1

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
LANGENSARI I
NOMOR 440/002–SK/Lg.I/IX/2017
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DI UPTD PUSKESMAS
LANGENSARI

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah

administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas,
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata naskah puskesmas sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang negara, logo, cap dinas,
serta penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah puskesmas.
Keterpaduan tata naskah dinas Kementerian Kesehatan sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tulis instansi dalam penyelenggaraan tugas umum
pemerintahan dan pembangunan dalam bidang kesehatan secara efektif dan efisien.
Untuk itu diperlukan Pedoman Tata Naskah Dinas sebagai pedoman atau acuan dalam
melaksanakan tata laksana pemerintahan di lingkungan Puskesmas.
Ketentuan tata naskah dinas yang berlaku untuk lingkungan Puskesmas selama ini
berpedoman pada Peraturan Wali Kota Banjar Nomor 41 Tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kota Banjar.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud disusunnya Tata Naskah Puskesmas adalah untuk digunakan sebagai
pedoman atau acuan bagi para tenaga kerja di lingkungan Puskesmas dalam
pengelolaan dokumen.
2. Tujuan Tata Naskah Puskesmas bertujuan untuk menciptakan kelancaran
komunikasi tulis intern maupun ekstern yang efektif dan efisien dalam rangka
mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas dan fungsi di
lingkunganPuskesmas
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan
tata naskah dinas di lingkungan Kementerian Kesehatan.
 2

2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur lainnya

dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan efisien.
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2002 tentang Pembentukan Kota Banjar di
Provinsi Jawa Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor
130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4246)
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Wali Kota Banjar Nomor 41 Tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah
Di Lingkungan Pemerintah Kota Banjar;
6. Peraturan Wali Kota Banjar Nomor 31 Tahun 2016 tentang Pembentukan Unit
Pelaksana Teknis Pada Dinas dan Badan;
7. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjar Nomor
800/Kpts-02.R/Dinkes/2017 tentang Penomoran Dokumen Akreditasi.
8. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Tahun2017
 3

BAB II
DOKUMEN AKREDITASI FKTP

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya

kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
(untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan
oleh Kepala FKTP. Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk
dokumen yang harus disediakan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
untuk memenuhi standar akreditasi.

2. Dokumen Eksternal Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan

pedoman- pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan
bagi FKTP dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat.

Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut, sebagai dokumen yang

dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan
dalam penilaian akreditasi.

B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

1. Dokumen Induk Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.
2. Dokumen terkendali Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini diberi tanda/stempel “TERKENDALI” di pojok kanan atas.
3. Dokumen tidak terkendali Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal
atau atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak
dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena
telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”.
 4

Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

1. Dokumen Penyelenggaraan Administrasi dan Manajemen Puskesmas
a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Langensari I
b. Rencana Lima Tahunan UPTD Puskesmas Langensari I
c. Pedoman Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Langensari I
d. Pedoman / Panduan Teknis yang terkait degan manajemen
e. Standar Operasional Prosedur (SOP)
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
2. Dokumen Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Langensari I
b. Pedoman / Panduan Teknis Program UKM
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Rencana Tahunan Program UKM yang terintegrasi RUK dan RPK
e. Kerangka Acuan Kegiatan UKM
3. Dokumen Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Langensari I
b. Pedoman Pelayanan Klinis
c. Pedoman/Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
d. Pedoman/Panduan Pencegahan Infeksi di UPTD Puskesmas Langensari I
e. Standar Operasional Prosedur (SOP) Klinis
f. Rencana Tahunan Program UKP yang terintegrasi dalam RUK dan RPK
g. Kerangka Acuan Kegiatan
 5

BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. KETENTUAN UMUM
1. Kop Surat
Setiap surat keputusan harus menggunakan kop surat, sesuai dengan Peraturan Wali
Kota Banjar nomor 41 Tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kota Banjar.
a. Logo Pemerintah Kota Banjar berwarna dasar biru
Diameter logo pemerintah kota dan puskesmas tinggi 2.4 cm, lebar 2 cm.
b. Penulisan dengan huruf Bookman Old Style, spasi 1-1,5. Nama Pemerintah kota
(Pemerintah Kota Banjar) ditulis ukuran huruf 12 tebal/bold, Nama institusi (Dinas
Kesehatan Kota Banjar) Ukuran huruf 14 tebal/bold, dan untuk huruf UPTD
Puskesmas Langensari I ditulis ukuran huruf 18 tebal/bold.
c. Bisa ditambahkan alamat, email, Tlp yang dituliskan sejajar atau dibawah alamat
institusi dan diakhiri dengan kode pos dengan jenis huruf Bookman Old Style.
ukuran 9cm.
d. Garis bawah 1,5 pt
e. Kop surat hanya digunakan pada halaman pertama sedangkan halaman kedua
dan seterusnya tidak menggunakan kop surat.
f. Contoh KOP Surat adalah sebagai berikut :

Lampiran 1 : Contoh KOP Surat

PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I
Jl. Raya Banjar KM.9 Kel. Bojongkantong Kec. Langensari Kota Banjar 46325
Telp. (0265) 742920 - E-mail : pkmlangensari1@gmail.com

2. Penulisan lampiran
Keterangan lampiran sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
berada di pojok kanan atas dengan indent 9 cm.
3. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 mg
b. Ukuran kertas : F4 (21.5 cm x 33.0 cm)
c. Margins :
 6

