KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS ONDONG

NOMOR: /SK/PKM-OND/2016
TENTANG

TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS ONDONG

KEPALA PUSKESMAS ONDONG

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan

acuan tata naskah sehingga format yang dihasilkan seragam;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a
perlu ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas Ondongtentang tata
naskah dokumen Puskesmas Ondong;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 80
Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1
Tahun 2014 Tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Dokter Gigi
Mandiri;
4. Peraturan Bupati Kabupaten Kepulauan Siau Tagulandang Biaro
Nomor 21 Tahun 2010 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kepulauan Siau Tagulandang
Biaro.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KEPALA PUSKESMAS
ONDONGTENTANG TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS ONDONG.
Kesatu : Tata naskah dokumen puskesmas mengacu pada Peraturan Bupati
Kabupaten Kepulauan Siau Tagulandang BiaroNomor 21 Tahun 2010
Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kepulauan Siau Tagulandang Biarodan Buku Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Tahun 2015
Kedua : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya meliputi :

1
 1. Kebijakan
2. Pedoman/ panduan
3. SOP
4. Kerangka Acuan
Ketiga : Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
Keempat : Pembakuan tata naskah terlampir dalam keputusan ini yang
merupakan bagian tidak terpisahkan.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Puskesmas Ondong

pada tanggal : Januari2016
KEPALA PUSKESMAS ONDONG

ELSJE KUHEBA

2
 Lampiran I
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Nangaroro
Nomor : 118/A.SK.TU./418.48.3.82.1/2016
Tanggal :

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas

Nangaroro diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi UPTD

Puskesmas Nangaroro Salah satu komponen penting dalam

ketatalaksanaan UPTD Puskesmas Nangaroro adalah administrasi umum.

Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan

lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang

perkantoran.Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Nangaroro

sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan

tentang jenis,penyusunan, penggunaan lambang Puskesmas, logo,

stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam

naskah. Keterpaduan tata naskah di lingkungan UPTD Puskesmas

Nangaroro sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi

tulis dalam penyelenggaraan tugas UPTD Puskesmas Nangaroro secara

berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum

Tata Naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Nangaroro sebagai acuan

dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan UPTD Puskesmas

Nangaroro

3
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas

Nangaroro dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan

naskah dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Nangaroro

2. Tujuan

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas

Nangaroro bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang

berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan

fungsi di Lingkungan UPTD Puskesmas Nangaroro.

C. SASARAN

1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam

penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Kras

2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur

lainnya dalam lingkup administrasi umum

3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis

4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPTD

Puskesmas Nangaroro yang efisien dan efektif

D. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD

Puskesmas Nangaroro meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan

4
penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan

logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.

BAB II

TATA NASKAH

A. JENIS

1. Naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Nangaroro terdiri dari dua

jenis, yaitu :Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk

produk- produk

hukum berupa regulasi, yaitu :

a. Keputusan Kepala Puskesmas

Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat

kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan

penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu

kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan

tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan

organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan

ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran,

pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.

b. Standar Operasional Prosedur

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang

memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu

kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus

diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.

5
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk

hukum berupa surat.

a. Surat Biasa

Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis

yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban

atau saran dan sebagainya.

b. Surat Tugas

Surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada

bawahan dan memuat tugas yang harus dilakukan.

c. Surat Undangan

Surat undangan adalah surat yang memuat undangan

kepada pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk

menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan,

dan sebagainya.

d. Surat Keterangan

Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi

mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.

e. Surat Pengantar

Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan

singkat atau informasi mengenai suatu pengiriman yang

digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang atau

naskah.

f. Notulen.

Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya

kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan,

6
 pembahasan masalah sampai dengan pengambilan Peraturan

serta penutupan.

g. Daftar Hadir

Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk

mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang.

h. Lembar Disposisi

Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang

ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau

perintah.

Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Nangroro juga dibagi menjadi 2

jenis berdasarkan keperluannya, yaitu :

1. Naskah untuk keperluan Tata Usaha Puskesmas

a. Keputusan Kepala Puskesmas

b. Standar Operasional Prosedur

c. Surat Biasa

d. Surat Tugas

e. Surat Undangan

f. Surat Keterangan

g. Surat Pengantar

h. Notulen

i. Daftar Hadir

j. Lembar Disposisi

2. Naskah untuk keperluan akreditasi Puskesmas

a. Keputusan Kepala Puskesmas

b. Rencana Lima Tahunan

7
 Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja

lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat

sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota.

Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,

tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis

kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai

upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

secara optimal.

c. Manual Mutu

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang

konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen

mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh

organisasi.

d. Pedoman / panduan teknis

Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang

memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman

merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan

kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,

sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,

sedangkan panduan hanya mengatur 1 kegiatan.

e. Standar Operasional Prosedur;

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang

memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu

kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus

diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.

f. Kerangka Acuan Kegiatan / Program

8
 Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang

akan dilakukan oleh Puskesmas. Dalam menyusun kerangka

acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan

dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas

tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari

keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang

merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.

Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara

melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan

penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.

B. BENTUK

Dalam rangka penyeragaman tata naskah di Lingkungan UPTD

Puskesmas Nangaroro, maka ditetapkan aturan umum sebagai berikut :

1. Penggunaan kertas pada penulisan naskah surat-menyurat dan

makalah adalah kertas ukuran F4 (215,9 x 333,3 mm) 70 gram, atau

menggunakan aturan khusus sesuai permintaan pihak luar

2. Aturan pengetikan :

a) Penggunaan huruf Arial 12 atau disesuaikan kebutuhan

b) Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan

c) Warna tinta hitam

d) Menyelaraskan penggunaan kertas, ruang tepi, alinea,

penomoran, pemberian nomor halaman dan kata penyambung

e) Memperhatikan ketentuan batas kertas :

1) Ruang tepi sebelah atas kop 1,5 cm dari tepi atas kertas

2) Tulisan teratas berada 3 enter dibawah garis kop naskah

3) Ruang tepi sebelah bawah 3 cm dari tepi kertas sebelah

bawah

9
 4) Ruang tepi sebelah kiri sampai 2,5 cm dari tepi sebelah

kiri

5) Ruang tepi sebelah kanan 2,5 cm dari tepi kertas sebelah

kanan

f) Ketentuan batas kertas untuk naskah makalah seperti manual

mutu, kerangka acuan kegiatan, pedoman dan lainnya sebagai

berikut :

1) Ruang tepi sebelah atas kop 2,5 cm dari tepi atas kertas

2) Ruang tepi sebelah bawah 3 cm dari tepi kertas sebelah

bawah

3) Ruang tepi sebelah kiri sampai 3 cm dari tepi sebelah kiri

4) Ruang tepi sebelah kanan 2,5 cm dari tepi kertas sebelah

kanan

3. Menetapkan penulisan Kop naskah dinas sebagai berikut :

a) Memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Nagekeo, sebutan

Dinas Kesehatan, sebutan UPTD Puskesmas Nangaroro, alamat,

nomor telepon, email, kode pos serta menggunakan lambang

Pemda Nagekeo

b) Menggunakan spasi 1,5

c) Tulisan “Pemerintah Kabupaten Nagekeo dan :”Dinas Kesehatan”

menggunakan huruf bookman Old Style ukuran 14 ditulis tebal

(Bold)

d) Tulisan “UPTD PUSKESMAS NANGARORO” ditulis menggunakn

huruf arial 20 ditulis tebal

e) Tulisan alamat menggunakan arial ukuran 12, ditulis tebal,

dengan susunan sebagaimana contoh

f) Menggunakan logo pemerintah Kabupaten Nagekeo

g) Ditutup dengan 2 garis

10
4. Naskah yang berbentuk makalah untuk keperluan akreditasi seperti

Manual mutu, Pedoman, Kerangka Acuan menggunakan cover /

sampul di dengan bentuk sebagai berikut :

a) Kertas untuk sampul depan menggunakan kertas F4(215,9 x

333,3 mm) 70 gram.

b) Sampul depan terdiri atas Kepala sampul dan kaki

c) Kepala sampul berbentuk tabel (perhatikan contoh)

d) Kepala sampul terdiri atas :

1) Logo Pemerintah daerah dan logo Puskesmas berjejer di kiri

atas

2) Tulisan “AKREDITASI PUSKESMAS” tertulis pada baris

dibawah dua logo, menggunakan huruf arial ukuran 14

3) Tulisan “UPTD PUSKESMAS NANGARORO KABUPATEN

NAGEKEO’ tertulis di samping kolom logo, menggunakan

huruf arial ukuran 12.

4) Judul naskah terletak pada baris dibawah tulisan UPTD

Puskesmas Nangaroro , tertulis meggunakan huruf arial

ukuran 16 – 18 sesuai kebutuhan.

5) Nomor dokumen, Nomor revisi dan tanggal berlaku ditulis

dalam satu kolom paling kanan

6) Ukuran tabel menyesuaikan dengan Panjang Judul Naskah

7) Bentuk kepala sampul adalah sebagai berikut :

a) Kaki terdiri dari tahun pembuatan, ditulis

menggunakan huruf arial ukuran 18.

