PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jalan Raya Pasirhanja Lemahsugih Kode Pos 45465
Email: margajayapuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUKESMAS MARGAJAYA
NOMOR 440/SK/ /PKM.MGJ/1/2019
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan pelayanan kepada

masyarakat dibutuhkan manajemen puskesmas yang
dilakukan secara terpadu dan berkesinambungan agar
menghasilkan kinerja pukesmas yang efektif dan efisien;
b. bahwa dalam upaya mewujudkan tertib administrasi
penyelenggaraan Puskesmas dan dengan berlakunya
Peraturan Bupati Majalengka Nomor 14 Tahun 2011
Tentang Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Majalengka dan Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) maka perlu disesuaikan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu disusun
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan UPTD Puskesmas
Margajaya.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
 2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Reformasi dan Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 Tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintahan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita
NegaraRepublik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017
Tentang Pedoman Tata Naskah Di Lingkungan
Kementrian Kesehatan;
5. Peraturan Daerah Nomor 14 Tahun 2016 Tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah;
6. Peraturan Bupati Majalengka Nomor 21 Tahun 2005
Tentang Kerasipan Pemerintah Daerah Kabupaten
Majalengka;
7. Peraturan Bupati Majalengka Nomor 14 Tahun 2011
Tentang Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Majalengka;
8. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), Direktorat Jenderal
Pelayanan Kesehatan Direktur Mutu dan Akreditasi
Pelayanan Kesehatan Tahun 2017.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG TATA

NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS
MARGAJAYA

Kesatu : Bentuk dan susunan naskah surat dinas di lingkungan

UPTD Puskesmas Margajaya terdiri atas:

a. Kebijakan / Surat Keputusan;

b. Standar Operasional Prosedur/SOP;
c. Berita Acara;
d. Daftar Hadir;
e. Notulen;
f. Perjanjian Kerja Sama;
g. Laporan Hasil kegiatan;
 h. Surat Tugas;
i. Surat Undangan;
j. Nota Dinas;
k. Pengumuman;
l. Surat Dinas;
m. Surat Edaran;
n. Surat Keterangan;
o. Surat Perintah
p. Surat Perjanjian
q. Telaah Staf;
r. Manual Mutu;
s. Pedoman/Panduan;
t. Kerangka Acuan Program / Kegiatan
u. Daftar Tilik
v. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);
w. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
x. Dokumen lain sesuai kebutuhan.
Kedua : Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan UPTD
Puskesmas Margajaya adalah sebagaimana tercantum
dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan

akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Margajaya
pada tanggal 7Januari 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS

MARGAJAYA,

MELA HANDAYANI
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

NOMOR : 440/ /Mutu

TANGGAL : 7 JANUARI 2019

TENTANG : TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UPTD

PUSKESMAS MARGAJAYA

a. Ketentuan Umum
1. Penggunaan Ukuran dan Jenis Kertas
a. Ukuran
i. Naskah dinas arahan menggunakan kertas F4 berukuran
210 x 330 mm (8,8 x 13 inci)
ii. Naskah dinas korespondensi menggunakan kertas A4 yang
berukuran 210 x 297 mm ( 8 ¼ x 11 ¾ inci)
iii. Laporan menggunakan kertas A4 yang berukuran 210 x 297
mm ( 8 ¼ x 11 ¾ inci)
iv. Naskah dinas khusus menggunakan kertas A4 yang
berukuran 210 x 297 mm ( 8 ¼ x 11 ¾ inci)
v. Telaah staf menggunakan kertas A4 yang berukurran 210 x
297 mm ( 8 ¼ x 11 ¾ inci)
2. Jenis Kertas
a. Untuk naskah dinas, digunakan jenis kertas HVS putih 80
gram.
3. Bentuk Huruf (fonts)
Setiap penulisan naskah dinas bentuk dan susunan produk
hukum yaitu Surat Keputusan/SK, menggunakan jenis huruf
Bookman Old Style ukuran 12 ( dua belas ) dan spasi 1 (satu) atau
1,5 (satu setengah) sesuai kebutuhan, sedangkan tulisan naskah
dinas sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
menggunakan huruf Arial ukuran 11 (sebelas) atau 12 (dua
belas) dan spasi 1 (satu) sampai dengan 1,5 ( satu setengah)
sesuai dengan kebutuhan.
4. Ruang Tepi (Margin)
Ruang tepi atas apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi
di bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas ;
 1). Ruang tepi bawah: 2,5 dari tepi bawah kertas
2). Ruang tepi atas : 2 cm dari tepi atas kertas
3). Ruang tepi kiri : 3 cm dati tepi liri kertas
4). Ruang tepi kanan : 2 cm dari tepi kanan kertas
5. Pembubuhan Paraf
Naskah akhir terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh pejabat
setingkat di bawah pejabat penanda tangan di akhir nama
jabatan.
6. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam,
sedangkan untuk pembubuhan paraf dan tanda tangan berwarna
biru tua.
7. Penomoran Naskah Dinas
Contoh penomoran naskah dinas
440/SK/ 234 /PKM.MGJ/1/2019
Kode Klasifikasi