1) Top : 2 cm
2) Bottom : 2 cm
3) Left : 2 cm
4) Right : 2 cm
4. Penulisan
a. Program : Ms. Office Word
b. Jenis huruf : Bookman Old Style
c. Spasi : 1-1,5 (sesuai kebutuhan)
5. Penomoran dokumen.
Sistem Penomoran Dokumen administrasi perkantoran maupun dokumen yang
dipersyaratkan oleh akreditasi Puskesmas sesuai dengan tata naskah penomoran yang
berlaku di Lingkungan Pemerintah Kota Banjar.
A. Penomoran Kebijakan/Surat Keputusan
Pemberian nomor pada Kebijakan/Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Langensari I merujuk pada penomoran tata naskah Pemerintah Kota Banjar, yaitu :
 800 : penomoran untuk kepegawaian/sekretariatan
 900 : penomoran untuk keuangan
 440 : penomoran untuk bidang kesehatan
Contoh penomoran Kebijakan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas :
440 / 001 - SK / Lg.I / X / 2017

440 : Penomoran untuk bidang kesehatan

/ : Tanda ( / )
001 - SK : Nomor Urut - Surat Keputusan
/ : Tanda ( / )
Lg.I : UPTD Puskesmas Langensari I
/ : Tanda ( / )
X : Menunjukkan bulan ke-X (Oktober)
/ : Tanda ( / )
2017 : Menunjukkan tahun 2017

B. Penomoran Standar Operasional Prosedur

Penomoran SOP tidak dipisahkan antar Kelompok Kerja, model penomoran sama,
dengan penomoran Surat Keputusan, yaitu :
Contoh penomoran SOP Kepala Puskesmas :
440 / 001 – SOP / Lg.I / X / 2017

440 : Penomoran untuk bidang kesehatan

 7

/ : Tanda ( / )
001 – SK : Nomor Urut - Surat Keputusan
/ : Tanda ( / )
Lg.I : UPTD Puskesmas Langensari I
/ : Tanda ( / )
X : Menunjukkan bulan ke-X (Oktober)
/ : Tanda ( / )
2017 : Menunjukkan tahun 2017

C. Jenis dokumen adalah nama jenis dokumen, ditulis dengan menyebutkan

kependekan dari nama jenis dokumen, antara lain:
1. SK : Surat Keputusan
2. SOP : Standar Operasional Prosedur
3. ST : Surat Tugas
4. SE : Surat Edaran
5. SI : Surat Ijin
6. Ped : Pedoman
7. DT : Daftar Tilik
8. KA : Kerangka Acuan
9. SU : Surat Undangan
10. LHK : Laporan Hasil Kegiatan
11. SKT : Surat Keterangan
D. Nama institusi atau unit adalah nama unit/bidang/puskesmas yang mengeluarkan
dokumen, ditulis dengan menyebutkan kependekan dan diatur sesuai dengan
kesepakatan dalam institusi setempat.
E. Bulan terbit adalah nama bulan waktu penerbitan dokumen, ditulis dengan angka
romawi, dengan penulisan sebagai berikut:
1) I : Januari
2) II : Februari
3) III : Maret
4) IV : April
5) V : Mei
6) VI : Juni
7) VII : Juli
8) VIII : Agustus
9) IX : September
10) X : Oktober
 8

11) XI : November
12) XII : Desember

F. Tahun terbit adalah tahun terbitnya dokumen ditulis dengan angka sebanyak 4
(empat) angka.
6. Penulisan nomor halaman.
Nomor halaman ditulis di bagian atas tengah kertas. Untuk penomoran halaman pada
dokumen SOP dengan menggunakan huruf Bookman Old Style dokumen lain selain
SOP menggunakan arial ukuran 12. Penomoran halaman ini tidak berlaku untuk
dokumen SK dan daftar tilik.

7. Pembubuhan Paraf dan Penulisan Nama

a. Pembubuhan Paraf Hierarkhis

1) Naskah Puskesmas sebelum ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas terlebih

dahulu harus di paraf oleh unit pengelola/ketua Pokja lalu di paraf oleh Kasubag
Tata Usaha (TU) dan terakhir di tanda tangan oleh Kepala Puskesmas,
penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah puskesmas sesuai
arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri atas nama pejabat yang
menandatanganinya;

2) Naskah puskesmas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan

menandatangani naskah Puskesmas tersebut tidak memerlukan paraf;

3) Paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada lembar pertama;

4) Untuk keamanan isi naskah Puskesmas yang jumlahnya lebih dari satu
halaman, sebelum naskah Puskesmas tersebut ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengelola pada sudut
kanan bawah setiap halaman;

5) Naskah Puskesmas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih
dari satu lembar, setiap lembarnya di paraf pojok kiri kertas bagian bawah;

6) Naskah Puskesmas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai

lampiran, pada lembar lampiran pojok sebelah kanan atas ditulis lampiran :
surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.

b. Pembubuhan Paraf Koordinasi

1) Naskah Puskesmas dalam bentuk dan susunan produk hokum yang materinya
menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditanda tangani oleh pejabat yang
berwenang harus di paraf terlebih dahulu oleh unit pengelola, unit lain yang
terkait dan bagian hukum pada setiap lembar naskah;
 9

2) Naskah Puskesmas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya

menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang harus di paraf terlebih dahulu oleh unit pengola, unit lain yang terkait
pada lembar terakhir naskah.

c. Penulisan Nama

1) Penulisan nama Kepala Puskesmas pada naskah puskesmas dalam bentuk

produk hukum ditulis menggunakan huruf capital dan tidak menggunakan gelar;

