahnya
dan membuat RTL dari saran
tersebut

1. berkordinasi dengan MR Tersedianya instrumen

kecamatan untuk melihat survey kepuasan
kembali instrumen survey pelanggan yang telah di
kepuasan pelanggan revsi dan tersedia nya
2. Melakukan pertemuan dokumntasi analisa
antar MR se kecamtan cakung masalah yang terjadi dan
untuk penilaian instrumen tindak lanjut
Survey kepuasaan pelanggan
3.
Instrumen kepuasaan
pelanggan di revisi untuk point
point tertentu
4. Sosialisasi instrumen
survey kepuasaan pelanggan
yang baru
1. Mengumpulkan hasil
survey kepuasaan pelanggan
2. Sept 2018 dr. Hesty ayu
Merekap hasil survey kepuasan
pelanggan
3. Melakukan perhitungan hasil
survey
4. Melakukan analisa hasil
survey
5. Membuat RTL dari hasil
survey yang kurang
1. Mengumpulkan hasil saran Tersedianya bukti analisis
yang ada di dalam kotak saran penggunaan kontak saran
tiap harinya maupun survei kepuasan
mengumpulkan hasil saran yang pelanggan dan
di dapat saat pengumpulan tersedianya bukti analisa
survey kepuasaan asyarakat maslah yang terjadi dan
2. Menjadwalkan bukti tindak lanjutnya
pertemuan membahas saran
yang terdapat di kotak saran
maupun survey kepuasaan
masayarakat
3. Melakukan pertemuan 4,
Membahas tentang adanya Sept 2018 dr. Hesty ayu Selesai
saran yang di dapat serta
menganalisanya masalahnya
dan membuat RTL dari saran
tersebut

1. Mengumpulkan hasil Terlaksana nya kegiatan

indikator dari masing masing upaya perbaikan mutu
uni pelayanan mau program 2. secara detail
Membuat pertemuan guna
membaas hasil capaian
indikator 3.
Membahas masalah dan
menganalisa nya bila hasil
indikator tidak sesuai dengan
target 4.
Membuat RTL dari masalah Sept 2018 dr. Hesty ayu Selesai
yang sudah di analisa
5.
Mengevaluasi hasil dari
RTLyang telah di jukan
1. Membat jadwal peremuan Terlaksana nya kaji
mutu banding yang sesuai
2. Mengunag Ka Puskesmas, dengan analisis data hasil
para penanggung jawab unit audit sebelumnya
maupun progaram dalam acara
Pertemuan kaji banding
3.
Mengusulkan rencana kaji
banding ke Puskesmas yang di
anggap lebih baik dar Sept 2018 dr. Hesty ayu Selesai
iPuskesmas kita
4. Menyusun jadwal untuk
melakukan kaji banding ke
Puskesmas yang lebih baik

1. Membat jadwal peremuan Tersedianya bukti

mutu dokumentasi instrument
2. Mengundang Ka kaji banding yang lebih
Puskesmas, para penanggung rinci
jawab unit maupun progaram
dalam acara Pertemuan kaji
banding
3. Mengusulkan rencana kaji
banding ke Puskesmas yang di
anggap lebih baik dari
Puskesmas kita dalam
pertemuan
4. Menyusun instrumen Sept 2018 dr. Hesty ayu Selesai
kaji banding sebelum
melakukan kaji banding ke
Puskesms lain
5. Menyusun jadwal kaji
banding
1. Membat jadwal peremuaan Tersedia nya buti hasil
mutu kaji banding secara detao
2. Mengundang Ka Puskesmas,
para penanggung jawab unit
maupun progaram dalam acara
Pembahasan hasil kaji banding
3.
Melakukan pertemuan dengan
membahasan hasil yang di
dapat saat kaji banding dan
menganalisa dri hasil yag diapat
4. dr. Hesty ayu Selesai
Me,buat laporan hasil kaji
banding secara detail dan
informatif
5. Mensoasialisasikan hasil
dari pertemuan

1. Membat jadwal peremuaan 1. Terdapatnya hasil

mutu laporan kaji banding yang
2. Mengundang Ka Puskesmas, detail
para penanggung jawab unit
maupun progaram dalam acara
Pembahasan hasil kaji banding
3.
Melakukan pertemuan dengan
membahasan hasil yang di
dapat saat kaji banding dan
menganalisa dri hasil yag diapat
juga membuat RTL
4. Me,buat laporan dr. Hesty ayu Selesai
hasil kaji banding secara detail
dan informatif
5. Mensoasialisasikan
hasil dari pertemuan
1. Membat jadwal peremuaan 1. Terdapatnya hasil
mutu laporan kaji banding yang
2. Mengundang Ka Puskesmas, detail
para penanggung jawab unit
maupun progaram dalam acara
Pembahasan hasil kaji banding
3.
Melakukan pertemuan dengan
membahasan hasil yang di
dapat saat kaji banding dan
menganalisa dri hasil yag diapat
4. dr. Hesty ayu
Me,buat laporan hasil kaji
banding secara detail dan
informatif
5. Mensoasialisasikan hasil
dari pertemuan

1. Membat jadwal peremuaan 1. Terdapatnya hasil

mutu laporan kaji banding yang
2. Mengundang Ka Puskesmas, detail
para penanggung jawab unit
maupun progaram dalam acara
Pembahasan hasil kaji banding
3.
Melakukan pertemuan dengan
membahasan hasil yang di
dapat saat kaji banding dan
menganalisa dri hasil yag diapat
4. dr. Hesty ayu Selesai
Me,buat laporan hasil kaji
banding secara detail dan
informatif
5. Mensoasialisasikan hasil
dari pertemuan
1. Membat jadwal peremuaan 1. Terdapatnya hasil
mutu laporan kegiatan kaji
2. Mengundang Ka Puskesmas, banding secara detail
para penanggung jawab unit
maupun progaram dalam acara
Pembahasan hasil kaji banding
3.
Melakukan pertemuan dengan
membahasan hasil yang di
dapat saat kaji banding dan
menganalisa dri hasil yag diapat
4. Sept 2018 dr. Hesty ayu Selesai
Me,buat laporan hasil kaji
banding secara detail dan
informatif
5. Mensoasialisasikan hasil
dari pertemuan
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Puskesmas : Kelurahan Penggilingan II
Kab./Kota : Kota Jakarta Timur
Tanggal : 01-03 Maret 2018
Surveior : Ni Made Indra Maharani, SKM.

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan
sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan,
metode dan instrumen, cara analisis yang disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran
kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun
individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana
kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan

dan dianalisis.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari

masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor
terkait.

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.1.3.

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi, regulasi, maupun
pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui
forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.

EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi

kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan

kepada sasaran.

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang

ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi
yang disampaikan kepada sasaran, lintas program,
dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.

Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.

EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan

jelas kepada masyarakat.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan

kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan
diberikan dengan jelas dan mmudah diakses oleh
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM

Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang direncanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
sasaran dan tempat pelaksanaan.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

menindaklanjuti hasil evaluasi.

Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

melaksanakan tindak lanjut.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang
dilakukan.

Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi
untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi

untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan
yang disampaikan.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

mengumpulkan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.

Jumlah
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS

Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM dilakukan melalui survei dengan menyebar
kuesioner sebanyak 300 responden dan melalui kegiatan KPLDH
(ketuk pintu layani dengan hati)

Ada kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan

masyarakat/sasaran kegiatan UKM

Ada catatan/dokumen hasil analisis dan identifikasi kebutuhan

kegiatan UKM melalui survei dengan menyebar kuesioner
sebanyak 300 responden dan melalui kegiatan KPLDH (ketuk pintu
layani dengan hati)

Ada rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala

Puskesmas.

Belum dilaksanakan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat,

kelompok masyarakat, dan sasaran karena menganggap linsek
sama dengan masyarakat

Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas

sektor melalui lokmin, baik bulanan untuk linprog dan tiga bulanan
untuk linsek
Ada rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
Puskesmas.

Ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan)

pelaksanaan program kegiatan UKM.

Sudah dilakukan identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil identifikasi umpan balik tetapi dokumennya belum
disusun dengan lengkap.

Ada SOP pembahasan umpan balik, tetapi belum ada dokumentasi

pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut
pembahasan

Ada perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM.tetapi

belum berdasarkan hasil pembahasan umpan balik
Belum ada bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan.

Ada hasil identifikasi masalah dari pelaksanaan program UKM yang

dilakukan melalui lokmin bulanan

Dilakukan identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif tetapi

dokumen/catatan peluang inovatif tdk dapat ditunjukkan
Dilakukan pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan
masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas
sektor tetapi buktinya tidak ada

Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi belum didukung dengan bukti yang lengkap
belum/rinci dari perencanaan, pelaksanaan dan evaluasinya
(belum melalui siklus PDCA)

Dilaksanakan komunikasi tentang pelaksanaan kegiatan inovatif

tetapi tidak ada dokumennya

Bukti pelaksanaan sosialisasi belum dapat ditunjukkan,

Ada jadual kegiatan, rencana program kegiatan.

Belum semua pelaksana UKM dipegang oleh pelaksana yang
kompeten

Belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi jadwal kegiatan kepada

sasaran

Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas ada di masing2

pelaksana program.
Evaluasi pelaksanaan program UKM dilakukan melalui pertemuan
lokmin bulanan

Penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat

dan sasaran kegiatan UKM dilakukan melalui pertemuan tingkat
kelurahan/forum2 yang ada di kelurahan

Penyampaian informasi kepada lintas program terkait melalui

lokmin bulanan
Penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait melalui lokmin
linsek tiga bulanan
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait belum ada
Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi belum ada

Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

Ada rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan

teknologi dalam pelaksanaan program tetapi belum seluruh
program melakukannya

Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan

program kegiatan dan tahapan pelaksanaan UKM dengan
masyarakat belum didukung bukti yang jelas

Evaluasi terhadap akses kegiatan UKM sudah dilakukan tetapi

buktinya belum lengkap (prosesnya tdk ada)
Dilaksanakan tindak lanjut tetapi buktinya tidak ada

Dilakukan komunikasi tentang penyampaian informasi waktu dan

tempat pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi perubahan
waktu atau tempat melalui surat/telpon/sms

Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan

kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat.

Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan

kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas
program dan lintas sektor.

Ada hasil monitoring tentang ketepatan waktu, sasaran dan

tempat .

Belum ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap

ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM.

Belum ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi.

Ada hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM.

Dilaksanakan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak

lanjut, tetapi analisisnya belum mencari penyebab masalah baik
dari sasaran maupun petugas dan belum mencakup semua
program UKM

Ada rencana tindak lanjut, tetapi tidak tajam karena belum

berdasarkan pada analisis penyebab masalah.

Belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan belum ada.

Ada Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan

untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM.

Ada Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan

untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.

Ada bukti analisis keluhan tetapi bukan tentang pelaksanaan

kegiatan UKM melainkan tentang kepuasan pasien

Belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Belum ada bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan
tindak lanjut terhadap keluhan.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian

kinerja UKM yang mengacu pada SPM yang ditetapkan oleh
puskesmas kecamatan

Ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang

ditetapkan per tribulanan

Ada hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan tindak lanjut ada di masing2 program

Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut ada pada pelaksana

program
ran (PPBS)

REKOMENDASI Langkah Pemenuhan EP

Lakukan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat/sasaran melaluyi Melakukan sosialisasi kegiatan

berbagai pertemuan yang ada baik di tingkat kelurahan/kecamatan, kepada masyarakat melalui
buat laprannya (undangan, daftar hadir, notulen hasil sosialisasi) pertemuan seperti arisan RT,
pengajian warga
Buat dokumen/pencatatan tentang hasil identifikasi umpan balik, Membuat
lakukan analisis dan rencanakan tindaklanjutnya dokumen/pencatatan tentang
hasil identifikasi umpan balik,
lalu melakukan analisis dan
RTL

Lakukan pembahasan umpan balik sesuai SOP dan buat dokumen melakukan pembahasan
hasil pembahasannya sebagai dasar menyusun rencana tindak lanjut umpan balik sesuai SOP dan
membuat hasil dokumen yang
telah dibahas

Buat perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan UKM sesuai hasil membuat perbaikan rencana
identifikasi dan laksanakan rencana tsb pelaksanaan kegiatan UKM
sesuai hasil identifikasi serta
mendokumentasikan rencana
yang terlaksana
Buat dokumen/pencatatan tentang hasil tinjut dari perbaikan membuat
rencana (pemecahan masalah hasil monev) dokumen/pencatatan tentang
hasil RTL

Lakukan identifikasi peluang inovatif dengan cara menganalisis membuat dokumen/catatan

permasalahan dari kegiatan UKM, prioritas masalah dan pemecahan hasil identifikasi peluang
masalah yang merupakan kegiatan inovatif berdasarkan regulasi yang perbaikan inovatif
baru atau pengembangan teknologi
Lakukan pertemuan pembahasan tentang kegiatan inovatif melalui membuat dokumen hasil
forum2 komunikasi yang ada, bersama masyarakat sasaran, LP/LS pertemuan/pembahasan
terkait dan buat laporan/dokumentasinya peluang inovatif melaui
forum-forum komunikasi

Buat rencana kegiatan inovatif, laksanakan lalu monev. Buat laporan membuat
hasil kegiatan inovatif mulai dari P1-P2-P3 dokumen/pencatatan tentang
hasil kegiatan inovatif melalui
siklus PDCA

Buatkan laporan hasil pelaksanaan sosialisasi dari pelaksanaan dan membuat laporan hasil
evaluasi thd kegiatan inovatif (input, proses, output) pelaksanan kegiatan inovatif
Lakukan analisis jabatan dan buat pembagian tugas pelaksana UKM membuat analisis jabatan dan
sesuai dengan pendidikan dan kompetensinya. Bila tidak sesuai buat pembagian tugas pelaksana
usulan diklat ke dinas kesehatan kab/kota untuk peningkatan UKM sesuai dengan
kompetensi pendidikan dan
kompetensinya

Lakukan sosialisasi kepada sasaran tentang jadual dan pelaksanaan 1. melakukan sosialisasi
kegiatan baik secara langsung/melalui media dan buat laporannya kepada sasaran tentang
jadwal dan pelaksanaan
kegiatan
2. membuat dokumen hasil
pelaksanaan sosialisasi jadwal
kegiatan

Lakukan evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran LP/LS 1. melakukan evaluasi tentang
dan buat laporannya pemberian informasi kepada
sasaran lintas program dan
lintas sektor
2. membuat dokumen hasil
evaluasi
Buat rencana tinjut berdasarkan hasil evaluasi, laksanakan tinjut tsb membuat dokumen RTL dan
dan buat laporannya tindak lanjut hasil evaluasi

Lakukan evaluasi, buat dokumen hasil evaluasi tentang metode Melakukan evaluasi berupa
kemudian dianalisis dan buat RTL berdasarkan hasil analisis dan dokumen hasil evaluasi,
lakukan tinjut tsb mencakup semua program UKM analisis, dan membuat RTL
(esensial/pengembangan)

Lakukan sosialisasi baik secara langsung atau melalui media dan buat Melakukan sosialisasi baik
laporan hasil sosialisasi, daftar hadir, notulen tentang tahapan secara langsumg maupun
kegiatan pelaksanaan UKM tidak, buat laporan hasil
sosialisasi secara lengkap

Lakukan evaluasi dan buat dokumen hasil evaluasi tentang akses Melakukan evaluasi dan
masyarakat terhadap pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas sebagai membuat dokumentasi
dasar membuat rencana tinjut dan lakukan tinjut tsb evaluasi tentang akses
masyarakat terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM
puskesmas sebagai dasar
membuat RTL kedepannya
Buat dokumen hasil pelaksanaan tinjut tentang akses masyarakat Membuat dokumentasi hasil
terhadap pelaksanaan kegiatan UKM (esensial/pengembangan) pelaksanaan kegiatan UKM

Buat laporan hasil monitoring (ketepatan waktu, tempat dan sasaran Membuat laporan hasil
kegiatan) mencakup semua program UKM, lakukan analisis hasil monitoring semua program
monitoring dan buat RTLnya (melalui siklus PDCA) UKM dan membuat analisis
hasil monitoring dan
membuat RTLnya

Lakukan evaluasi dan tindaklanjuti hasil monitoring (ketepatan Melakukan evaluasi dan
waktu, tempat dan sasaran) dan buat secara lengkap dokumen tindak lanjut hasilmonitoring
pelaksanaan tindak lanjutnya
Lakukan analisis permasalahan dan hambatan dalam pelaksananan Melakukan analisis
kegiatan UKM untuk semua program UKM (esensial dan permasalahan dan hambatan
pengembangan) oleh kepala puskesmas, penanggung jawab UKM dalam pelaksanaan program
dan pelaksana. Analisis dimulai dari identifikasi permasalahan, UKM. Serta melakukan analisis
proritas masalah potensial, mencari penyebab masalah, pemecahan yang dimulai dengan
masalah dengan mempertimbangkan potensi yang ada identifikasi masalah, prioritas
maslah otensial, mencari
eyebab masalah, pemecahan
masalah dengan
mempertimbangkan potensi
yang ada
Buat RTL sesuai dengan pemecahan masalah tsb diatas (dokuemn Membuat RTL sesuai dengan
RTL) oleh penanggung jawab dan pelaksana UKM pemecahan masalah yang ada

Lakukan RTL dan buat catatan pelaksanaan kegiatan RTL oleh Melakukan RTL dan buat
penanggung jawab dan pelaksana UKM dokumentasi dari kegatan RTL

Lakukan evaluasi RTL yang dilaksanakan oleh penanggung jawab dan Melakukan evaluasi terhadap
pelaksana UKM dan buat dokumennya kegiatan RTL

Lakukan analisis thd keluhan masyarakat (identifikasi keluhan/catat, Melakukan analisis terhadap
pelapor keluhan, pelaksana yang terkait dengan keluhan, penyebab keluhan masyarakatdan
terjadinya keluhan, pemecahan masalah) dan buat RTL membat RTL

Laksanakan RTL dan buat laporan pelaksanaan tindak lanjutnya Melaksanakan RTL yang telah
dibuat dan membuat laporan
dari pelaksanaan RTL tersebut
Buat catatan tentang penyampaian informasi baik langsung atau Membuat dokumentasi
melalui media tentang umpan balik dan tinjut keluhan tentang cara penyampaian
informasi baik langsung
maupun melalui media
tentang umpan balik dan
tindak lanjut keluhan
 Metode Perbaikan
1. membuat undangan
sosialisasi kegiatan kepada
masyarakat
2. membuat daftar hadir
peserta
3. melakukan sosialisasi
kepada masyarakat
4. membuat dokumentasi
secara lengkap
Indikator Pencapaian waktu Penanggung Jawab Ket
terlaksananya sosialisasi
kegiatan kepada masyarakat
dan terdapat dokumen
sosialisasi kegiatan kepada
masyarakat
Andi Maharany
1. mengumpulkan hasil
identifikasi umpan balik yang
telah dilakukan
2. membuat pertemuan lintas
program
3. melakukan analisis serta
membuat RTL
4. membuat dokumentasi
secara lengkap
5. mensosialisasikan
terdapat
dokumen/pencatatan
tentang hasil identifikasi
umpan balik yang sudah di
analisis dan dibuat RTL
Andi Maharany

1. membuat rencana atau terdapat dokumen hasil

jadwal untuk melakukan pembahasan
pertemuan
2. mengundang pemegang
program untuk pertemuan
3. melakukan pembahasan
umpan balik yang didapat
serta membuat RTL Andi Maharany
4. mendokumentasikan hasil
pembahasan
5. sosialisasi

1. membuat jadwal untuk terdapat dokumen perbaikan

melakukan pertemuan rencana pelaksanaan
2. mengundang pemegang kegiatan UKM yang sesuai
program untuk pertemuan dengan hasil identifiksi
3. membuat perbaikan
rencana pelaksanaan
kegiatan UKM sesuai hasil
identifikasi Andi Maharany
4. mendokumentasikan hasil
perbaikan rencana
5. sosialisasi
1. mengumpulkan hasil RTL terdapat
dan evaluasi yang telah dokumen/pencatatan
dilakukan tentang hasil RTL
2. membuat pertemuan lintas
program
3. membuat
dokumen/pencatatan
tentang hasil RTL Andi Maharany
4. membuat dokumentasi
secara lengkap
5. mensosialisasikan

1. mengumpulkan hasil terdapat dokumen/catatan

identifikasi peluang-peluang tentang hasil identifikasi
perbaikan inovatif yang telah peluang-peluang perbikan
dilakukan inovatif yang sudah di analisis
2. membuat pertemuan lintas
program
3. melakukan analisis
permasalahan dari kegiatan
UKM, prioritas masalah dan
pemecahan masalah yang
merupakan kegiatan inovatif
berdasarkan regulasi yang
baru atau pengembangan Andi Maharany
teknologi
4. membuat dokumentasi
secara lengkap
5. mensosialisasikan
1. membuat rencana atau terdapat dokumen hasil
jadwal untuk melakukan pembahasan peluang
pertemuan pembahasan inovatif
tentang kegiatan inovatif
2. mengundang pemegang
program, lintas sektor dan
masyarakat untuk pertemuan
3. melakukan pembahasan
tentang kegiatan inovatif Andi Maharany
4. membuat dokumentasi
secara lengkap
5. mensosialisasikan