Contoh bentuk sampul :

11
 UPTD PUSKESMAS No. Dokumen :
KRAS A.MM.MT/
KABUPATEN KEDIRI 418.48.3.82.1/2016

Revisi :
MANUAL MUTU 00
AKREDITASI
PUSKESMAS Tgl Berlaku :
01-04-2016

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-

produkhukum berupa regulasi.

a. Keputusan Kepala Puskesmas

Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kras

adalah sebagai berikut :

12
1) Kepala

a) Kop surat keputusan dicetak tidak berwarna

b) Tulisan “KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KRAS”

ditulis simetris di tengah margin dengan huruf capital arial 12

tanpa tanda baca

c) Nomorkeputusan ditulis dengan huruf kapital.Penomoran Surat

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kras menganut pada

Pedoman Pengendalian Dokumen dan Rekaman UPTD

Puskesmas Kras.

d) Kata penghubung “TENTANG”ditulis dengan huruf kapital arial

12 diletakkan simetris di tengah margin tanpa tanda baca

e) Judul keputusanditulis dengan huruf kapital arial 12

diletakkan simetris di tengah margin tanpa tanda baca

2) Pembukaan

a) Tulisan “KEPALA UPTD PUSKESMAS KRAS” ditulis seluruhnya,

diletakkan simetris di tengah margin dengan huruf kapital

arial 12, diakhiri dengan tanda koma;

b) Konsiderans

(1) Konsiderans “Menimbang”, memuat uraian singkat tentang

pokok-pokok pikiran yang menjadi latarbelakang dan

alasan pembuatan keputusan. Huruf awalkata menimbang

ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua,

dan diletakkan di bagian kiri.

(a) Jika konsideran memuat lebih dari satu pokok pikiran,

tiap-tiap pokok pikiran dirumuskan dalam rangkaian

kalimat yang merupakan kesatuan pengertian.

(b) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad dan

dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali dengan

13
 kata “bahwa” dan diakhiri dengan tanda baca titik

koma (;)

(2) Konsiderans “Mengingat”memuat dasar kewenangan dan

keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan

tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah

keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.

(a) Peraturan perundang-undangan yang digunakan

sebagai dasar hanya peraturan perundang-undangan

yang tingkatannya sama atau lebih tinggi.

(b) Pencantuman peraturan perundang-undangan

memperhatikan tata urutan peraturan perundang-

undangan dan jika tingkatannya sama disusun

secara kronologis berdasarkan saat pengundangan

atau penetapannya

c) Diktum

(1) Diktum “MEMUTUSKAN”ditulis seluruhnya dengan

hurufkapital Arial 12 diletakkandi tengah margin, diakhiri

tanda baca titik dua (:)

(2) Diktum “Menetapkan”, diletakkan di tepi sebelah

kiridisejajarkan ke bawah dengan katamenimbang dan

mengingat, ditulis dengan huruf arial 12, diawali huruf

kapital dan diakhiri tanda baca titik dua (:)

(3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala)keputusan

seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dandiakhiri

dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh

a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan

yangdirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :

14
 1) KESATU;

2) KEDUA;

dst

b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan,

perubahan,pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan

lainnya,dan

c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan,dan

pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabatyang

menetapkan keputusan.

4) Kaki

Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun,

namajabatan, tanda tangan dan nama lengkap pembuat

keputusan tanpa gelar dan pangkat serta stempel jabatan.

5) Penandatanganan.

Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kras ditandatangani

oleh Kepala UPTD Puskesmas Kras dan keabsahan salinan

dilakukanoleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha

6) Lampiran Surat Keputusan :

a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Surat

Keputusan

b) Tulisan Lampiran, Nama Dokumen, Nomor serta tanggal dibuat

masuk ke kanan 7,5 cm dari batas kertas sebelah kiri

b) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPTD

Puskesmas Kras, ditulis nama dengan seluruhnya huruf

kapital tanpa gelar dan pangkat.

Contoh Surat Keputusan :

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

15
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRAS
Jl. Satya Bhakti No. 222 Kecamatan Kras. Telp. (0354)
476294.
Email : puskeskras@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos
64172

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KRAS

NOMOR : 440/C.SK.RPD. /418.48.3.82.1/2016
TENTANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS KRAS,

Menimbang : a bahwa…………………………………………………………......
. .....................................................................................
..............;
b bahwa……………………………………………………………...
. .....................................................................................
..............;
c. Dan seterusnya.

Mengingat : 1 ………………………………………………………………………
. ………………………………………………………………………;
………………………………………………………………………
2 ………………………………………………………………………;
. Dan seterusnya.

3
.