2) Penulisan nama Kepala Puskesmas pada naskah puskesmas dalam bentuk

surat dapat menggunakan gelar;

3) Nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional menggunakan

gelar, NIP dan perangkat.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Uraian sistem aadministrasi Puskesmas Langensari I dalam pengendalian dokumen
dijelaskan dalam dokumentasi yang disusun dengan struktur sebagai berikut :
 Dokumen level 1 : menjelaskan Kebijakan dan uraian singkat sistem adminis-
trasi UPTD Puskesmas Langensari I (terdiri atas SK);
 Dokumen level 2 : menjelaskan rincian metode dan cara kerja pelaksanaan
proses administrasi UPTD Puskesmas Langensari I berupa Pedoman/Manual;
 Dokumen level 3 : sebagai penunjang pelaksanaan prosedur pelayanan ke-
sehatan UPTD Puskesmas Langensari I yang terdiri dari berupa formulir-formulir
dan Standar Operasional Prosedur (SOP);
 Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelak-
sanaan kebijakan, pedoman dan prosedur, distribusi, penyimpanan, pencarian kem-
bali dan proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, maupun formulir-formulir,
catatan-catatan hasil kegiatan serta dokumen lainnya.
Pengendalian dokumen Puskesmas ini merupakan sistem pengendalian dokumen yang
meliputi penyetujuan dokumen untuk kecukupan sebelum terbit kemudian menelaah
dan memperbaharui jika diperlukan dan persetujuan memberlakukan ulang dokumen,
memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi,
memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang diterapkan tersedia di tempat
pengguna, memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat
teridentifikasi, memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dokumentasi yang
ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional system
manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan, mencegah penggunaan
tidak sengaja dokumen kedaluwarsa dan untuk menerapkan identifikasi yang sesuai
kepada dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.
 10

1. Perubahan dan Penerbitan Dokumen

Bagian tata usaha bertanggung jawab atas pengendalian dokumen yang meliputi
penyusunan, penerbitan, distribusi dan perubahan. Persetujuan atas penerbitan
dokumen dilakukan oleh Kepala Puskesmas.
Perubahan isi dokumen dilakukan dengan mengganti halaman atau bagian yang
terjadi perubahan dan kemudian diterbitkan dokumen yang baru dengan status
revisi yang baru. Setiap perubahan yang dilakukan harus dicatatkan pada daftar
perubahan/revisi, pedoman/manual.
2. Distribusi Dokumen
Bagian tata usaha bertanggung jawab untuk memegang Master copy (dokumen
induk) dari dokumen Puskesmas. Salinan dokumen akan didistribusikan kepada
pihak-pihak yang ditentukan oleh Bidang Tata Usaha UPTD Puskesmas Langensari
I.
Setiap salinan yang dibuat dan didistribusikan akan diberikan tanda/cap status
pengendalian salinan tersebut. Bidang tata usaha bertanggungjawab untuk
mencatatkan pemegang salinan dokumen mutu ini, baik untuk salinan yang
terkendali maupun tidak terkendali, dalam daftar dokumen internal.
3. Pengendalian Rekam Implementasi
Pengendalian rekam implementasi di UPTD Puskesmas Langensari I meliputi
dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang
dicapai didalam kegiatan Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau
kegiatan yang direncanakan. Penyimpanan rekam implementasi program diarsip-
kan oleh masing-masing pelaksana program untuk dilakukan evaluasi dalam
lokakarya bulanan, dan hasil implementasi mutu disimpandi bidang tata usaha

C. KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN (SK)

Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan Kebijakan tersebut, disusun
Pedoman/Panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP). Penyusunan
Peraturan/Surat Keputusan harus didasarkan pada tata naskah dinas dan/atau
peraturan perundangan yang berlaku.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 80 MG
b. Ukuran kertas : F4 (21.5 cm x 33.0 cm)
c. Margins :
1) Top : 2 cm
2) Bottom : 2 cm
 11

3) Left : 2 cm
4) Right : 2 cm
2. Penulisan
a. Program : Ms. Office Word
b. Jenis huruf : Bookman Old Style
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1-1,5 (sesuai kebutuhan)
Format disusun sebagai berikut :
1. Kop Surat UPTD Puskesmas Langensari I
Ketentuan margin Kop Surat untuk Peraturan/Surat Keputusan ditentukan sebagai
berikut :
a. Margin atas Kop Surat adalah 2 cm, sedangkan margin kanan, kiri, dan bawah
adalah 2 cm
b. Logo Kop Surat sebelah kiri adalah logo Pemerintah Kota Banjar dan sebelah
kanan adalah logo Puskesmas
2. Pembukaan
Ditulis dengan huruf kapital
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Langensari I
b. Nomor : ditulis sesuai penomoran yang berlaku
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin diakhiri
dengan tanda koma (,)
3. Konsideran, meliputi
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan
2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf besar, diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan dibagian kiri
3) Konsideran menimbang diawali dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca ( ; ), urutan menggunakan huruf a, b, c, dan
seterusnya
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatnya sederajat atau lebih tinggi
3) Kata “Mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata “Menimbang”
 12

