Tata Naskah

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGGULANGIN
Jl. Raya Putat No. 36, Putat – Tanggulangin – Sidoarjo, Telp. ( 031) 8967232
Email : pkmtanggulangin@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANGGULANGIN

NOMOR : 188 / /404.5.2.1.8/2017
TENTANG
TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS TANGGULANGIN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS TANGGULANGIN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada
masyarakat serta mengikuti dinamika perkembangan situasi dan
kondisi saat ini, perlu dbuat aturan tata naskah di UPT Puskesmas
Tanggulangin;
b. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a di atas,
diperlukan Keputusan Kepala Puskesmas Tanggulangin Tentang
Tata Naskah di UPT Puskesmas Tanggulangin;
Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2012 tentang

Penyelenggaraan Sistem dan Transaksi Elektronik (Lembaran
Negara Repunlik Indonesia Tahun 2012 Nomor 189, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5348);
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
3. Peraturan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
4. Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 29 Tahun 2010 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo;
5. Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 52 Tahun 2016 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati Nomor 29 Tahun 2010
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Sidoarjo.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANGGULANGIN
TENTANG TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS
TANGGULANGIN.
Kesatu : Aturan-aturan tentang tata naskah tersebut dimuat dalam lampiran
surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Tanggulangin
pada tanggal : Maret 2017
drg. ERNI WAHYUNI

PEMBINA
NIP. 19690510 200212 2 002
Lampiran : Keputusan Kepala UPT

Puskesmas Tanggulangin
Nomor : 188 / / 404.5.2.1.8 / 2017
Tanggal : Maret 2017
I. Ketentuan Umum
A. Penggunaan Kertas
1. Penggunaan kertas surat untuk tata naskah adalah HVS
2. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah folio/F4
(215x 330 mm)
3. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper, laporan adalah A4
(210 x 297 mm)
B. Pengetikan Sarana Administrasi dan komunikasi adalah sebagai berikut:
1. Penggunaan jenis huruf Arial dengan ukuran
a. 11 untuk penulisan naskah
b. 10 untuk penulisan tabel
c. 12 untuk judul naskah
d. Judul naskah ditulis tipis tidak tebal (Bold)
2. Penggunaan spasi 1,5
3. Penggunaan margin :
a. Atas : 2 cm
b. Kiri : 3 cm
c. Bawah : 2 cm
d. Kanan : 2 cm
C. Bentuk dan susunan naskah di UPT Puskesmas Tanggulangin adalah
1. Surat Keputusan (SK)
2. Pedoman
3. Surat Tugas
4. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Laporan Hasil Kegiatan
7. Notulen
8. Nota Dinas
9. Daftar Hadir
10. Daftar Tilik
11. Surat Undangan
12. RUK (Rencana Usulan Kegiatan)
13. RPK ( Rencana Pelaksanaan Kegiatan)
14. Surat keluar untuk skpd lain
D. Penggunaan tinta untuk naskah dinas
1. Tinta yang digunakan adalah berwarna hitam
2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru
E. Penulisan nama Kepala UPT Puskesmas Tanggulangin
1. Huruf yang dipakai adalah arial dengan ukuran 11
2. Gelar Kepala Puskesmas ditulis dengan huruf kecil
3. Nama Kepala Puskesmas ditulis dengan huruf kapital
4. Nama Kepala Puskesmas diberi garis bawah
5. Pangkat Kepala Puskesmas ditulis dengan huruf kapital
6. NIP Kepala Puskesmas ditulis 19690510 200212 2 002
7. Spasi yang digunakan 1
F. Penggunaan Warna Sampul Untuk Dokumen
1. Undang-undang : Merah
2. Peraturan Menteri / PMK : Hijau
3. Peraturan Gubernur / Bupati : Biru
4. SK Dinas Kesehatan : Kuning
5. Buku-Buku Pedoman dari Dinas Kesehatan : Kuning
6. SK Puskesmas : Oranye
7. Pedoman Internal Puskesmas : Oranye
G. Penomoran
a. Surat masuk dan keluar serta Kebijakan sesuai dengan aturan
Pemerintah Daerah Kabupaten Sidoarjo
b. Penomoran kelompok pelayanan ( SOP, Daftar Tilik ) dilakukan oleh
masing – masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah
ditentukan
c. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean
d. Urutan penomoran meliputi: Kode pelayanan,kode dokumen, bulan,
tahun, upaya puskesmas dan nomor urut dokumen:
Contoh: B/IV/SOP/6/16/TB/005 (B: kode pelayanan program, IV: Bab IV,
SOP: Standar Operasional Prosedur, 6: bulan/ juni, 16: tahun pembuatan
2016, TB: upaya puskesmas, 005: nomor urut SOP)
H. Kode Dokumen
KETERANGAN KODE
Sasaran Mutu SM
Manual Mutu MM
Standar Operasional Prosedur SOP
Daftar tilik DT
Kerangka Acuan KA
Surat Keputusan SK
Dokumen Eksternal Dek
Urusan Tata Usaha:
Kepegawaian PEG
SP2TP SP2TP
Bend Keuangan KEU