1. mengumpulkan hasil terdapat dokumen hasil

perbaikan inovatif, evaluasi kegiatan inovatif melalui
dan RTL telah dilakukan siklus PDCA
2. membuat pertemuan lintas
program
3. membuat laporan hasil
kegiatan inovtif mulai dari P1-
P2-P3 Andi Maharany
4. membuat dokumentasi
secara lengkap
5. mensosialisasikan

1. mengumpulkan hasil terdapat laporan hasil

kegiatan inovatif telah pelaksanaan kegiatan inovatif
dilakukan
2. membuat pertemuan lintas
program
3. membuat laporan hasil
pelaksanaan sosialisasi dari
pelaksanaan dan evaluasi
terhadap kegiatan inovatif Andi Maharany
4. membuat dokumentasi
secara lengkap
5. mensosialisasikan

1. membuat undangan
sosialisasi jadwal kegiatan
kepada sasaran
2. membuat daftar hadir
peserta
3. melakukan sosialisasi
kepada sasaran
4. membuat dokumentasi
secara lengkap
sudah dilakukan analisis
jabatan dan pembagian tugas
pelaksana UKM sudah sesuai
dengan pendidikan dan Andi Maharany
kompetensinya
1. terlaksananya sosialisasi
kepada sasaran tentang
jadwal dan pelaksanaan
kegiatan
2. terdapat dokumen hasil
pelaksanaan sosialisasi jadwal
kegiatan Andi Maharany
1. terlaksananya evaluasi
tentang pemberian informasi
kepada sasaran lintas
program dan lintas sektor
2. terdapat dokumen hasil Andi Maharany
evaluasi
1. mengumpulkan hasil terdapat dokumen RTL dan
evaluasi penyampaian tindak lanjut hasil evaluasi
informasi yang telah
dilakukan
2. membuat pertemuan lintas
program
3. membuat RTL berdasarkan
hasil evaluasi Andi Maharany
4. membuat dokumentasi
secara lengkap
5. mensosialisasikan

Terlaksananya evaluasi dari

hasil evaluasi, analisis dan
RTL telah dibuat
Andi Maharany

Terlaksananya sosialisasi
program UKM kepada
masyarakat dan terdapat Andi Maharany
dokumen hasil sosialisasi

Terlaksananya evaluasi
tentang akses kegiatan UKM
dan terdapat dokumen
evaluasi tentang akses
masyarakat terhadap Andi Maharany
pelaksanaan kegiatan UKM
puskesmas
1. mengumpulkan hasil Terdapat dokumen tentang
pelaksanaan tindak lanjut hasil pelaksanaan kegiatan
tentang akses masyarakat UKM
terhadap pelaksanan
kegiatan UKM
2. membuat pertemuan lintas
program
3. membuat laporan hasil
pelaksanaan tindak lanjut
tentang akses masyarakat
terhadap pelaksanan Andi Maharany
kegiatan UKM
4. membuat dokumentasi
secara lengkap
5. mensosialisasikan

Terdapat dokumen hasil

monitoring semua program
yang telah dianalisis dan RTL
Andi Maharany

Terlaksananya evaluasi dan

tindak lanjut hasil monitoring
Andi Maharany
Sudah dilakukan analisis
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan program
UKM yang dimulai dengan
identifikasi masalah, prioritas
maslah otensial, mencari Andi Maharany
penyebab masalah,
pemecahan masalah dengan
mempertimbangkan potensi
yang ada
Sudah dibuat RTL yang sesuai
dengan pemecaham masalah
yang ada Andi Maharany

Sudah dilakukan RTL dan

terdapat dokumen dari Andi Maharany
kegiatan RTL

Terlaksananya evaluasi
terhadap kegiatan RTL Andi Maharany

Sudah dilakukan analisis

terhadap keluhan masyarakat
dan telah membuat RTLnya Andi Maharany

Sudah terlaksananya RTL dan

terdapat dokumen dari
pelaksanaan RTL tersebut Andi Maharany
1. membuat pertemuan lintas
program
2. mengumpulkan bukti
penyampaikan informasi
tentang umpan balik dan
tindak lanjut terhadap
keluhan yang telah dilakukan
3. membuat dokumentasi
secara lengkap
4. mensosialisasikan
Terdapat dokumen tentang
cara penyampaian informasi
baik langsung maupun
melalui media tentang
umpan balik dan tindak lanjut
keluhan
Andi Maharany
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu

Puskesmas : Kelurahan Penggilingan II

Kab./Kota : Kota Jakarta Timur
Tanggal : 01-03 Maret 2018
Surveior : Ni Made Indra Maharani, SKM.

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan
kompetensi.

EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
orientasi.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.

EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab

dan Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
sesuai dengan kerangka acuan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.

Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait
untuk memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik.

Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku.

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas
sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam
pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan analisis risiko.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana, kerangka acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat.

EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran,
melalui media komunikasi yang ditetapkan.

EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN,
APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.

EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun

oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.

EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran.

Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.

EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.

EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.

Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.

EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.

EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada
pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

monitoring terhadap pelaksana dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap
uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.

EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan
revisi terhadap uraian tugas.

EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.

Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas program mengidentifikasi peran
masing-masing lintas program terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas sektor mengidentifikasi peran
masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.

EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur komunikasi dan koordinasi program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
komunikasi kepada pelaksana, lintas program
terkait, dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan dikendalikan.

EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.

EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil

pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.

Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan,
pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

kebijakan dan prosedur monitoring.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi

setiap tahun.

Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.

Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.

EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

didokumentasikan.

Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

kajian secara periodik terhadap pencapaian
kinerja.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja.

EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan

dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.

EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.

EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja

paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan.

EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana memahami aturan tersebut.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.

Jumlah
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas

Ada SK penetapan Penanggung jawab UKM.

Ada hasil analisis kompetensi.

Ada rencana peningkatan kompetensi, berupa usulan

pelatihan untuk meningkatkan kompetensi petugas

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

program orientasi.

Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas.

Ada SOP, dan bukti pelaksanaan orientasi

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

orientasi belum didukung bukti
Ada tujuan, sasaran yang dituangkan dalam kerangka acuan
program kegiatan UKM memuat tata nilai puskesmas tetapi
belum mencakup program UKM baik esensial maupun
pengembangan

Dilakukan komunikasi tentang tujuan, sasaran dan tata nilai

kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor melalui
lokmin bulanan dan lokmin lintas sektor, tetapi kepada
sasaran belum dilakukan

Belum ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai yang dilakukan
melalui lokmin bulanan dan lokmin tiga bulanan

Dilaksanakan pembinaan oleh penanggung jawab kepada

pelaksana melalui pertemuan internal UKM sebulan sekali
atau pertemuan insidentil bila diperlukan

Sudah dilakukan pembinanan tetapi tidak didukung

bukti/dokumen hasil pembinaan belum ada

Ada jadwal pelaksanaan pembinaan bersamaan dengan

lokmin bulanan tetapi catatannya belum ada

Dilakukan komunikasi dengan lintas program dan lintas

sektor tentang tujuan, tahapan, jadual pelaksanaan kegiatan
melalui lokmin bulanan dan lokmin linsek tiga bulanan

Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas

sektor melalui lokmin bulanan dan lokmin linsek tiga
bulanan tetapi dokumennya tdk ada
Ada peran masing-masing yang diidentifikasi melalui
lokakarya mini tetapi belum disepakati

Belum ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat

akibat pelaksanaan kegiatan UKM belum mencakup semua
program UKM (esensial/pengembangan)

Analisis risiko belum dilakukan secara rinci/tajam dan

mencari penyebab risikonya

Belum ada bukti pelaksanaan dari rencana pencegahan dan

minimalisasi risiko.
Upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko belum
didukung dengan bukti pelaksanaannya

Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi

risiko belum didukung bukti

Belum terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat.

Ada kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat

Ada SOP pelaksanaan SMD, dan dokumentasi pelaksanaan

SMD (dengan menyebar kuesioner kepada 300 responden)
serta hasil SMD.ada hasil SMD
Ada SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
Puskesmas.

Belum ada bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta, walaupun kegiatannya sudah berjalan.

Ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

Ada RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

Ada RUK dan RPK dengan sumber pembiayaan dari BLUD

dan APBD.

Ada kerangka acuan kegiatan program UKM

Ada jadwal kegiatan tiap UKM di masing-masing pelaksana.

Ada kajian kebutuhan masyarakat melalui SMD dengan

menyebar kuesioner kepada masyarakat dan kegiatan
KPLDH

Ada kajian kebutuhan masyarakat melalui SMD dengan

menyebar kuesioner kepada masyarakat dan kegiatan
KPLDH
Dilakukan analisis kajian kebutuhan dan harapan
masayarakat dan sasaran tetapi dokumennya belum lengkap

Ada RPK Puskesmas

Ada jadwal pelaksanaan kegiatan dibuat oleh masing-masing

pelaksana

Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan di masing2

pelaksana

Ada SOP monitoring, tetapi monitoring dilakukan belum

sesuai prosedur

Belum ada bukti dilakukan pembahasan hasil monitoring

sesuai prosedur
Belum ada bukti dilakukan penyesuaian rencana kegiatan

Ada SOP perubahan rencana kegiatan.

Belum ada dokumentasi hasil monitoring

Belum ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan

Ada Dokumen uraian tugas Penanggung jawab UKM

Ada Dokumen uraian tugas Pelaksana UKM

Dokumen uraian tugas, belum mencakup tugas tanggung

jawab dan kewenangan
Isi dokumen uraian tugas belum mencakup tentang tugas
pokok dan tugas integrasi

Dilakukan sosialisasi uraian tugas melalui lokmin bulanan

Ada bukti pendistribusian uraian tugas.

Dilakukan sosialisasi uraian tugas melalui lokmin bulanan

Belum dilakukan monitoring uraian tugas penanggung jawab

UKM oleh kepala puskesmas

Belum dilakukan monitoring uraian tugas pelaksana UKM

oleh penanggung jawab UKM

Belum dilakukan karena belum ada penyimpangan

Belum dilakukan karena belum ada penyimpangan

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas,
SOP kajian ulang uraian tugas.

Belum dilakukan kajian ulang uraian tugas karena belum

setahun

Belum dilakukan karena belum waktunya

Belum dilakukan karena belum waktunya

Ada hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing.

Ada uraian peran lintas program untuk tiap program

Puskesmas tetapi belum dibuat per program

Ada uraian peran lintas sektor untuk tiap program

Puskesmas masih umum belum dirinci per program/sektor

Ada kerangka acuan program tetapi belum memuat peran

lintas program dan lintas sektor.

Ada bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas

sektor melalui lokmin berupa undangan, daftar hadir dan
notulen lokmin

Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme

komunikasi dan koordinasi program.
Dilakukan komunikasi lintas program dan lintas sektor
melalui lokmin, wa group, rapat internal puskesmas

Dilakukan koordinasi lintas program melalui lokmin bulanan

dan lintas sektor melalui lokmin tiga bulanan

Belum ada dokumen/bukti hasil evaluasi, rencana tindak

lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas sektor.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan, kebijakan, dan

prosedur-prosedur yang digunakan sebagai acuan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Ada Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP

Ada SOP Pengendalian dokumen eksternal

Ada SOP penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan

dan penyelenggaraan UKM tetapi belum ada bukti
catatan/rekamannya
Ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas, tetapi hasil monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas belum ada
dokumennya

Ada SOP monitoring, tetapi belum ada jadwal dan

pelaksanaan monitoringnya

Pemahaman penanggung jawab UKM tentang kebijakan dan

prosedur monitoring belum optimal

Monitoring dilakukan tetapi belum sesuai dengan prosedur

yang dibuat

Belum dilakukan karena belum setahun

Ada SK evaluasi kinerja UKM

Ada SOP evaluasi kinerja.

Pemahaman penanggung jawab UKM tentang kebijakan dan

prosedur evaluasi belum optimal

Ada SOP evaluasi kinerja, dilakukan evaluasi setiap tiga bulan

sekali
Belum dilakukan karena belum setahun

Ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan

program kegiatan UKM

Dilakukan monitoring tetapi dokumennya belum lengkap

(analisis hasil monitoring belum tajam mencari
penyebabnya)

Tindak lanjut dilakukan tetapi belum mencakup semuanya

dan belum didukung bukti

Dilakukan pengarahan melalui pertemuan internal UKM

maupun lokmin bulanan

Dilakukan kajian pencapaian kinerja secara periodik tiga

bulan sekali melalui pertemuan internal UKM dan lokmin
bulanan

Dilaksanakan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja

melalui lokmin bulanan

Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut

untuk kegiatan, sudah dikalji dan dibahas dalam lokmin

Ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja yang

dilakukan melalui lokmin bulanan
Ada hasil penilaian kinerja puskesmas mulai bulan Juli -
Desember 2017

Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja tiga bulan sekali

melalui pertemuan lokmin bulanan
Hasil kegiatan penilaian kinerja dilaporkan oleh program
masing2 ke puskesmas kecamatan

Ada SK hak dan kewajiban sasaran.

Sosialisasi hak dan kewajiban sasaran kepada linprog dan

linsek dilakukan pada saat lokmin, sedangkan kepada
sasaran dilakukan melalui pertemuan di kelurahan

Ada SK tata nilai puskesmas

Belum semua memahami aturan tata nilai

Semua petugas melaksanakan aturan dan tata nilai yang

disepakati
Belum ada yang melanggar
skesmas (KMPP).

Langkah Pemenuhan EP
REKOMENDASI

Lakukan evaluasi pelaksanaan orientasi oleh kepala puskesmas Melakukan evaluasi

dan buatkana RTL pelaksanaan orientasi olek
KaSatpel Kelurahan dan dan
dibuatkan RTL nya
Buat KAK kegiatan UKM sesuai dengan ketentuan
(pendahuluan/latbel, tujuan umum/khusus, sasaran, tata nilai,
kegiatan pokok dan rincian kegiatan, metode, monev, R/R dan
evalusi) mencakup semua program UKM
(esensial/pengembangan)

Lakukan komunikasi/sosialisasi kegiatan UKM (EP.1) kepada

pelaksana, LP/LS (bisa dilakukan pada saat rakor LP/LS baik yang
dilakukan oleh puskesmas, kecamatan atau sektor lain) dan
kepada sasaran (melalui pertemuan2/forum2 yang ada di
kelurahan/kecamatan) dan buat laporan komunikasi/sosialisasi
(daftar hadir, undangan, notulen, foto)

Lakukan evaluasi hasil komunikasi/sosialisasi (EP.2) kepada

pelaksana, LP/LS dianalisis dan buat tindak lanjutnya.dan
dokumentasikan secara lengkap

Buat notulen/catatan pembinaan yang mencakup tujuan, tahapan Membuat notulen yang
pelaksanaan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan UKM sesuai EP.1 mencakup tujuan, tahap
(pembinaan lintas program UKM mulai dari P1, P2 dan P3) pelaksanaan dan teknis
pelaksanaan

Lakukan pembinanan dan buat catatan tentang pembinaan Melakukan pembinaan dan
(jadual pembinaan secara periodik/sesuai kebutuhan, materi buat catatan tentang
pembinaan, peserta pembinaan/pelaksana UKM) pembinaan yang telah
dilakukan

Lakukan koordinasi pelaksanaan kegiatan kepada LP/LS terkait

oleh PJ.UKM dan buat laporannya (daftar hadir, undangan,
notulen, foto), koordinasi bisa memanfaatkan rakor di
puskesmas/kecamatan/sektor lain (pendekatan bisa melalui
institusional dan individu)
Lakukan identifikasi peran LP/LS, bahas dalam lokmin untuk
menyepakati peran2 tsb, dan buat kesepakatan peran LP/LS
dalam pelaksananan kegiatan UKM secara tertulis

Lakukan evaluasi (proses PDCA) oleh PJ.UKM, buat tindak lanjut Melakukan evaluasi sesuai
hasil evaluasi pelaksanaan komunikasi/koordinasi LP/LS (EP.5) dengan PDCA oleh PJ UKM dn
buat RTL dari evaluasi
pelaksaaan
komunikasi/koordinasi LP/LS

Lakukan identifikasi faktor risiko dari semua program UKM (baik Melakukan identifikasi faktor
upaya esensial maupun pengembangan) resiko dari semua program
UKM

Lakukan analisis risiko dari hasil identifikasi dengan cara : Melakukan analaisis dari
identifikasi faktor risiko semua program lalu cari penyebab risiko faktor resiko yang telah
tsb dari orang, alat, kegiatan, lingkungan oleh PJ.UKM thp semua identifikasi
program di lingkup UKM (saat posyandu timbangan yg digantung
di pohon jatuh, lantai licin buat sasaran bumil , sampah medis dan
non medis).

Buatkan rencana pencegahan/minimalisasi risiko atas dasar hasil Membuat rencana

analisis penyebab risiko, lakukan rencana tsb dan buat pencegahanresiko dari hasil
dokumentasi pelaksanaanya analisis [enyebab resiko
Lakukan kegiatan pencegahan/minimalisasi risiko sesuai dengan Melakukan kegatan
rencana yang dibuat (EP.3) dan buat catatan/dokumennya pencegahan sesuai dengan
rencana yang telah dibuat

Lakukan evaluasi thd pelaksanaan (EP.4) dan buat Melakukan evaluasi terhadap
catatan/dokumennya pelaksanaannya dan buat
dokumntasinya

Bila terjadi kejadian yang tidak diharapkan, buat laporan kegiatan Membuat laporan terhadap
minimalisasi akibat risiko dan tindaklanjutnya, laporkan segera ke kejadian yang terjadi ( KTD )
dinas kesehatan kab/kota
Buat rencana kegiatan UKM yang bersumber dari swadaya Membuat rencana kegiatan
masyarakat/swasta (APB Desa, ADD, swadaya masyarakat, UKM yang bersumber dari
swasta) swadaya masyarakat/swasta
Lakukan analisis kajian harbut masyarakat sebagai bahan Melakukan analisis kajian
penyusunan RUK tahun yad oleh kepala puskesmas dan harbut masyaraakat sebagai
penanggung jawab UKM bahan penyusunan RUK oleh
Kepala Puskesmas dan PJ UKM

Lakukan monitoring sesuai SOP dan buat dokumen hasil Melakukan monitoring sesuai
monitoringnya SOP dan buat dokumentasi
hasil monitoring

Lakukan pembahasan hasil monitoring (EP.2) sesuai prosedur Melakukan pembahasan hasil
siklus pemecahan masalah sampai menghasilkan rekomendasi monitoring sesuai dengan
PDCA
Lakukan penyesuaian rencana berdasarkan hasil pembahasan Melakukan penyesuaiaan
monitoring/rekomendasi, dan buat dokumentasinya rencana berdasar hasil
pembahasan monitoring, dan
membuat dokumentasi

Lakukan monitoring pelaksanaan kegiatan UKM sesuai prosedur, Melakukan monitoring

lalu hasil monitoring dibahas dan buat dokumentasi hasil kegaitan UKM sesuai
monitoring mencakup semua program UKM prosedur, lalu membuat
dokumentasinya

Buat dokumentasi hasil monitoring dimulai dari pembahasan hasil Membuat hasil dokumentasi
monitoring, penyesuaian dan perubahan rencana sesuai prosedur dimulai dari pembahasan hasil
yang dibuat mencakup keseluruhan program UKM (EP. 3, 4 dan 5) monitoring, penyesuaian dan
perubahan rencana sesuai
prosedur yang dibuat
mencakup keseluruhan

Buat uraian tugas yang berisi tanggung jawab dan kewenangan Membuat uraian tugas yang
dari penanggung jawab dan pelaksana UKM berisi tanggng jawab dan
kewenangan dari penanggung
jawab dan pelaksanan UKM
Buat uraian tugas mencakup tugas pokok dan tugas integrasi dari Membuat uraian tigas
penanggung jawab dan pelaksana UKM mencakup tugas pokok dan
tugas itegrasi dari pJ dan
pelaksana UKM

Lakukan monitoring pelaksananan uraian tugas oleh kepala Melakukan monitoring

puskesmas kepada penanggung jawab UKM dengan pelaksnaan uraian tugas
menggunakan daftar tilik/catatan

Lakukan monitoring pelaksananan uraian tugas oleh penanggung Melakukan monitoring

jawab UKM kepada pelaksana UKM dengan menggunakan daftar pelaksanaan uraian tugas oleh
tilik/catatan enanggung jawab UKM
kepada pelaksana UKM

Buat hasil monitoring uraian tugas penanggung jawab UKM oleh Membuat dokumentasi hasil
kepala puskesmas dan tindak lanjuti bila terjadi penyimpangan monitoring uraian tugas PJ
UKM oleh Kepala Puskesmas
dan di TL bila ada
penyimpangan

Buat hasil monitoring uraian tugas pelaksana UKM oleh

penanggung jawab UKM dan tindak lanjuti bila terjadi
penyimpangan
buat SK tentang kajian ulang uraian tugas dengan periode yang Membuat SK tentang kajian
ditentukan oleh kepala puskesmas. Buat SOP sesuai ketentuan ulang uraian tugas , dan buat
tentang kajian ulang uraian tugas. SOP nya

Bila sudah setahun, lakukan kajian ulang uraian tugas sesuai Membuat kajian ulang uraian
dengan SOP dan buat laporannya tugas berkala ( 1thun/sekali)

Lakukan revisi uraian tugas berdasarkan hasil kajian ulang bila Melakukan revisi uraian tgas
diperlukan perubahan dan dokumentaasikan berdasarkan kajian ulang

Buat SK tentang revisi uraian tugas berdasarkan hasil kajian ulang Membuat SK tentang revisi
yang diusulkan oleh penanggung jawab UKM, bila diperlukan uraian tgas
revisi

