DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KADIPATEN
Jalan Siliwangi No. 11 Kamun Liangjulang Kadipaten 45452 Telp. (0233) 661588
Email: uptdpuskesmaskadipaten11@gmail.com
25
TENTANG
Ditetapkan di Majalengka
Pada tanggal, Juni 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS KADIPATEN
KABUPATEN MAJALENGKA
AKHMAD HIDAYAT
1
I. KETENTUAN UMUM
1. Penggunaan kertas;
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70
gram;
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah
Folio/F4 (215 mm x 330 mm);
c. Ukuran kertas untuk makalah/paper/laporan adalah A4 (210
mm x 297 mm);
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165
mm x 125 mm)
e. Margins kertas selain naskah pidato;
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
f. Margins kertas untuk naskah pidato menyesuikan ukuran
kertas dan ukuran huruf.
2. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran;
a. Pengetikan naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yaitu Surat Keputusan/SK, menggunakan jenis huruf
bookman old style dengan ukuran 12 dan spasi 1 atau 1,5
sesuai kebutuhan;
b. Pengetikan naskah dinas sarana adminsitrasi dan komunikasi
perkantoran menggunakan jenis huruf arial ukuran 12 atau
disesuaikan kebutuhan dan spasi 1 atau 1,5 sesuai
kebutuhan.
3. Penetapan warna dan kualitas kertas;
a. Warna kertas naskah dinas adalah warna putih;
4. Kualitas kertas untuk naskah dinas asli adalah HVS 70 gram,
2
10. Stempel.
Ukuran stempel OPD dan UPT di lingkungan Dinas Kesehatan
adalah sebagai berikut:
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 4 cm;
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 3,8 cm;
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan
perangkat daerah adalah 2,7 cm;
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
4
maksimal 1 cm.
e. Stempel untuk OPD berisi nama Pemerintah
Kabupaten Majalengka, nama OPD yang bersangkutan;
f. Stempel untuk UPT berisi nama Pemerintah
Kabupaten Majalengka, nama OPD dan nama UPT yang
bersangkutan.
4) Diktum
i. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah
seluruhnya dengan huruf kapital
ii. Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf
kapital, ditulis sejajar dengan kata “Menimbang” dan
“Mengingat”
iii. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan,
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri
5) Batang Tubuh
i. Batang tubuh memuat semua substansi
peraturan/surat keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum misalnya :
KESATU :
6
KEDUA :
KETIGA :
ii. Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainya.
iii. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran surat
keputusan dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan surat keputusan.
5) Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/surat keputusan, pengundangan peraturan
/keputusan yang terdiri dari :
i. Tempat dan tanggal penetapan
ii. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma
iii. Tanda tangan pejabat
iv. Nama lengkap pejabat yang menandatangani
v. Ditandatangani oleh kepala FKTP tanpa gelar dan NIP
vi. Jika surat keputusan lebih dari satu halaman,
halaman kedua, ketiga dan seterusnya ditulis tanpa
menggunakan kop surat, dan penandatanganan
kepala FKTP diletakkan di halaman terakhir.
vii. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
……………………………………………………………
…………
Menimbang : a. bahwa….........................................................;
b. bahwa…......................................................;
c. bahwa…......................................................;
d. dst…............................................................;
Mengingat : 1. Undang-Undang….....................................;
2. Peraturan Pemerintah…................................;
3. Dst……………………………………………………….
MEMUTUSKAN:
Ditetapkan di ………………………
Pada tanggal ……………………….
….,
NAMA
8
c. Komponen SOP
1) Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan
diawali dengan kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara
lain:
a) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah
dan seterusnya.
b) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya
3) Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) pimpinan / kepala FKTP yang memuat
dasar dibuatnya SOP tersebut.
4) Referensi
9
Awal kegiatan
Akhir Kegiatan
Simbol
Keputusan
Penghubung
Dokumen
Arsip
e) D
10
7) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
8) Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.
9) Evaluasi Isi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil
evaluasi SOP menghasilkan rekomendasi antara lain :
a) SOP masih tetap bisa dipergunakan
b) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya
10) Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila :
a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b) Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
(iptek) pelayanan kesehatan
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d) Adanya perubahan fasilitas
e) Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala FKTP.
11) Evaluasi Penerapan SOP
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
b) Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c) Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks
12) Format Standar Operasional Prosedur.