Kode Sub Masalah

Nomor urut surat,

menggunakan tinta
basah berwarna biru

Nama instansi

Bulan pembuatan

Tahun pembuatan

8. Penulisan Alamat surat

a. Penulisan alamat dalam naskah dinas di bawah Yth.
Contoh
Yth. Kepala Desa Margajaya
Jalan Raya Margajaya Desa Margajaya
Lemahsugih

b. Alamat lengkap surat ditulis di amplop

Contoh
Yth. Kepala Desa Margajaya
 Jalan Raya Margajaya Nomor…
Lemahsugih

c. Penulisan nama jabatan di alamat surat dan amplop tidak

menggunakan sebutan bapak atau ibu
d. Untuk perhatian (u.p) digunakan atau ditujukan kepada
seseorang atau pejabat teknis yang menangani suatu kegiatan
atau suatu pekerjaan tanpa memerlukan kebijakan langsung
dari pimpinan pejabat yang bersangkutan

9. Kop Surat
a. Jika naskah dinas lebih dari satu halaman, kop hanya digunakan
pada halaman pertama.
b. Lambang Pemerintah Daerah Kabupaten Majalengka terletak di
sebelah kiri dan logo akreditasi di sebelah kanan, logo dicetak
berwarna.
c. Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA menggunakan
huruf Tahoma ukuran 15 pt dan tebal.
d. Tulisan DINAS KESEHATAN menggunakan huruf Tahoma ukuran
12 pt dan tebal.
e. Tulisan UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA menggunakan huruf
Tahoma ukuran 12 pt dan tebal.
f. Tulisan “Jalan Raya Pasirhanja Lemahsugih Kode Pos 45465”
ditulis lengkap, dengan awal huruf kapital menggunakan huruf
Tahoma ukuran 10 pt tidak tebal
g. Tulisan “Email: margajayapuskesmas@gmail.com” menggunakan
huruf Tahoma ukuran 10 pt dan dimiringkan, tanpa garis
bawah.
h. Garis batas menggunakan ukuran style dua 4,5 pt.

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jalan Raya Pasirhanja Lemahsugih Kode Pos 45465
Email: margajayapuskesmas@gmail.com

10. Penulisan Nama

 a. Penulisan nama pejabat untuk naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar,
pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP).
b. Penulisan nama pejabat untuk naskah dinas sarana
adminsitrasi dan komunikasi perkantoran menggunakan gelar,
pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP).

11. Nomor Halama

Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angkaarab
dan dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan
membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan sesudah nomor,
kecuali pada halaman pertama naskah dinas yang menggunakan
kop, naskah dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman
Contoh
-2-, -3-, -4-, dst…

12. Amplop
Ukuran standar amplop dinas adalah sebagai berikut :
a. Surat biasa : 110 x 250 mm, sedangkan untuk surat yang
bersifat rahasiapada amplop luar 115 x 255 mm dengan
ketebalan 35,5 – 100 gr/m²
b. Surat yang dilipat dua : 176 x 250 mm
13. Surat dengan kertas A4 tanpa dilipat : 340 x 250 mm
14. Amplop berwarna putih Panjang berukuran 110 x 230 mm atau
disesuaikan dengan kebutuhan.
15. Ketentuan Jarak Spasi
a. Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi
b. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama
dengan baris kedua adalah satu spasi
c. Jarak antara masing-masing baris disesuaikan dengan
kebutuhan.
16. Stempel
a. Stempel UPTD Puskesmas Margajaya berbentuk bulat, dengan
warna tinta ungu
b. Ukuran R1 dengan garis tengah 40 mm dan tebal garis 1,5 mm
c. Ukuran R2 dengan garis tengan 38 mm dan tebal garis 1 mm
d. Ukuran R3 dengan garis tengah 30 mm dan tebal garis 1,5 mm
 e. Ukuran R4 dengan jari-jari dimulai dari R3 = 0,7 mm dan tebal
garis 1,5 mm
f. Stempel berisi Pemerintah Kabupaten Majalengka, Dinas
Kesehatan dan UPTD Puskesmas Margajaya.