Buat peran LP secara rinci untuk tiap program dan dibahas utk Membuat dokumentasi
disepakati, buat dokumennya secara lengkap tentang peran LP secara rinci
untuk di tiap programnya

Buat peran LS secara rinci untuk tiap program dan dibahas utk Membuat dokumentasi
disepakati bersama LS, buat dokumennya secara lengkap tentang peran LS secara rinci
untuk di tiap programnya

Buat kerangka acuan program yang memuat peran LP dan LS Buat KAK program dimana
memuat peran LP dan LS
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi kegiatan LP/LS Melakukan evaluasi terhadap
sesuai dengan siklus pemecahan masalah oleh penanggung jawab pelaksanaan koordinasi
UKM Puskesmas. Buat tindak lanjut hasil evaluasi dan buat kegiatan LP/LS sesuai dengan
dokumennya siklus pemecahan masalah
oleh PJ UKM. Dan biduat RTL
serta evaluasi nya

Buat SK tentang peraturan, kebijakan, dan prosedur-prosedur Membuat SK tentang

yang digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan dan pengeturan, kebijakan dan
pelaksanaan UKM sesuai tata naskah pembuatan SK/dokumen prosedur yang digunakan
sebagai acuan dalam
pengelolaan dan pelaksaan
UKM

Lakukan penyimpanan dan pengendalian arsip rencana dan Melakukan penyimpanan dan
penyelenggaraan UKM sesuai SOP dan buat catatan penyimpanan pengendalianarsip rencana
dan pengendalian arsip tsb (sinkronkan dengan admen) dan penyelenggaraan UKM
sesuai SOP dan buat catatan
tentang penyimpanan dan
pengendalian arsip
Lakukan monitoring kesesuaian sesuai dengan SOP dan buat Melakukan monitoring sesuai
dokumen hasil monitoring kesesuaiannya SOP

Buat jadual dan instrumen monitoringnya. Lakukan monitoring Membuat jadwal monitoring
kesesuaian dan buat dokumen hasil monitoringnya istrumen. Melaukan
monitoring kesesuaian dan
buat dokumen hasil
monitoring

Lakukan peningkatan pemahaman kebijakan dan prosedur Melakukan peningkatan

monitoring kesesuaian melalui tugas baca, pertemuan2, pemahaman kebijakan dan
konsultasi kepada puskesmas kecamatan maupun ke suku dinas prodesur monitoring
kesesuaian

Lakukan monitoring oleh penanggung jawab UKM sesuai Melakukan monitoring oleh PJ
ketentuan yang berlaku kepada pelaksana kegiatan UKM dan buat UKM sesuai ketentauan yang
laporan hasil monitoringnya berlaku

Lakukan evaluasi hasil monitoring tentang kesesuaian Melakukan evaluasi hasil

pengelolaan UKM thd kebijakan dan prosedur monitoring monitoring tentang
(setahun sekali) kesesuaian pengelolaan UKM
thd kenijakan dan prosedur
monitoring

Lakukan peningkatan pemahaman kebijakan dan prosedur Melakukan peningkatan

evaluasi kinerja melalui tugas baca, pertemuan2, konsultasi pemehaman kebijakan
prosedur evaluasi kinerja
Lakukan evaluasi kebijakan dan prosedur thd UKM puskesmas Melakukan evalusi kebijakan
setiap tahun oleh kepala puskesmas dan buat laporan hasil dan prosdur tdp UKM
evaluasinya puksesmas tiap taun oleh
Kepala puskesmas. Dan buat
dokumentasi hasil evaluasi

Buat SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program Membuat SOP monitoring
kegiatan UKM sesuai dengan ketentuan/pedoman pembuatan keseuaian proses pelaksanaan
SOP program kegiatan UKM

Lakukan tindak lanjut untuk perbaikan berdasarkan hasil Melakukan TL untuk

monitoring (EP.1) melalui siklus pemecahan masalah dan buat perbaikan berdasarkan
dokumennya monitoring melalui siklus
pemecahan masalah, dan buat
dokumentasinya

Buat dokumen hasil monitoring dan hasil tindak lanjut mencakup Membuat dokumentasi hasil
semua program UKM (esensial/pengembangan) monitoring dan tasil TL
Lakukan peningkatan pemahaman dengan pertemuan2, Melakukan peningkatan
monitoring kedisiplinan dalam melaksanakan pekerjaan sesuai pemahaman degan
standar, kelengkapan atribut (buat kesepakatan dalam bentuk pertemuan monitoring
peraturan internal puskesmas) kedisplinan dalam
melaksanakan pekerjaan yang
sesuai standar dan
kelengkapan atribut

Bila ada yang melanggar, lakukan pembinaan sesuai dengan Melakukan pembinaan sesuai
peraturan internal yang sudah disepakati bersama dengan aturan internal yang
telah disepakati bila mana ada
yang melanggar aturan
 Metode Perbaikan Indikator Pencapaian waktu Penanggung Jawab Ket

1. Sosialisasi hasil Terlaksananya kegiatan

pelaksanaan orientasi evalusi pelaksanan orientasi
pegawai 2. oleh KaSatpel kelurahan dan
Evaluasi hasil orientasi di buat kan RTL nya
3. Membuat Sept 2018 PJ bab 5
dokumentasi
Tersedianya bukti catatan
dalam pelaksaan Lp/LS secara
detail Sept 2018 Pj bab 5

Terlaksana nya pembinaan

dan tersedianya bukti
pembinaan yang telah
dilakukan
Sept 2018 Pj bab 5
1. Sosialisasi hasil
pelaksanaan komunikasi
kordinasi LP/LS
2. Mengevaluasi hasil
pelaksanaan dan menlakukan
tindak lanjut dari hasil
pelaksaan susia dengan alur
PDCA
Terlaksananya monitoring
dan evaluasi hasil
pelaksanaan komunikasi dan
kordinasi LP/LS sesuai dengan
alur PDCA
Sept 2018 Pj bab 5

3. Membuat dokumentasi
secara detail

1. Kumpulkan faktor resiko Tersedianya bukti identifikasi

yang mungkin terjadi di faktor resiko di semua
semua program UKM program UKM
2. Lukan identifikai faktor
resiko 3.
catat dan buat dokumentasi
secara lengkap Sept 2018 Pj bab 5

1.Sosialisasi hasil identifikasi Terlaksana nya analisis dari

resiko 2. Analisis hasil faktor resiko dan tersedianya
identifikasi resiko yang telah bukti analisis
di tetapkan 3. Buat
dokumentasi secara detail
4. Sosilaisasi hasil Sept 2018 Pj bab 5
analisis

1. Sosialisasi hasil evaluasi Terlaksana nya pembuatan

dari identifikasi resiko rencana pencegahan resiko
2. Buat RTL dari evaluasi hasil dari hasil analisis
pelaksaan identifikasi resiko
dan menetapkan tanggal
pelaksaan nya 3. Sept 2018 Pj bab 5
Buat dokumentasi hasil RTL
1. kumpulkan hasil identfikasi Terlaksana nya kegiatan
faktor resiko yang telah di pencegahan sesuai dengan
analisis 2. Buat rencana rencana yang telah di buat
pelaksanaan 3.
Mengiventasrisir SDM dalam
melakukan kegiatan Sept 2018 Pj bab 5
pencegaan ini

1. Sosialisasi hasil Terlaksananya kegiatan

pelaksanaan 2. evaluasi terhadap pelaksaan
Mengevaluasi hasil upaya pencegahan resiko dan
pelaksanaan 3. tersedianya bukti kegiatan
Membuat RTL pelaksanaan pelaksanaan Sept 2018 Pj bab 5
4. Sosialisasi

1. Kumpulkan hasil / form Tersedia nya bukti laporan

Kejadian di setiap unit terhadap kejadian yang
pelayanan mau program terjadi
2. Membuat
rekapan hasil kejadian
3. Membuat laporan bila
ada hasil yang tidak di Sept 2018 Pj bab 5
harapkan
1. Kumpulkan hasil Terlaksananya rencana
kebutuhan masyarakat 2. kegiatan UkM yang
Membuat analisis hasil bersumber dari swadaya
kebutuhan 3. masyarakat/ swasta
Membuat rencana kegiatan
UKM dari hasil kebutuhan Sept 2108 Pj bab 5
masyarakat
1. Kumpulkan hasil Tersedianya bukti
kebutuhan masyarakat 2. dokumentasi hasil kebutuhan
Sosialisasi hasil kebtuhan masyarakat
masyarakat 3. Buat
analisis hasil kebutuhan
masyarakat 4. membuat
RTL hasil kebutuhan Sept 2018 Pj bab 5
masyarakat

1. Sosilasisasi hasil evaluasi Terlaksana nya kegiatan

hasil monitoring evaluasi monitoring sesuai
2. Membuat jadwal dengan SOP dan tersedianya
monitoring 3. bukti dokumetasi hasil
Melakukan pelaksanaan monitoring dan evaluasi
monitoring Sept 2018 Pj bab 5

1. Sosilaisasi hasil moniroing Terlaksana nya kegiatan

yang telah dilakukan pembahasan hasil monitoring
2. Membuat RTL dan sesuai dengan PDCA
pembahasan dari hasil
monitoring 3. Sept 2018 Pj bab 5
Soialisasi
1 Terlaksana nya penyesuaian
rencana berdasar hasil
momitoring dan tersedianya
bukti monitoring
Sept 2018 Pj bab 5

Terlaksananya kegiatan
monitoring kegiatan UKM
yang sesuai prosedur dan
tersedianya bukti hasil
monitoringnya Sept 2018 Pj bab 5

Tersedia nya bukti

dokumentasi dari
pembahasan hasil
monitoring, penyesuaian dan
perubahan rencana sesuai
prosedur Sept 2018 Pj bab 5

Terlaksana nya pembuatan

urairan tugas yang berisi
tanggung jawaban dan
kewenagngan dari tanggung
jawab dan elaksanan UKM Sept 2018 Pj bab 5
Terlaksana nya pembuatan
urairan tugas yang mencakup
tugas pokok dan tugas
integrasi dari PJ dan
pelaksanan UKM Sept 2018 Pj bab 5

Terlaksananya kegiatan
monitoring pelaksaan uraian
tugas dan terseianya bukti
pelaksanaan nya
Sept 2018 Pj bab 5

Terlaksananya kegiatan
monitoring pelaksaan uraian
tugas dan terseianya bukti
pelaksanaan nya
Sept 2018 Pj bab 5

Tesedianya bukti
dokumenatasi hasil
monitoring uraian tugas PJ
UKM oleh KaSatpel Sept 2018 Pj bab 5
puskesmas
Terlaksanan pembuatan SK
tetntang kajian ulang uraian
tugas dan tersedianya
dokuemntasi nya Sept 2018 Pj bab 5

Terlaksana nya kajian uraian

tugas secara berkala dan
tersedianya dokumentasinya Sept 2018 5

Tersedia nya uraian tugas

yang telah di revisi berdasar Sept 2018 Pj bab 5
kajian ulang

Tersedianya SK uraian tugas

yang telah di revisi
Sept 2018 Pj bab 5

Tersedianya dokumentasi
tentang eran LS secara rinci
untuk tiap programnya Sept 2018 Pj bab 5

Tersedianya dokumentasi
tentang eran LP secara rinci
untuk tiap programnya Sept 2018 Pj bab 5

Tersedia nya KAK program

tentang peran LP dan LS
Sept 2018 Pj bab 5
Terlaksana nya pembuatan SK
tentang pengaturan,
kebijakan dan prosedur yang
digunakan
Sept 2018 Pj bab 5

Tersedianya bukti
penyimpanan an
pengendalian arsip rencana
penyelenggaraan program
UKM Sept
Pj bab 5
2018
 Sept Pj bab 5
2018

Tersedianya jadwal
monitoring instrument, dan
terlaksananya kegiatan
monitoring kesesuain Sept
2018 Pj bab 5

Terlaksananya eningkatan
pemahaman kebijakan dan
prosedur monitoring
kesesuaian dan tersedianya Sept
Pj bab 5
bukti pelaksanaaan 2018

Terlaksana nya kegiatan

monitoring oleh PJ UKM seuai
ketentuan yang berlaku Sept Pj bab 5
2018

Terlaksananya kegiatan
evaluasi hasil monitoring dan
tersedianya bukti Sept
pelaksananya Pj bab 5
2018

Terlaksana nya peningkatan

pemahaman kebijakan
prosedur evaluasi Sept 2018 Pj bab 5
Terlaksananya evaluasi
tentang kebijakan dan
proseur terhadap UKM
puskesmas di tiap tahunya
oleh Kasatpel. Tersedianya Sept 2018 Pj bab 5
dokumentasi evaluasi
kebijakan dan prosedur
terhadap UKM Puskesmas

Tersedianya SOP monitoring

kesesuaian proses
pelaksanaan kegiatan UKM
Sept 2018 Pj bab 5

Terlaksananya tindak lanjut

untuk perbaikan berdasarkan
monitoring
Sept 2018 Pj Bab 5

Tersedianya dokumentasi
hasil monitring dan hasil tidak Sept 2018 Pj bab 5
lanjut
Terlaksananya pertemuan
monitoring kediiplinan dalam
melaksanakan pekerjaan
sesuai stadar
Sept 2018 Pj bab 5

Terlaksana nya pembinaan

sesuai dengan aturan internal
yang telah di sepakati
Sept 2018 Pj bab 5
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD

Puskesmas : Kelurahan Penggilingan II

Kab./Kota : Kota Jakarta Timur
Tanggal : 01-03 Maret 2018
Surveior : Ni Made Indra Maharani, SKM.

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai
yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan

peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program,
dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja
dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-

indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-
masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar
Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.

Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait
dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.

EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan
kinerja.

EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja.

EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam
rencana perbaikan kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan
kaji banding.

Jumlah
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan pertemuan seluruh staf bersama kepala puskesmas untuk
menggalang komitmen bersama guna meningkatkan kinerja,
didukung bukti pelaksanaan pertemuan dan adanya tanda tangan
yang ditempel di dinding

Ada SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan

pelaksanaan kegiatan.
Belum semuanya memahami upaya perbai yang berlaku kan kinerja
dan tata nilai

Ada rencana perbaikan kinerja, tetapi belum terintegrasi dengan

perencanaan mutu puskesmas

Ada inovasi Toga-minuman, Gizi-pemberian sertifikat bebas BGM

tetapi belum dilakukan melalui proses PDSA/PDCA dan dokumennya
belum lengkap
Dilakukan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan melalui
pertemuan internal UKM sebulan sekali tetapi catatan/dokumennya
belum ada

Ada indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya mulai Juli-Desember

2017

Belum ada bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara

berkesinambungan

Ada rencana perbaikan kinerja tetapi belum berdasarkan hasil

pembahasan penilaian kinerja

Dilakukan perbaikan kinerja tetapi dokumennya belum bisa

ditunjukkan
Pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang
melibatkan lintas program dan lintas terkait dilakukan melalui lokmin
bulanan dan lokmin tiga bulanan

Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor belum
ada dokumennya

Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja

belum ada dokumennya

Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja belum

ada dokumennya

Belum ada panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei

untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau
sasaran.

Belum ada bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat,

LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan.

Belum ada ukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan

kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program kegiatan UKM.

Belum ada bukti/dokumen yang menyatakan keterlibatan dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja.
Ada SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja

Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja belum dilakukan sesuai

dengan prosedur yang ditetapkan
Sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas
sektor dilakukan pada saat lokmin bulanan dan tiga bulanan

Ada rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas berupa

kerangka acuan tetapi tidak memuat kebutuhan UKM

Ada instrumen kaji banding tetapi belum memuat kebutuhan UKM

Ada laporan pelaksanaan kaji banding tanggal 13 Juni 2017 ke

puskesmas Jatinegara Kaum, hanya berupa notulen belum sesuai
dengan pedoman pembuatan laporan

Ada rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM tetapi

belum sepenuhnya berdasarkan hasil kaji banding.

Belum ada bukti pelaksanaan perbaikan.

Belum dilakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

Belum dilakukan evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji

banding.
).

REKOMENDASI

Lakukan peningkatan pemahaman Penanggung jawab UKM Puskesmas

dan Pelaksana UKM terhadap upaya perbaikan kinerja dan tata nilai
yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas melalui
pertemuan2 yang ada dan buat dokumennya.

Buat rencana perbaikan kinerja yang terintegrasi dengan rencana mutu

puskesmas oleh penanggung jawab UKM bersama pelaksana UKM

Lakukan pertemuan pembahasan peluang inovasi oleh penanggung

jawab UKM dengan pelaksana, LP, LS terkait untuk perbaikan kinerja
pengelolaan UKM melalui proses PDCA dan buat dokumennya secara
lengkap
Lakukan pembahasan kinerja dan perbaikannya berdasarkan indikator
yang ditetapkan (SPM), buat dokumen pembahasannya secara lengkap
mencakup semua program UKM

Lakukan upaya untuk meningkatkan komitmen secara

berkesinambungan melalui pendekatan formal/rapat maupun informal,
buat dokumennya

Lakukan monitoring terhadap kegiatan dan susun rencana perbaikan

kinerja oleh penanggung jawan dan pelaksana UKM

Lakukan perbaikan kinerja sesuai dengan rencana hasil monitoring dan

buat laporannya oleh penanggung jawab dan pelaksana UKM secara
berkesinambungan
Buat catatan tentang saran/masukan inovatif dari LP/LS untuk
perbaikan kinerja (melalui pertemuan atau membuat usulan2
tersendiri)

Lakukan pertemuan untuk membahas perbaikan kinerja, dan bila

memang ada kinerja yang harus diperbaiki buat rencana perbaikannya,
serta laporannya secara lengkap

Buat catatan/laporan tentang keterlibatan LP/LS dalam pelaksanaan

perbaikan kinerja

Buat panduan survei/kerangka acuan untuk memperoleh masukan dari

tokoh masyarakat, LSM dan sasaran untuk perbaikan kinerja melalui
metode diskusi kelompok terarah mencakup : latar belakang, tujuan,
cara survei, pelaksana survei, jadual survei, instrumen untuk replanning
(perbaikan kinerja).

Lakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM dan sasaran untuk

mendapatkan masukan perbaikan kinerja sesuai dengan panduan
survei/kerangka acuan (EP.1) dan buat laporannya

Buat bukti keterlibatan toma, LSM dan sasaran dalam perencanaan

perbaikan kinerja berupa daftar hadir, undangan dan notulen

Buat catatan/laporan tentang keterlibatan toma, LSM dan sasaran

dalam pelaksanaan perbaikan kinerja (daftar hadir, undangan, foto2
kegiatan)
Buat dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja sesuai dengan SOP yang
sudah ditetapkan
Buat dokumentasi kegiatan sosialisasi perbaikan kinerja ke LP/LS
(undangan, daftar hadir, notulen dan foto bila perlu)

Susun rencana kaji banding pelaksanaan UKM puskesmas sesuai

ketentuan KAK oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab UKN

Buat instrumen kaji banding sesuai dengan kebutuhan program UKM

oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab UKM

Buatkan laporan pelaksanaan kaji banding oleh penanggung jawab dan

pelaksana UKM secara lengkap sesuai dengan pedoman

Buat rencana perbaikan kinerja oleh penanggung jawab bersama

pelaksana UKM, dengan melakukan identifikasi peluang perbaikan
kinerja berdasarkan hasil kaji banding

lakukan rencana perbaikan dan buat laporan pelaksanaan perbaikan

lakukan evaluasi kegiatan kaji banding dan buat dokumen hasil evaluasi
oleh penanggung jawab UKM
lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja oleh penanggung jawab
UKM
Langkah Pemenuhan EP
Melakukan peningkatan pemahaman
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana UKM terhadap upaya
perbaikan kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas melalui pertemuan2 yang ada
dan buat dokumennya.
Membuat rencana perbaikan kinerja
yang terintegrasi dengan rencana mutu
puskesmas oleh penanggung jawab UKM
bersama pelaksana UKM
Melakukan pertemuan pembahasan
peluang inovasi oleh penanggung jawab disosialisasikan saat pertemuan
UKM dengan pelaksana, LP, LS terkait
untuk perbaikan kinerja pengelolaan UKM
melalui proses PDCA dan buat
dokumennya secara lengkap
Metode Perbaikan ( Inovasi )
1. Menjadwalkan pertemuan UKM
2. mensosialisasisakan Tata nilai
pada setiap program UKM
3. melakukan evaluasi pemahaman
tata nilai masing 2 program ukm
4.Mendokumentasikan evalusi
pemahaman tata nilai dan
perbaiakn kinerja
1. mengadakan petemuan mutu
dengan ukm
2.pembahsan perbaikan kinerja
3.melakukan integrasi perbaiakn
kinerja mutu dan UKM
pembahasan inovasi
lintor
Melakukan pembahasan kinerja dan
perbaikannya berdasarkan indikator yang
ditetapkan (SPM), buat dokumen
pembahasannya secara lengkap
mencakup semua program UKM
1.sosialisai SPM dilakuakn saat
pertemuan UKM
2.pembahasan spm masing2
program UKM
3.mendokumentasikan hasil
pembahasan SPM dan Indikator
yang dilakukan setiap bulan

membuat dokumentasi Peningkatan 1. Melakukan minlok Internal setiap

komitmen saat rapat minlok Internal
bulan
2.melakukan komitmen setiap
pertemuan seseuai misi Puskesmas
3.mendokumentasikan hasil
pertemuansetiap bualan

Melkukan monitoring terhadap kegiatan 1.PJ UKM melakukan monitorng

dan susun rencana perbaikan kinerja oleh kegiatan
penanggung jawan dan pelaksana UKM 2.menyusun perbaiakn kinerja
berdasarkan hasil monitoring
3.melakukan evaluasi hasil
monitoring setiap kegiatan
4. melaporkan hasil monitoring
kegiatan kepada kepala puskesmas
untuk dialkukan penilaian

pertemuan ukm dilakukan setiap bulan 1. mengadakan pertemuan UKM

dan mendokumentasikan hasil petemuan setiap 1bulan 1 kali
dan perbaikan kinerja 2.melakukan pembahasan program
UKM yang belum dilaksanakan dan
melakukan perbaiakn kinerja sesuai
hasil monitoring
3.medokumentasikan hasil
pertemuan dan hasil pembahasan
yang dilakukan secara
berkesinambungan
Membuat catatan tentang
saran/masukan inovatif dari LP/LS untuk
perbaikan kinerja (melalui pertemuan
atau membuat usulan2 tersendiri)
Melakukan pertemuan untuk membahas
perbaikan kinerja, dan bila memang ada
kinerja yang harus diperbaiki buat
rencana perbaikannya, serta laporannya
secara lengkap
1.Membuat PDCA hasil minlok
bulanan
2.Membuat PDCA hasil pertemuan
Lintor 3 bulan sekali
3.Membuat PDCA hasil FGD yang
dilakukan 1 tahun 1 kali
4.mendokemkan hasil masukan
baik LP/LS dan melakuakn PDCA
1. Me
 Indikator pencapaian Waktu Penanggung Jawab

Masing masing Program UKM telah

memafarkan pemahaman tata nilai
di setiap KAK kegiatan,hasil Maret 2019 Ratnaningsih
pertemuan pemahaman tata niali
telah terdokumentasikan

telah dilakukan integrasi dengan

mutu untuk melakukan rencana
perbaikan kinerja yang sudah di
buat dalam bentuk RUK dan dalam Januari 2019
bentuk komitmen

sosialisasi Inovasi telah dilakukan Ratnaningsih

saat pertemuan lintor dan
dibuatkan PDCA

Maret 2019
mendokuemntasikan hasil spm Ratnaningsih
secara lengkap

Februari 2019

melakukan komitmen setiap rapat

minlok dan rapat UKM yang
dilakukan setiap bulan dengan
melakuakn tanda tangan komitmen
UKM Maret 2019 Ratnaningsih

PJ UKM dan pelaksana program

melakukan perbaikan dan evaluasi
hasil monitoring masing2 program
ukm
kepala puskesmas melakukan
penilaian kinerja berdasarkan hasil
monitoring masing2 program UKM

mendokumentasikan setiap
pertemuan UKM dan
mendomenkan hasil perbaiakan
kinerja
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Puskesmas PKM PENGGILINGAN PIK
Kab./Kota JAKARTA TIMUR
Tanggal 01-03 MARET 2018
Surveior Dr Zilfa Yenny MKK

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
tersebut.