Format SOP di UPT adalah sebagai
berikut:
11
7. Pedoman;
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan
dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan
adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya mengatur
1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik
dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya
bentuk dan isi pedoman/ panduan maka FKTP menyusun/membuat
sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman
atau panduan yaitu:
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan
pedoman/ panduan tersebut.
b. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
c. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan
Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu,
maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu
pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
e. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut:
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
2) Kata pengantar
3) BAB I Pendahuluan
4) BAB II Gambaran Umum FKTP
5) BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
6) BAB IV Struktur Organisasi FKTP
7) BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
8) BAB VI Uraian Jabatan
9) BAB VII Tata Hubungan Kerja
10) BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
11) BAB IX Kegiatan Orientasi
12) BAB X Pertemuan/ Rapat
13
8. Kerangka Acuan;
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan
adalah sesuai dengan standar akreditasi. Dalam menyusun kegiatan ahrus
jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai
tujuan umum dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai dengan
dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
Penulisan diawali dengan KOP dinas / FKTP, judul dan nomor
kerangka acuan. Sistematika/format penulisan kerangka acuan
sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
j. Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman
kedua tanpa kop Dinas/FKTP.
9. Daftar Tilik;
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
Daftar tilik digunakan untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP .
a. Komponen Daftar Tilik.
1) Kop Daftar Tilik
Kotak heading hanya dibuat pada halaman pertama, berisi
judul, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit
dan
15
halaman
2) Identitas sasaran
Identitas sasaran adalah nama petugas yang melaksanakan dan
menerapkan SOP, terdiri dari nama petugas, jabatan dan tanggal
kegiatan pemantauan/evaluasi.
3) Penelusuran dilakukan dengan melakukan observasi petugas
sesuai dengan pertanyaan yang telah disusun dan menuangkan
hasil pengamatan dalam kolom ya atau tidak.
4) Cara menghitung Compliance Rate/CR.
Compliance Rate/CR adalah ukuran tingkat kepatuhan petugas
dalam melakukan kegiatan sesuai dengan SOP yang sudah
dibuat. Cara menghitung CR adalah sebagai berikut:
Jumlah jawaban Ya
COMPLIANCE X 100 %
RATE = Jumlah jawaban Ya +
Tidak
Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
16
Petugas Penilai/observer
pelaksana
program/kegiatan
NAMA JELAS
NAMA JELAS NIP
NIP
Yth. ..............................................
..............................................
di -
................................
SURAT EDARAN
NOMOR ........................................................................
TENTANG
.......................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..................................................................
.......................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..................................................................
NAMA GELAR
Pangkat
NIP
19
…………………………………………………………………
……………
……………………………………………………………………
……………
……………………………………………………………………
…………….
…………………………………………………………………
……………
……………………………………………………………………
……………
……………………………………………………………………
…………….
Tembusan:
1. Yth…………………………
2. Yth. ……………………….
21
SURAT KETERANGAN
NOMOR …………………………………………..
a. Nama : ……..…………………………………………………………………
b. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kadipaten
SURAT PERINTAH
NOMOR ........................................
Dasar : ...................................................................................
...................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : …………………………………………………………………………..
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan / Kepala Puskesmas
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : ………………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………..…
Untuk …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………....
Ditetapkan di .........................
pada tanggal ..........................
SURAT IZIN
NOMOR …………………………………………..
TENTANG
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
Dasar : a. …………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………
MEMBERIKAN IZIN
Kepada :
Nama : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Untuk : ………………………………………………………………………
Ditetapkan di ……………………………………….
Pada tanggal ……………………………………….
NAMA JELAS
Pangkat
27
NOMOR ........................................
Dasar : ...................................................................................
...................................................................................
MEMERINTAHKAN :
2. Nama : .............................................
Pangkat/Gol : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
Untuk : 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................
Ditetapkan di .........................
pada tanggal ..........................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
29
a. Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pajabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas
namanya untuk melakukan sesuatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
b. Susunan
Susunan surat kuasa terdiri atas:
1) Kepala Surat Kuasa terdiri atas
a) Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan di tengah
lembar naskah dinas;
b) Tulisan “Nomor” Surat Kuasa ditempatkan di
bawah tulisan “Surat Kuasa”
2) Isi Surat Kuasa terdiri atas:
a) Nama pejabat, pangkat, NIP dan jabatan yang
memberi kuasa;
b) Nama jabatan yang memberi kuasa;
c) Tulisan “Kepada”
d) Nama pejabat yang diberi kuasa;
e) Nama jabatan yang diberi kuasa;
f) Tulisan “Untuk”;
g) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan
yang dikuasakan.
3) Bagian akhir Surat kuasa terdiri atas:
a) Nama tempat dikeluarkan;
b) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
c) Nama jabatan pemberi kuasa;
d) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa;
e) Nama jelas pemberi pemberi kuasa (pangkat dan NIP
bagi PNS)
f) Stempel jabatan/instansi;
g) Tulisan “Yang memberi kuasa”;
h) Nama jabatan yang diberi kuasa;
30
SURAT KUASA
NOMOR …………………………………………..