Upaya Kesehatan Masyarakat: UKM
1. Promkes PROM
2. Kesling KL
3. Gizi GIZI
4. KIA KIA
5. KB KB
6. UKS UKS
7. Perkesmas CHN
8. P2
 TB TB
 ISPA ISPA
 Diare Diare
 HIV HIV
 DBD DBD
 Surveilans epidemologi SE
 Kusta Kusta
 Malaria Malaria
 Filariasis Filariasis
 PTM PTM
 Imunisasi IMNS
9. Kesh Kerja UKK
10. Kesh Olah raga OR
11. Kesh Jiwa JIWA
12. Kesehatan Tradisional HATRA
13. Kesh Lansia LANSIA
14. Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat UKGM
15. Usaha Kesehatan Matra MATRA
16. Kesh Indera INDR
Upaya Kesehatan Perorangan: UKP

1. UGD UGD
2. Poli Umum PU
3. Poli Gigi GIGI
4. Poli KIA KIA
5. Poli KB KB
6. Laboratorium LAB
7. Gizi GIZI
8. Kamar Obat FAR
9. Loket LKT
II. Kop Surat

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN

Ketentuan:
1. Jenis huruf yang digunakan sesuai dengan ketentuan umum , sedangkan ukuran font
untuk kop kedinasan diatur sebagai berikut:
a. Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO memakai ukuran 14
b. Tulisan DINAS KESEHATAN memakai ukuran 18
c. Tulisan UPT PUSKESMAS TANGGULANGIN memakai ukuran 14
d. Tulisan alamat dan email memakai ukuran 11
e. Lambang Kabupaten Sidoarjo dan Puskesmas tanpa warna
2. Kop yang pertama digunakan untuk pembuatan SK (Surat Keputusan) dan Surat keluar
untuk SKPD lain.
3. Kop yang kedua digunakan untuk naskah dinas lain yang telah diatur dalam ketentuan
umum.
III. Surat Keputusan (SK)

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANGGULANGIN
NOMOR : 188 / /404.5.2.1.8/20..
TENTANG
...........................................................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa ............................................................................................;
b. bahwa ............................................................................................;
Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2012 tentang

Penyelenggaraan Sistem dan Transaksi Elektronik (Lembaran
Negara Repunlik Indonesia Tahun 2012 Nomor 189, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5348);
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
3. Peraturan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
4. ........................................................................................................
........................................................................................................
.......................................................................................................
5. ........................................................................................................
.......................................................................................................
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANGGULANGIN

TENTANG ............................................................................................. .
Kesatu : ................................................................................................................
................................................................................................................
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Tanggulangin
pada tanggal :
drg. ERNI WAHYUNI

PEMBINA
NIP. 19690510 200212 2 002
IV. Laporan HasilPEMERINTAH

Kegiatan (LHK) KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN

LAPORAN HASIL KEGIATAN
NAMA :
NIP :
PANGKAT / GOL :
JABATAN :
KEGIATAN :
PEJABAT YANG DITEMUI :
INSTANSI :
HARI/TANGGAL :
HASIL KEGIATAN :
SARAN / RTL :
Tanggulangin,
Pejabat yang ditemui Pelaksana
___________________ ________________
Mengetahui,
KEPALA UPT PUSKESMAS TANGGULANGIN
drg. ERNI WAHYUNI

PEMBINA
NIP. 19690510 200212 2 002
V. Pedoman
Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja (Pedoman Internal)

BAB I PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Tujuan Pedoman
c. Sasaran Pedoman
d. Ruang Lingkup Pedoman
e. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
b. Distribusi Ketenagaan
c. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
a. Denah Ruangan
b. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
a. Lingkup Kegiatan
b. Metode
c. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
VI. RUK (Rencana Usulan Kegiatan)

DINAS KESEHATAN

RENCANA USULAN KEGIATAN

Tahun :
Desa/Poli/Program :
Waktu Pelaksanaan
Kebutuhan Indikator
No Upaya/Kegiatan Tujuan Sasaran Target sasaran Bulan
Kerja
Tenaga Alat Biaya 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Tanggulangin PJ .................................... Koordinator Pelaksana Kegiatan
drg. ERNI WAHYUNI _____________________ ______________________