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan
puas terhadap proses pendaftaran.

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

puas

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran
di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan

fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain

Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga

EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban masing-
masing

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan

EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di Puskesmas

Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas

berserta jadwal pelayanan

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)

Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak

terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
waktu

Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria

ini.

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim

EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)

EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak
tersedia tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian awal
pasien secara paripurna

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas

Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
kebijakan dan prosedur

EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan

hasil tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai

EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan

Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan

EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan

diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed consent.

Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan
layanan

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan
cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
pasien

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,

sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan

Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.

EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah dilakukan

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan

pelayanan lebih lanjut
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman

dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.

Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

pasien berisiko tinggi

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam

EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan

universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku

EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

kebijakan dan prosedur
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis

tersebut untuk perbaikan layanan klinis

Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan

EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan

menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.

Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.

EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.

Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas

EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan

oleh tenaga kesehatan yang kompeten

EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu

dengan kebijakan dan prosedur yang jelas

EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal

dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan

EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis

EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus

selama dan segera setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis

Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.

EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.

EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status

gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan konsisten dengan
kondisi dan kebutuhan pasien

EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus

Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

dalam rekam medis

Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik

pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.

EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan

bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan

Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien

EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

pelaksanaan penyampaian informasi tersebut

Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP

rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
Jumlah
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

SOP Pendaftaran tersedia, SK tidak di tanda tangani ka puskes.

Bagan alur pendaftaran tersedia

S0P pendaftaran tersedia dan diikuti. , sosialisasi untuk petugas,

tidak ada tanggal kegiatan, gambar bukan petugas tapi pasien di
ruang tunggu loket.

Dari penelusuran pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

pelayanan yang ditetapkan.

SOP kepuasan pelanggan tersedia, survei tahun 2017

Pasien yang tidak puas belum ditindaklanjuti

SOP Identifikasi pasien, tersedia.

Media informasi di tempat pendaftaran sudah tersedia

Belum dilakukan evaluasi tehadap penyampaian informasi di

tempat pendaftaran
SOP penyampaian informasi pada pasien tentang tarif, jenis
pelayanan, rujukan, dan informasi lain yang dibutuhkan sudah
tersedia tapi, Informasi bahwa Lab, Rawat inap dan Ugd tidak ada ,
belum di informasikan kepada pasien.

Dari penelusuran wawancara dengan pasien mereka mendapatkan

informasi dan tanggapan yang baik dari petugas

Informasi tentang fasilitas rujukan dan tempat rujukan sudah

tersedia.

Sudah tersedianya MoU antara Puskesmas dengan Rumah Sakit

rujukan yaitu RS Bunda Alia, RSI Sukapura dan RS Resti Mulia.

Media informasi tentang hak dan kewajiban pasien sudah ada tapi
waktu ditanya sama pasien mereka belum mengerti.

Sosialisasi hak dan kewajiban pasien 24 Januari 2018, isi notulen

rapat tidak cocok dengan peserta yang hadir. Tertulis bahwa yang
hadir pasien, mestinya petugas.

SOP penyampaian Hak dan Kewajiban pasien dan petugas tersedia,

bukti penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban pasien
belum ditemukan.
Petugas 2 orang, belum dilatih, tamatan SMA. Sudah diusulkan
buat pelatihan

D3 Rekam Medik belum ada, belum diusulkan ke kec Cakung.

SPO pendaftaran tersedia dan dilaksanakan, Pasien dilayani dengan

ramah

SOP Koordinasi dan komunikasi dengan unit kerja lain dan

penunjang sudah tersedia tapi langkah langkanya tidak cocok.
Bukti sosialisasi sudah tersedia dalam bentuk rapat, dan ada foto
dokumentasi kegiatan.

SOP pelayanan klinis sudah tersedia, langkah langkah tidak cocok.

SOP alur pelayanan sudah tersedia dan dapat dilihat pasien &
keluarga. Sosialisasi diadakan tanggal 19 Sep 2017, isi notulen tidak
cocok dengan judul.

Papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan tersedia.

MOU Puskesmas dengan Rumah Sakit sudah ada, buktinya

pengiriman pasien

SOP tentang identifikasi hambatan bahasa, budaya, fisik, tersedia.

Petugas berbahasa Inggris ada, karena ada pasien orang Filipina.

Belum ada disediakan Poliusila, masih gabung dengan pasien lain.

Sudah ada penyediaan kursi roda

Sop pengkajian awal tersedia, tapi langkah langkaah hampir
bersamaan dengan SOP Pelayanan medis.

Persyaratan kompetensi terpenuhi

SOP pelayanan medis dan SOP Asuhan perawatan tersedia

Rekam medik tidak diisi lengkap

SOP kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh

selama proses pengkajian sudah tersedia

SOP meliputi informasi yang dibutuhka untuk kajian medis,

keperawatan, dan kajian lain

Bukti kordinasi dengan petugas lain ditulis dalam rekam medis tap
tidak legkap.

SOP triase tersedia.

2 dokter sudah ACLS, 1 sudah expired. ATLS sudah keduanya tapi

sudah expired. .Perawat 2 orang sudah BTLS, 1 expired. Pelatihan
ulang sudah diusulkan

Tidak ada kasus waktu telusur tapi ada pita pita petunjuk.

SOP rujukan pasien emergency tersedia, langkah langkah tidak

cocok, bukti di rekam tidak ditulis dengan lengkap.
Dilakukan oleh dokter/doktergigi/petugas yang berwenang dan
kompeten
SOP pembentukan tim interprofesi sudah tersedia., langkah
langkah tidak cocok.

SOP pendelegasian wewenang tersedia tapi tidak menyebutkan

nama dan batasan tugasnya.

Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan.

Pengkajian awal pasien secara paripurna didepan poli umum,

belum ada ruangan khusus,

SOP pemeliharaan peralatan dan SOP sterilisasi langkah langkah

tidak cocok, peralatantidak tersedia tapi, jadwal pemeliharaan ada(
SOP PKM kec Cakung )

Pemeliharaan sarana dan sterilisasi alat dilakukan sesuai SOP

SK dan SOP penyusunan rencana layanan medis dan SOP

penyusunan rencana layanan terpadu tersedia.
Petugas yang terkait layanan klinis mengetahui kebijakan
pelayanan klinis dan prosedur penyusunan rencana layanan
medis ,dan layanan terpadu.

SK dan SOP Audit Klinis,tersedia, tapi tidak ada evaluasi

kesesuaian antara terapi dengan kebiijakan dan prosedur
ditemukan..

Tindak lanjut belum dilakukan.

Evualasi pelaksanaan dan hasil tindak lanjut belum dilakukan..

Pasien dilibatkan dalam menyusun rencana layanan.

Bukti SOAP dalam rekam medis tidak diisi dengan lengkap.

Sudah ada rencana yang mempertimbangkan kebutuhan biologis,

psikolgis, sosial, spiritual, dan tata budaya,tapi belum lengkap
ditulis di rekam medis.

SK tentang hak dan kewajiban pasien untuk memilih tenaga

kesehatan sudah tersedia.

SOP layanan terpadu tersedia.

Dokumentasi SOAP di rekam medis tidak ditulis waktu dan tidak

lengkap.
Tidak semua praktisi kesehatan mencatat degan lengkap di rekam
medis.
Risiko yang mungkin terjadi tidak dituliskan dalam rekam medis.

SOP pemberian informasi efek samping obat dan resiko

pengobatan tersedia
Catatan layanan SOAP tidak lengkap di rekam medis

Bukti pemberian edukasi juga tidak ditulis di rekam medis.

Dari hasil penelusuran dilakukan oleh petugas, bukti pelaksanaan

informed consent

Formulir persetujuan tindakan tersedia

SOP informed consent tersedia

Dokmen informed consent terdapat di rekam medis

Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhdap pelaksanaan

informed consent

SOP rujukan tersedia. Langkah langkah tidak cocok.

Bukti pelaksaan rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien

untk menjamin kelangsungan layanan, ditemukan di resume klinis ,
tapi tidak dituis dengan lengkap.

Tersedia SOP persiapan rujukan.

Dilakukan oleh petugas puskesmas, bukti koomunikasi dengan

faskes rujukan, melali telpon
Terdapat dalam SOP rujukan

Tidak diisi alasan rujukan dan tujuan rujukan didalam rekam medis

Ada MOU dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin

kelangsungan asuhan.

Tidak lengkap diisi resume klinis pasien rujukan

Dilakukan resume klinis pasien tapi tidak ditulis lengkap

Dilakukan, tidak diisi lengkap.

Ditulis dalam resume klinis pasien

Formulir Bukti monitoring, tidak itemukan

Diantar oleh bidan atau perawat.

SOP layanan klinis tersedia

KMK no.5 thn 2014 tentang panduan klinik dokter di puskesmas

Hasil telaah rekam medis

Ditulis rencana layanan di rekam medis, tapi tak lengkap.

Layanan yang diberikan di dokumentasikan dalam rekam medis.

Tidak ditulis perubahan rencana layanan karena perkembangan

pasien.

Perubahan rencana layanan tidak ditulis di rekam medis.

Informed consent terlampir bersama rekam medik

Tersedia SK tentang kasus gawat darurat atau resiko tinggi yang

dilayani oleh puskesmas, ada tapi daftar pasien risiko tinggi sudah
ada tapi belum sema unit.

SK dan SOP Penanganan pasien gawat darurat tersedia.

SOP Penanganan risiko tinggi tersedia, tapi pengertian dan langkah

langkah tidak cocok.

Tersedia kerjasama dengan fasilitas lain

SOP kewaspadaan universal tersedia, langkah lagkah tidak cocok.

SK dan SOP tersedia, langkah langkah tidak cocok.

Didokumentasikan dalam rekam medik

SK tentang indikator klinis untuk pemantauan dan evaluasi sudah

tersedia
Pemantauan dan penilaian sudah dilakukan

Data hasil monitoring dan evaluasi sudah ada

Belum dilakukan analisis di semua unit layanan.

Belum dilakukan tindak lanjut setelah di analisis, di semua unit

layanan.

SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan tersedia.

SOP tindak lanjut dan penanganan keluhan tersedia

Belum semua keluhan di tindak lanjuti.

Belum ada bukti ditemukan tentang dokumentasi keluhan dan

tindak lanjut.

SK dan SOP untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu,

dengan penulisan lengkap rekam medis dan kewajiban untuk
memberitahu dokter bila terjadi pengulangan, sudah tersedia.

SK dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan

sudah ada
Sudah terlaksana dengan baik

SK hak dan kwajiban pasien termasuk menolak dan tidak

melanjutkan pengobatan sudah ada, SOP Penolakan/ tidak
meneruskan pengobatan,langkah langkah tidak cocok.

Dilaksanakan sesuai SOP

Dilaksanakan sesuai SOP

Sudah dilaksanakan

SK tentang pemberian anestesi lokal yang dapat dilakukan di

puskesmas, sudah tersedia .SOP tidak cocok langkah langkahnya.

SK tentang tenaga kesehatan yang diberi kewenangan melakukan

sudah ditetapkan

Kebijakan dan SOP pemberian anastesi lokal sudah tersedia

Bukti pelaksanaan monitoring didalam rekam medis tidak

dilakukan di semua tindakan.

Catatan pemberian anastesi lokal tercatat dalam rekam medis,

konsentrasi anestesi tidak ditulis, tehnik pemberian pun tidak
dicatat dengan lengkap.

SK dan SOP tindakan pembedahan minor yang dapat dilakukan di

puskesmas ada tapi kajian tidak ditulis dengan lengkap direkam
medis.

Dilaksanakan sesuai SOP. SOP belum di tanda tangani ka

puskesmas.

Dokter menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi kepada pasien tapi

tidak menulis dengan lengkap di rekam medis.

Informed consent dilakukan

Dilaksanakan sesuai SOP yang telah tersedia.

Ditemukan catatan operasi di sebahagian rekam medis.

Tidak dilakukan monitoring fisiologis pasien selama dan setelah

pembedahan di dalam rekam medis

SK da SOP pendidikan/penyuluhan pada pasien sudah

tersedia..Tidak semua rekam medis ditulis bukti penyuluhan.

Panduan penyuluhan sebagian penyakit belum ada

Media penyuluhan yang tersedia sudah ada, juga untuk pasien

yanng terbatas

Belum dilakukan evaluasi terhadap efektifitas penyampaian

informasi / edukasi yang diberikan kepada pasien

TIDAK ADA RAWAT INAP

SOP Penyiapan makanan tersedia.

Konseling dilakukan, tapi tidak ditulis di rekam medis.

SOP Asuhan gizi, tersedia.

Respon pasien terhadap asuhan gizi di monitor tapi tak ditulis

direkam medis.

Respon pasien terhadap asuhan gizi tidak di ditulis direkam medis.

RAWAI INAP TIDAK ADA.

SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan
rujukan, tersedia.

SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tapi

tidak dirujuk, tersedia. Bukti penyampaian informasi ke pasien
tidak ditemukan.

Tidak ditemukan bukti penyampaian informasi tentang tindak

lanjut layaan pada saat pemulagan atau rujukan.

Tidak ditemukan bukti bahwa pasien paham tentang informasi

yang disampaikan.

Evaluasi terhadap penyampaian informasi belum dilakukan.

SK dan SOP rujukan yang memuat kewajiban dilakukan identifikasi

kebutuhan pasien selama rujukan, tersedia, tidak ditulis dalam
rekam medis.

Dalam rekam medis tidak ada catatan bahwa ada sarana rujukan
lainnya sudah iinformasikan.

SOP Rujukan yang memuat kriteria rujukan sudah tersedia.

Ditemukan persetujuan rujukan dari pasien.
sien (LKPP).

REKOMENDASI

Pelatihan tata naskah untuk petugas puskesmas.

Petugas harus ber hati hati memasang bkti kegiatan, judul tanggal kegiatan
harus ditulis.

Kepuasan pelanggan ditingkatkan dengan memperbaiki pelayanan.

Pelanggan yang tidak puas ditindak lanjuti.

Penyampaian informasi ditempat pendaftaran, belum di evaluasi.

Petugas informasi setelah menberi informasi, menanyakan kembali apakah
pasien sudah mengerti dan menandatangani dibuku.. Informasi bahwa
Rawat nginap, pelayanan lab, UGD 24 jam, belum ada, harus dituliskan
informasinya.

Didakan penyuluhan hak dan kewajiban pasien, diruang tunggu loket 1x

se miggu.

Hak dan kewajiban pasien diperhatikan oleh petugas, tercantum hasilnya

dalam notulen rapat.

Penyuluhan 1x seminggu untuk pasien supaya pasien dan petugas

mengerti haknya masing masing.

Tenaga untuk di loket, D 3 Rekam medis harus diusulkan ke PKM KEC

Cakung.

Perbaiki langkah langkah SOP Kordinasi.

SOP pelayanan klinis diperbaiki langkah langkahnya.

Sosialisasi tahapan dan prosedur layanan klinis, untuk pasien, notulen

rapatnyai harus cocok dengan judul.

Disediakan poli khusus untuk usila dilantai satu.

SOP pengkajian awal d[perbaiki langkah langkahnya. Anamnesa diisi
dengan lengkap oleh petugas,riwayat penyakit dulu dan sekrang, riwayat
penyakit keluarga, alergi obat, makanan, efek samping obat yg pernah ,
dialami, pemeriksaan tesi nadi, nafas, suhu, berat badan.

Rekam medis diisi dengan lengkap.

Kordinasi dengan petugas terkait perlu dilakukan dan dituliskan dalam

rekam medis.

Rekam medis ditulis dengan lengkap. SOP Rujukan emergensi diperbaiki

langkah langkahnya.
SOP Penanganan tim Inter Profesi yang tidak cocok langkah langkahnya
diperbaiki.

SOP Pendelegasian wewenang menyebutkan nama dan batas tugas yang

boleh dikerjakan.

Pengkajian awal pasien dengan paripurna di ruangan khusus sehigga

privasi terjaga dengan baik.

SOP Pemeliharaan alat dan SOP Sterilisasi diperbaiki langkah langkahnya.

Jadwal pemeliharaan dan Kalibrasi alat yang dibuat adalah untuk alat yang
ada di Penggilingan PIK saja.
P erlu dilaksanakan evaluasi kesesuaian antara terapi dengan kebijakan
dan prosedur.

Tindak lanjut perlu dilakukan bila ditemukan ketidak sesuaian antara

rencana terapi dengan kebijakan dan prosedur..

Hasil Tindak lanjut juga di evaluasi pelaksanaannya..

SOAP dalam rekam medis diisi dengan lengkap.

Penyusunan rencana layanan yang memperhatikan kebutuhan biologis,

psikologis, sosial, spiritual, tata nilai, ditulis dengan lengkap dalam rekam
medis.

Dokmentasi SOAP dalam rekam medis ditulis lengkap dengan waktunya.

Rencana layanan ditulis lengkap oleh semua praktisi kesehatan yang

terlibat.
Semua risiko yang mungkin terjadi ditulis dalam rekam medis.

Rencana layanan SOAP ditulis dengan lengkap di rekam medis.

Pemberian edukasi ditulis dalam rekam medis.

Evaluasi terhadap iformed consent perlu dilakukan dan di tindak lanjuti.

SOP Rujukan diperbaiki langkah langkahnya.

Resume klinis ditulisksn lengkap semua yang sudah dilakukan.

Alasan dan tujan rujukan ditulis dalam rekam medis.

Resume klinis ditulis dengan lengkap.

Resume klinis ditulis dengan lengkap.

resume klinis ditulis dengan lengkap.

Dalam perjalanan rujukan ke RS Rujukan pasien di monitor, bila merujuk

bumil risiko tiggi, denyut jantng bayi juga di monitor.

Rencana layanan ditulis dalam rekam medis.

Dengan terjadinya perkembangan pasien maka dibuat rencana layanan

yang baru.

Perubahan rencana layanan ditulis dalam rekam medis.

Daftar pasien dengan gawat darurat dan risiko tinggi dibuat di semua unit
pelayanan.

SOP Penanganan pasien risiko tinggi diperbaiki.

SOP Kewaspadaan Universal, diperbaiki kah langkahnya.

SOP Kewaspadaan Universal diperbaiki langkah langkahnya.

Analisis dilakukan terhadap idikator yang dikumpulkan di semua unit
layanan.

TIndak lanjut dilakukan sesudah di analisis untuk perbaikan layanan klinis.

Keluhan pasien dan keluarga di tindak lanjuti secepatnya.