II. BENTUK DAN FORMAT NASKAH DINAS

1. Kebijakan/Surat Keputusan
a. Pengertian
Surat keputusan adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit,
individual dan final.
b. Ciri-ciri
Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam diktum KESATU,
KEDUA dan seterusnya, penandatanganannya dapat
didelegasikan kepada perangkat dalam struktur organisasi.
c. Susunan Surat Keputusan terdiri atas :
a). Pembukaan
1) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis seluruhnya dengan huruf kapital,
simetris, diletakkan di tengah margins
2) Kebijakan : diawali dengan kata Peraturan / keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Margajaya, tanpa diawali kata
surat
3) Nomor dokumen disesuaikan dengan penomoran di
UPTD Puskesmas Margajaya
4) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris
5) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital secara
simetris
6) Kalimat Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis
dengan huruf kapital secara simetris
7) Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis
 simetris, diletakkan di tengah margins dan diakhiri
dengan tanda koma ( , )

b). Konsideran
1). Menimbang
i. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan,
ii. Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : )
dan diletakkan di bagian kiri,
iii. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil
2). Mengingat
i. Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
peraturan/surat keputusan tersebut
ii. Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata
“Menimbang”
iii. Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis
miring ( / )
iv. Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata
perundangan dengan tahun awal disebut lebih
dahulu
3). Hirarki Perundangan
i. Undang-Undang
ii. Peraturan Pengganti Undang-Undang;
iii. Peraturan Pemerintah;
iv. Peraturan Presiden;
v. Keputusan Presiden;
vi. Peraturan Menteri Kesehatan;
vii. Keputusan Menteri kesehatan;
viii. Peraturan Daerah;
ix. Peraturan Gubernur;
x. Peraturan Bupati.
c). Diktum
i. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah
seluruhnya dengan huruf kapital
ii. Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf
kapital, ditulis sejajar dengan kata “Menimbang” dan
“Mengingat”
iii. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri tanda

baca titik ( .)
d). Batang Tubuh
i. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat
keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum
misalnya :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :

ii. Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan,

perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainya.
iii. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran surat
keputusan dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan surat keputusan.
e). Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/surat keputusan, pengundangan peraturan
/keputusan yang terdiri dari :

i. Tempat dan tanggal penetapan

ii. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma
iii. Tanda tangan pejabat
iv. Nama lengkap pejabat yang menandatangani
v. Ditandatangani oleh kepala/koordinator UPTD
Puskesmas Margajaya tanpa gelar dan NIP
vi. Jika surat keputusan lebih dari satu halaman,
halaman kedua, ketiga dan seterusnya ditulis tanpa
menggunakan kop surat, dan penandatanganan
kepala FKTP diletakkan di halaman terakhir.
 vii. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

NOMOR :

TANGGAL : 1 JANUARI 2018

TENTANG : TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN DINAS

KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

e. Hal-hal yang Harus Diperhatikan

1). Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetp
berlaku meskipun terjadi pergantian kepala FKTP hingga
adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2). Untuk kebijakan berupa peraturan, pada Batang Tubuh
tidak ditulis sebagai dictum tetapi dalam bentuk bab-
bab dan pasal-pasal.
d. Bentuk dan format penulisan Surat keputusan di Unit Pelaksana
Teknis (UPT) Puskesmas adalah sebagai berikut:
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jalan Raya Pasirhanja Lemahsugih Kode Pos 45465
Email: margajayapuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUKESMAS MARGAJAYA
NOMOR .................................................
TENTANG

..................................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA,

Menimbang : e. bahwa ( lihat pokok pikiran);

f. bahwa.......................................................................;
g. bahwa………………………………………………………….;
h. bahwa………………………………………………………….;
i. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, b, c dan huruf d, perlu
disusun Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
tentang......................................................................;

Mengingat : 17. ................................................................................;

18. ................................................................................;
19. ................................................................................;
20. …………………………………………………………………..;
21. Dst

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
TENTANG.......................................................................
Kesatu : .....................................................................................
Kedua : ……………………………………………………………………….
Ketiga : ………………………….......................................................

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabiladikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Margajaya
Pada tanggal ..……..2019

KEPALA UPTD
PUSKESMAS MARGAJAYA,

MELA HANDAYANI

2. Standar Operasional Prosedur/SOP

a. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
b. Format penulisan
Kop heading.
Kop heading hanya untuk halaman pertama, untuk halaman
selanjutnya tanpa menggunakan kop heading. Logo Pemerintah
Kabupaten Majalengka di sebelah kiri, logo akreditasi di sebelah
kana. Format SOP adalah sebagai berikut :

JUDUL

No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
 Halaman : …/....