NIP. 19690510 200212 2 002
DINAS KESEHATAN

RENCANA USULAN SARANA DAN PRASARANA

Tahun :
Desa/Poli/Program :
No Sarana/Prasarana Jumlah Merk Spesifikasi Biaya Keterangan
Mengetahui,
drg. ERNI WAHYUNI _____________________ ______________________

NIP. 19690510 200212 2 002
VII. RPK (Rencana Pelaksanaan Kegiatan)

DINAS KESEHATAN

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahun :
Desa/Poli/Program :
Mengetahui,
drg. ERNI WAHYUNI _____________________ ______________________

NIP. 19690510 200212 2 002
VIII. RPK Bulanan

DINAS KESEHATAN

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL :
JABATAN :
BULAN/TAHUN :
Mengetahui,
drg. ERNI WAHYUNI _____________________ ______________________

NIP. 19690510 200212 2 002
IX. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

DINAS KESEHATAN

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

......................................................................................
I. PENDAHULUAN
Tuntutan masyarakat dalam mendapatkan pelayanan kesehatan yang aman dan
bermutu menjadi salah satu daya pacu Puskesmas untuk berlomba dalam ...............................
......................................................................................................................................................
II. LATAR BELAKANG

Puskesmas Tanggulangin merupakan salah satu Puskesmas di wilayah Kabupaten
Sidoarjo yang secara terus menerus selalu berusaha untuk ....................................................
.....................................................................................................................................................
III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

a.Tujuan umum
b. Tujuan Khusus
1. ....................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
NO Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1
2
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara melaksanakan kegiatan adalah dengan ....................................................................
.........................................................................................................................................................
VI. SASARAN
VII VISI MISI DAN
VIII PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
...........................................................................................................................................
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

.............................................................................................................................................
..
VIII. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
...............................................................................................................................................
IX. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

.........................................................................................................................................
drg. ERNI WAHYUNI

PEMBINA
NIP. 19690510 200212 2 002
X. Standar Operasional Prosedur (SOP)
No.Dokumen :
SOP No.Revisi :-
Tanggal Terbit :
Halaman :
Puskesmas Drg. Erni Wahyuni

Tanggulangin NIP.196905102002122002
1. Pengertian
2. Tujuan .
3. Kebijakan Surat Keputusan kepala Puskesmas Tanggulangin no :
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur/Langkah-
langkah 1. .
2.
7. Diagram Alir
8. Unit terkait
9. Rekaman historis
perubahan No Yang di Ubah Isi Perubahan Tanggal Mulai diberlakukan
XI. Notulen

DINAS KESEHATAN

NOTULEN
ACARA :
HARI / TANGGAL :
WAKTU :
TEMPAT :
SASARAN :
HASIL
1. Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. RTL :
Mengetahui,
KEPALA UPT PUSKESMAS TANGGULANGIN Notulen,
drg. ERNI WAHYUNI

PEMBINA
NIP. 19690510 200212 2 002
DINAS KESEHATAN

LAPORAN HASIL KOORDINASI
ACARA :
HARI/TANGGAL :
WAKTU :
TEMPAT :
PESERTA :
1..........................................................( ) ( ....................... )
2.........................................................( ) ( ...................... )
3.........................................................( ) ( ...................... )
4.........................................................( ) ( ...................... )
5.........................................................( ) ( ...................... )
6........................................................ ( ) ( ...................... )
7........................................................ ( ) ( ...................... )
HASIL KEGIATAN :
SARAN/RTL :
Mengetahui,
KEPALA UPT PUSKESMAS TANGGULANGIN Notulen,
drg. ERNI WAHYUNI

PEMBINA
NIP. 19690510 200212 2 002
XII. Surat Tugas

DINAS KESEHATAN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :090/ /404.5.2.1.8/20....
Dasar : .................................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : ..............................................................................

