FORM LAPORAN HASIL PELAKSANAAN BIAS (BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH DASAR) MR, DT DAN Td KELAS 1, 2 DAN 5 TINGKAT

PUSKESMAS
KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN TAHUN 2020
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten : Humbang Hasundutan
Provinsi : Sumut

CAKUPAN PEMAKAIAN VAKSIN

SASARAN

SAFETY BOX (Pcs)

Td PEMAKAIAN
JUMLAH
NO NAMA SEKOLAH MR DT JUMLAH VIAL JUMLAH VIAL IP.Vaksin ALAT SUNTIK PEMAKAIAN
Kelas 1 Kelas 1 DITERIMA DIPAKAI (Index Pemakaian Vaksin) PELARUT
Td Td Total
Kelas Kelas Kelas Jlh Kelas 2 Kelas 5 Kelas 2 +5
1 2 5 Kelas 2+5
Jlh % Jlh % Jlh % Jlh % Jlh % MR DT Td MR DT Td MR DT Td 0.5 ML 5 ML.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1 SD 176495 PARNAPA 14 13 100 2 2 8

2 SD 175791 BATUNAGDANG 18 14 78 2 2 8

3 SD 173461 ONAN GANJANG 5 5 100 1 1 8

4 SD 177670 P BOSI 9 10 111 2 2 8

5 SD N 173447 SIBULUAN 18 19 106 3 3 8

6 SD N 173443 PAGAR SINONDI 7 7 100 1 1 8

7 SD N 173448 SIHIKKIT 6 7 116% 1 1 8

8 SD N 173449 HUTAJULU 10 10 100% 2 2 8

9 SD N 177669 AEK GODANG 6 7 116% 1 1 8

10 SD N 173445 ARBAAN 8 8 100% 1 1 8

11 SD N 177055 SIGALO GO 20 19 95% 3 3 8

12 SD N 173441 ONAN GANJANG 7 6 85.70%

13 SD N 173442 SIATAS 10 10 100

14 SD N 173454 SAMPETUA 5 5 100

15 SD N 177934 SITNNG 2 2 100%

16 SD N 175792 SIBULUAN 17 16

17 SD N 173450 JANJINAGDANG 9 9 100.00%

18 SD N 173444 PARBTIHAN 20 1

19 SD N 174548 PARBTIHAN 20

20 SD N 173452 SANGGARAN 2 19 18 94.70%

JUMLAH 230 185

Disetujui : Pembuat Daftar
Kepala UPT Puskesmas ……. Petugas Imunisasi
Kec……………………………………

…….………………………………… …………………………………………..
Nip. Nip.
Tanda Kuning jangan diisi khusus bulan Nopember