UPTD Tanda tangan kepala puskesmas

PUSKESMAS
Hj. Mela Handayani,S.ST
MARGAJAYA
NIP
197406141993032001

Penjelasan :
a. Judul : judul / nama SOP sesuai proses kerjanya
b. Nomor dokumen : diiisi sesuai dengan ketentuan
penomoran yang berlaku di Puskesmas Margajaya
dan dibuat secara sistematis
c. Nomor revisi : diisi dengan status revisi, atau bias
juga menggunakan huruf
d. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai dengan tanggal
terbitnya atau mulai diberlakukannya SOP tersebut
e. Halaman : diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut (misal 1/5). Namun dihalaman selanjutnya
dibuat footer misalnya pada halaman kedua : 2/5,
pada halaman terakhir 5/5
f. Ditetapkan Kepala Puskesmas diberi tanda tangan
Kepala Puskesmas dan nama jelas beserta NIP

c. Komponen SOP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah-
langkah
6. Diagram Alir (jika
dibutuhkan)
7. Unit terkait
8. Rekam historis perubahan
N Yang dirubah Isi Tgl. Mulai
o Perubahan diberlakukan.

Penjelasan :
1) Pengertian
 Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.

2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan
diawali dengan kalimat aktif dengan komposisi kalimat
antara lain:

a) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan

seterusnya.
b) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan
seterusnya
3) Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) pimpinan / kepala FKTP yang
memuat dasar dibuatnya SOP tersebut.

4) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.

5) Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.

6) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)

a) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkah
dalam SOP.
b) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk
kegiatan yang sudah dibakukan dalam pedoman
antara lain penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan/tindakan klinis.
sedangkan untuk tindakan yang berkaitan dengan
fungsi manajemen tidak wajib dibuat.
c) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan
langkah-langkah proses kegiatan dan tidak boleh
diacak.
 d) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbol sebagai berikut:

Langkah kegiatan Bentuk simbol

Awal kegiatan

Akhir Kegiatan

Simbol Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip

7) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.

8) Rekaman Historis Perubahan

Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.

9) Evaluasi Isi SOP

Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja. Hasil evaluasi SOP menghasilkan rekomendasi antara
lain :

a) SOP masih tetap bisa dipergunakan

b) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya
10) Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila :
 a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b) Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
(iptek) pelayanan kesehatan
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d) Adanya perubahan fasilitas
e) Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala FKTP.
11) Evaluasi Penerapan SOP
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
b) Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c) Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks
12). Format Standar Operasional Prosedur adalah sebagai berikut:

JUDUL

No. Dokumen :
No. Revisi :00
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/....
UPTD
PUSKESMAS
Tanda tangan kepala puskesmas Hj. Mela Handayani,S.ST
MARGAJAYA
NIP 197406141993032001
9. Pengertian
10. Tujuan
11. Kebijakan
12. Referensi
13. Prosedur/
Langkah-
langkah
14. Diagram Alir
15. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
16. Unit terkait
17. Dokumen terkait
18. Rekam historis
perubahan N Yang dirubah Isi Tgl. Mulai diberlakukan.
o Perubahan

4. Daftar Hadir;

Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang

Susuna daftar hadir adalah

(1) Kepala
Bagian kepala terdiri dari :
a. Kop UPTD Puskesmas Margajaya
b. Tulisan daftar hadir dicantummkan di bawah kop,
ditulis dengan huruf kapital secara simetris
c. Tulisan hari/tanggal dicantumkan di bawah tulisan
daftar hadir ditulis dengan huruf awal kapital
(2) batang tubuh daftar hadir memuat kolom nomor urut, nama dan
NIP (jika bukan pegawai negeri sipil, mka tidak perlu dicantumkan),
jabatan, tanda tanga, keterangan

(3) kaki
a. nama jabatan pejabat yang
menetapkan, yang ditulis dengan
huruf awal kapital,
b. tanda tangan pejabat yang
menetapkan
c. nama lengkap yang
menandatangani yang ditulis
dengan huruf awal kapita.

5. Notula;

Notula merupakan naskah dinas yang memuat catatan proses siding atau
rapat.

