SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : Dwi Nuraini Prajawijaya, AMG

2. NIP : 199410252020122010
3. Jabatan : Ahli Gizi
4. Alamat Rumah : Kp. Ciekek babakan karaton, RT/RW : 003/012,
Kel : Karaton, Kec : Majasari, Kab : Pandeglang
5. No. Telepon : 081385550899
6. Email : dwinp94@gmail.com
7. Kewarganegaraan : Indonesia

Dengan ini menyatakan permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya,

ditandatangani dan bermaterai yang cukup, menjamin secara hokum atas :
1. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan
2. Kesesuaian seluruh fotocopy data-data yang disampaikan sesuai dengan
dokumen aslinya dan keaslian seluruh tanda tangan yang tercantum dalam
permohonan
3. Bersedia dibatalkan perizinan yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai
dengan perundang-undangan yang berlaku, apabila dikemudian hari
ternyata keterangan dan persyaratan tersebut tidak benar
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Leuwidamar, 23 Maret 2021
Yang membuat pernyataan

Dwi Nuraini Prajawijaya, AMG