KEluhan pasien dan keluarga di dokumentasikan dan di tindak lanjuti.

SOP Penolakan / tidak melanjutkan pengobatan, langkah langkahnya

diperbaiki.
SOP Pemberian anastesi lokal diperbaiki langkah langkahnya.

Monitoring dilakukan dan ditulis disemua rekam medi yang dilakukan

tindakan..

Penulisan dalam semua rekam medis harus lengkap.

Kajian tentang bedah minor ditulis dengan lengkap di rekam medis.

Dokter dan Drg yang akan melakukan bedah minor melakukan asuhan
pembedahan sesuai hasil kajian.

Penulisan dalam rekam medis lengkap.

Catatan operasi ditulis di semua rekam medis.

Monitoring pasien selama dan sesudah pembedahan ditulis di rekam

medis.

Bukti penyuluhan ditulis di rekam medis. Kalau pasien sudah mengerti,

mereka tanda tangan di rekam medis.

Panduan materi penyuluhan materi penyakit yang terbanyak kasusnya, di

sediakan.

Edukasi yang disampaikan di evaluasi

Rekam medis diisi dengan lengkap.

Respon pasien terhadap asuhan gizi di monitor dan ditulis di rekam medis.

Respon pasien terhadap asuhan gizi ditulis di rekam medis.

Informasi tentang pasien yang harus dirujuk tapi tidak mugkin dirujuk
disampaikan pada pasien dan dimengerti.

Penyampaian informasi tentang tindak lanjut pelayanan pemulangan atau

untuk di rujuk kembali, dimengerti oleh pasien.

Petugas menyampaikan informasi dan pasien memahaminya dengan bukti

tanda tangan di rekam medis.

Evaluasi terhadap penyampaian informasi dilakukan.

Rekam medis harus ditulis dengan lengkap.

menginformasikan tentang sarana agar pasien dapat memilih

Langkah Pemenuhan EP
Mengajukan pelatihan tata nasah
untuk petugas puskesmas
Membuat dokumentasi kegiatan
secara setail
Melakukan inovasi terhadap
pelayanan
Melakukan tndak lanjyt terhadap
pelanggan yang tidak puas
Melakukan evaluasi terhadap
penyampain informasi yang ada
di loket pendafaran
Metode Perbaikan ( Inovasi )
1. Membuat surat permohonan pelatihan
tata naskah 2. Mengirim
surat permohonan ke Puskesmas Kecamatan
Cakung
1. Membuat jadwal sosialisasi petugas
tentang alur pelayana medis PIK
2. Membuat surat
undangan pertemuan sosialisasi petugas
3. Melaksanakan/mensosialsisasi alur
pelayana medis di pkm pIK 4. Membuat
dokumtasi berupa LAPKEEG, FOTo secara
detail. 5. Membuat RTL
1. Membuat jadwal pertemuan untuk
membahas inovasi yang akan dilakukan
diambil dari hasil survey kepuasan
pelanggan 2. Mendiskusikan
hasil pertemuan 3.
1. Sosialisasi hasil masalah yang di dapat
2. Membat daftar
masalah 3. Menganalisis
masalah yang ada 4. membuat RTL dan
Monitoring evaluasi
Melakukan pemberian informasi
tentng pelayanan di ikuti dengan
tanda tangan pasien bila
penjelasan dapat diterima dengan
baik
Melakukan penyuluhan hak dan
kewajiban pasien min 1x
seminggu
Membuat notulensi penyuluhan
hak dan kewajiban pasien secara
benar
Melakukan penyuluhan hak dan
kewajiban pasien min 1x
seminggu
Melakukan pengusulan petugas
d3 RM
Merevisi SOP Kordinasi
1. Menyiapkan media informasi yang akan di
sampaiakn ke [asien tetntang pelayanan
2. Memberikan informasi ke
pasien diserati tanda tangan di akhir
penjelasan dengan menanyakan ke pasien
bahwa penjelasan yang di sampaikan sudah
di mengerti
1. Mengatur jadwal penyuluhan
2. Mendokumentasikan penyuluhan
1. Mengatur jadwal penyuluhan
2. Mendokumentasikan penyuluhan
1. Mengatur jadwal penyuluhan
2. Mendokumentasikan penyuluhan
1. Membuat pengusulan tenada RM D3 ke
PKC Cakung 2.
Mengirimkan pengusulan ke bagian
kepegawaian Pkc Cakung
1. Mengumpulkan data yang ada untuk
merevisi SOP kordinasi 2.
Mengdakan pertemuan UKP 3.
Merevisi SOP kordinasi 4.
Sosialisasi
Merevisi SOP peayanan klinis 1. Menyiap kan SOP yang akan di revisi
2. Membuat
undangan pertemuan UKP
3. Merevisi bersama SOP
pelayanan klinis oleh anggota UKP
4. Sosialisasi

Membuat dokumntasi sosialisasi 1. Membuat jadwal pertemuan sosialisasi

secara benar 2. Mambuat
undangan pertemuan ukp tetang sosialisasi
SoP atau laur pelayanan
3. Sosialiasasi terhadap semua
petugas unit di puksemas

Membuat Poli Lansia di lantai 1 1. Membuat pertemuan UKP pembahasan

layanan prioritas 2. Memamaparkan
hasil layanan prioritas yang di dapat
3. Membentuk Poli lansia di lantai 1
sebagai bentuk TL dari layanan prioritas
Merevisi SOP pengkajian awal 1. Membuat pertemuan ukp 2.
Mengumpulkan materi revisi SOP 3.
Merevsi SOP 4.
Sosialisasi

Menulis RM secara lengkap

Melakukan kordinasi dengan

petugas lain dan di tulis di RM

Merevisi SOP rujukan emergency

Merevisi SOP Penanganan tim
Interprofesi

Merevisi SOP pedelegasian

wewenang

Membuat ruang pengkajian klinis 1. Melakukan pemilihan tempat pengkajian

tersendiri klinis 2.
Mengusulkan tempat untuk pengkajian kinis
ke KASatpel 3.
Membuat tempat pengkajian klinis
4. sosialisasi

Merevisi SOP tentang 1. Melihat kembali langkah langkah SOP

pemeliharaan alat dan sterilisasi
pemeliharaan alat dan sterilisasi
2. Menyusun kembali langkah
langkah yang sesuai dengan yang di kerjaan
3. Merevisi langkah langkah yang
tidak sesuai
4. Mencatat waktu review dan waktu
revisi
Melakukan evaluasi kesesuaian
antara terapi dengan kebijakan
dan prosedur

Melakukan TL bila ditemukan

ketidaksesuaian antara rencana
terapi dan kebijakan prosedur

Melakukan evaluasi dari hasil TL

Mengisi RM secara lengkap SOAP

nya

Melakukan penyusunan rencana

layanan yang memperhatikan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial,spiritual, tata nilai yang di
tulis lengkap di RM

Menulis RM secara lengkap

Menulis rencana layanan secara

lengkap
Menulis resiko yang mungkin
terjadi di dalam RM

Menulis rencana layanan secara

lengkap di RM
Menuliskan setiap pemberian
edukasi di RM

Mengevaluasi inform consent 1. Membuka arsip inform consent 2.

secara berkala dan di TL bila ada Melihat 1 per 1 apakah inform consent terisi
kestidak sesuaian lengkap 3.. Membaca 1 per
1 langkah langkah yang etrtulis pada inform
consent 4. Bila ditemukan ada ketidk
sesuaian analisis inform consent
5. TL bila terjadi
ketidaksesuaian 6. Sosialisasi

Merevisi SOP Rujukan

Menulis resume klinis singkat

yang telah dilakukan pada
pasienyang akan di rujuk
Menulis alasan dan tujuan pasien 1. Memanggil pasien 2.
di rujuk Menganamnesis keluhan pasien 3.
membuat diagnosis pasien 4.
Membuat rencana pelayanan medis bagi
pasien 5. Memberi tahu
bahwa pasien akan di rujuk serta alasan
merujuk 6. Memberi pilihan rumah
sakit rujukan yang tertera sesuai dengan
aturan BPJS 7.
Membuat rujukan dengan menulis alasan
merujukdan tujuan merujuk 8. print
rujukan dengan menyertakan resume klinis

Menulis resume medis dengan 1. Memanggil pasien 2.

lengkap Menganamnesis keluhan pasien 3.
membuat diagnosis pasien 4.
Membuat rencana pelayanan medis bagi
pasien 5. menulis
resume medis dengan lengkap

Menulis resume medis dengan 1. Memanggil pasien 2.

lengkap Menganamnesis keluhan pasien 3.
membuat diagnosis pasien 4.
Membuat rencana pelayanan medis bagi
pasien 5. menulis
resume medis dengan lengkap
Menulis resume medis dengan 1. Memanggil pasien 2.
lengkap Menganamnesis keluhan pasien 3.
membuat diagnosis pasien 4.
Membuat rencana pelayanan medis bagi
pasien 5. menulis
resume medis dengan lengkap

Memonitor pasien yang di rujuk

Menulis rencalana pelayanan 1. Memanggil pasien 2.

medis secara lengkap Menganamnesis keluhan pasien 3.
membuat diagnosis pasien 4.
Membuat rencana pelayanan medis bagi
pasien

Menulis rencana layanan di tulis 1. Memanggil pasien 2.

secra lengkap di RM Menganamnesis keluhan pasien 3.
membuat diagnosis pasien 4.
Membuat rencana pelayanan medis bagi
pasien

Menulis rencana layanan di tulis 1. Memanggil pasien 2.

secra lengkap di RM Menganamnesis keluhan pasien
3. membuat diagnosis pasien
4. Membuat rencana pelayanan
medis bagi pasien
Membuat daftar pasien dengan
gawat darurat dan resiko tinggi di
setiap pelayanan

Mrevisi SOP penanganan pasien

resiko tinggi

Merevisi SOP Kewaspadaan

universal

Merevisi SOP Kewaspadaan

universal
Melakukan analisis pada setiap
indikator unit

Melakukan Tindak lanjut pada

layanan klinis yang sudah di
analisis

Melakukan TL pada setiap

keluhan pasien

Melakukan pendokumentasian
pad setiap TL keluhan pasien

Merevisi SOP penolakan

pengobatan / tindakan
selanjutnya
Merevisi SOP pemberian anastesi
lokal

Melakukan monitoring pada

tindakan yang dilakukan dan di
tulis di RM

Menulis indentifikasi pasien

secara lengkap di RM

Menulis kajian klinis bedah minor

secara lengkap di RM

Melakukan suhan pembedahan

sesuai dengan kajian klinis

Menulis resep secra lengkap baik

dosis dan jumlah obat
Menulis catatan operasi di RM

Melakukan monitoring pasien

selama dan sesudah pembedahan

Membuat bukti penyuluhan

pasien di RM

Membuat materi penyuluhan

terhadap 10 penyakit terbanyak

Mengevalusi edukasi yang telah di

sampaikan

Merevisi SOP pemantauan

lingkungan fisik puskesmas
Meevisi SOP penenaggulangan
Kebakaran

Merevisi SOP pemantauan,

pemeliharaan, perbaikan sarana
dan peralatan

Menulis RM sacra lengkap

Melakukan monitoring terhadap

asuhan gizi yang dituli pada RM

Melakukan monitoring terhadap

asuhan gizi yang dituli pada RM
Melakukan penyampaian
informasi terhadap semua pasien
yang harus di rujuk tetapi tidak
mungkin di rujuk

Melakukan evaluasi penyampaian

informasitentang tindak lanjut
pemulangan pasien atau untuk di
rujuk kembali

Melakukan penyampaian
informasi dan melakukan tanda
tangan d RM sebagai bukti

Mengevalusi terhadap
penyampaian informasi

Menulis rekam medis secar

lengkap

Memberi informasi sarana

rujukan agar pasien dapat
memilih
 Indikator Pencapaian Waktu Penanggung Jawab Ket

Sudah ada pegawai yang

melaksanakan pelatihan tata Sept 2018 Pj UKP
naskah

Tersedianya bukti
dokumentasi kegiatan secara Sept 2018 Pj UKP
detail

Terlaksanya inovasi terhadap

pelayanan klinis

Sept 2018 PJ UKP

Terlaksana nya tindak lanjut

terhadap keluhan pelanggan
yang tidak puas Sept 2018 PJ UKP

Terlaksananya evaluasi
terhadap penyampaian
informasi di loket dan
tersedianya bukti
Sept 2019 Pj UKP
pelaksanaan
Terlaksana nya pemberian
informasi tentang pelayanan
dan tersedianya bukti tanda
tangan pasien yang sudah
mendapatkan penjelasan
dengan jelas Sept 2019 Pj UKP

Terlaksana nya penyuluhan

hak dan kewajiban di dalam
puskesms 1xseminggu Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Tersedianya bukti notulensi

penyuluhan dalam gedung
tentang hak dan kewajiban Sept 2018 Pj bab 7 Selesai
pasien

Terlaksana nya penyuluhan

hak dan kewajiban di dalam Sept 2018 Pj bab 7 Selesai
puskesms 1xseminggu

Terlaksananya pengusulan
petugas D3 RM
Belum
Sept 2018 Pj Admen
selesai

Tersedianya SOP kordinasi

yang telah direvisi
Sept 2018 Pj bab 7 Selesai
Tersedianya SOP pelayanan
klinis yang telah direvisi

Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Tersedianya bukti
dokumentasi sosialisasi
secara benar

Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Terlaksana nya poli lansia di

lantai 1

Sept 2018 Pj UKP Selesai

Tersedia nya SOP pengkajian
awal klinis yang telah di revisi

Sept 2018 PJ bab 7 Selesai

Tersedianya bukti RM yang

telah di tulis secara lengkap
Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Terlaksana nya kordinasi

dengan petugas lain ynag
tertulis pada RM Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Tersedianya SOP rujukan

emergency yang telag di
revisi Sept 2018 Pj bab 7 Selesai
Tersedianya SOP Penanganan
Tim interprofesi yang telah di Sept 2018 Pj UKP Selesai
revisi

Tersedianya SOP
pendelegasian wewenang
yang telah di revisi Sept 2018 Pj UKP Selesai

Terlaksana ruang kajian klinis

yang ada di lantai 1

Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Tersedianya SOP telah

terevisi

Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Terlaksana nya kegiatan
monitoring evaluasi
kesesuaian antara terapi dan Sept 2018 Pj bab 7 Selesai
kebijakan prosedur

Tersedianya bukti
pelaksanann TL bila ada
ditemukan ketidaksesuaian
antara rencana terapi dan Sept 2018 Pj bab 7 Selesai
kebijakan prosedur

Terlaksananya monitoring
dan evaluasi dari hadil TL Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Tersedia nya RM terisi

lengkap sesuai SOAP nya Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Terlaksana nya penyusunan

rencana layanan yang
memeperhatikankebutuhan
biologis, psikologis, sosial,
dan tata nilai Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Tersedianya bukti RM di tulis

secara lengkap Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Tersedianya bukti RM di tulis

secara lengkap ( Rencana
layanan ditulis dalam RM ) Sept 2018 Pj bab 7 Selesai
Tersedianya bukti RM di tulis
secara lengkap (Resiko ditulis Sept 2018 Pj bab 7 Selesai
dalam RM)

Rencana layanan di tulis

lengkap pada RM Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Pemberian edukasi tertulis di

RM Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Terlaksana nya evaluasi

inform consent secara
berkala

Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Tersedianya SOP Rujukan

telah di revisi Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Tersedianya bukti Resume

klinis telah ditulis untuk
pasien yang akan di rujuk Sept 2018 Pj bab 7 Selesai
Tersedianya bukti Alasan dan
tujuan pasien di rujuk telah
di tulis

Sept 2108 Pj bab 7 Selesai

Tersedianya bukti resume

medis ditulis secara lengkap

Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Tersedianya bukti resume

medis ditulis secara lengkap

Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Tersedianya bukti resume
medis ditulis secara lengkap

Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Terlaksananya monitoring
pasien yang dirujuk Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Tersedianya bukti rencana

pelayanan medis secara
lengkap
Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Selesai

Tersedianya bukti rencana

pelayanan medis secara
lengkap
Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Tersedianya bukti rencana

pelayanan medis secara
lengkap
Sept 2018 Pj bab 7 Selesai
Tersedianya bukti daftar
pasien gawat darurat dan
RESTI di setiap pelayanan Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Selesai

Terdianya SOP penanganan

pasien RESTI yang telah di Sept 2018 Pj bab 7 Selesai
revisi

Tersedia nya SOP

kewaspadaan universal yang
telah direvisi
Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Tersedia nya SOP

kewaspadaan universal yang Pj bab 7 Selesai
telah di revisi
Sept 2018
Tesedianya bukti tindak
lanjut pada layanan klinis
yang sudah di analisis
Sept 2018 PJ bab 7 Selesai
Tesedianya bukti analisis
pada setiap indikaor unit
Sept 2018 PJ bab 7 Selesai

Tersedianya bukti
dokumentasi dari TL setiap
setiap keluhan pasien

Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Tersedianya bukti TL dari
setiap keluhan pasien
Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Tersedianya SOP penolakan

pengobatan / tindakan yang
telah di revisi Sept 2018 Pj bab 7 Selesai
Tersedianya SOP pemberian
anastesi lokal yang telah di Sept 2018 PJ Bab 7 Selesai
revisi

Tersedianya bukti monitoring

evaluasi tindakan yang telah
di lakuakan dan tersedianya
bukti pelaksaan tertulis di RM Sept 2018 PJ bab 7 Selesai

Tersedia nya bukti identifikasi

pasien tertulis di RM Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Tersedia nya bukti kajian

klinis tertulis lengkap di RM Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Tersedianya bukti asuha

pembedahan sesuai degan
kajian klinis Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Tersedia nya bukti penulisan

resep secara lengkap baik
dari nama obat, jumlah obat
dan dosis obat Sept 2018 Pj bab 7 Selesai
Tersedian nya bukti catatan
kejadian selama operasi yang
tertulis di RM Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Tersedianya bukti monitoring

pasien selama embedahan
dan sesudahnya yang tertulis
di RM Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Tersedianya bukti berupa

materi penyuuhan tentang
10penyakit terbanyak di Sept 2018 Pj bab 7 Selesai
puskesmas

Tersedianya bukti
penyuluhan yang di tulis di
RM Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Tersedianya bukti evaluai

tentang informasi yang telah
di sampaikan
Sept 2018 PJ bab 7 Selesai

Tersedia nya SOP

pemantauan lingkungan fisik
puskesmas yang telah di Sept 2018 Pj bab 7 Selesai
revisi
Tersedian nya SOP
penanggulangan kebakaran
yang telah di revisi Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Tersedianya SOP
pemantauan, pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
prasarana yang telah di revisi Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Tersedianya bukti RM tertulis

secara lengkap Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Terlaksana nya monitoring

terhadapasuhan gizi dan
tersedianya bukti yang Sept 2018 Pj bab 7 Selesai
tertulis pada RM

Terlaksana nya monitoring

terhadapasuhan gizi dan
tersedianya bukti yang Sept 2018 Pj bab 7 Selesai
tertulis pada RM
Terlaksana nya monitoring
evaluasi penyampaian
informasi tindak lanjut pasien
pemulangan tau di rujuk Sept 2018 PJ bab 7 Selesai

Terlaksana nya monitoring

evaluasi penyampaian
informasi tindak lanjut pasien
pemulangan tau di rujuk Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Terlaksana nya monitoring

evaluasi penyampaian
informasi tindak lanjut pasien
pemulangan tau di rujuk dan
tersedianya bukti berupa Sept 2018 Pj bab 7 Selesai
tanda tangan pasien di RM

Terlaksana nya monitoring

evaluasi penyampaian Sept 2018 Pj bab 7 Selesai
informasi

Tersedia nya bukti RM

tertulis secara lengkap
Sept 2018 Pj bab 7 Selesai

Terlaksana nya pemberian

informasi saran rujukan pada
pasien
Sept 2018 Pj bab 7 Selesai
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan

yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman

EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman

Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpan spesimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium

EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala

terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan

di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap
atau pada Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)

EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
laboratorium

EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan

alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan kerja

EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil
pemeriksaan laboratorium

EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur

Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

waktu guna memenuhi kebutuhan pasien

Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang

kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan

EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan
dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia

EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan

EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan

untuk mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan presisi

EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan

EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan

dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan

EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan rentang
nilai

EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala

seperlunya
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian
mutu pelayanan laboratorium

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak
yang kompeten sesuai prosedur

EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan

tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten

EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal

Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.

EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program

keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya

EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja

EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.

Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan

penggunaan obat

EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh

hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat
darurat

EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas

EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas

EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
khusus

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan

dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien

EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara
ketat

Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup nama,
dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)

EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.

Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat

EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam

rekam medis

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur
baku

EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang

bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana

obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak

Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar
nasional, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.

EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara

adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.

Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja

EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari

program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian

EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.

EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis)

EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan

EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik

EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang

memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.

EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,

memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan

EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat

untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan

diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti

EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam

kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
pasien

Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan

Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap
dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi

melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
dan dilaksanakan.

EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi

mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan
me-review pelayanan radiologi yang disediakan

Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.

EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.

Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis

EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis

EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur

EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi

Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan

EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis

Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
secara rutin.

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
jawab

EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah

listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan

EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan

tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.

Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman

EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

dalam perencanaan dan pelaksanaan program
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.

Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada
di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat
ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
secara teratur, dan ada buktinya

EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing,

dan perawatan secara rutin

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan

EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan

Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.

EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan

EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup

sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
kualifikasi
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis secara
berkala

EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi

EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis

EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
setiap tenaga kesehatan

Jumlah
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

TIDAK ADA PELAYANAN LABORATORIUM.
SOP penilaian pengendalian penyediaan, dan penggunaan obat
tersedia, SOP Pe nilaian, pengendalian, penyediaan, dan
penggunaan obat, langkah langkahnya tidak cocok..

SOP penyediaan dan penggunaan obat tersedia, langkah

langkahnya tidak cocok.

SK penanggungjawab pelayanan obat sudah diterbitkan

SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin

ketersediaan obat (buffer stock) sudah ditetapkan untuk PKM
Cakung tapi utk Penggilingan belum ada.

Tidak ada layanan 24 jam, rawat nginap dan UGD

Formularium obat puskesmas sudah tersedia daftarnya.

Bukti evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap obat

formularium, 112/128= 80 %

Bukti evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium sudah

tersedia

SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

sudah di tetapkan
SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat

Bukti pelatihan petugas yang belum memenuhi persyaratan

menyediakan obat belum ada, juga , tidak ada sertifikat.

SK tentang pelayanan farmasi tentang peresepan,

tidk .menjelaskan siapa yang menulis resep.

SOP menjaga tidak terjadi pemberian obat kadaluarsa,

Pelaksanaan FIFO & FEFO sudah tersedia, dan kartu kendali-stock
ada..

Bukti pelaksanaan pengawasan oleh suku dinas kesehatan

Jakarta timur, tidak ada.

SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika telah

ditetapkan, langkah langkah tidak cocok.
SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien-
keluarga sudah ditetapkan. SOP langkah langkahnya tidak cocok.

SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika

dan narotika sudah tersedia, bukti pengawasan ada

SOP penyimpanan obat tersedia, langkah langkah tidak cocok.

Dari hasil penelusuran dan wawancara petugas dan observasi

penyimanan obat, sudah dilaksanakan dengan baik, tapi secara
LASAL, belum ada.

Dari telusur, petugas memberi label obat, nama, dosis, cara

pemakaian obat dan frekwensi penggunaannya

Dari telusur, petugas menerangkan obat dengan bahasa

Indonesia.
Bukti pemberian iformasi efek samping obat dan efek lain yang
tidak diharapkan, waktu telusur, petugas lupa menyampaikan
efek samping obat, tapi alergi obat, ada.

Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat

dirumah,tidak ditemukan waktu telusur.

SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa atau rusak tersedia,

langkah langkah tidak cocok.

Obat kadaluarsa dikelola sesuai prosedur

SOP pelaporan efek samping obat tersedia, langkah langkah
tidak cocok.

Pendokumetasian efek samping obat didalam rekam medis tidak

lengkap

SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat,

KTD, tersedia

Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan KTD tidak
ditemukan waktu telusur.

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan

KNC tersedia

Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC sesuai prosedur.

SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan sudah ditetapkan

Laporan dan bukti perbaikan terhadap kesalahan pemberian

obat dan KNC
SK dan SOP penyediaan obat-obat emergency diunit kerja
tersedia, daftar obat emergency di unit kerja, yaitu di KIA, KB,
TINDAKAN, BPG, IMMUNISASI

SK dan SOP penyimpanan obat emergency di unit pelayanan

tersedia

Penggantian obat sesuai permintaan unit.

TIDAK ADA PELAYANAN RADIO DIAGNOSTIK.

SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
di Puskesmas sudah ditetapkan, sudah dltulis.dalam rekam
medis.

SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang disusun di puskesmas untuk 10 penyakit
terbesar, tidak ditemukan.
SK tentang pembakuan singkatan sudah tersedia yang tingkat
nasional seperti ctm, isdn, Hct sedang untuk lokal belum ada SK.

SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medik sudah

disediakan tapi. langkah langkah dlm SOP tidak cocok.

SK tentang pemberianan hak akses kepada praktisi kesehat

yang boleh mengakses sudah ada seperti pengadilan, penelitian,
audit atau survei.

Suudah dilaksanakan sesuai SOP.

Dalam SK sudah mengatur tentang pertimbagan kerahasiaan

dan keamanan informasi

SK tentang pengelolaan rekam medis yang berisi ketentuan tiap

pasien mempunyai 1 rekam medis belum diterbitkan, Personal
folder belum ada.
SK pelayanan rekam medik memuat tentang sistim pengkodean,
peynimpanan, dokumentasi rekam medik belum ditetapkan,
sekarang per Rw per pasien dan dicatat di register.

SOP penyimpanan rekam medis, ada ketentuan masa retensi

yaitu 2 tahun dan pemusnahan 5 tahun. SOP langkah langkahnya
tidak cocok.

SK tentang isi rekam medik sudah ditetapkan, tapi di rekam

medis belum lengkap.

bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi

rekam medik, hasil dan tindak lanjutnya belum ditemukan

SOP kerahasiaan rekam medik tersedia, langkah langkah tidak

cocok.
 SOP Pemantauan lingkungan fisik puskesmas, tersedia tapi
langkah langkah tidak cocok.

Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi

listrik, air ventilasi, gas, dan sistem lain, dan tindak lanjut ada,
jadwal ada.

Ada Program penanggulangan kebakaran, latihan petugas

puskesmas dengan pemakaian APAR 20 orang. SOP
Penanggulangan kebakaran, langkah langkahnya tidak cocok.
SK dan SOP pemantauan pemeliharaan perbaikan sarana, dan
peralatan telah ditetapkan, langkah langkah SOP tidak cocok.

Bukti pelaksanaan pemantauan pemeliharaan, perbaikan alat

ditemukan.

Dokumentasi pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan

perbaikan, ada.

SOP Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan

bahan berbahaya, langkah langkahnya tidak cocok.

SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

tersedia, langkah langkah tidak cocok.
Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penangananbahan berbahaya dan tindak lanjut tidak
ditemukan..

Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur dari

penanganan limbah berbahaya dan tindak lanjut, tidak
ditemukan.

Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas belum

tersedia

SK penanggungjawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik

puskesmas sudah ditetapkan

Program keamanan fisik puskesmas belum disusun

Bila sudah disusun maka dilaksanakan dan dipantau serta di

evaluasi pelaksanaan proram tsb.

SK dan SOP memisahkan alat bersih dan kotor, alat yang

memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih
lanjut, alat yang memerlukan perawatan khusus ntuk
peletakannya, belum di tetapkan.SOP Sterilisasi sudah
disediakan.

SOP sterilisasi sudah tersedia, langkah langkah tidak cocok.

Bukti pemantauan pelaksanaan prosedur tidak ada

SOP tentang penanganan bantuan peralatan sudah ditetapkan,

langkah langkah tidak cocok.

Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas tersedia

SK penanggungjawab pengelola perawatan dan kalibrasi telah

ditetapkan

SOP kontrol peralatan, testing, dan perawata secara rutin untuk

peralatan klinis yang digunakan tersedia. SOP langkah langkah
tidak cocok.

Dokumentasi hasil pemantauan tidak tersedia

SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak tersedia, langkah

langkah tidak cocok.

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang

memberi pelayanan klinis, tersedia.

SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

tersedia

SOP kredensial, tim kredensial, bukti-bukt sertifikasi dan lisensi

tersedia
Pemetaan kompetensi rencana peningkatan kompetensi bukti
pelaksanaannya sudah ada
SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis sudah
tersedia, Proses evaluasi dan tindak lanjut tidak ada

Bukti evaluasidan tindak lanjut, tidak ada

SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam

peningkatan mutu klinis ditemukan

Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan

pelatihan, ditemukan dilantai 1.

Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pedidikan dan

pelatihan tersedia, berupa pemberian ijin.Untuk seminar, bayar
sendiri.

Evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan , bukti

pelaksanaan evaluasi belum ditemukan.

Dokmentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan ditemukan,i

tapi gambar tidak pakai judul, tanggal kegiatan.

Uraian tugas petugas pemberi layanan klinis dan kewenangan

klinis ada
SK tentang pemberian kewenangan, jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi persyaratan khusus, sudah
disediakan.

Penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang

diberi penanganan khusus tersedia

Bukti evaluasi terhadap uraiann tugas dan pemberi kewenangan

pada petugas pemberi pelayannan klinik dan tindak lanjut belum
ada
linis (MPLK).

REKOMENDASI Langkah Pemenuhan EP

 SOP Penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan , diperbaiki Merevisi SOP tentang
langkah langkahnya. pengendalian, penyediaan dan
penggunana obat

SOP Penyediaan dan penggnaan obat, diperbaiki langkah angkahnya. Merevisi SOP tentang
pengendalian, penyediaan dan
penggunana obat

SOP untuk utk Bufferstock obat sebaiknya dibuat.

Membuat SOP tentang buffer

stock

Ketersediaan obat sebaknya sama dengan formularium.

Ada sertifikat sebagai bukti bahwa peutgas sudah dilatih. Mengajukan pelatihan petugas
penyediaan obat

SK tentang pelayanan farmasi harus menjelaskan siapa yang boleh Merevisi SK tentang pelayanan
menuliskan resep. farmasi

Pengawasan terhadap pengeolaan dan penggunaan obat dilakukan oleh Membuat bukti pelaksaan
Sudinkes Jaktim. pegawasan pengelolaan dan
penggunaan obat oleh Sudinkes
Jaktim

SOP Peresepan psikotropik dan narkotik diperbaiki langkah langkahnya. Merevisi SOP Psikotropik dan
narkotik
SOP Penggunaan obat obatan yang dibawa sendiri diperbaiki langkah Merevisi SOP penggunaan obat
langkahnya. obatan yang dibawa sendiri

SOP Penyimpanan obat diperbaiki langkah langkahnya. Merevisi SOP peyimpanan obat

Penyusunan obat juga harus disusun secara LASAL supaya tidak terjadi Melakukan penyusunan obat
KTD. secara LASAL
Waktu penyerahan obat, petugas menerangkan efek samping obat dan Melakukan penjelasan tentang
juga alergi obat serta pasien disuruh kembali ke dokter kalau terjadi yang penyimpanan obat dirumah yang
tidak diinginkan. aman

Penyimpanan obat dirumah dijelaskan pada pasien supaya aman. Melakukan penjelasan tentang
efek samping dan alergi obat juga
pasien disuruh kembali bila terjdi
sesuatu

SOP Penanganan obat kadaluarsa diperbaiki. Merevisi SOP penanganan obat

kadaluarsa

Penyimpanan obat pada suhu 22- 25 celsius, penyusunan menurut Mengatur suhu penyimpanan
LASA, pemakaian menurut FEFO, FIFO. obat di suhu 22-25, penyimpanan
sesuai LASA dan pemakaian
sesuai FEFO dan FIFO
SOP Pelaporan efek samping obat diperbaiki Merevisi SOP Pelaporan efek
samping obat

Rekam medis disi dengan lengkap tentang efek samping obat dan Menulis Rekam medis tentang
menyuruh kembali kalau terjadi. efek samping obat dan menyuruh
kembali bila terjadi sesuatu saat
minu obat

Kasus KTD dan efek samping obat dicatat dibuku. Ditulis dengan lengkap Membuat buku tentang KTD dan
di rekam medis. ditulis di RM
Penyediaan obat emergensi harus di monitor. Melakukan monitoring terhadap
obat emergensi
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang Membuat SK 10 Penyakit
disusun puskesmas dengan 10 penyakit terbanyak diterbitkan. terbanyak
SK untuk singkatan lokal supaya diterbitkan. Membuat SK untuk singkatan
obat

SOP tentang akses terhadap rekam medis, dipeerbaiki langkah Merevisi SOP tentang akses RM
langkahnya.

SK Pengelolaan rekam medis yang berisi ketentuan tiap . pasien

mempunyai satu folder, disediakan. Personal folder dilaksanakan.
SK Pelayanan rekam medis yang memuat tentang pengkodean,
penyimpanan, dan dokumntasi disediakan.

SOP Penyimpanan rekam medis, langkah langkahnya diperbaiki. Merevisi SOP penyimpanan RM

Rekam medis ditulis dengan lengkap di semua unit layanan. Menulis RM secara lengkap di
semua unit

Ketepatan isi rekam medis harus dinilai, bila tidak tepat harus ditindak Mengevaluasi isi rekam medis
lanjuti. secara berkala

SOP Kerahasiaan rekam medis, langkah langkahnya diperbaiki.

Merevisi SOP kerahasian RM

 SOP Pemantauan lingkungan fisik puskesmas, diperbaiki langkah Merevisi langkah-langkahi SOP
langkahnya. Pemantauan Lingkungan Fisik
Puskesmas

SOP Penanggulangan kebakaran langkah langkahnya diperbaiki. Merevisi langkah-langkahi SOP

Penanggulangan Kebarakan
 SOP Pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan, Merevisi langkah-langkah SOP
langkah langkahnya diperbaiki. Pemantauan, Pemelihaaan,
Perbaikan Sarana dan Peralatan

SOP Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan Merevisi langkah-langkah SOP
berbahaya, langkah langkahnya diperbaiki. Investaris, Pengelolaan,
Penyimpanan dan Penggunaan
Bahan Berbahaya
SOP Pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya, langkah Merevisi langkah-langkah SOP
lagkahnya diperbaiki. Pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Membuat dokumen bukti
kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya. pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Membuat dokumen pemantauan,
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya. evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah
berbahaya

Rencana program untuk menjamin lingkungan yang aman, disediakan. Membuat rencana program
keamanan lingkungan fisik

Program keamanan fisik puskesmas direncanakan, dilaksanakan dan Menyusun program fisik
dipantau. puskesmas dan di monitoring

Dilakukan monev dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program. Melakukan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan Monev program

Setelah nanti ada laboratorium maka SOP tentang memisahkan alat yang Membuat SK tentang pemisahan
bersih dan kotor, Alat yang memerlukan perawatan lebih lanjut, Alat alat bersih dan kotor
yang membutuhkan persyaratan khsus, disediakan.

SOP Sterilisasi, langkah langkahnya diperbaiki. Merevisi SOP sterilisasi

Pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur, dilakukan secara berkala. Melakukan pemantauan berkala
terhadap pelaksanaan prosedur

SOP tentang penanganan peralatan bantuan, diperbaiki langkah Merevisi SOP penanganan
langkahnya. peralatan bantuan

SOP Kontrol peralatan Testing dan perawatan, diperbaiki langkah Merevisi SOP kontrol peralatan,
langkahnya. testing danperawatan

Hasil pemantauan kontrol peralatan, testing, dan perawatan disediakan. Mencatat dalam buku hasil
pemantauan kontrol peralatan,
testing dan perawatan

SOP Penggantian alat yag rusak diperbaiki langkah langkahnya. Merevisi SOP penggantian alat
yang rusak
Diadakan evaluasi kinerja tennaga kesehatan, secara berkala. Melakukan evaluasi secara
berkala terhadap kinerja tenaga
kesehatan

Analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi, dilaksanakan. Melakukan analisis dan tindak
lanjut hasil dari evaluasi dari
penilaian kinerja

Informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan dipasang di lantai

1, 2, 3.

Ada anggaran khusus dari Pkm kecamatan untuk peningkatan SDM.

Evaluasi sesudah pelatihan, perlu diadakan. Melakukan evaluasi petugas yang

sudah mengikuti pelatihan

Pendidikan dan pelatihan di dokumentasikan, ada judul dan tanggal Melakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan. pendidikan dan pelatihan lengkap
dengan judul dan tanggal
pelaksanaan kegiatan
Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan tugas dan wewenang Mengevaluasi dan tindak lanjut
petugas kesehatan, diperlukan. terhadap pelaksanaan tugas dan
wewenang petugas kesehatan
Metode Perbaikan ( Inovasi ) Indikator Pencapaian Waktu
1. Melihat kembali langkah langkah SOP Tersedia nya SOP telah
pengendalian, penyediaan dan penggunaan terevisi
obat 2. Menyusun
kembali langkah langkah yang sesuai dengan
yang di kerjaan 3. Merevisi langkah
langkah yang tidak sesuai Sept 2018
4. Mencatat waktu review
dan waktu revisi

1. Melihat kembali langkah langkah SOP Tersedia nya SOP telah

pengendalian, penyediaan dan penggunaan terevisi
obat 2. Menyusun
kembali langkah langkah yang sesuai dengan
yang di kerjaan 3. Merevisi langkah
langkah yang tidak sesuai Sept 2018
4. Mencatat waktu review
dan waktu revisi

1. Membuat perhitungan jumlah pemakaian Tersedanya SOP buffer stock

obat 2.
membuat langkah langkah tentang buffer
stock 3. Sept 2018
Menyusun SOP
4. Sosialisasi
1. Membuat pengajuan permintaan Terlaksana nya pelatihan
pelatihan ke Puskemsas kec Cakung petugas penyediaan obat
Sept 2018

1. Membuat jadwal pertemuan dengan Ka Tersedia nya SK pelayanan

satpel PJ UKP dan petugas farmasi farmasi telah di revisi
2. Melakukan pertemuan dengan
Kasatpe, PJ UKP dan petugas farmasi
3. Melihat kembali isi SK tentang
peayanan farmasi 4.
Menambahkan point tentang siapa siapa Sept 2018
sajakah yang boleh menuliskan resep

5. sosialisasi

1. Mendapat jadwal pengawasan Tersedianya bukti

penggunaan dan pengelolaan obat dar pengawasan pengelolaan
Sudinkes Jaktim dan penggunaan obat oleh
2. Mencatat hasil pertemuan petugas Sudinkes Jaktim
Sudinkes Jaktim dalam melakukan
pengawasan pengelolaan dan peggunaan Sept 2018
obat
3. Mendokumentasi kan hasil dari
pertemuan

1. Membuat jadwal pertemuan dengan Ka Tersedia nya SOP Psikotropik

satpel PJ UKP dan petugas farmasi dan narkotik telah di revisi
2. Melakukan pertemuan dengan
Kasatpe, PJ UKP dan petugas farmasi
3. Melihat kembali langkah
langkah SOP peresepan Psikotopik
danNarkotik Sept 2018
4. Merevisi langkah langkah sehingga sesuai
yang di kerjakan
5. Mencatat wkatu pengrevisian
6.
Sosialisasi
1. Membuat jadwal pertemuan dengan Ka Tersedianya SOP Penggunaan
satpel PJ UKP dan petugas farmasi obat obatan yang dibawa
2. Melakukan pertemuan dengan sendiri telah di revisi
Kasatpe, PJ UKP dan petugas farmasi
3. Melihat kembali langkah
langkah SOP penggunaan obat obat yang di
bawa sendiri
4. Merevisi langkah langkah Sept 2018
sehingga sesuai yang di kerjakan
5. Mencatat wkatu
pengrevisian
6. Sosialisasi

1. Membuat jadwal pertemuan dengan Ka Tersedianya SOP

satpel PJ UKP dan petugas farmasi penyimpanan obat telah di
2. Melakukan pertemuan dengan revisi
Kasatpe, PJ UKP dan petugas farmasi
3. Melihat kembali langkah
langkah SOP penggunaan obat obat yang di
bawa sendiri
4. Merevisi langkah langkah Sept 2018
sehingga sesuai yang di kerjakan
5. Mencatat wkatu
pengrevisian
6. Sosialisasi

Tersedianya bukti Obat telah

tersusun secara LASAL Sept 2018
1. Memanggil pasien yang akan mengambil Terlaksana nya kegiatan
obat penjelasan tentang efek
2. Memberi tahu tentang obat yang samping dan alergi pada
di dapat pasien
3. Menjelaskan tentang cara penyimpanan
obat yang aman dirumah
4.
Mencatat pasien yang telah di jelaskan di Sept 2018
belakang resep

1. Memanggil pasien yang akan mengambil Terlaksananya kegiatan

obat penjelasan tentang
2. Memberi tahu tentang obat yang penyimpanan obat di rumah
di dapat yang aman
3. Menjelaskan tentang efek samping obat
yang di dapat serta reaksi alergi dari obat
4.
Menjelaskan kepada pasien agar kembali Sept 2018
bila terjadi sesuatu setalah meminum obat
5. Mencatat
pasien yang telah di jelaskan di belakang
resep

1. Membuat jadwal pertemuan dengan Ka Tersedianya SOP Penanggan

satpel PJ UKP dan petugas farmasi obat kadaluarsa telah di
2. Melakukan pertemuan dengan revisi
Kasatpe, PJ UKP dan petugas farmasi
3. Melihat kembali langkah
langkah SOP Penanganan obat kadaluarsa
4. Merevisi Sept 2018
langkah langkah sehingga sesuai yang di
kerjakan
5. Mencatat wkatu pengrevisian
6. Sosialisasi

Shu ruang penyimpanan obat

22-25C penyimpanan sudah
sesuai LASA, dan pemakainan
secara FEFO dan FIFO Sept 2018
1. Membuat jadwal pertemuan dengan Ka Tersedia nyaSOP Pelaporan
satpel PJ UKP dan petugas farmasi efek samping obat telah di
2. Melakukan pertemuan dengan revisi
Kasatpe, PJ UKP dan petugas farmasi
3. Melihat kembali langkah
langkah SOP Pelaporan efek samping obat
4. Merevisi langkah Sept 2018
langkah sehingga sesuai yang di kerjakan
5. Mencatat
wkatu pengrevisian
6. Sosialisasi