Bagian-bagian notula antara lain :

(1) kepala
kepala notula berisi kop UPTD Puskesmas Margajaya
(2) batang tubuh
batang tubuh terdiri dari nama kegiatan rapat, hari/tanggal. Surat
undangan, pukul rapat, acara, pimpinan rapat, (ketua, sekretaris,
peserta rapat, dan kegiatan rapat
(3) kaki
 bagian kaki terdiri dari nama jabatan, tanda tangan dan nama
pejabat ditulis dengan huruf awal kapita
(4) hal-hal yang harus diperhatikan
Notula tidak dibubuhi stempel dinas
Format notula adalah sebagai berikut :

6. Surat Perjanjian;

a. Pengertian

Surat perjanjiannadalah baskah dinas yang berisi kesepakatan Bersama

tentang sesuatu hal yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih
untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hokum yang telah
disepakati.

b. susunan
(1). Kepala ;
i. logo kedua belah pihak yang akan melaksanakan
kerjasama, logo Pihak I di sebelah kiri dan logo Pihak II
sebelah kanan
ii. judul perjanjian
iv. Nomor

(2) Batang Tubuh ; memuat materi perjanjian, atara lain tujuan kerjasama,
ruang lingkup kerjasama, pelaksanaan kegiatan, pembiayaan, penyelsaian
perselisihan, penutup dan hal-hal lain yang menjadi kesepakatan para
pihak

(3) kaki ; terdiri dari nama penanda tangan para pihak yang bekerjasama
dan para saksi (jika dipandang perlu), dibubuhi materai dan cap sesuai
masing-masing pihak

7. Laporan Hasil kegiatan

Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang

telah dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat.
Format/Sistematika Penulisan diawali dengan KOP FKTP, judul
dan nomor laporan hasil kegiatan, adapun format laporan hasil
kegiatan adalah sebagai berikut :

a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Indikator keberhasilan  daftar tilik
 i. Laporan hasil kegiatan
j. Kesimpulan dan saran
k. Penutup
1. Jika Laporan Hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka
halaman kedua tanpa kop Dinas/FKTP.

9. Disposisi;

10. Surat Tugas;

a. Pengertian

Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang

ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.

b. Susunan

Surat Perintah Tugas terdiri atas :

1) Kepala Surat Perintah Tugas;

2) Isi Surat Perintah Tugas;

3) Bagian Akhir Surat Perintah Tugas.

Ad. a. Kepala Surat perintah tugas terdiri atas :

1) Tulisan “ Surat Perintah Tugas “;

2) Nomor.

Ad. b. Isi Surat Perintah Tugas memuat dasar dan

pertimbangan penugasan, nama, Pangkat / Golongan, NIP,
Jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang harus
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.

Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :

1) Nama tempat;

2) Tanggal, Bulan dan Tahun;

3) Nama jabatan;

4) Tanda Tangan Pejabat yang memberi tugas;

5) Nama Jelas Pejabat ;

6) Pangkat dan NIP bagi PNS;

7) Stempel Jabatan/Instansi.

c. Penandatanganan
 Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan atas
wewenang jabatannya.

d. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas,

sebagaimana tertera pada halaman berikut.

11. Surat Undangan;

a. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang
tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.

b. Susunan
Susunan surat undangan terdiri atas:

1) Kepala Surat Undangan terdiri atas

a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di
kanan atas;
b) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah
nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun;
c) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik secara vertikal,
ditempatkan di sebelah kiri atas.
2) Isi Surat Undangan terdiri atas:
a) Maksud dan tujuan;
b) Hari penyelenggaraan;
c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
d) Acara yang akan diselenggarakan;
e) Tulisan Penutup.
3) Bagian akhir surat undangan.
a) Nama Jabatan pengundang;
b) Tanda tangan pejabat pengundang;
c) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
d) Stempel Jabatan / Instansi
e) Catatan yang dianggap perlu.
c. Penandatanganan
Surat Undangan ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya
 d. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana
tertera pada halaman berikut.

13. Nota Dinas;

a. Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
b. Susunan
Note Dinas terdiri atas:
1) Kepala nota dinas terdiri atas:
a) Tulisan “Nota Dinas” ditempatkan di tengah-tengah isi
naskah;
b) Pejabat/alamat yang dituju;
c) Pejabat yang mengirim;
d) Tanggal, bulan dan tahun;
e) Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai dengan
kebutuhan;
f) Sifat, lampiran dan hal.
2) Isi Nota dinas dirumuskan dalam bentuk uraian:
3) Bagian akhir naskah Nota Dinas terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama, pengkat dan NIP.
c. Penandatanganan
Naskah nota dinas ditandatangani oleh pimpinan/kepala dinas
sesuai dengan batas kewenangannya.

d. Bentuk / Model naskah dinas nota dinas sebagai berikut:

13. Pengumuman;

14. Surat Dinas;

15. Surat Edaran;

a. Pengertian
 Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu
yang dianggap penting dan mendesak.

