DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jalan Raya Pasirhanja Lemahsugih Kode Pos 45465
Telepon 085314895759
Email: margajayapuskesmas@gmail.com
Nama Puskesmas :
Alamat :
Kab.
Perawatan
Haripelayanan : hari/minggu
A. INPUT
1. Ketersediaan SDM untuk Menangani Pencegahan penyakit Menular TBC
Ada / Tidak (jika ada, sebutkan
Jenis SDM
jumlahnya)
a. Dokter Umum/Keluarga
b. Perawat
c. Bidan
d. Petugas kesehatan komunitas /
penyuluh kesehatan
e. Kader terlatih
f. Pemegang program TBC
g. Apakah pemegang program
merangkap sebagai pemegang
program yang lain/jabatan yang
lain?
h. Poli PAL
i. Struktur organisasi pemegang
program HIV
3. Pembiayaan
a. Apakah program P2M mempunyai alokasi dana tersendiri ? Ya/Tidak
b. Sumber anggaran ……..
c. Besarnya anggaran…….
d. Apakah pembiayaan program HIV mempunyai dana tersendiri ? Ya/Tidak
e. Sumber anggaran ……….
f. Besarnya anggaran ……..
B. PROSES
1. Persiapan dalam program P2M
a. Pelatihan kader
1) Jumlah desa yang dilatih : …………..
2) Jumlah kader yang dilatih : ………….
3) Kader lainnya misalnya kader di sekolah: ……………
b. Pelayanan skrining pasien terduga TBC
1. Sasaran
Jumlah sasaran :……………
2. Bentuk pelayanan skrining
Pemeriksaan dahak pada pasien kontak serumah
…………………………………………………………………………………
Pemeriksaan dahak pada pasien sekitar rumah
…………………………………………………………………………………
Pemeriksaan rontgen pada pasien DM
…………………………………………………………………………………..
c. Pelayanan skrining pasien terduga HIV
1. Sasaran
Jumlah sasaran : ……………………………………………
2. Bentuk pelayanan skrining
Pemeriksaaan HIV pada pasien bumil
………………………………………………………………….
Pemeriksaan HIV pada pasien TBC
………………………………………………………………….
Pemeriksaan HIV pada perilako beresiko
………………………………………………………………….
C. OUTPUT
1. Data laporan bulanan kasus baru dan lama program TBC HIV
3. Berapa presentase penderita TBC HIV mendapat pelayanan sesuai standar pada
januari-juni 2019?
D. Bagaimana langkah – langkah yang diambil oleh puskesmas saudara untuk meningkatkan
capaian SPM :
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Margajaya