Tersediany Reka medis telah

terisi lengkap
Sept 218

1. Mengkonfirmasi secara langsung tentang Tersedianya bukti laporan

KTD kepada korban KTD sudah di bukukan
2. Mencatat hasil konfirmasi KTD di dalam
buku KTD
3. KTD di analisa peyebabnya sesuai Sept 2018
dengan form KTD
4. Menulis KTD dalam RM
1. Meminta petugas poli tindakan, gigi < Tersedianya bukti
mtbs, TB, KIA KB agar mengumpulkan obat monitoring obat emergensi
emergensi secara berkala
2. Cek tanggal kadaluarsa
obat yang terdapat di dalam nya
3. ganti bila ada yang sudah ED
ataupun mendekati ED
Sept 2018
4. Catat hasil monitoring di buku
monitoring obat emergency
1. Membuat undangan petemuan dengan Tersedianya SK 10 penyakit
Ka Satpel, PJ UKP dan petugas medis terbanyak
2. Membuat
list 10 penyakit terbanyak yang ada di
Puskesmas Keluhan Penggilingan II
3. Menulis
10 penyakit terbanyak pada lembar lapiran
SK 4. Sept 2018
Meminta nomor untuk SK dari PKC cakung
5. SK di
sosialisasikan
1. Membuat undangan petemuan dengan PJ Tersedianya SK untuk nama
UKP dan dokter dokter. singkatan obat
2. Membahas tentang
singkatan obat yang akan di buat
3. Menulis singkatan obat yang
ada di puskesmas kelurahan penggilingan II
di lapiran SK Sept 2018
4. Meminta nomor untuk penomoran
SK yang telah di buat
5. SK di sosialisasikan

1. Membuat jadwal pertemuan dengan Ka Tersedia nya SOP RM telah di

satpel PJ UKP dan petugas RM revisi
2. Melakukan pertemuan dengan
Kasatpe, PJ UKP dan petugas RM
3. Melihat kembali langkah langkah SK
dan SOP tentang akses terhadap RM
4. Merevisi langkah langkah
di SOP sehingga sesuai yang di kerjakan dan
Merevisi point yang ada di SK sehingga
sesuai yang ada di Puskesmas Kelurahan Sept 2018
Penggilingan II
5. Mencatat waktu pengrevisian
6. Sosialisasi
1. Membuat jadwal pertemuan dengan Ka Tersedianya SOP
satpel PJ UKP dan petugas RM Penyimpanan RM telah di
2. Melakukan pertemuan dengan revisi
Kasatpe, PJ UKP dan petugas RM
3. Melihat kembali langkah langkah
penyimpanan RM
4. Merevisi langkah langkah
penyimpanan RM sehingga sesuai yang di Sept 2018
kerjakan
5. Mencatat wkatu pengrevisian
6. Sosialisasi

Tersedianya RM yang ditulis

secara lengkap Sept 2018

Tersedianya bukti evaluasi

RM yag dilakukan secara Sept 2018
berkala

Tersedianya SOP tentang

kerahasiaan RM yang telah di Sept 2018
revisi
1. membuat undangan pertemuan dengan sudah terevisinya langkah-
Ka. Satpel, Sie TU, PJ Ruangan dan CS langkah SOP Pemantauan
2. melakukan pertemuan dengan Ka. Satpel, lingkugan fisik puskesmas
Sie. TU, PJ Ruangan dan CS
3. melihat kembali langkah-langkah SK dan
SOP tentang pemantauan lingkungan fisik
4. merevisi langkah-langkah di SOP sehingga
sesuai yang dikerjakan dan merevisi point
yang ada di SK sehingga sesuai yang ada di
Puskesmas Kel. Penggilingan II Sept 2018
5. mencatat waktu pengrevisian
6. sosialisasi

1. membuat undangan pertemuan dengan Tersedianyalangkah-langkah

Ka. Satpel, Sie TU, PJ Ruangan dan CS SOP Penanggulangan
2. melakukan pertemuan dengan Ka. Satpel, Kebakaran yang telah di
Sie. TU, PJ Ruangan dan CS revisi
3. melihat kembali langkah-langkah SK dan
SOP tentang penanggulangan kebakaran
4. merevisi langkah-langkah di SOP sehingga
sesuai yang dikerjakan dan merevisi point
yang ada di SK sehingga sesuai yang ada di
Puskesmas Kel. Penggilingan II Sept 2018
5. mencatat waktu pengrevisian
6. sosialisasi
1. membuat undangan pertemuan dengan Tersedia nyalangkah-langkah
Ka. Satpel, Sie TU, PJ Ruangan dan CS SOP Pemantauan,
2. melakukan pertemuan dengan Ka. Satpel, Pemelihaaan, Perbaikan
Sie. TU, PJ Ruangan dan CS Sarana dan Peralatan yang
3. melihat kembali langkah-langkah SK dan telah di revisi
SOP tentang Pemantauan, Pemelihaaan,
Perbaikan Sarana dan Peralatan
4. merevisi langkah-langkah di SOP sehingga
sesuai yang dikerjakan dan merevisi point
yang ada di SK sehingga sesuai yang ada di
Puskesmas Kel. Penggilingan II Sept 2018
5. mencatat waktu pengrevisian
6. sosialisasi

1. membuat undangan pertemuan dengan sudah terevisinya langkah-

Ka. Satpel, Sie TU, Farmasi dan CS langkah SOP Investaris,
2. melakukan pertemuan dengan Ka. Satpel, Pengelolaan, Penyimpanan Sept 2018
Sie. TU, Farmasi dan CS dan Penggunaan Bahan
3. melihat kembali langkah-langkah SK dan Berbahaya
1.
SOPmembuat
tentang undangan
Investaris, pertemuan
Pengelolaan,dengan Tersedia nya langkah-
Ka. Satpel, Sie TU, PJ Poli dan
Penyimpanan dan Penggunaan Bahan CS langkah SOP Pengendalian
2. melakukan pertemuan dengan Ka. Satpel,
Berbahaya dan pembuangan limbah
Sie. TU, PJ Poli
4. merevisi dan CS
langkah-langkah di SOP sehingga berbahaya yang telah direvisi
3. melihat kembali
sesuai yang dikerjakanlangkah-langkah
dan merevisi SK dan
point
SOP tentang Pengendalian dan pembuangan
yang ada di SK sehingga sesuai yang ada di
limbah
Puskesmasberbahaya
Kel. Penggilingan II
4.
5. merevisi
mencatatlangkah-langkah
waktu pengrevisiandi SOP sehingga
sesuai yang
6. sosialisasi dikerjakan dan merevisi point
yang ada di SK sehingga sesuai yang ada di
Puskesmas Kel. Penggilingan II Sept 2018
5. mencatat waktu pengrevisian
6. sosialisasi
Tersedianya dokumen bukti
pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan Sept 2018
berbahaya

Tersedianya bukti dokumen

pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah Sept 2018
berbahaya

Tersedianya bukti rencana

program keamanan Sept 2018
lingkungan fisik

Tersedianya penyusunan
program fisik puskesmas dan
monitoring Sept 2018

Tersedianya bukti tindak

lanjut terhadap monev Sept 2018
program

Tersedianya SK tentang
pemisahan alat bersih dan
kotor

Sept 2018

Tersedia nya SOP sterilisasi

yang telah di revisi Sept 2018
Tersedianya bukti
pemantauan berkala
terhadap pelaksanaan
prosedur Sept 2018

Tersedianya SOP penanganan

peralatan bantuan yang telah
di revisi
Sept 2018

Tersedianya SOP kontrol

peralatan testing dan
perawatan yang telah di Sept 2018
revisi

Tesedianya bukti
pemantauan kontrol
peralatan, testg dan Sept 2018
perawatan

Tersedia nya SOP

penggantian alat yang rusak
yang telah fdi revisi Sept 2018
Terlaksana nya evaluasi
secara berkala dan tersedia
nya bukti pelakasanaan nya
Sept 2018

Tersedia nya bukti nalisis dan

tindak lanjut dari evaluasi
penilaian kinerja
Sept 2018

Tersedia nya bukti hasil

evaluasi petugas yang sudah
mendapatkan pelatihan
Sept 2018

Tersedia nya bukti

dokumentasi pendidikan dan
pelatihanpetugas lengkap
dengan judul dan tanggal
kegiatan Sept 2018
Tersedianya bukti evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan tugas dan
wewenang Sept 2018
Penanggung Jawab Ket
PJ bab 8 Selesai

PJ bab 8 Selesai

Pj bab 8 Selesai
 on
PJ bab 8
process

PJ bab 8 Selesai

PJ bab 8 Selesai

Pj bab 8 Selesai
PJ bab 8 Selesai

Pj bab 8 Selesai

Pj bab 8 Selesai
PjJ bab 8 Selesai

PJ bab 8 Selesai

PJ bab 8 Selesai

PJ bab 8 Selesai
PJ bab 8 Selesai

PJ bab 8 Selesai

PJ bab 8 Selesai
PJ bab 8 Selesai
PJ bab 8 Selesai
PJ bab 9 Selesai

PJ bab 8 Selesai
PJ bab 8 Selesai

PJ bab 8 Selesai

PJ bab 8 Selesai

PJ bab 8 Selesai
Andi Maharany Selesai

Andi maharany Selesai

 Andi maharany Selesai

Andi Maharany
Selesai

Andi Maharany

Selesai
Andi Maharany

Selesai

Andi Maharany Selesai

Andy Maharany Selesai

Andy Maharany Selesai

Andy Maharany Selesai

Andy Maharany Selesai

PJ bab 8 Selesai
PJ bab 8 Selesai

PJ bab 8 Selesai

PJ bab 8 Selesai

PJ bab 8 Selesai

PJ bab 8 Selesai
PJ bab 8 Selesai

PJ bab 8 Selesai

PJ bab 8 Selesai

PJ bab 8 Selesai
Pj bab 8 Selesai
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis.

EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan

analisis dan tindak lanjut.

EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan.

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien.

EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai

rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan

EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi

EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis

EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan

EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

yang jelas

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam

penyusunan standar

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis

EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis

sesuai dengan prosedur

Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan
klinis yang telah disepakati bersama

EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.

EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran

Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien didokumentasikan

EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan
baik

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab

tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis
dan masalah keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu

yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya

EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi
informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

sosialisasi dan komunikasi tersebut

EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

SK tentang semua tenaga klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu layanan klinis, sdah tersedia.

Indikator mutu klinis ditetapkan dengan SK Ka. Puskesmas.

Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan

indikator mutu klinis secara berkala, belum semua unit
mengerjakan.

Bukti monitoring, bukti analisis, bkti evaluasi, dan bukti tindak

lanjut sudah dilaksanakan tetapi umpan balik belum ada.

Bukti identifikasi dokumentasi, dan pelaporan kasus KTD, KTC,

KPC, dan KNC belum dilakukan karena tidak ada kasus.
SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, sudah diterbitkan.
Langkah langkah tidak cocok..

Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC tidak ada
karena tidak ada kasus.

Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko

pelayanan klinis ditemukan tapi belum di semua unit layanan
klinis

Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko, ditemukan pada

sebahagian unit pelayanan.
Kerangka acuan, pelaksanaan program keselamatan pasien,
bukti pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak lanjut belum ada
di semua unit layanan.

Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan

klinis, bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut belum
dilakukan disemua unit layanan.

Bukti pelaksanaan tata nilai budaya mutu dan keselamatan

pasien puskesmas belum terlaksana di semua unit layanan.
Belum tersedia bukti peran aktif semua tenaga klinis dalam
peningkatan mutu :
1. penyusunan indikator mutu/kinerja klinis
2. Indikator prilaku.

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan

alokasi yang jelas dan kepastian kesdiaan sumber daya tidak
semua tersedia, anggaran dari BLUD.

Kerangka acuan, perencanaan program, peningkatan mut klinis,

dan keselamatan pasien, dan bukti pelaksanaan , bukti evaluasi,
dan bukti tindak lanjut belum ada, tapi sudah dipsang
pegangan dikamar mandi pasien dan petugas.

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti

pelaksanaan, bukti monitoring, bukti evaluasi dan tindak lanjut
belum ada
Bukti penetapan pelayanan priorotas untuk diperbaiki dengan
kriteria pemilihan yang jelas sudah diidentifikasi untuk
diperbaiki, yaitu loket dan apotik, tapi belum berjalan dengan
lancar.

Dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi

pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis , dan keselamatan
pasien sudah diadakan 1x, belum secara periodik .

Bukti sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu tidak dihadiri

oleh semua petugas puskesmas.

SK tentang area prioritas, sudah tersedia. Langkah langkah

tidak cocok.

Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas sudah

tersedia.

Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas sudah

ilaksanakan tapi monitoring dalam pelaksanaan belum
dilaksanakan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan belum dilaksanakan

Adanya SK & SOP standar layanan klinis tersedia. Tidak

ditemukan bukti rapat penyusunan SOP Klinis.

SOP - SOP pelayanan klinis menunjukann adanya acuan

referensi yang jelas, yaitu permenkess no.5 tahun 2014
tentanag panduan praktek kliniss bagi dokter di FKTP

SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar pelayanan klinis tersedia.

SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis sdah tersedi

tap rapat penyusunan tidak ada..

Dokumentasi proses penyusunan pedoman praktek klinis/SOP

layanan klinis di puskesmas tidak ditemukan
SK tentang indikator mutu layanan klinis telah ditetapkan, rapat
tidak dihadiri semua petugas layanan klinis.

SK tentang sasaran keselamatan pasien sudah ditetapkan.

Bukti pengukuran mutu layanan klinis sudah dilakukan tetapi

belum di semua unit layanan.

Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien , bukti

monitoring dan tindak lanjut belum ada

SK Penetapan target tersedia.

Ada pertemuan penyusunan indikator dan dasar penetapan

target, tidak dihadiri semua petugas layanan klinis.
Pertemuan penetapan target tidak dihadiri oleh semua profesi
kesehatan.

Data mutu layanan klinis, dikumpulkan setiap bulan.

Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

tersedia.data direkap.

Bukti analisis penyusunan rencana , peningkatan mutu layanan

klinis, dan keselamatan pasien belum ada

SK Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien, belum tersedia.

SK pembentukan tim peningkatan mt layanan klinis dan

kselamata pasien, uraian tugas, proker tim sudah ada, bukti
rapat tidak ditemukan.

Uraian tugas masing-masing anggota sudah ada, namanya

belum ada.
Rencana dan program tim, peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, sdah ada, bukti pelaksanaan program kerja
, monitoring dan evaluasi, belum ada

Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien dikumpulkan setiap bulan.
Dilakukan analisis dengan fishborne, belum diambil kesimpulan
penyebab masalah klinis.

Bkti analisis penyebab masalah belum dianalisis

Rencana program perbaikan mutu sudah tersedia, belum untuk

semua layanan klinis.

Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

belum tersedia untuk semua unit layanan karea keterbatasan
jumlah petugas.

SK petugas yang bertanggung jawab sudah diterbitkan

SK tentang petuugas yang berkewajiban melakukan

pemantauan pelaksanaan telah diterbitkan.
Belm ada tindak lanjut hasil pemantauan
Upaya peningkata mtu layanan klinis dan keselamata pasien
sebahagian sudah terdokmentasi

Sudah dilakukan evaluasi untuk melihat perbaikan, tapi belum

untuk semua layanan klinis.

Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut thdap hasil

perbaikan.

Upaya peningkata mtu layanan klinis dan keselamata pasien

sebahagian sudah terdokmentasi
SK, SOP pendistribusian informasi hasil peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien tersedia. SOP langkah langkah tidak
cocok.

Dokumen-laporan kegiatan pemantauan dan hasil kegiatan

belum disosialisasikan ke semua petugas yang memberi
pelayanan

Tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

sosialisasi dan komunikasi

Dokumen laporan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dilaporkan ke dinas kesehatan kabupaten
ntan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

Pengumpulan data, analisis, pelaporan mutu klinis dilakukan berkala oleh

semua unit pelayanan.

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan pnilaian mutu
klinis di umpan balikkan kepada sema petugas layanan klinis.

Laporan kasus KTC, KTD, KNC, KPC, tetap dibuat laporan walaupun kasus
tidak ada.
SOP KTD, KTC, KNC, KPC, diprbaiki langkah langkahnya.

Laporan KTD, KTC, KNC, KPC, tetap dibuat walau tidak ada kasus.

Identifikasi risiko dalam semua unit pelayanan klinis dilaksanakan.

Analisis dan usaha meminimalkan risiko dilaksanakan disemua unit

pelayannan.
Dibuat program keslamatan pasien, di evaluasi dan di tindak lanjti

Evaluasi dan perbaikan prilaku perlu dalam pelayanan klinis yang

mencerminkan budaya keselamatan dan perbaikan yang berkelanjutan ,
disemua unit layanan.

Pelaksanaan tata nilai i budaya mutu dan keselamatan pasien, perlu

dilakukan dalam semua pelayanan klinis
Semua tenaga klinis perlu berperan aktif dalam menyusun indikator mutu
dan indikator prilaku.

Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, memerlukan

alokasi anggaran tertentu.

Program kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

direncanakan oleh tenaga klinis.

Program direncanakan, dilaksanakan, di monitor dan di evaluas serta di

tindak lanjuti.
Pemindahan apotik kelantai 2 maka untuk usila yang tidak bisa naik , harus
ada petgas / satpam yang bantu mengambil obatnya.

Penggalangan komitmen, dan sosialisasi peningkatan mutu dan keselamatan

pasien, dilakukan secara berkala.

Sosialisasi dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dihadiri oleh

seluruh petugas puskesmas.

SK tentang Area Prioritas, diperbaiki langkah langkahnya.

Monitoring dilakukan terhadap perbaikan area prioritas.

evaluasi dan tindak lanjt diadakan dalam setiap kegiatan.

Rapat rapat untuk penyusunan SOP Klinis diperlukan.

Dibuat pertemuan untuk membuat SOP tentang prosedur penyusunan

layanan klinis.

Proses penyusunan standar prosedur layanan klinis di dokumentasikan.

Semua petugas klinis mengikuti rapat rapat tentang pelayanan klinis.

Pengukuran mutu layanan klinis dilaksanakan dengan lengkap di semua unit

pelayanan

Pengukuran sasaran mutu, monitoring dan tindak lanjut, dilakukan

Perteman penyusunan indikator dan penetapan target dihadiri seluruh

petugas layanan klinis.
Semua profesi kesehatan mengikuti penetapan target.

Data mutu layanan klinis di analisis, untuk rencana perbaikan.

SK Penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien, disediakan.

Rapat tim mutu peningkatan mutu layanan klinis di dokumentasikan dan

dihadiri oleh petugas layanan klinis.

Uraian tugas anggota tim peningkatan mut layanan klinis dilengkapi dengan
nama nama petugas.
Rencana kerja progran peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, dilaksanakan.

Setelah di analisis, diambil kesimpulan penyebab masalah

Penyebab masalah di analisis.

Program perbaikan mutu layanan klinis dilaksanakan di semua unit layanan

klinis.

Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dibuat untuk
semua unit layanan. Tenaga yang kutrang harus diusulkan ke Sudinkes.

Hasil pemantauan peningkatan mutu layanan klinis di tindak lanjuti.

Peningkatan kunjungan dengan perbaikan pelayanan ditelusuri Data
kunjungan dibandingkan dengan tahun sebelumnya..

Dilakukan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan kliniis dan

keselamatan pasien di semua unit layanan.

SOP diperbaiki bila ada perubahan pelayanan.

Semua peningkatan mutu layanan klinis di dokumentasikan.

SOP Pendistribusian informasi, langkah langkahnya diperbaiki

Semua hasil kegiatan peningkatan mutu klinis di sosialisasikan buat petugas

layanan klinis.