MEMUTUSKAN :

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KRAS TENTANG

n …………………………………………………………………………..
KESATU : ……………………………………………………………………………

16
 ……………………………………………………………………………
KEDUA : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan : Kediri
di
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS

KRAS,

AGUS SETYONO

17
Contoh lampiran Surat Keputusan :

Lampiran I
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Kras
Nomor : 440/ /418.48.3.82.1/2016
Tanggal :

PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Hak pasien:
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di Puskesmas mendapat pelayanan sesuai dengan standar pelayanan.
b. Mendapatkan informasi atas :
1. Penyakit yang diderita;
2. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit
sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif
lainnya;
3. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi, atau
pencegahan agar anggota keluarga/orang lain tidak menderita
penyakit yang sama
c. Meminta konsultasi medis;

Kewajiban pasien :
a. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan
jelas untuk kunjungan pertama kali;

18
b. Membawa kartu berobat:
a. Pengguna layanan PT.ASKES membawa kartu ASKES;
b. Pengguna layanan GAKIN membawa kartu ASKESKIN atau
JAMKESDA;
c. Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung membawa
kartu kunjungan/berobat.
c. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas;

KEPALA UPTD PUSKESMAS KRAS

AGUS SETYONO
b. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Bentuk dan susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SOP)

mengacu pada Permenpan Nomor 35 tahun 2012. Naskah SOP ditulis

dalam kertas ukuran F4 (219 x 333 mm) berat 70 gram. Batas

margin :

Atas : 1,5 cm

Bawah : 2 cm

Kiri : 1,5 cm

Kanan : 1,5 cm

Standar Operasional Prosedur (SOP) yang terdiri dari lebih dari 1

halaman, dituliskan nomor halaman di bagian bawah di tengah

margin, menggunakan huruf arial 12. Susunan naskah Standar

Operasional Prosedur (SOP) di Lingkungan UPTD Puskesmas Kras

adalah sebagai berikut :

1) Kepala / kop

19
 a) Kepala / kop hanya pada lembar pertama

b) Judul SOP yang ditulis seluruhnya dengan huruf capital

menggunakan jenis huruf Arial ukuran 14

c) Tulisan “SOP” ditulis dengan huruf capital, jenis Arial ukuran 18

d) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal terbit dan

Halamanditulis sesuai contoh diatas menggunakan jenis huruf

Arial ukuran 9 dengan spasi 1,5

e) Tulisan “Pemerintah Kabupaten Kediri Dinas Kesehatan” ditulis

dalam 2 baris dengan huruf Arial ukuran 9 spasi 1,5.

f) Tulisan “Tanda tangan :” ditulis dengan huruf Arial ukuran 9,

ditulis rapat ke kiri, tepat di tengah kolom

g) Tulisan “ Kepala UPTD Puskesmas Kras”, nama Kepala UPTD

Puskesmas dan NIP ditulis dalam bentuk sesuai contoh diatas

dengan huruf Arial ukuran 9.

h) Logo Pemerintah Kabupaten Kediri di sebelah kiri dan logo

Puskesmas di sebelah kanan, dicetak berwarna, dengan ukuran

menyesuaikan ruang tabel.

2) Isi SOP

Bagian isi dibuat dalam bentuk tabel, dengan nomor urut 1, 2, 3,

dan seterusnya. Penulisan menggunakan huruf Arial ukuran 12,

kecuali untuk diagram alir, dimana tulisan dalam diagram alir

20
menggunakan huruf jenis arial ukuran 10. Isi standar operasional

prosedur terdiri atas:

a) Pengertian

Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi

tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan

salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.

b) Tujuan

berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”

c) Kebijakan

berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Kras yang menjadi

dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi

pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala UPTD

Puskesmas Kras Nomor 005 Tahun 2014 tentang Pelayanan

Kesehatan Ibu dan Anak.

d) Referensi

berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa

berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun

bentuk lain sebagai bahan pustaka.

e) Prosedur

Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan

langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja

tertentu. Urutan penomoran menggunakan sistem 5.1, 5.2, 5.3…

dst

g) Diagram Alir

21
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja

sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan

diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman

langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar

dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan

diagram alir mikro.

(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara

garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya

mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai

berikut:

Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

Simbol keputusan :
Ya
?

Tidak

Penghubung :

Dokumen :

22
 Arsip :

f) Unit terkait

berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam

proses kerja tersebut.

g) Rekaman Historis Perubahan.

Berisi tentang perubahan-perubahan yang terjada pada SK

tersebut.

1. …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Pengertian

23
 Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk
2. Tujuan
………………………………………………………………………….

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Kras Nomor

440/……/418.48.3.82.1/2016 tentang……………….…………..

4. Referensi 4.1 …………………………………………………………………….

4.2 …………………………………………………………………….

5. Prosedur 5.1. Petugas ……………………………………………………….…

5.2. Petugas ………………………………………………………….
5.3. Dan seterusnya

6. Diagram Alir
Mulai

Selesai

7. Unit Terkait Semua poli/ unit

8. Rekaman Tgl. Mulai

Yang
No Isi Perubahan diberlakukan
historis dirubah
.
perubahan.