4) Konsideran yang berupa peraturan dengan tahun yang lebih awal disebut
lebih dahulu, diawali dengan nomor 1, 2, 3, dan seterusnya, dan diakhiri
dengan tanda baca ( ; )
4. Diktum
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda bata titik ( . )
5. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
merumuskan dalam diktum-diktum, sebagai berikut :
i. KESATU :
ii. KEDUA :
iii. KERTIGA :
iv. dan seterusnya
v. Diktum Kesatu, Kedua, dan seterusnya ditulis dengan huruf Kapital, seperti
contoh diatas.
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
6. Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penandatangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
Peraturan/Surat Keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma ( , )
c. Tanda tangan pejabat
d. Nama lengkap pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf kapital dan
tanpa gelar.
7. Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas Langensari I dengan indent 7 cm.
8. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
a. Lampiran terletak di pojok kanan atas dengan batas indent 7 cm
b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas
 13

Contoh Lampiran
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LAN-
GENSARI I
NOMOR : 440/001–SK/Lg.I/I/2017
TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS
LANGENSARI I

9. Penggunaan jenis huruf menggunakan Bookman Old Style dengan ukuran huruf 12.
10. Contoh penulisan Kebijakan/Surat keputusan adalah sebagai berikut :
 14

Lampiran 2 : Contoh Surat Keputusan

PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I
Jl. Raya Banjar KM.9 Kel. Bojongkantong Kec. Langensari Kota Banjar 46325
Telp. (0265) 742920 - E-mail : pkmlangensari1@gmail.com

KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I

NOMOR: 440/…..-SK/Lg.I/I/2018

TENTANG

JUDUL KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN (SK)

KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I,

Menimbang : a. bahwa……………………………………………………………….;
b. bahwa……………………………………………………………….;
c. bahwa… …………………………………… …………………dst;
Mengingat : 1. Undang-Undang ……..………………………………………….;
2. Peraturan Pemerintah…..… ……………… ………………….;
3. ……………………………………………………………………….;
4. ……………………………………………………………………dst;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I

TENTANG JUDUL KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN (SK)
KESATU : ……………………………………………………………………………….
KEDUA : ……………………………………………………………………………….
KETIGA : ………………………………………………………….………………..dst.

Ditetapkan di : Banjar
pada tanggal :…………………..
KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I,

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

 15

D. PEDOMAN
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diar tikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penera-
pan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka FKTP
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib
mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Pelaporan Harian
2. Pelaporan Bulanan
3. Pelaporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
 16

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP.
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai den-

gan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedo-
man/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai regulasi
yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file tetap
harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh Tim akreditasi FKTP
atau bagian Tata Usaha FKTP.
 17

E. PEDOMAN / MANUAL MUTU

Pedoman / Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang Sistem Manajemen Mutu.
Pedoman / Manual Mutu disusun oleh Tim Mutu UPTD Puskesmas Langensari I, dan
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 mg
b. Ukuran kertas : F4 (21.5 cm x 33.0 cm)
c. Margins :
1. Top : 2 cm
2. Bottom : 2 cm
3. Left : 3 cm
4. Right : 2 cm
2. Penulisan
a. Program : Ms. Office Word
b. Jenis huruf : Arial
c. Ukuran Huruf : 12
d. Spasi : 1-1,5 (sesuai kebutuhan)

Pedoman / Manual Mutu tersebut meliputi :

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
BAB II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengedalian Dokumen
 18

C. Pengendalian Rekaman
BAB III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada Sasaran / Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja /
Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang, dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
BAB IV. TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
BAB V. MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastuktur
D. Lingkungan Kerja
BAB VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan UKM
2. Proses yang berhubungan dengan Sasaran
3. Pembelian / Pengadaan
4. Penyelenggaraan UKM
5. Pengukuran, Analisis, & Penyempurnaan Sasaran Kinerja
a) Umum
b) Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
c) Pengendalian
d) Analisis Data
e) Peningkatan Berkelanjutan
f) Tindakan Korektif
g) Tindakan Preventif
B. Upaya Kesehatan Perseorangan Puskesmas
1. Perencanaan UKP
 19

2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan

3. Pembelian / Pengadaan
a) Proses Pembelian
b) Verifikasi Barang Yang Dibeli
c) Kontrak Dengan Pihak Ketiga
4. Penyelenggaraan UKP
a) Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b) Validasi Proses Pelayanan
c) Identifikasi dan Ketelusuran
d) Hak dan Kewajiban Pasien
e) Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
f) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a) Penilaian Indikator Kinerja Klinis
b) Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
c) Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d) Analisis dan Tindak Lanjut
e) Penerapan Manajemen Risiko
6. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis
a) Umum
b) Pemantauan dan Pengukuran
c) Pengendalian
d) Analisis Data
e) Peningkatan Berkelanjutan
f) Tindakan Korektif
6.1. Tindakan Preventif
BAB VII. PENUTUP
Lampiran – lampiran (bila ada)

F. PEDOMAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Pedoman Indikator Mutu mutu layanan Klinis adalah dokumen yang memberi informasi
yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang Sistem Indikator Mutu Layanan Klinis.
Pedoman Indikator Mutu Layanan Klinis disusun oleh Tim Mutu UPTD Puskesmas
Langensari I, dan ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
1. Kertas/Media Penulisan
d. Jenis kertas : HVS warna putih 70 mg
e. Ukuran kertas : F4 (21.5 cm x 33.0 cm)
f. Margins :
 20

5. Top : 2 cm
6. Bottom : 2 cm
7. Left : 3 cm
8. Right : 2 cm
2. Penulisan
e. Program : Ms. Office Word
f. Jenis huruf : Arial
g. Ukuran Huruf : 12
h. Spasi : 1-1,5 (sesuai kebutuhan)