Untuk :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
Demikian Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
c. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang
tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
d. Susunan
Susunan surat undangan terdiri atas:
1) Kepala Surat Undangan terdiri atas
c) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan
di kanan atas;
d) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di
bawah nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun;
e) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik secara
vertikal, ditempatkan di sebelah kiri atas.
3) Isi Surat Undangan terdiri atas:
h) Maksud dan tujuan;
i) Hari penyelenggaraan;
j) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
k) Acara yang akan diselenggarakan;
l) Tulisan Penutup.
4) Bagian akhir surat undangan.
k) Nama Jabatan pengundang;
l) Tanda tangan pejabat pengundang;
m) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
n) Stempel Jabatan / Instansi
o) Catatan yang dianggap perlu.
d. Penandatanganan
Surat Undangan ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya
e. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana
tertera pada halaman berikut.
33
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KADIPATEN
Jalan Siliwangi No. 11 Kamun Liangjulang Kadipaten 45452 Telp. (0233) 661588
Email: uptdpuskesmaskadipaten11@gmail.com
25
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. ………………………………………..
Sifat : ……………………………………………..
Hal : Undangan
di -
………………………………..
.................................................................................................
...........................................................................................................
.
Hari :
................................................................................
Tanggal :
.................................................................................
Waktu :
................................................................................
Tempat : ...............................................................................
Acara : ...............................................................................
.................................................................................................
...........................................................................................................
.
KEPALA UPTD PUSKESMAS KADIPATEN,
a. Pengertian
Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk
menghadap.
b. Susunan
Susunan surat panggilan terdiri atas:
1) Kepala Surat Undangan terdiri atas
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan
di kanan atas;
b) Nama instansi Pemerintah/ badan/ hukum/ swasta/
perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik.
2) Isi Surat Undangan terdiri atas:
a) Hari, tanggal, waktu, tempat, menghadap kepada,
alamat pemanggil;
b) Maksud surat panggilan tersebut.
3) Bagian akhir surat panggilan terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama, pangkat dan NIP pajabat
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
e. Penandatanganan
Surat panggilan ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya
f. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana
tertera pada halaman berikut.
37
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KADIPATEN
Jalan Siliwangi No. 11 Kamun Liangjulang Kadipaten 45452 Telp. (0233) 661588
Email: uptdpuskesmaskadipaten11@gmail.com
25
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. ………………………………………..
Sifat : ……………………………………………..
Hal : Panggilan
di -
………………………………..
NOTA DINAS
Kepada : ………………………………………………………………………
Dari : ………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………
Nomor : ………………………………………………………………………
Sifat : ………………………………………………………………………
Lampiran : ………………………………………………………………………
Hal : ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………
…………………
1. Yth. ………………………………………………..
2. Yth. ………………………………………………..
40
21. Rekomendasi;
a. Pengertian
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal
yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
b. Susunan
Rekomendasi terdiri atas:
1) Kepala rekomendasi terdiri atas:
a) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan di tengah-tengah
isi naskah;
b) Nomor dan tahun ditempatkan di bawah tulisan
“Rekomendasi”;
2) Isi rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian;
3) Bagian akhir rekomendasi terdiri atas:
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Nama jabatan pembuat rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama jelas, pangkat dan NIP;
e) Stempel jabatan/instansi.
c. Penandatanganan
Rekomendasi ditandatangani oleh pimpinan/kepala dinas sesuai
dengan batas kewenangannya.
d. Bentuk / Model naskah dinas rekomendasi sebagai berikut:
41
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KADIPATEN
Jalan Siliwangi No. 11 Kamun Liangjulang Kadipaten 45452 Telp. (0233) 661588
Email: uptdpuskesmaskadipaten11@gmail.com
25
REKOMENDASI
……………………………………………………………………..
NOMOR ……………………………………………..
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
a. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
SURAT PENGANTAR
NOMOR ……………………………………
NO Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal………………….
Penerima Pengirim
Nama Nama Jabatan
Jabatan
NAMA
NAMA Pangkat
Pangkat NIP
NIP
44
23. Notulen;
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses
sidang atau rapat.
b. Susunan
Notulen terdiri atas:
1) Kepala Notulen sidang/rapat terdiri atas:
a) Nama sidang/rapat;
b) Hari, tanggal;
c) Tempat;
d) Acara;
e) Pimpinan Sidang;
f) Ketua/wakil ketua;
g) Sekretaris;
h) Pencatat;
i) Peserta sidang/rapat.