b. Susunan
Susunan Surat Edaran terdiri dari :

1) Kepala Surat Edaran;

2) Isi Surat Edaran;
3) Bagian Akhir Surat Edaran.
Ad. 1) Kepala Surat Edaran terdiri atas :

1) Nama tempat ditetapkan;

2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Pejabat / alamat yang dituju;
4) Kata “ Surat Edaran “ ditempatkan ditengah
lembar isi naskah dinas.
Ad. 2) Isi Surat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk
uraian:

Ad. 3).Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas :

1) Nama jabatan;
2) Tanda Tangan Pejabat;
3) Nama, Pangkat, dan NIP bagi PNS;
4) Stempel Jabatan/Instansi.
c. Penandatanganan
Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala Dinas / Kepala
Puskesmas .

d. Bentuk / model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera

pada halaman berikut.
16. Surat Keterangan;

a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan
atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.

b. Susunan
Surat Keterangan terdiri atas :

1) Kepala Surat Keterangan;

2) Isi Surat Keterangan;
3) Bagian Akhir Surat Keterangan.
Ad. 1) Kepala Surat Keterangan terdiri atas :

1) Kata “ Surat Keterangan “ ditempatkan di bagian tengah

lembar naskah;
2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor
panjang menurut kebutuhan.
Ad. 2) Isi Surat Keterangan terdiri atas :

1) Nama dan Jabatan yang menerangkan;

2) NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan;
3) Maksud Keterangan.
Ad. 3) Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :

1) Nama tempat;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Tanda tangan Pejabat;
4) Nama Jabatan;
5) Nama Jelas Pejabat;
6) Pangkat dan NIP;
7) Stempel Jabatan / Instansi.
c. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah FKTP yang bersangkutan.
Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera pada
halaman berikut:

17. Surat Perintah

1. Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan tertentu.
2. Susunan
Susunan surat perintah terdiri atas:
1) Kepala Surat Perintah terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Perintah”;
b) Nomor.
2) Isi Surat Perintah terdiri atas:
a) Nama pejabat dan jabatan yang memberikan perintah;
b) Nama pejabat yang di berikan perintah, jenis perintah
khusus yang harus dilaksanakan dan waktu yang harus
dilaksanakandan waktu pelaksanaan.
3) Bagian akhir Surat Perintah terdiri atas:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan;
d) Tanda tangan pejabat;
e) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS;
f) Stempel jabatan/instansi.
3. Penandatanganan
Surat perintah ditandatangani oleh kepala dinas kesehatan
atau kepala Puskesmas sesuai dengan kewenangannya.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah adalah sebagai
berikut:
19. Surat Perintah Tugas

c. Pengertian

Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang

ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.

d. Susunan

Surat Perintah Tugas terdiri atas :

4) Kepala Surat Perintah Tugas;

5) Isi Surat Perintah Tugas;

6) Bagian Akhir Surat Perintah Tugas.

Ad. a. Kepala Surat perintah tugas terdiri atas :

3) Tulisan “ Surat Perintah Tugas “;

4) Nomor.

Ad. b. Isi Surat Perintah Tugas memuat dasar dan

pertimbangan penugasan, nama, Pangkat / Golongan, NIP,
Jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang harus
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.

Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :

8) Nama tempat;

9) Tanggal, Bulan dan Tahun;

10) Nama jabatan;

11) Tanda Tangan Pejabat yang memberi tugas;

12) Nama Jelas Pejabat ;

13) Pangkat dan NIP bagi PNS;

14) Stempel Jabatan/Instansi.

e. Penandatanganan

Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan atas

wewenang jabatannya.
 f. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas,
sebagaimana tertera pada halaman berikut.

20. Surat keterangan melaksanakan Tugas;

a. Pengertian
Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas
dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang
pegawai telah melaksanakan tugas.
b. Susunan
Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:
1) Kepala Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Keterangan Melaksanakan Tugas”;
b) Tulisan nomor.
2) Isi Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:
a) Nama, pangkat/golongan, NIP dan jabatan
pejabat/pegawai yang memberi pernyataan;
b) Nama, pangkat/golongan, NIP dan jabatan
pejabat/pegawai yang diberi pernyataan;
c) Nomor, tanggal, dasar surat peraturan penagngkatan
dan mulai melaksanakan tugas.
3) Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri
atas:
a) Nama tempat pembuatan;
b) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
c) Nama jabatan pembuat pernyataan;
d) Tanda tangan pejabat;
e) Nama, pangkat dan NIP;
f) Stempel jabatan/instansi.
c. Penandatanganan
Surat keterangan melaksanakan tugas ditandatangani oleh
kepala dinas dan atau perangkat organisasi sesuai dengan
kewenangannya.