Pedoman Indikator Mutu Layanan Klinis tersebut meliputi :

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup
BAB II PEMBAHASAN
A. Definisi
B. Penetapan Area Prioritas
C. Penetapan Indikator Mutu Layanan Klinis
D. Definisi Operasional Indikator Mutu Layanan Klinis
E. Metode Penilaian
BAB III PENUTUP
Lampiran – lampiran (bila ada)

G. KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP.
Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan standar akreditasi.
Dalam menyusun kegiatan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan
dalam mencapai tujuan umum dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai dengan dengan penjadwalan yang jelas dan
evaluasi serta pelaporan.
1. Kertas/Media Penulisan
 21

a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 mg

b. Ukuran kertas : F4 (21.5 cm x 33.0 cm)
c. Margins :
1) Top : 2 cm
2) Bottom : 2 cm
3) Left : 3 cm
4) Right : 2 cm
2. Penulisan
a. Program : Ms. Office Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1-1,5 (sesuai kebutuhan)
3. Format/Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan KOP dinas / FKTP, judul dan nomor kerangka acuan,
dilanjutkan dengan sistematika/format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

4. Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua tanpa kop
Dinas/FKTP.

H. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu

menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.

Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
 22

karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan

sistematika sebagai berikut:

KATA PENGANTAR

BAB I. PENDAHULUAN

a. Keadaan Umum Puskesmas

b. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

BAB II. KENDALA DAN MASALAH

A. Identifikasi keadaan dan masalah

a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian

Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota,Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.

b. Tim mengumpulkan data:

1) Data umum

2) Data wilayah

3) Data penduduk sasaran

4) Data cakupan

5) Data sumber daya

c. Tim melakukan analisis data

d. Alternatif pemecahan masalah

B. Penyusunan rencana

1) Penetapan tujuan dan sasaran

2) Penyusunan rencana

a) Penetapan strategi pelaksanaan

b) Penetapan kegiatan

c) Pengorganisasian

d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan

 23

C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)

1) Penjadwalan

2) Pengalokasian sumber daya

3) Pelaksanaan kegiatan

4) Penggerak pelaksanaan

D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

BAB III. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP UPAYA DAN JENIS

PELAYANAN PUSKESMAS.

Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program dan

jenis pelayanan.

BAB IV. ANALISIS KINERJA

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas

B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat

pencapaian kinerja

BAB V. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan

dilakukan yang meliputi antara lain:

1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-

kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.

2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-

kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb.

3) Program Kerja Pengembangan Manajemen 4) Program Kerja

Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.

B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.

BAB VI. PEMANTAUAN DAN PENILAIAN

BAB VII. PENUTUP

LAMPIRAN

(matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik)

A. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

 24

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai

berikut:

a) Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.

b) Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas

Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota sebagai acuan target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.

c) Tim menetapkan indikator kinerja tiap upayaPuskesmas.

d) Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.

e) Tim melakukan analisis kinerja.

f) Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya

Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.

g) Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikatorkinerja.

h) Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas.

i) Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.

B. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam mengisi
matriks rencana kinerja lima tahunan:

1. Nomor: diisi dengan nomor urut.

2. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan

Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.

3. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja

Upaya/Pelayanan.

4. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.

5. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.

6. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.

7. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
 25

pengembangan SDM, peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM,

program kerja pengembangan sarana, dsb.

8. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,

misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dansebagainya.

9. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.

10. Harga Satuan: harga satuan untuk tiapkegiatan.

11. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.

C. Penutup Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.

I. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP)TAHUNAN

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan

rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis
untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah
kerjanya.

Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang

dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan
Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta
sumber dana lain.

1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas. Langkah pertama dalam mekanisme

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan
Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatanPuskesmas.

Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan

yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian
data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan
masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral
 26

Puskesmas.

Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin,
sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK
tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari
tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya
(H-1) dan diharapkan proses

penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari
tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan
ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.

Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui

Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui
tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum
Lokakarya Mini yang pertama.

2. Tahap penyusunan RUK.

1. Tahap persiapan. Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam
proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas
membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.

2. Tahap analisis situasi. Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi

mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil
penilaian kinerja Puskesmas).

3. Tahap penyusunan RUK. Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk

mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana
kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan
kemampuan Puskesmas. Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat. Analisis masalah dan kebutuhan

masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas
sektoral Puskesmas melalui:

1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,

melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis),

2) Menetapkan urutan prioritas masalah,

 27

3) Merumuskan masalah,

4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,

pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.

b. Penyusunan RUK. Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat

(UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
esensial dan pengembangan yang meliputi:

1) Kegiatan tahun yang akandatang,

2) Kebutuhan sumber daya,

3) Rekapitulasi rencana usulankegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan

Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-
langkah:

a. Mempelajari alokasi kegiatan,

b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,

c. Menyusun rancangan awal secararinci,

d. Mengadakan lokakarya mini,

e. Membuat Rencana PelaksanaanKegiatan.

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-

format sesuai dengan Pedoman Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan
Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan tahun 2016.
Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan
dokumen ini.

J. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana
dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 mg
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 2 cm
 28

2) Bottom : 2 cm
3) Left : 2 cm
4) Right : 2 cm
2. Penulisan
a. Program : Ms. Office Word
b. Jenis huruf : Bookman Old Style
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1-1,5 (sesuai kebutuhan)
3. Komponen dan Isi SOP
a. Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multi persepsi.
b. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali dengan kalimat
aktif dengan komposisi kalimat antara lain:
1) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan seterusnya.
2) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya
c. Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) pimpinan / kepala FKTP yang memuat dasar dibuatnya SOP
tersebut.
d. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
pedoman, peraturan perundang-undangan ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e. Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
f. Diagram Alir/bagan alir
1) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkah dalam SOP.
2) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan yang sudah dibakukan
dalam pedoman antara lain penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan/tindakan klinis. sedangkan untuk tindakan yang berkaitan dengan
fungsi manajemen tidak wajib dibuat.
3) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan langkah-langkah proses
kegiatan dan tidak boleh diacak.
4) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
 29

proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada satu simbol balok.
5) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :

Contoh Diagram Alir

g. Unit Terkait
Langkah kegiatan Bentuk symbol
Berisi unit-

Awal kegiatan unit yang

terkait dan

Akhir Kegiatan atau

prosedur
terkait
Simbol Keputusan dalam
proses kerja

Penghubung tersebut.
h. Rekaman
Dokumen Historis
Perubahan
Berisi
Arsip
catatan
perubahan
atau revisi yang terjadi pada SOP.
i. Evaluasi Isi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang
dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil evaluasi SOP menghasilkan
rekomendasi antara lain :
1) SOP masih tetap bisa dipergunakan
2) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
3) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya
j. Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila :
a. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b. Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (iptek) pelayanan
kesehatan
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d. Adanya perubahan fasilitas
e. Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian kepala FKTP.
k. Evaluasi Penerapan SOP
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
 30

tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
b. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi penyimpangan/tidak patuh
dalam pelaksanaannya.
d. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks
l. Contoh Standar Operasional Prosedure (SOP) adalah sebagai berikut :

Lampiran 3 : Contoh Standar Operasional Prosedur (SOP)

JUDUL
No.
:
Dokumen
No. Revisi :
SOP
Tanggal
:
Terbit
Halaman :

UPTD
PUSKESMAS MAMIK SETIYAWATI
NIP. 197905302005012011
LANGENSARI I

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur /
Langkah-
langkah
6. Diagram Alir

7. Unit Terkait

8. Rekaman
historis pe- Tanggal Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
rubahan Perubahan
 31

K. SURAT PERINTAH
1. Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
2. Susunan
Surat Perintah terdiri atas :
a. Kepala Surat Perintah;
b. Isi Surat Perintah;
c. Bagian Akhir Surat Perintah.
Ad. a. Kepala Surat tugas terdiri atas :
1) Tulisan “ SURAT PERINTAH “;
2) Nomor.
Ad. b. Isi Surat perintah :
1) Memuat nama dan jabatan (yang memberi perintah)
2) Tulisan “MEMERINTAHKAN”
3) Memuat nama dan jabatan (yang diberi perintah)
4) Isi memuat peruntukan surat perintah dibuat
Ad. c. Bagian Akhir Surat Tugas terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama jabatan;
4) Tanda Tangan Pejabat yang memberi perintah;
5) Nama Jelas Pejabat ;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
1) Surat perintah yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang jabatannya
dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas yang
bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian kiri
atas.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah, sebagaimana tertera pada halaman
berikut :
 32

Lampiran 4 : Contoh Surat Perintah

PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I
Jl. Raya Banjar KM.9 Kel. Bojongkantong Kec. Langensari Kota Banjar 46325
Telp. (0265) 742920 - E-mail : pkmlangensari1@gmail.com

SURAT PERINTAH
Nomor: 800/ …./Lg.I/I/2017

Nama (yang memeberi perintah :......................................................................

Jabatan :………………………………………………….

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
a. Nama : …………………………………………
b. Jabatan : …………………………………………

Untuk
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…….
…………………………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………………………
……………………..

Ditetapkan di Banjar
Pada tanggal ..................

KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I

NAMA KEPALA ( pakai gelar)

Pangkat
NIP.....................
 33

L. SURAT PERINTAH TUGAS

1. Pengertian
Surat Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
2. Susunan
Surat Tugas terdiri atas :
a. Kepala Surat Tugas;
b. Isi Surat Tugas;
c. Bagian Akhir Surat Tugas.
Ad. a. Kepala Surat tugas terdiri atas :
1. Tulisan “ SURAT PERINTAH TUGAS “;
2. Nomor.
Ad. b. Isi Surat Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama, Pangkat /
Golongan, NIP, Jabatan dan peruntukan surat perintah tugas dibuat.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Tugas terdiri atas :
1. Nama tempat;
2. Tanggal, Bulan dan Tahun;
3. Nama jabatan;
4. Tanda Tangan Pejabat yang memberi tugas;
5. Nama Jelas Pejabat ;
6. Pangkat dan NIP bagi PNS;
7. Stempel Jabatan/Instansi.
5. Penandatanganan
1) Surat Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang jabatannya
dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas yang
bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian kiri
atas.
6. Bentuk/model naskah dinas Surat Tugas, sebagaimana tertera pada halaman berikut :
 34

Lampiran 5 : Contoh Surat Tugas

PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I
Jl. Raya Banjar KM.9 Kel. Bojongkantong Kec. Langensari Kota Banjar 46325
Telp. (0265) 742920 - E-mail : pkmlangensari1@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 800/001/Lg.I/I/2017

Dasar : ....................................................................................................
....................................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : .................................................................

Pangkat/Gol : .................................................................
NIP : .................................................................
Jabatan : .................................................................