PELAYANAN MEDIS

No.Dokumen :
C.SOP.RPU.002/418.48.3.82.1/201
6

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit :
2016

Halaman :1 /2
UPTD Drg. Agus Setyono
Puskesmas Kras Tanda Tangan : NIP.
19771203200312 1

24
 Kabupaten
003
Kediri
Contoh format SOP
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

a. Surat Biasa

Bentuk dan susunan surat biasaadalah sebagai berikut.

1) Kepala

a) Kop surat dinas;

b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;

c) Pejabat / Alamat yang dituju, diawali dengan Kata “Kepada Yth.

………………………………….”

Diletakkan tegak lurus dibawah tanggal pembuatan

d) Nomor surat;

e) Sifat surat;

f) Lampiran surat;

g) Hal surat;

2) Isi Surat

Isi suratdi rumuskan dalam bentuk uraian yang terdiri atas

alinea pembuka, isi dan penutup.

3) Bagian akhir surat

Bagian akhir surat terdiri atas

a) Nama jabatan;

b) Tanda tangan pejabat;

c) Nama lengkap, Pangkat dan NIP;

d) stempel UPTD;

e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

25
 Contoh format surat biasa

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRAS
Jl. Satya Bhakti No. 222 Kecamatan Kras. Telp. (0354)
476294.
Email : puskeskras@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos 64172

Mmmmm, ………………………...

Kepada
Nomor :…../……../……/…….. Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Sifat : …….. mmmmmmmmmmmmmmmmm

Lampiran: di-
Hal : Mmmmmmmmmmm MMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

KEPALA UPTD PUSKESMAS KRAS

NAMA JELAS
Pangkat
NIP

Tembusan :

26
1. Mmmmmmmmmmmm

2. Mmmmmmmmmmmm

b. Surat Perintah Tugas

Susunan Surat Perintah Tugas terdiri atas :

1) Kepala surat

Kepala surat perintah tugas terdiri dari :

a) Kop surat

b) Tulisan “Surat Perintah Tugas” yang ditulis dengan huruf

capital yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca

c) Nomor

2) Isi Surat

Isi surat perintah tugas antara lain :

a) Dasar dan pertinmbangan penugasan

b) Tulisan “Memerintahkan” Yang dituliskan seluruhnya sengan

huruf Kapital yang diletakkan di tengan margin diakhiri tanda

baca titik dua;

c) Nama, Pangkat/golongan, NIP, Jabatan yang diberi tugas dan

jenis tugas serta waktu pelaksanaan tugas

3) Bagian akhir surat

Bagian akhir Surat perintah tugas antara lain:

a) Nama tempat;

b) Tanggal, Bulan, Tahun;

c) Nama Jabatan;

d) Tanda tangan pejabat yang member tugas

e) Nama Jelas pejabat

f) Pangkat dan NIP

27
 g) Pangkat dan NIP

h) Stempel Puskesmas

i) Tembusan

Contoh format Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRAS
Jl. Satya Bhakti No. 222 Kecamatan Kras. Telp. (0354)
476294.
Email : puskeskras@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos 64172

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : ……./………/………../……

Dasar : 1.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
2.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :

2. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :

28
 Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di
…………………………..
Pada tanggal
…………………………..
KEPALA UPTD PUSKESMAS KRAS

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmm
c. Surat Undangan

Susunan Surat Perintah Tugas terdiri atas :

1) Kepala surat

Kepala surat Undangan terdiri dari :

a) Kop Surat

b) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan

atas;

c) Alamat Undangan yang dutujukan ditempatkan di bawah

nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun;

d) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik secara vertical

ditempatkan di sebelah kiri atas.

2) Isi Surat

Isi surat Undangan antara lain :

a) Maksud dan tujuan;

b) Hari penyelenggaraan;

c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;

d) Acara yang akan diselenggarakan;

e) Tulisan penutup

29
 3) Bagian akhir surat

Bagian akhir Surat Undangan antara lain:

a) Nama jabatan pengundang;

b) Tanda tangan pejabat pengundang;

c) Nama jelas Pejabat, pangkat dan NIP Pengundang;

d) Stempel Puskesmas

e) Catatan yang dianggap perlu

Contoh Format Surat Undangan :

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRAS
Jl. Satya Bhakti No. 222 Kecamatan Kras. Telp. (0354)
476294.
Email : puskeskras@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos 64172

Mmmmm, ………………

Kepada
Nomor :…../……../……/…….. Yth. Mmmmmmmmmmmmmm
Sifat : …….. mmmmmmmmmmmmm
Lampiran: di-
Hal : Undangan MMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm :

30
 Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmm
Waktu : Mmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmm
Acara :Mmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

KEPALA UPTD PUSKESMAS KRAS

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Catatan :
1. Mmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmm
d. Surat Keterangan

Susunan Surat Keterangan terdiri atas :

1) Kepala surat

Kepala surat keterangan terdiri dari :

a) Kop surat

b) Tulisan “Surat Keterangan” yang ditulis seluruhnya dengan

huruf capital yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda

baca;

c) Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang

menurut kebutuhan.