d. Bentuk / Model naskah dinas Surat keterangan melaksanakan

tugas sebagai berikut:

1. Surat Perjanjian;
a. Pengertian
 Surat perjanjian adalah naskah dinas dari pejabat berwenang
yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
b. Susunan
Surat perjanjian terdiri atas:
1) Kepala surat perjanjian terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah-
tengah lembar naskah;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi Surat Perjanjian terdiri atas:
a) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat
pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam
pasal-pasal dan yang dikemukakan yang menyangkut
hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangandengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
d) Sanksi hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir Surat Perjanjian terdiri atas:
a) Nama “Pihak ke……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel jabatan/instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
c. Penandatanganan
Surat perjanjian ditandatangani oleh kepala dinas sesuai
dengan batas kewenangannya.
d. Pembubuhan materai dilakukan 1 (satu) eksemplar diletakan
pada PIHAK KESATU dan 1 (satu) eksemplar lainnya
dibubuhkan pada PIHAK KEDUA. Lembar ketiga yang berisi
pemarafan merupakan dokumen yang disimpan oleh bagian
 sekretariat.
e. Bentuk / Model naskah dinas Surat Perjanjian sebagai berikut:

2. Surat Panggilan

a. Pengertian
Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk
menghadap.

b. Susunan
Susunan surat panggilan terdiri atas:

1) Kepala Surat Undangan terdiri atas

a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di
kanan atas;
b) Nama instansi Pemerintah/ badan/ hukum/ swasta/
perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik.
2) Isi Surat Undangan terdiri atas:
a) Hari, tanggal, waktu, tempat, menghadap kepada, alamat
pemanggil;
b) Maksud surat panggilan tersebut.
3) Bagian akhir surat panggilan terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama, pangkat dan NIP pajabat
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
d. Penandatanganan
Surat panggilan ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya

e. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana

tertera pada halaman berikut.
21.

19. Telaah Staf;

20. Manual Mutu;

a. Pengertian.
 Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi secara
konsisten baik untuk eksternal maupun internal tentang
system manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan
dan dipelihara oleh organisasi.
b. Susunan penulisan manual mutu.

Kata pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan acuan
E. Istilah dan definsi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelanggaraan
Pelayanan.
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung jawa manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab
Manajemen mutu.
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjaun manajemen.
A. Tinjauan Umum
B. Masukan dan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan manajemen
V. Manejemen Sumber Daya.
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM,
akses dan pengkuran Kinerja (Penilaian Kinerja
Puskesmas/PKP.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM
a. Tinjauan umum/pengantar.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian kinerja puskesmas
a) Pematauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil
layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korekstif
g. Tindakan Preventif
B. Upaya Kesehatan Perseorangan (Pelayanan Klinis):
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan
pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
 c. Kontrak dengan pihak ke tiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan observasi
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
(specimen, rekam medis dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan
Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan:
a. Tinjauan umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses,
kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ditemukan hasil yang tidak
sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (Jika ada)

21. Pedoman / Panduan

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah
petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat
bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka FKTP
menyusun/membuat sistema􀆟 ka buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikkan untuk dokumen pedoman

atau panduan yaitu:

a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan

peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan
pedoman/ panduan tersebut.
b. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
c. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan
Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan
tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan.
a. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut:
2) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
 a) Pelaporan Harian
b) Pelaporan Bulanan
c) Pelaporan Tahunan
c. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
1) BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
2) BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
3) BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
6) BAB V LOGISTIK
7) BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
8) BAB VII KESELAMATAN KERJA
9) BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
10) BAB IX PENUTUP.
d. Format Panduan Pelayanan
1) BAB I DEFINISI
2) BAB II RUANG LINGKUP
3) BAB III TATA LAKSANA
4) BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai

dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus
dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi
FKTP yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi FKTP atau bagian Tata
Usaha FKTP

22. Kerangka Acuan Program /kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan
adalah sesuai dengan standar akreditasi. Dalam menyusun kegiatan
ahrus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai tujuan umum dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan
harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai dengan dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta
pelaporan.

Penulisan diawali dengan FKTP, judul dan nomor kerangka acuan.

Sistematika/format penulisan kerangka acuan sebagai berikut :

a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua
tanpa kop FKTP

23. Daftar Tilik

Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan

secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
Daftar tilik digunakan untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP .

a. Komponen Daftar Tilik.