2. Nama : .................................................................
Pangkat/Gol : .................................................................
NIP : .................................................................
Jabatan : .................................................................

Untuk : 1. ...................................................................................................
2. ...................................................................................................
3. ...................................................................................................

Ditetapkan di Banjar
Pada tanggal ..................

KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I

NAMA KEPALA ( pakai gelar)

Pangkat
NIP.....................
35
 36

M. DAFTAR TILIK
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark). Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Compliance rate
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 mg
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 2 cm
2) Bottom : 2 cm
3) Left : 2 cm
4) Right : 2 cm
2. Penulisan
a. Program : Ms. Office Word
b. Jenis huruf : Bookman Old Style
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1-1,5 (sesuai kebutuhan)
3. Format/Sistematika Penulisan
1. Kop Daftar Tilik
1) Kotak heading halaman pertama.
2) Kotak heading halaman kedua, ketiga dan seterusnya.
Penulisan sama dengan kotak heading halaman pertama, hanya nomor
halaman yang berubah, nama unit, nama petugas, dan tanggal.
Pelaksanaan hanya dicantumkan di lembar pertama.
3) Penanda tangan
Daftar titlik ditandatangani oleh pelaksana/auditor yang melaksanakan
pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan diletakkan di halaman
terakhir daftar tilik.
4. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya Σ x 100 %

Ya+Tidak

5. Contoh bentuk/model daftar tilik, sebagaimana tertera pada halaman berikut :

Lampiran 6 : Contoh Daftar Tilik
 37

JUDUL
No Dokumen :
DAFTAR No Revisi : -
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1

Nama Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas melakukan koordinasi dengan
kepala puskesmas ?
2 Apakah Petugas menyiapkan topik pembahasan
yang akan disampaikan ?
3 Apakah Petugas menentukan sasaran, sosialisasi,
pertemuan, penyuluhan, kegiatan pelayanan dan
program puskesmas ?
4 Apakah Petugas menentukan waktu pelaksanaan ?
5 Apakah Petugas mensosialisasikan program melalui
sosialisasi dan pertemuan dengan lintas sektor ?
6 Apakah Petugas menyampaikan program melalui
penyuluhan ?
7 Apakah Petugas mendiskusikan topik pembahasan
bersama masyarakat ?
8 Apakah Petugas mencatat hasil diskusi yang
dilaksanakan ?
9 Apakah Petugas mengevaluasi hasil diskusi yang
dilaksanakan ?
10 Apakah Petugas melaporkan hasil diskusi kepada
kepala puskesmas ?

Banjar,..........................
Pelaksana / auditor

(................................)

N. SURAT UNDANGAN
 38

1. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
2. Susunan
Surat Undangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Undangan
b. Isi Surat Undangan
c. Bagian Akhir Surat Undangan
Ad.a. Kepala Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas;
2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun;
3) Nomor, lampiran dan perihal diketik secara vertikal, ditempatkan di sebelah
kiri atas.
Ad. b. Isi Surat Undangan terdiri atas :
1) Maksud dan tujuan;
2) Hari penyelenggaraan;
3) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
4) Acara yang akan diselenggarakan;
5) Tulisan Penutup.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama Jabatan pengundang;
2) Tanda tangan pejabat pengundang;
3) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
4) Stempel Jabatan / Instansi
5) Catatan yang dianggap perlu.
6) Penandatanganan
3. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang jabatannya
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas dengan
lambang daerah warna hitam dan ditempatkan di bagian kiri atas.
4. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera pada halaman
berikut:
Lampiran 7 : Contoh Surat Undangan
 39

PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I
Jl. Raya Banjar KM.9 Kel. Bojongkantong Kec. Langensari Kota Banjar 46325
Telp. (0265) 742920 - E-mail : pkmlangensari1@gmail.com

Banjar, …………………….201…

Kepada :
Yth. ………………………………
Nomor :
................................................
Lampiran : di -
Perihal : …………………………

Dengan hormat,
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

Demikian …………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I,

NAMA JELAS
NIP.
 40

O. SURAT EDARAN
1. Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
2. Susunan
Susunan Surat Edaran terdiri dari :
a. Kepala Surat Edaran;
b. Isi Surat Edaran;
c. Bagian Akhir Surat Edaran.
Ad. a. Kepala Surat Edaran terdiri atas :
1. Nama tempat ditetapkan;
2. Tanggal, Bulan dan Tahun;
3. Pejabat / alamat yang dituju;
4. Kata “ SURAT EDARAN “ ditempatkan ditengah lembar isi naskah dinas.
5. Nomor
Ad. b. Isi Surat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk uraian:
Ad. c. Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas :
a. Nama jabatan;
b. Tanda Tangan Pejabat;
c. Nama, Pangkat, dan NIP;
d. Stempel Jabatan/Instansi.
e. Penandatanganan
3. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala Dinas / Kepala UPTD Puskesmas
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop dinas/ UPTD
Puskesmas ditempatkan dibagian tengah atas;
4. Surat Edaran yang ditandatangani oleh pimpinan perangkat daerah atas wewe-
nang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas derangkat daerah yang bersangkutan dengan lambang daerah
warna hitam ditempatkan di bagian kiri atas.
5. Bentuk / model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
Lampiran 8 : Contoh Surat Edaran
 41

PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I
Jl. Raya Banjar KM.9 Kel. Bojongkantong Kec. Langensari Kota Banjar 46325
Telp. (0265) 742920 - E-mail : pkmlangensari1@gmail.com

Banjar, .......................

