PERINCIAN PASIEN PULANG ODC/UGD

UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA

No. Register :
Nama :
Umur :
Alamat :
RT ….... RW…….. Blok
Desa : ………………… Kec. : ………………
Tanggal Masuk : Jam :
Tanggal Pualng : Jam :
NO. TINDAKAN TARIF KASUS JUMLAH UANG (Rp)
A. TINDAKAN UMUM
1 Up Hecting Rp6,000
2 Incisi Abses Rp22,500
3 Tindik Rp7,500
4 Ekstrasi Benda Asing Aurikula Rp7,500
5 Ekstrasi Benda Asing Nasalea Rp7,500
6 Luka Tanpa Jahitan Rp15,000
7 Luka dengan Jahitan, Sampai dengan 5 Rp30,000
8 Luka dengan Jahitan, Diatas dengan 5 Rp1,500
9 Perawatan Luka Eksoriasi Rp15,000
10 Nekrotomi Rp22,500
11 Eksplorasi Luka Rp30,000
12 Ganti Balut Luka Kecil Rp3,000
13 Ganti Balut Luka Sedang Rp6,000
14 Ganti Balut Luka Luas Rp9,000
15 Necrotomy Luka Bakar Rp30,000
16 Perawatan Luka Bakar/Kali Rp15,000
17 Keperawatan Luka Gigitan Binatang Rp30,000
18 Spalk Verband Rp45,000
19 Infus Dewasa / Kali Rp7,500
20 Infus Bayi / Anak / Kali Rp10,500
21 Suntik / Kali Rp3,000
22 Pasang Catheter Rp15,000
23 Angkat Catheter Rp9,000
24 Nebulaizer Rp22,500
25 Penggunaan Oksigen / Liter Rp45,000
26 Circumsisi / Sunat Rp150,000
27 Evakuasi Cerumen Prof Rp7,500
28 Spoeling Telinga Rp6,000
29 Tampon Hidung Rp3,000
30 Corpus Alienum pada Mata Rp7,500
31 Up Kuku Rp15,000
32 Cuci Luka Rp10,000
33 Jasa Hecting Rp 15.000 - 30.000
34 Bahan Habis Pakai Rp. 20.000 - 30.000
35 Obat
B. ONE DAY CARE
1 One Day Care Rp75,000
C. PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
LABORATORIUM
1 Urine Rutin * Protein Rp17,500
2 Test Kehamilan Rp17,500
3 HB Sahli Rp3,500
4 Haemoglobin Rp6,500
5 Golongan Darah ABO Rp7,000
6 Glukosa Rp17,500
7 Kolesterol Total Rp28,000
8 Asam Urat Rp26,000
9 Darah Rutin Rp35,000
10 Preparaf BTA Rp13,500
D. ELEKTROMEDIK
a. USG Rp40,000
b. EKG Rp40,000
E PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIS
Ambulance Rujukan
1. Penggunaan Kendaraan 5 Km Rp50,000
2. Tiap Km Berikutnya Rp10,000
JUMLAH TOTAL

Margajaya, ...................... 20..

Petugas

..................................................................................
NIP :