2) Isi Notulen terdiri atas:
a) Kata pembukaan;
b) Pembahasan;
c) Pembacaan aturan;
d) Waktu penutupan.
3) Bagian akhir notulen terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Nama pejabat, pengkat dan NIP.
c. Penandatanganan
Notulen ditandatangani oleh
1) Ketua/wakil ketua;
2) Sekretaris.
d. Bentuk / Model naskah dinas notulen sebagai berikut:
45
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KADIPATEN
Jalan Siliwangi No. 11 Kamun Liangjulang Kadipaten 45452 Telp. (0233) 661588
Email: uptdpuskesmaskadipaten11@gmail.com
25
NOTULEN
Sidang/rapat : ………………………………………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………………………………………
Waktu Panggilan : ………………………………………………………………………
Waktu Sidang/rapat : ………………………………………………………………………
Acara : 1. …………………………………………………………………….
2. ………………………………………………..dan seterusnya..
3. Penutup
Pimpinan Sidang/rapat :
Ketua :
Sekretaris :
Pencatat/notulis :
:
Peserta sidang/rapat : 1. …………………………………………………………………….
2. ………………………………………………..dan seterusnya..
3. Penutup
1. Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. Peraturan :
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
DAFTAR HADIR
Hari : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………………………
Acara : …………………………………………………………………………
JABATAN TANDA
NO NAMA KET
/INSTANSI/UNIT TANGAN
1
2
3
4
5
6
dst
c. Penandatanganan
Surat perjanjian ditandatangani oleh kepala dinas sesuai
dengan batas kewenangannya.
d. Pembubuhan materai dilakukan 1 (satu) eksemplar diletakan
pada PIHAK KESATU dan 1 (satu) eksemplar lainnya
dibubuhkan pada PIHAK KEDUA. Lembar ketiga yang berisi
pemarafan merupakan dokumen yang disimpan oleh bagian
sekretariat.
e. Bentuk / Model naskah dinas Surat Perjanjian sebagai berikut:
50
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KADIPATEN
Jalan Siliwangi No. 11 Kamun Liangjulang Kadipaten 45452 Telp. (0233) 661588
Email: uptdpuskesmaskadipaten11@gmail.com
25
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ........./…………./………/…………..
TENTANG
……………………………………………………………………………………………………
…
Saksi-saksi :
1. (tanda tangan)
2. (tanda tangan)
3. Dst ……………………………………………………..
Kata pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan acuan
E. Istilah dan definsi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelanggaraan
Pelayanan.
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung jawa manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem manajemen Mutu dan
Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab
Manajemen mutu.
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjaun manajemen.
A. Tinjauan Umum
B. Masukan dan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan manajemen
V. Manejemen Sumber Daya.
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
53
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (Jika ada)
28. Rencana Strategis/Rencana Lima Tahunan;
a. Pengertian
Rencana strategis/rencana lima tahunan adalah proses
penyusunan perencaan pada lima tahun mendatang secara
sistematis untuk mengatasi masalah kesehatan masyarakat di
wilayah kerjanya sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat yang optimal dengan
mempertimbangkan dan memanfaatkan sumberdaya yang
tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna
b. Susunan penulisan rencana lima tahunan disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I
Pendahuluan
A. Keadaan Umum
B. Tujuan Penyusunan dan masalah
BAB II Kendala Dan Masalah
A. Identisfikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana
strategis kementerian kesehatan, standar
pelayanan minimal (SPM) kabupaten/dinas
kesehatan kabupaten, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
56
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya
yang diperlukan
C. Penyusunan rencana pelaksanaan (Plan of action)
1. Panjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerakan sasaran
D. Penyusunan pelengkap dokumen
BAB III Indikator Dan Standar Kinerja Untuk Tiap Upaya Dan
Jenis Pelayanan
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap
upaya/program dan jenis pelayanan
BAB IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
B. Analisis kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun.
A. Program kerja dan kegiatan; berisi program-program
kerja yang akan dilakukan meliputi:
1. Program kerja pengembangan sumber daya
manusia yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop dsb.
2. Program kerja pengembangan sarana yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan
pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan dsb.
57
N Upaya Kegiata Tujuan Sasaran Target Penanggung Volume Jadwal Rincian Lokasi Biaya
o Kesehatan n Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaa Pelaksanaa
n n
(1 (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
)
UKM ESSENSIAL
1 KIA & KB
2 Promkes
3 Kesling
4 Gizi
5 Pencegahan
dan
Pengendalia
n Penyakit
UKM PENGEMBANGAN
1 Kestrad
UKP
1 Rawat Jalan
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dst
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Dst
Di Keluarkan di : Kadipaten
Pada Tanggal : Juni 2023
AKHMAD HIDAYAT