Kepada

Yth. ..............................................
..............................................

di -
................................

SURAT EDARAN
NOMOR :…………………………

TENTANG

..........................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

..........................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

..........................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I

NAMA KEPALA (pakai gelar)

Pangkat
NIP...................................
 42

P. SURAT IJIN
1. Pengertian
Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Susunan
Surat Izin terdiri atas :
a. Kepala Surat Izin;
b. Isi Surat Izin;
c. Bagian Akhir Surat Izin.
Ad. a. Kepala Surat Izin terdiri atas :
a. Tulisan “ Surat Izin “; yang ditempatkan di tengah lembar atas naskah di-
nas;
b. Nomor;
c. Tulisan “ TENTANG “.
Ad. b. Isi Surat Izin terdiri atas :
a. Dasar;
b. Tulisan “MEMBERI IZIN”
c. Nama ;
d. Jabatan;
e. Alamat;
f. Untuk.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :
a. Nama tempat dikeluarkan;
b. Tanggal, Bulan dan Tahun;
c. Nama jabatan;
d. Tanda Tangan;
e. Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP ;
f. Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
Surat izin yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang jabatannya
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas/
FKTP yang bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan
dibagian kiri atas.
4. Model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana tertera pada halaman berikut:
Lampiran 9 : Contoh Surat Izin
 43

PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I
Jl. Raya Banjar KM.9 Kel. Bojongkantong Kec. Langensari Kota Banjar 46325
Telp. (0265) 742920 - E-mail : pkmlangensari1@gmail.com

SURAT IZIN KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I

NOMOR : …………………………..

TENTANG

.......................................................................................
.......................................................................................

Dasar : a. …………………………………………………………….......
…………………………………………………………………
b…………………………………………………………………..
………………………………………………………………….

MEMBERI IZIN :

Kepada :………………………………………………………
Nama :………………………………………………………
Jabatan :………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………
Untuk :………………………………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I

NAMA KEPALA (pakai gelar)

Pangkat
NIP...................................
 44

Q. SURAT KETERANGAN
1. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
2. Susunan
Surat Keterangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Keterangan;
b. Isi Surat Keterangan;
c. Bagian Akhir Surat Keterangan.
Ad. a. Kepala Surat Keterangan terdiri atas :
1. Kata “ SURAT KETERANGAN “ ditempatkan di bagian tengah lembar
naskah;
2. Nomor.
Ad. b. Isi Surat Keterangan terdiri atas :
1. Nama dan Jabatan yang menerangkan;
2. NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan;
3. Maksud Keterangan.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :
a. Nama tempat;
b. Tanggal, Bulan dan Tahun;
c. Tanda tangan Pejabat;
d. Nama Jabatan;
e. Nama Jelas Pejabat;
f. Pangkat dan NIP;
g. Stempel Jabatan / Instansi.
3. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah atas wewenang jabatan-
nya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah di -
nas /FKTP yang bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam ditem-
patkan dibagian kiri atas.
4. Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
Lampiran 10 : Contoh Surat Keterangan
 45

PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I
Jl. Raya Banjar KM.9 Kel. Bojongkantong Kec. Langensari Kota Banjar 46325
Telp. (0265) 742920 - E-mail : pkmlangensari1@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR : ……………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama :
2. Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama / NIP :
b. Pangkat/Golongan :
c. Jabatan :
d. Maksud :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Ditetapkan di : Banjar
Pada tanggal : ………………..

KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I

NAMA KEPALA (pakai gelar)

Pangkat
NIP. ...........................
 46

R. DOKUMEN LAIN SESUAI KEBUTUHAN

Penulisan dokumen yang diperlukan oleh FKTP, seperti manual mutu, pedoman,
panduan, rencana lima tahunan, rencana tahunan, rekaman kegiatan dan yang
lainya mengikuti sistem penulisan sebagai berikut :
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 mg
b. Ukuran kertas : F4 (21.5 cm x 33.0 cm)
c. Margins :
1) Top : 2 cm
2) Bottom : 2 cm
3) Left : 3 cm
4) Right : 2 cm
2. Penulisan
a. Program : Ms Office Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1-1,5 (sesuai kebutuhan)
3. Format/Sistematika Penulisan
Format/sistematika mengacu pada Peraturan Wali Kota Banjar nomor 41 Tahun
2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Banjar.

Ditetapkan di : Banjar
Pada tanggal : ……………….

KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I

MAMIK SETIYAWATI
 47

BAB IV
PENUTUP

Pedoman Penyusunan Dokumen, Pengendalian Dokumen dan Rekam Implementasi

yang disusun ini hanya berlaku di internal UPTD Puskesmas Langensari I. Pedoman ini
digunakan sebagai acuan dalam penyusunan dokumen yang dipersyaratkan oleh
akreditasi maupun administrasi perkantoran
Seluruh Pegawai UPTD Puskesmas Langensari I wajib mempelajari, mengetahui,
bertanggung jawab dan menjadikan pedoman tata naskah ini sebagai acuan dalam
menjalankan upaya / program yang mempengaruhi mutu dan kinerja.
 48

Form Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Pelayanan Target Pencapaian 5 Tahunan Volume Kegiatan

Program Harga
No. Upaya Indikator Standar Pencapaian Kegiatan Perkiraan Biaya
2013 2014 2015 2016 2017 Kerja 2013 2014 2015 2016 2017 Satuan
Puskesmas
49