2) Isi Surat

Isi surat Keterangan antara lain :

a) Nama dan jabatan yang menerangkan;

31
 b) NIP, Pangkat/Golongan, umur, Kebangsaan; agama, pekerjaan,

alamat dan identitas yang diperlukan dari pihak yang

diterangkan;

c) Maksud keterangan.

3) Bagian akhir surat

Bagian akhir Surat Keteranganterdiri atas :

a) Nama tempat;

b) Tanggal, bulan dan tahun;

c) Tanda tangan pejabat;

d) Nama jabatan;

e) Nama jelas pejabat

f) Pangkat dan NIP

g) Stempel Puskesmas

h) Tembusan

Contoh Format Surat Keterangan :

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRAS
Jl. Satya Bhakti No. 222 Kecamatan Kras. Telp. (0354)
476294.
Email : puskeskras@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos 64172

SURAT KETERANGAN
NOMOR ……../…………/…………../…….

1. Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

32
 b. Jabatan :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama / NIP : Mmmmmmmmmmmmmm/
MMMMMMMMMMMM
b. Pangkat / Golongan :
Mmmmmmmmmmmmmm/MMMMMMMMMMMM
c. Umur : Mmmm tahun
d. Kebangsaan :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
e. Agama :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
f. Pekerjaan : Mmmmmmmm
g. Alamat :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mm

Maksud :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar yang
berwenang memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.
3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Kediri, ……………………………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS KRAS

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmm

e. Surat Pengantar

Sistematika Surat pengantar terdiri atas :

33
 1) Kepala surat

Kepala surat pengantar terdiri dari :

a) Kop surat

b) Pejabat / alamat yang dituju;

c) Tulisan “Surat Pengantar” yang ditulis seluruhnya dengan

huruf capital yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda

baca;

c) Nomor

2) Isi Surat

Isi surat Pengantar terdiri dari :

a) Kolom Nomor Urut;

b) Kolom jenis yang dikirim;

c) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;

d) Kolom keterangan

3) Bagian akhir surat

Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas :

a) Nama tempat;

b) Tanggal, bulan dan tahun;

c) Nama jabatan pembuat pengantar;

d) Tanda tangan;

e) Nama, pangkat dan NIP

f) Stempel Puskesmas

g) Penerimaan

Contoh surat pengantar :

34
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRAS
Jl. Satya Bhakti No. 222 Kecamatan Kras. Telp. (0354)
476294.
Email : puskeskras@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos 64172

Kepada :
Yth. Mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmm
Di –
MMMMMMMMMM

SURAT PENGANTAR

NOMOR : …………./………../…………/………

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal ………………………… Mmmmmmmm,

……………………..
Yang Menerima KEPALA UPTD PUSKESMAS KRAS

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat
NIP NIP

35
 f. Notulen

Sistematika Notulen terdiri atas :

1) Kepala Notulen

Kepala Notulen terdiri dari :

a) Kop surat

b) Tulisan “Notulen” yang ditulis seluruhnya dengan huruf capital

yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;

c) Keterangan tentang Notulen Rapat terdiri atas :

(1) Nama Rapat;

(2) Hari, tanggal;

(3) Waktu Rapat;

(4) Tempat;

(5) Acara;

(6) Pimpinan Rapat : Ketua/wakil ketua, sekretaris dan

pencatat

(7) Peserta rapat

2) Isi Surat

Isi Notulen terdiri dari :

a) Kata pembukaan;

b) Pembahasan;

c) Pembacaan keputusan;

d) Penutupan

3) Bagian akhir surat

Bagian akhir Notulen terdiri atas :

a) Nama Jabatan;

b) Tanda tangan;

c) Nama jabatan, pangkat dan NIP;

d) Tanda tangan;

36
 e) Nama, pangkat dan NIP

f) Stempel Puskesmas

g) Penerimaan

Hal yang perlu diperhatikan antara lain :

1) Notulen ditanda tangani oleh :

a) Ketua/wakil ketua

b) Sekretaris

c) Pencatat yang ditunjuk

37
 Contoh format notulen :

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRAS
Jl. Satya Bhakti No. 222 Kecamatan Kras. Telp. (0354)
476294.