2) Kop Daftar Tilik
Kotak heading hanya dibuat pada halaman pertama,
berisi judul, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit
dan halaman
 2) Identitas sasaran
Identitas sasaran adalah nama petugas yang
melaksanakan dan menerapkan SOP, terdiri dari nama
petugas, jabatan dan tanggal kegiatan
pemantauan/evaluasi.
3) Penelusuran dilakukan dengan melakukan observasi
petugas sesuai dengan pertanyaan yang telah disusun
dan menuangkan hasil pengamatan dalam kolom ya atau
tidak.
4) Cara menghitung Compliance Rate/CR.
Compliance Rate/CR adalah ukuran tingkat keaptuhan
petugas dalam melakukan kegiatan sesuai dengan SOP
yang sudah dibuat. Cara menghitung CR adalah sebagai
berikut:

COMPLIANCE RATE Jumlah jawaban Ya X 100

= Jumlah jawaban Ya + Tidak %

Standar Mutu kepatuhan petugas:

a) Patuh apabila nilai CR > 80%
b) Kurang patuh apabila nilai CR 20%-79 %
c) Tidak patuh apabila nilai CR < 20%.
5) Pengisian Rencana Tindak Lanjut (RTL).
Pengisian RTL dilakukan oleh pemantau/petugas evaluasi
dalam bentuk rencana kegiatan.
6) Penandatangan
Yang melakukan penandatangan adalah petugas yang
melakukan pemantauan dan petugas yang dipantau

Format penulisan adalah sebagai berikut :

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen

DAFTAR No Revisi

TILIK Tanggal Terbit

Halaman 1/2
Nama petugas :

Jabatan :

Tanggal pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah wakil manajemen mutu bersama kepala

Puskesmas mempersiapkan pertemuan tinjauan
manajemen?...

2 Apakah wakil manajemen mutu mengundang peserta

pertemuan?..

3 Apakah kepala Puskesmas memberikan sambutan

dan arahan pada pertemuan tinjauan manajemen?..

4 Apakah wakil manajemen mutu memimpin pertemuan

tinjauan manajemen?

5 Apakah wakil manajemen mutu memberikan

kesimpulan pertemuan tinjauan manajemen?

Rencana Tindak Lanjut:

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………
 Petugas pelaksana Penilai/observer
program/kegiatan

NAMA JELAS
NAMA JELAS
NIP
NIP

24. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);

25. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);

26. Surat keterangan melaksanakan Tugas;

a. Pengertian
Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas
dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang
pegawai telah melaksanakan tugas.
b. Susunan
Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:
4) Kepala Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Keterangan Melaksanakan Tugas”;
b) Tulisan nomor.
5) Isi Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:
a) Nama, pangkat/golongan, NIP dan jabatan
pejabat/pegawai yang memberi pernyataan;
b) Nama, pangkat/golongan, NIP dan jabatan
pejabat/pegawai yang diberi pernyataan;
c) Nomor, tanggal, dasar surat peraturan penagngkatan
dan mulai melaksanakan tugas.
6) Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri
atas:
a) Nama tempat pembuatan;
b) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
c) Nama jabatan pembuat pernyataan;
d) Tanda tangan pejabat;
e) Nama, pangkat dan NIP;
 f) Stempel jabatan/instansi.
c. Penandatanganan
Surat keterangan melaksanakan tugas ditandatangani oleh
kepala dinas dan atau perangkat organisasi sesuai dengan
kewenangannya.

d. Bentuk / Model naskah dinas Surat keterangan melaksanakan

tugas sebagai berikut:

26. Surat Izin;

a. Pengertian
Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan
terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat
yang berwenang.

b. Komponen surat izin terdiri dari :

1) Kepala Surat Izin;
2) Isi Surat Izin;
3) Bagian Akhir Surat Izin.
Ad. 1). Kepala Surat Izin terdiri atas :

1) Tulisan “ Surat Izin “; yang ditempatkan di tengah lembar

atas naskah dinas;
2) Nomor;
3) Tulisan “ Tentang “.
Ad. 2). Isi Surat Izin terdiri atas :

1) Dasar;
2) Nama ;
3) Jabatan;
4) Alamat;
5) Keperluan Izin.
Ad. 3). Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :

1) Nama tempat dikeluarkan;

2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama jabatan;
4) Tanda Tangan;
5) Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP ;
 6) Stempel Jabatan/Instansi.
c. Penandatanganan
Surat izin yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas/FKTP yang bersangkutan
dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian
kiri atas.

d. Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana tertera

pada halaman berikut.

27.Dokumen lain sesuai kebutuhan