Pelaksanaan sossialisasi dan komunikasi di evaluasi

Langkah Pemenuhan EP
1. Melakukan pengumpulan
indikator klinis di sertai analisa
nya pada setiap bulannya
1. Melakuakn umpan balik hasil
evaluasi dari penilaian mutu klinis tiap tiap unit dan tiap program
1. Membuat rekapan
KTC,KTD,KNC, dan KPC di setiap
bulannya
Metode Perbaikan ( Inovasi )
1. Mengumpulkan indikator mutu klinis pada
tiap tiap unit dan tiap program
2. Merekap indikor
yang te;ah dikumpulkan
3. Menganalissis hasil indikator yang
belum tercapai serta membuat RTL nya
4.
Sosislaisi
1. Mengumpulkan indikator mutu klinis pada
2. Merekap indikor
yang te;ah dikumpulkan
3. Menganalissis hasil indikator yang
belum tercapai serta membuat RTL nya
4.
Sosislaisi
1. Mengumpulan laporan KTC, KTD, KNC dan
KPC dari masing-masing unit
2. Merekap hasil dari
hasil KTC, KTD, KNC maupun KNC
3.membuat analisis
penyebab bila terdapat kejadian KTC, KTD,
KNC ataupun KPC lalu membuat tindak
lanjutnya
4. Mensosialisasi hasil rekapan KTC, KTD,
KNC maupun KPC.
1. Merevisi SOP KTD, KTC, KNC
dan KPC
1. Membuat rekapan
KTC,KTD,KNC, dan KPC di setiap
bulannya
1. Membuat Identifikasi resiko
klinis pada setiap unit pelayanan
klinis 2.
Membuat Tim K3
1. Membuat analisis dari
identifikasi resiko yang telah
dibuat
1. Membuat jadwal petemuan UKP
2. Mengundang petugas UKP khususnya
pemegang bab 9 3.
Mengumpulkan langkah langkah yang
dilakukan bila terjadi KTC, KTP, KNC atau KPC
3. Menyusun langkah
langkah yang sudah di tetapkan dlam
merevisi SOP yang sudah ada
4. Sosialisasikan SOP KNC, KTD, KTC
KPC keseluruh petugas puskesmas
1. Mengumpulan laporan KTC, KTD, KNC dan
KPC dari masing-masing unit
2. Merekap hasil dari
hasil KTC, KTD, KNC maupun KNC
3.membuat analisis
1. Membuat
penyebab bilajadawal pertemuan
terdapat poetugas
kejadian KTC, KTD,
puskesmas yang di pimpin oleh
KNC ataupun KPC lalu membuat tindakKasatpel
kelurahan
lanjutnya 2. Kasatpel
kelurahan membentuk tim K3 di puskesmas
4. Mensosialisasi hasil
Kelurahan enggilingan II
rekapan KTC, KTD, KNC maupun KPC.
3. Masing masing petugas
mengidentifikasi resiko di masing masing
unit kerja maupun program
4. Mendokumntasikan hasil pertemuan
5.
Mensosialsisasi hasil pertemuan
1. Membuat jadawal pertemuan poetugas
puskesmas yang di pimpin oleh Kasatpel
kelurahan 2. Kasatpel
kelurahan membentuk tim K3 di puskesmas
Kelurahan enggilingan II
3. Masing masing petugas
mengidentifikasi resiko di masing masing
unit kerja maupun program serta membuat
analisis kemungkinan terjadi resiko
4.
Mendokumentasikan hasil pertemuan
5. Mensosialsisasi
hasil pertemuan
1. Membuat program
keselamatan pasien yang di
evaluasi dan di tindak lanjuti
1. Melakukan evaluasi dan
perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis di semua unit
layanan
1. Membuat dokumentasi
pelaksanaan tata nilai budaya
mutu dan keseamatan pasien di
semua pelayanan klinis
1. Membuat jadawal pertemuan poetugas
puskesmas yang di pimpin oleh Kasatpel
kelurahan 2. Kasatpel
kelurahan membentuk tim K3 di puskesmas
Kelurahan enggilingan II
3. Masing masing petugas
mengidentifikasi resiko di masing masing
unit kerja maupun program serta membuat
analisis kemungkinan terjadi resiko
4. Membuat RTL bila terjadi resiko
yang telah di identifikasi
5.
Mendokumentasikan hasil pertemuan
6. Mensosialsisasi
hasil pertemuan
1. Mengumpulkan fatar tilik prilaku petugas
dari masing masing unit 2.
Pokja UKP merekap hasil daftar tilik
3. Pokja UKP
menganalisis hasil yang telah di kumpulkan
serta mengevakuasi dari bulan ke bulan
berikutnya
4. Mensosialisasikan hasil evaluasi
prilaku petugas pada Apel pagi ataupun
pertemua UKP atau Minlok
1. Mensosialisasi tata nilai puskesmas
kecamatan cakung pada apel pagi
2. Mendistribusikan
formpenilaian budaya mutu keselamatan
pasien pada setiap unit
3. Mengumpulkan hasil daftartilik
dari masing masing unit pelayanan klinis
tentang budaya mutu keselamatan pasien
4.
Pojka UKp merekap hasil pengumpulan
daftar tilik
1. Membuat dokumntasi
peetemuan penyusunan indikator
mutu dan indikator perilaku
secara bersama sama
1. Melakukan permohonan
pelatihan untuk meningkatan
pelayanan mutu
1. melakukan sosialisasi tentang
program peningkatan mutu
keselamatan pasien
1. Membuat buku monitoring
tentang pragram peningkatan
mutu yang sudah di rencanakan
1. Membuat jadwal pertemuan petugas PKM
PIK 2. Mengundang
petugas untuk pertemuan pembuatan
indikator mutu klinis
3. masing masing petugas di unit
tempat kerja memberikan ide indikator
mutu klinis unit kerja nya 4. Membuat
dokumtasi hasil pertemuan peningkatan
mutu 5, Mensosialisasi hasil
pertemuan
1. Membuat permohonan petugas PKM PIK
untuk pelatihan tentang keselamatan
pasien. 2.
Mengirimkan permohonan ke PKM CAKUNG.
3. Memfollowup
hasil dari permohonan
1. Membuat jadwal sosialisasi petugas
tentang program peningkatan mutu
keselamatan pasien
2. Membuat surat undangan
pertemuan sosialisasi petugas 3.
Melaksanakan/mensosialsisasi peningkatan
mutu keselamatan pasien
4. Membuat dokumtasi berupa
laporan kegiatan, dokumentasi secara detail.
5. Membuat RTL
1. Mencatat semua kegiatan tentang
program peningkatan mutu yang sudah
dikerjakan di buku monitoring
1. Melakukan kordinasi dengan
petugas kesehatan/ satpam untuk
pengambilan obat bagi pasien
dengan resiko jatuh
1. Melakukan penggalangan
komitmen peningkatan pelayanan puskesmas kelurahan penggilingan II
mutu secara berkala
1. Melakukan sosialsasi tentang
penigkatan mutu dan
keselamatan pasien ke seluruh
petugas puskesmas
1. Merevisi SK prioritas secara
berkala
1. Mwmbuat buku monitoring
terhadap area prioritas
1. Membuat jadwal sosialisasi petugas
kesehatan/satpam untuk pengambilan obat
bagi pasien dengan resiko jatuh
2. Membuat
surat undangan pertemuan sosialisasi
petugas 3.
Melaksanakan/mensosialsisasi kepada
petugas kesehatan/satpam tentang
pengambilan obat bagi pasien resiko jatuh
4. Membuat
dokumtasi berupa laporan kegiatan,
dokumentasi secara detail.
5. Membuat RTL
1. Membuat jadwal sosialisasi pegawai
2. Membuat
surat undangan penggal;angan komitmen
mutu 3. Melakukan
penggalangan komitmen mutu
4.
Membuat dokumtasi berupa laporan
kegiatan, dokumentasi secara detail.
1. Membuat jadwal sosialisasi petugas
pukesamas penggilingan II
2. Membuat surat
undangan pertemuan sosialisasi petugas
3. Melaksanakan/mensosialsisasi
penggalmagan komitmen
4. Membuat dokumtasi berupa
laporan kegiatan, dokumentasi secara detail.
5. Membuat RTL
1. Mengumulkan data yang di peroleh
sekarng
2. Membuat revisi SK
3. Sosialisasi
1. Sosialisasi tentag area prioritas
2. Monitoring terhadap perbaikan area
prioritas
3. Mendokumentasikan hasil
monitoring dengan dicatat dalam buku
1. Melakukan evaluasi dan RTL di 1. Sosialisasi masalah yang ada di setiap
setiap kegiatan peningkatan kegiatan 2.
pelayanan mutu Melakukan monitoring dan evaluasi di setiap
kegitan 3.
Membuat RTL di setiap kegiatan 4.
Membuat dokumentasi secara detail

1. Membuat jadwal untuk 1. Menyusun jadwal pertemuan revisi SOP/

pertemuan/ rapat2 tentang pembuatan SOP
penyusunan atau pe-revisian SOP 2. Mwengundang unit yang akan membuat
SOP atau yang akan merevusii SOP nya
3.
Mengumpulkan meteri yang akan disusun
4.
Merevisi SOP/ membuat SOP
5. Sosialisasi

1. Membuat jadwal untuk 1. Menyusun jadwal pertemuan revisi SOP/

pertemuan/ rapat2 tentang pembuatan SOP
penyusunan atau pe-revisian SOP 2. Mwengundang unit yang akan membuat
SOP atau yang akan merevusii SOP nya
3.
Mengumpulkan meteri yang akan disusun
4.
Merevisi SOP/ membuat SOP serta
mendokumentasikan 5.
Sosialisasi

1. Melakukan pendokumentasian 1. Menyusun jadwal pertemuan revisi SOP/

di setiap pertemuan penyususnan pembuatan SOP
SOP 2. Mwengundang unit yang akan membuat
SOP atau yang akan merevusii SOP nya
3.
Mengumpulkan meteri yang akan disusun
4.
Merevisi SOP/ membuat SOP serta
mendokumentasikan 5.
Sosialisasi
1. Mendokumentasikan setiap
rapat atau pertemuan
1. Membuat undangan
2. Membuat daftr hadir 3.
Membuat notulensi pertemuan yang di
adakan 4.
Mendokumentasi kan secara detail

1. Melaukan rekap indikator 1. Meengumpulkan capaian indikator dari

pelayanan klinis di triwulan atau setiap unit/ dari masing-masing PJ di setiap
setiap bulannya Triwulan nya 2. Membuat
rekapan indikatordari setiap unit
3. Membuat analisa
serta evaluasi 4. sosialisasi
hasil indikator

1. Melaukan rekap indikator 1. Meengumpulkan capaian indikator dari

pelayanan klinis di triwulan atau setiap unit/ dari masing-masing PJ di setiap
setiap bulannya serta embuat Triwulan nya 2. Membuat
analisis dan RTL nya rekapan indikatordari setiap unit
3. Membuat analisa
serta evaluasi 4. sosialisasi
hasil indikator

1. Melakukan prtemuan 1. Membuat undangan pertemuan untuk

penyusunan indikator mutu semua petugas pelayanan puskesmas
dengan semua petuga puskesmas penggilingan II 2. Memberikan
hasil capaian indikator dan analisa nya dari
setiap unit
3. Membuat RTL dari analisa yang telah
di buat 4.
Sosialisasi
1. Melakukan prtemuan 1. Membuat undangan pertemuan untuk
penyusunan indikator mutu semua petugas pelayanan puskesmas
dengan semua petuga puskesmas penggilingan II 2. Memberikan
hasil capaian indikator dan analisa nya dari
setiap unit
3. Membuat RTL dari analisa yang telah
di buat 4.
Sosialisasi

1. Melakukan prtemuan 1. Membuat undangan pertemuan untuk

penyusunan indikator mutu semua petugas pelayanan puskesmas
dengan semua petugas penggilingan II 2. Memberikan
puskesmas hasil capaian indikator dan analisa nya dari
setiap unit
3. Membuat RTL dari analisa yang telah
di buat 4.
Sosialisasi

1. Membuat SK peanggung jawab 1. Membuat jadwal dan undangan

klinis dan keselamatan pasien 2. Mngeumpulkan nama petugas yang
akan di buatkan SK 3.
Membuat SK penanggung jawab klinis dan
keselamatan pasien

1. Melakukan rapat peningkatan 1. Membuat jadwal dan undangan

mutu secara rutin dan di 2. Mengumpulkan materi peningkatan
dokumentasikan mutuyang akan dibahas 3.
Membuat dokumentasi secara detail

1. Merevisi uraian tugas 1. Mengumpulkan uraan tugas yang lama

peningkatan mutu layanan klinis 2.
Menganalisis uraian tugas yang lama 3.
Merevisi uraian tugas
1. Melakukan rencana kerja 1. Sosialisasi rencana kerja yang sudah di
program peningkatam pelayanan tetapkan
mutu klinisyang sudah di tetapkan 2. Merencanakan pelaksanaan rencana kerja
program 3. Melakukan
rencana kerja program yang telah di
tetapkan

1. Membuat kesilmpulan dari 1. Mengumpulkan masalah yang ada 2.

analisis masalah keselamatan Menganalisis maslah yang ada 3.
pasien yang terjadi lalu membuat Membuat kesimpulan dari maslah yang telah
RTL nya di analisis 4.
Membuat dokumentasi

1. Menentukan penyebab 1. Mengumpulkan masalah yang ada 2.

masalah yang sudah di analisis Menganalisis masalah yang ada serta
menentukan penyebab timbulnya masalah

1. Melakukan perbaikan mutu 1. Mengumpulkan maslah yang ada 2.

klinis di semua unit layanan klinis Melakukan analisis penyebab masalah
3. Membuat
RTL dari masalah yang sudah di analisis

1. Mengumpulkan maslah yang ada 2.

Melakukan analisis penyebab masalah
1. Melakukan perbaikan mutu 3. Membuat
layanan klinis dan keselamatan RTL dari masalah yang sudah di analisis
pasien di semua unit

1. Melakukan monitoring 1. Sosialisasi hasil peningkatan mutu 2.

peningkatan layanan mutu klinis Membuat analisis hasil peningkatan mutu
serta membuat RTL nya dan membuat RTL nya 3.
Membuat jadwal monitoring hadil RT
pningkatan mutu
1. Membuat data prbandingan
perbaikan pelayanan dari data
yang sebelumnya
1. Mengumpulkan data yang sudah ada
sebelumnya
2. Mengumpulkan data yang di peroleh
sekarang
3. Membuat perbandingan antara data
yang ada dan data yang telah di peroleh
sekaran 4. Buat
dokumentasinya secara detail

1. Melakukan evaluasi pelayanan 1. Monitoring indikator mutu dan

klinis dengan melihat indikator keselamatan pasien di semua pelayanan
mutu klinis 2.
Evaluasi pelayanan klinis dengan melihat
indikator mutu

1. Merevisi SOP pelayanan 1. Membuat jadwal pertemuan dengan Ka

satpel PJ UKP dan petugas medis
2. Melakukan pertemuan
dengan Kasatpel, PJ UKP dan petugas medis
3.
Melihat kembali langkah langkah SOP
tentang pelayanan
4. Merevisi langkah langkah di SOP sehingga
sesuai yang di kerjakan
5. Mencatat waktu pengrevisian
6.
Sosialisasi

1. Mendokumentasikan semua 1. Membuat jadwal pertemuan petugas PKM

peningkatan mutu klinis yang tela PIK
di lakukan 2. Mengundang petugas untuk pertemuan
pembuatan indikator mutu klinis
3.
Mendiskusikan upaya peningkatan mutu
klinis di pkm PIK
4. Membuat dokumtasi hasil pertemuan
peningkatan mutu klinis yang telah dilakukan

5. Mensosialisasi hasil
pertemuan
1. Melukan revisi SOP
pendistribusian informasi
1. Melakukan sosialisasi
pningkatan mutu kllinis pada
setiap petugas klinis
1. Melakukan sosialisasi
pningkatan mutu kllinis pada
setiap petugas klinis dan evaluasi
1. Membuat jadwal pertemuan dengan Ka
satpel PJ UKP dan petugas medis
2. Melakukan pertemuan
dengan Kasatpel, PJ UKP dan petugas medis
3.
Melihat kembali langkah langkah SOP
tentang pendistribusian informasi
4. Merevisi langkah
langkah di SOP sehingga sesuai yang di
kerjakan 5.
Mencatat waktu pengrevisian
6. Sosialisasi
1. Membuat jadwal sosialisasi petugas
tentang program peningkatan mutu kklinis
2.
Membuat surat undangan pertemuan
sosialisasi petugas 3.
Melaksanakan/mensosialsisasi peningkatan
mutu klinis pada petugas
4. Membuat dokumtasi berupa
laporan kegiatan, dokumentasi secara detail.
5. Membuat RTL
1. Membuat jadwal sosialisasi dan
mengevaluasi petugas tentang program
peningkatan mutu klinis
2. Membuat surat
undangan pertemuan sosialisasi petugas
3. Melaksanakan/mensosialsisasi dan
mengevaluasi peningkatan mutu klinis pada
petugas 4.
Membuat dokumtasi berupa laporan
kegiatan, dokumentasi secara detail.
5. Membuat RTL
 INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNGJAWAB Ket

Tersedianya dokumentasi
indikator mutu dan
Tersedinya bukti analisis
indikator mutu

Sept 2018 Tim Mutu

Tersedianya dokumentasi
kegiatan evaluasi dan tindak
lanjut hasil peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien Sept 2018 Tim Mutu

Tersedianya bukti kegiatan

rekapan KTC, KTD, KNC dan
KPD

Sept 2018 Tim Keselamatan Pasien

Tersedianya kegiatan
permuan UKP dalam
meevisi SOP KTD, KTC, KNC
dan KPC

Sept 2018 Tim Keselamatan Pasien

1. Terlaksananya evaluasi
terhadap tindak lanjut
insiden 2. Terlaksananya Sept 2018 Tim Keselamatan Pasien
pembuatan buku bantu
evaluasi terhadap tindak
Tersedia nya bukti
lanjut insiden Sept 2018
kegiatan identifikasi resiko
klinis pada setiap unitnya

Tim Keselamatan Pasien

Tersedianya bukti kegiatan Sept 2018

analisis idntifikasi resiko
klinis

Tim Keselamatan Pasien

Terlaksananya upaya tindak
lanjut terhadap kejadian
yang belum terjadi (FMEA)

Sept 2018 Tim Keselamatan Pasien

Tersedianya bukti evaluasi

perbaikan prilaku dalam
pelayanan klinis di semua
unit
Tim Keselamatan
Sept 2018 Pasien

Tersedianya dokumentasi
pelaksanaan tata nilai,
budaya mutu dan
keselamatan pasie n di
semua layanan klinis

Tim Keselamatan
Sept 2018
Pasien
Tersedianya dokumentasi
pertemuan penyusunan
indikator mutu dan prilaku

Tim Keselamatan
Sept 2018
Pasien

Terlaksananya
permohonan pelatihan
peningkatan mutu dan
keselatmatan pasien
Sept 2018 Tim Keselamatan
Pasien

Terlaksananya sosialisasi
program peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien

Tim Keselamatan
Sept 2018
Pasien

Tersedianya bukti
monitoring program
peningkatan mutu
keselamatan pasien yang
sudah di rencanakan Sept 2018 Tim Keselamatan
Pasien
Terlaksana nya kordiansi
dengan petugas
kesehatan/ atpam untuk
pengambilan obat bagi
pasien resiko jatuh

Sept 2018 Tim PMKP

Terlaksananya sosialisasi
tentang PMKP kepada
petugas

Sept 2018 Tim PMKP

Terlaksananya sosialisasi
tentang keselamatan mutu
dan keselamatan pasien ke
seluruh petugas
puskesmas Sept 2018 Tim PMKP

Tersedianya SK Prioritas
yang telah di revisi
Sept 2018 Tim Mutu

1. Tersedianya jadwal
pelaksanaan
program/kegiatan perbaikan
2. Terlaksananya
program/kegiatan perbaikan Sept 2018 Tim Mutu
sesuai jadwal
Terlaksananya evaluasi
terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan
Sept 2018 Tim Mutu

Tersedianya bukti
penyususnan jadwal
pertemuan/rapat2 tentang
penyususna SOP

Sept 2018 Tim Mutu

Tersedianya bukti jadwal

pertemuan/ra[at2 tentang
penyususnan atau per-
revisian SOP

Sept 2018 Tim Mutu

SOP yang sesuai dengan

standar

Sept 2018 Tim Mutu

Tersedia nya bukti
dokumentasi pada setiap
pelaksanaan rapat
Sept 2018 Tim Mutu

Tersedianya hasil rekapan

indikator pelayanan klinis
di tiap triwulan nya
Sept 2018 Tim Mutu

1. Terlaksananya pertemuan
antar petugas mengenai
pengukuran indikator
keselamatan pasien 2.
Terlaksananya evaluasi dan
tindak lanjut hasil monitoring
pengukuran indikator Sept 2018 Tim PMKP
keselamatan pasien

Terlaksanya perteuan
pemyusunan indikator
mutu dengan petugas
puskesmas

Sept 2018 Tim Mutu

Terlaksanya perteuan
pemyusunan indikator mutu
dengan petugas puskesmas

Sept 2018 Tim Mutu

Terdapat langkah-langkah
perbaikan dari hasil analisa
mutu klinis dan keselamatan
pasien
Sept 2018 Tim PMKP

Tersedianya SK tim mutu

Sept 2018 Tim Mutu

Terlaksananya rapat
peningkatan mutu secara
rutin
Sept 2018 Tim Mutu

Terlaksana nya per revisian

uraian tugas peningkatan
mutu klinis Sept 2018 Tim Mutu
Terlaksana nya rencana
kerja program peningkatan
pelayanan mutu klinis yang
sudah di tetapkan Sept 2018 Tim Mutu

Terlaksananya pertemuan
untuk menentukan prioritas
masalah mutu dan
keselamatan pasien Sept 2018 Tim PMKP

Terlaksananya pertemuan Sept 2018 Tim PMKP

untuk menentukan penyebab
masalah
Terdapat rencana program
perbaikan dari hasil analisa
penyebab masalah
Sept 2018 Tim PMKP

Terlaksananya koordinasi
dalam membuat rencana
program perbaikan saat
pertemuan minlok bulanan Sept 2018 Tim PMKP

Terlaksananya pemantauan
pelaksanaan program
perbaikan 3 bulan sekali
Sept 2018 Tim PMKP
Tersedianya dokumentasi
hasil peningkatan perbaikan
mutu klinis dan keselamatan
pasien

Sept 2018 Tim PMKP

Tersedianya bukti
monitoring dan evaluasi
pelayanan klinis dengan
melihat indikator mutu Sept 2018 Tim PMKP

Terlaksananya per revisian

SOP pelayanan

Sept 2018 Tim PMKP

Tersedianya dokumentasi
hsil peningkatan mutu
klinis yang telah dilakukan

Sept 2018 Tim PMKP

Terlaksananya evaluasi
pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi setiap 3 bulan
sekali

Sept 2018 Tim Mutu

Terlaksana nya kegiayan

sosialisasi peningkatan
mutu klinis pada setaiap
petugas klinis

Sept 2018 Tim Mutu

Terlaksananya evaluasi
pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi setiap 3 bulan
sekali

Sept Tim PMKP

20218