NOMOR REKAM MEDIK

REKAM MEDIS
PASIEN RAWAT JALAN

Dokter/Petugas/
TGL SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANING Paraf
Anamnesa Vital Sign Diagnosa Rencana Therafi dan
Keluhan : T : mmHG Penyakit Informasi ESO
P : x/Mnt Therafi
R : x/Mnt 1.
S : °C
TB : cm 2.
BB : Kg
LP : CM 3.
ESO
Pemeriksaan Fisik ICD X
Mulut: 1.

2.

Riwayat Penyakit Leher: 3. Rencana Pemeriksaan

Dahulu : Penunjang

Jenis Kasus
Dada:

B L Rencana Edukasi
Pola makan/Aktivitas
Abdomen:
Riwayat Penyakit
Keluarga :

Sist. Reproduksi
Rencana Rujukan

Ekstremitas atas /bawah:

Riwayat Alergi

Catatan Keperawatan

Aktivitas dan Istirahat

Riwayat Penyakit :
Personal Hygine

Peny. Jantung

Peny. DM Nutrisi

Peny. Lainnya
Eliminasi

Seksualitas

Psikososial

Spiritual

Pasien sudah dilakukan/ dijelaskan memahami rangkaian pemeriksaan, kindisi klinis, rencana terapi yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindak lanjut (Informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang dilakukan (informed consent)