KEDIRI
Kode Pos 64172

NOTULEN

PERTEMUAN :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Hari/tanggal :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Waktu Undangan :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Waktu Pertemuan :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Susunan Acara : 1. Mmmmmmmmmmmmmm

2. dst

3. Penutup

PIMPINAN PERTEMUAN :

Ketua :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Pencatat :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Pesertapertemuan : 1. Mmmmmmmmmmmm

2. dst

KEGIATAN PERTEMUAN :

38
 1. Kata pembukaan :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

2. Pembahasan :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

3. Keputusan :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

PIMPINAN PERTEMUAN

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
g. Daftar Hadir Rapat / Pertemuan

Sistematika Daftar Hadir terdiri atas :

1) Kepala Daftar Hadir

Kepala Daftar Hadir terdiri dari :

a) Kop surat

b) Tulisan “Daftar Hadir” yang ditulis seluruhnya dengan huruf

capital yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;

c) Tempat, Hari tanggal Waktu dan acara ditulis dibawah tulisan

daftar hadir sebelah kanan

2) Isi Daftar Hadir

Isi Daftar Hadir terdiri dari :

a) kolom nomor urut;

b) Kolom Nama;

c) Kolom jabatan / instansi;

d) Kolom tanda tangan / paraf;

e) Kolom Keterangan;

3) Bagian akhir Daftar Hadir

39
 Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas :

a) Nama Tempat;

b) Tanggal, Bulan dan Tahun

c) Nama jabatan Penanggung jawab (Pejabat yang bertanggung

jawab atas kegiatan;

d) Tanda tangan Pejabat Penanggung jawab;

e) Nama, pangkat dan NIP Pejabat Penanggung jawab

Daftar Hadir rapat dibuat diatas kertas ukuran folio.

Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel Puskesmas

Contoh Format Daftar Hadir :

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRAS
Jl. Satya Bhakti No. 222 Kecamatan Kras. Telp. (0354)
476294.
KEDIRI
Kode Pos 64172

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tanggal :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Waktu :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tempat :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Acara :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

40
No NAMA JABATAN / TANDA KET
PANGKAT TANGAN

1.

2.

3.

4.

dst

Kediri, …………………………………

PENYELENGGARA,

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
h. Lembar Disposisi

Sistematika Lembar Disposisi terdiri atas :

1) Kepala Lembar disposisi

Kepala Lembar Disposisi terdiri dari :

a)Kop dinas

b) Tulisan “Lembar Disposisi” yang ditulis seluruhnya dengan

huruf kapital yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda

baca;

c) Surat dari;

d) Nomor surat;

e) Tanggal surat;

f) Diterima tanggal;

41
 g) Nomor agenda;

h) Sifat;

i) Perihal;

j) Diteruskan kepada;

k) Catatan.

2) Isi lembar disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian

3) Bagian akhir surat

Bagian akhir Lembart disposisidibubuhi paraf atasan yang member

disposisi beserta tanggalnya

Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ½ folio.

Lembar disposisi sebagai alat komunikasi tertulis sebagai informasi

yang perlu ditindaklanjuti oleh bawahan, maka tidak dapat keluar

dari lingkungan UPTD Puskesmas Kras

Contoh Format Lembar Disposisi :

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRAS
Jl. Satya Bhakti No. 222 Kecamatan Kras. Telp. (0354)
476294.
Email : puskeskras@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos
64172

LEMBAR DISPOSISI

Diterima Tgl :
Surat dari :

42
No. Surat : No. Agenda :

Tgl. Surat : Sifat :

Amat segera Segera Rahasia

Biasa

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr. : Dengan hormat harap :

Tanggapan dan Saran

Mmmmmmmmmmmmm
Proses lebih lanjut

Mmmmmmmmmmmmm Koordinasi / konfirmasi

………………………………..
Mmmmmmmmmmmmm

Dan seterusnya…….
Catatan :

Nama Jabatan

Paraf dan tanggal

Nama Jelas

Naskah terkait akreditasi meliputi :

a. Kebijakan Kepala Puskesmas

Sistematika Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kras telah

disampaikan pada bagian sebelumnya

b. Rencana lima tahunan

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat

disusun dengan sistematika sebagai berikut:

43
Bab I. Pendahuluan

A. Keadaan Umum Puskesmas

B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah

a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis

Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan

Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan

yang harus dicapai oleh Puskesmas

b. Tim mengumpulkan data :

a) Data umum

b) Data wilayah

c) Data penduduk sasaran

d) Data cakupan

e) Data sumber daya

c. Tim melakukan analisis data

d. Alternative pemecahan masalah

B. Penyusunan rencana

1) Penetapan tujuan dan sasaran

2) Penyusunan rencana

a) Penetapan strategi pelaksanaan

b) Penetapan kegiatan

c) Pengorganisasian

d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan

C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)

1) Penjadwalan

2) Pengalokasian sumber daya

44
 3) Pelaksanaan kegiatan

4) Penggerak pelaksanaan

D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan

upaya Puskesmas

Bab IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya

Puskesmas

B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan

penghambat pencapaian kinerja

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja

yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:

1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan

dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan,

pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb

2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan

dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,

pengadaan alat-alat kesehatan, dsb

3) Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan

seterusnya,.