NIP : ..............................................................................
Pangkat/Gol : ..............................................................................
Jabatan : .............................................................................
Untuk ................................................................................................
Demikian agar surat perintah tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab
Dikeluarkan di : Tanggulangin
Pada Tanggal :
drg. ERNI WAHYUNI

PEMBINA
NIP. 19690510 200212 2 002
XIII. Nota Dinas

DINAS KESEHATAN

NOTA DINAS
Kepada :................................................................................................................................
Dari : ..............................................................................................................................
Nomor : .............................................................................................................................
Tanggal : .............................................................................................................................
Sifat : .............................................................................................................................
Lampiran : .............................................................................................................................
Perihal : ..............................................................................................................................
Dalam rangka.....................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih
Pejabat Pembuat Komitmen

UPT Puskesmas Tanggulangin
Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
drg. ERNI WAHYUNI

PEMBINA
NIP. 19690510 200212 2 002
XIV. Daftar Hadir

DINAS KESEHATAN

DAFTAR HADIR
Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
dst
Mengetahui,
KEPALA UPT PUSKESMAS TANGGULANGIN Pelaksana,
drg. ERNI WAHYUNI

PEMBINA
NIP. 19690510 200212 2 002
DINAS KESEHATAN

DAFTAR HADIR
Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
No Nama No BPJS/NIK Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
dst
Mengetahui,
KEPALA UPT PUSKESMAS TANGGULANGIN Pelaksana,
drg. ERNI WAHYUNI

PEMBINA
NIP. 19690510 200212 2 002
XV. Daftar Tilik
No.Dokumen :
DAFTAR No.Revisi :-
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
Puskesmas Drg. Erni Wahyuni

Tanggulangin NIP.196905102002122002
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1
2
dst
Jumlah
Compliance Rate (CR) : .................%
Tanggulangin,
Pelaksana /auditor
-------------------------
XVI. Surat Undangan

DINAS KESEHATAN

Sidoarjo, .............................................
Kepada
Nomor : 005/ /404.5.2.1.8/20 Yth. ......................................................
Sifat : Segera
Lampiran : - di
Perihal : .............................................. TANGGULANGIN
Dalam rangka .................................................................................

.................................................................................................................................
.........................................................................yang akan diselenggarakan pada :
Hari : ..........................................................................................
Tanggal : .........................................................................................
Pukul : .........................................................................................
Tempat : .........................................................................................
Hal : .........................................................................................
Demikian surat undangan ini. Atas perhatian dan kerjasamanya

kami sampaikan terima kasih.
Tembusan :
1. drg. ERNI WAHYUNI
PEMBINA
NIP. 19690510 200212 2 002
XVII. Stempel
Ketentuan :
Diameter dan ukuran stempel seperti tertera pada gambar
XVIII. Sampul Depan
JUDUL
TANGGULANGIN
TAHUN ...........
Ketentuan :
1. Judul menggunakan huruf arial dengan ukuran 20
2. Spasi yang digunakan 1,5
3. Tulisan dibuat tebal (bold)
4. Pada lembar sampul depan mencantumkan lambang UPT Puskesmas
Tanggulangin
5. Sampul menggunakan bufalo berwarna Oranye

Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANGGULANGIN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS TANGGULANGIN,

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2012 tentang

KEPALA UPT PUSKESMAS TANGGULANGIN,

drg. ERNI WAHYUNI

Lampiran : Keputusan Kepala UPT

Bend Keuangan KEU

16. Kesh Indera INDR

Upaya Kesehatan Perorangan: UKP

II. Kop Surat

III. Surat Keputusan (SK)

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS TANGGULANGIN,

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2012 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANGGULANGIN

KEPALA UPT PUSKESMAS TANGGULANGIN,

drg. ERNI WAHYUNI

IV. Laporan HasilPEMERINTAH

drg. ERNI WAHYUNI

Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja (Pedoman Internal)

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

RENCANA USULAN KEGIATAN

drg. ERNI WAHYUNI _____________________ ______________________

RENCANA USULAN SARANA DAN PRASARANA

No Sarana/Prasarana Jumlah Merk Spesifikasi Biaya Keterangan

drg. ERNI WAHYUNI _____________________ ______________________

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

drg. ERNI WAHYUNI _____________________ ______________________

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

drg. ERNI WAHYUNI _____________________ ______________________

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

II. LATAR BELAKANG

III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

IX. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

KEPALA UPT PUSKESMAS TANGGULANGIN

drg. ERNI WAHYUNI

Puskesmas Drg. Erni Wahyuni

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

drg. ERNI WAHYUNI

LAPORAN HASIL KOORDINASI

drg. ERNI WAHYUNI

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : Nama : ..............................................................................

KEPALA UPT PUSKESMAS TANGGULANGIN

drg. ERNI WAHYUNI

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

Pejabat Pembuat Komitmen

drg. ERNI WAHYUNI

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

drg. ERNI WAHYUNI

No Nama No BPJS/NIK Tanda Tangan

drg. ERNI WAHYUNI _ __

drg. ERNI WAHYUNI _ __

drg. ERNI WAHYUNI _ __

drg. ERNI WAHYUNI _ __