B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk

tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang

direncanakan secara garis besar

Bab VI. Pemantauan dan Penilaian

Bab VII. Penutup.

Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik

45
c. Manual Mutu

Bentuk dan susunan Manual mutu meliputi:

I. Pendahuluan:

A. Latar belakang

1. Profil Organisasi

2. Kebijakan Mutu

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

B. Ruang Lingkup

C. Tujuan

D. Landasan hukum dan acuan

E. Istilah dan definisi

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Persyaratan umum

B. Pengendalian dokumen

C. Pengendalian rekaman

III. Tanggung Jawab Manajemen:

A. Komitmen manajemen

B. Fokus pada sasaran/pasien

C. Kebijakan mutu

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian

Sasaran Kinerja/Mutu

E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen

Mutu

G. Komunikasi internal

IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum

46
 B. Masukan Tinjauan Manajemen

C. Luaran tinjauan

V. Manajemen sumber daya:

A. Penyediaan sumber daya

B. Manajemen sumber daya manusia

C. Infrastruktur

D. Lingkungan kerja

VI. Penyelenggaraan pelayanan:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan

pengukuran kinerja

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:

a. Penetapan persyaratan sasaran

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

c. Komunikasi dengan sasaran

3. Pembelian (jika ada)

4. Penyelenggaraan UKM:

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

c. Identifikasi dan mampu telusur

d. Hak dan kewajiban sasaran

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)

f. Manajemen risiko dan keselamatan

5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja

UKM:

a. Umum

b. Pemantauan dan pengukuran:

47
 1) Kepuasan pelanggan

2) Audit internal

3) Pemantauan dan pengukuran proses

4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

d. Analisis data

e. Peningkatan berkelanjutan

f. Tindakan korektif

g. Tindakan preventif

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :

1. Perencanaan Pelayanan Klinis

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan

klinis:

a. Proses pembelian

b. Verifikasi barang yang dibeli

c. Kontrak dengan pihak ketiga

4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:

a. Pengendalian proses pelayanan klinis

b. Validasi proses pelayanan

c. Identifikasi dan ketelusuran

d. Hak dan kewajiban pasien

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,

rekam medis, dsb)

f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan

Pasien:

48
 a. Penilaian indikator kinerja klinis

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

d. Analisis dan tindak lanjut

e. Penerapan manajemen risiko

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

a. Umum

b. Pemantauan dan pengukuran:

1) Kepuasan pelanggan

2) Audit internal

3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja

4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

d. Analisis data

e. Peningkatan berkelanjutan

f. Tindakan korektif

g. Tindakan preventif

VII. Penutup

Lampiran (jika ada)

d. Kerangka Acuan Kegiatan

Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:

a. Pendahuluan

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat

umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan

49
b. Latar belakang

Latar belakang adalah merupakan alasan mengapa program

tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data

sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.

c. Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan

umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan

khusus adalah tujuan secara rinci

d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah

kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan

Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan

harus berkaitan dan sejalan.

e. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk

melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode

tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan

rapat, melakukan audit, dan lain-lain

f. Sasaran

Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan

terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .

g. Jadual pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu

untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang

digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.

h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah

evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang

50
 direncanakan. Jadual tersebut akan dievaluasi setiap berapa

bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari

evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan

jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak

mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu

yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun

waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan

dan siapa yang melakukan.

Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana

membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan

kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di

dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan

evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan

kepada siapa.

i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam

kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan

kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan

kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan

tersebut harus diserahkan.

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan

Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam

kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan

evaluasi harus dilakukan.

Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai

kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya

rencana pembiayaan dan anggaran

51
e. Panduan/Pedoman

Sistematika pedoman dan panduan di Lingkungan UPTD

Puskesmas Kras adalah :

BAB I Pendahuluan

A. Latar Belakang

B. Maksud dan Tujuan

C. Sasaran

D. Ruang Lingkup

BAB II. TATALAKSANA

Merupakan uraian inti pedoman

BAB III PENUTUP

f. Standar Operasional Prosedur

Sistematika susunan Standar Operasional Prosedur telah

disampaikan pada bagian sebelumnya.

52
 BAB III

PENUTUP

Tata naskah merupakan sistem yang penting dalam penyelenggaraan

proses administrasi di suatu lembaga. Pedoman umum Tata naskah di

Lingkungan UPTD Puskesmas Kras disusun untuk memberikan pemahaman

yang sama perihal penulisan dan tata bahasa dalam penyusunan dokumen

di Lingkungan UPTD Puskesmas Kras sehingga tercipta sistem administrasi

yang seragam. Dan Yang tidak kalah penting adalah adanya komitmen dari

pimpinan dan seluruh staf UPTD Puskesmas Kras untuk selalu

melaksanakan pedoman yang telah disepakati bersama demi

terselenggaranya sistem pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien.

53