SURAT KEPUTUSAN

Nomor : 03/SK.Dir/RSU-UB/I/2016

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM UMMI BENGKULU

TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH
DI RUMAH SAKIT UMUM UMMI BENGKULU

Menimbang : a. Bahwa dalam proses penyusunan dokumen diperlukan acuan

sehingga format yang dihasilkan seragam;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a perlu
ditetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Ummi Bengkulu;

Mengingat : a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang

Rumah Sakit;
b. Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 147/MENKES/PER/2010
Tentang Perijinan Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM UMMI BENGKULU

TENTANG PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI RUMAH SAKIT UMUM
UMMI BENGKULU.
Kesatu : Pedoman umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Ummi
Bengkulu sebagai acuan dalam tertib administrasi.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagiamana mestinya.

Ditetapkan di : Bengkulu
Pada tanggal : 05 Januari 2017

(dr. H.A. Syarifuddin)

Direktur
Lampiran
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Ummi Bengkulu
Nomor : 03/SK.Dir/RSU-UB/I/2016
Tanggal : 05 Januari 2016

PEMBAKUAN TATA NASKAH

DI RUMAH SAKIT UMUM UMMI BENGKULU

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan RSU. Ummi Bengkulu diperlukan dalam
mendukung tugas pokok dan fungsi RSU. Ummi Bengkulu. Salah satu komponen penting
dalam ketatalaksanaan RSU. Ummi Bengkulu adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga , singkatan dan akronim,
kearsipan dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di lingkungan RSU. Ummi Bengkulu sebagai salah satu unsure administrasi
umum mencangkup peraturan tentang jenis, penyusunan, pengunaan logo rumah sakit,
stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkunga RSU. Ummi Bengkulu sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas RSU. Ummi
Bengkulu secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan pedoman umum
tata naskah di lingkungan RSU. Ummi Bengkulu sebagai acuan dalam melaksanakan tata
naskah di lingkungan RSU. Ummi Bengkulu.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman umum tata naskah di lingkungan RSU. Ummi Bengkuludimaksudkan sebagai
acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan RSU. Ummi Bengkulu.
2. Tujuan
Pedoman umum tata naskah di lingkungan RSU. Ummi Bengkulu bertujuan
manciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di lingkungan RSU. Ummi Bengkulu.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam penyelenggaraan
tata naskah di lingkungan RSU. Ummi Bengkulu.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsure lainnya dalam
lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan RSU. Ummi Bengkulu yang
efisien dan efektif.
D. ASAS
1. Asas Daya Guna Dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan hasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusunan naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum
dan unsur administrasi lainnya.
5. Asas Kecepatan Dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan
distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman umum tata naskah di lingkungan RSU. Ummi Bengkulu meliputi
peraturan tentang jenis, bentuk dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah
termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan
naskah.
 BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah di lingkungan RSU. Ummi Bengkulu terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi
a. Peraturan Direktur
Peraturan Direktur RSU. Ummi Bengkulu adalah naskah yang berbentuk
peraturan. Yang mengatur urusan RSU. Ummi Bengkulu untuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru. Melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan RSU. Ummi Bengkulu.
b. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan,
misalnya : penetapan organisasi, dan tata kerja unit pelaksana teknis,
penetapan ketatalaksanaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur
Surat edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit
kerja.
f. Perjanjian
Surat Perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat.
a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
b. Surat Keterangan
Surat Keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan dinas.
c. Surat Perintah
Surat Perintah adalah naskah yang dibuat atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Kuasa
Surat Kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan untuk pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna
bertindakdan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai
hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
e. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
kepada pegawai di lingkungan RSU. Ummi Bengkulu.
f. Berita acara
Berita Acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas suatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain
bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun
pengendalian kebijakan pimpinan.
g. Telaahan Staf
Telaahan Staf adalah naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis, pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran
tentang sesuatu masalah.
h. Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan/penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang
dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
i. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang
j. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan ,
rapat mulai dari awal pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan peraturan serta penutupan.
 k. Pedoman/Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang member arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal
pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan.
Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan
kegiatan.

B. BENTUK
I. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa regulasi
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1. Kop Naskah peraturan terdiri dari atas gambar logo RSU. Ummi Bengkulu.
2. Kata Peraturan ditulis simetris dengan huruf kapital, tebal dan digaris bawah.
3. Nomor peraturan ditulis di bawah kata peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur
01 / PER / RSU-UB / I / 2016
4. Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital tidak ditebalkan.
5. Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital dan tebal.
6. Menimbang ditulis dengan awal huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua
(;) dan liletakkan dibagian kiri.
7. Mengingat ditulis dengan awal huruf kapital diletakkan diletakkan dibagian kiri
tegak lurus dengan kata menimbang diakhiri dengan tanda baca titik dua (;)
8. Memutuskan ditulis simetris ditengah seluruhnya dengan huruf kapital serta
diletakkan ditengah margin.
9. Menetapkan dicantumkan setelah kata Memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis
dengan huruf kapital, dengan nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
10. Selanjutnya hasil peraturan Kesatu, Kedua dan seterusnya ditulis dengan huruf
awal kapital.
11. Peraturan Direktur ditanda tangani oleh Direktur RSU. Ummi Bengkulu dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direktur.
12. Semua tulisan memakai tipe Arial dengan ukuran 11 dan spasi 1.5 dan ukuran
kertas folio (215 x 330 mm)
 Format Naskah Peraturan Direktur

PERATURAN DIREKTUR
Nomor : 01/PER/RSU-UB/I/2016

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM UMMI BENGKULU

TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DI RUMAH SAKIT UMUM UMMI BENGKULU

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mengingat : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMUTUSKAN

Menetapkan :PERATURAN DIREKTUR………………………

Kesatu : mmmmmmmmmmm….
Kedua : mmmmmmmmmmmmmm…….

Ditetapkan di : Bengkulu
Pada tanggal : 01 Februari 2016

TTD

(dr. nnnnnnnnnnnn)
Direktur

b. Surat Keputusan Direktur

Bentuk dan susunan naskah Surat Keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1. Kop Naskah Surat Keputusan terdiri dari atas gambar logo RSU. Ummi Bengkulu.
2. Kata surat keputusan ditulis simetris dengan huruf kapital, tebal dan digaris
bawah.
3. Nomor surat keputusan ditulis di bawah kata peraturan.
Penomoran Naskah Surat Keputusan Direktur
01 / SK.Dir / RSU-UB / I / 2016
4. Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital tidak ditebalkan.
5. Judul Keputusan ditulis dengan huruf kapital dan tebal.
6. Menimbang ditulis dengan awal huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua
(;) dan liletakkan dibagian kiri.
7. Mengingat ditulis dengan awal huruf kapital diletakkan diletakkan dibagian kiri
tegak lurus dengan kata menimbang diakhiri dengan tanda baca titik dua (;)
8. Memutuskan ditulis simetris ditengah seluruhnya dengan huruf kapital serta
diletakkan ditengah margin.
9. Menetapkan dicantumkan setalah kata Memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis
dengan huruf kapital, dengan nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
10. Selanjutnya hasil keputusan Kesatu, Kedua dan seterusnya ditulis dengan huruf
awal kapital.
11. Keputusan Direktur ditanda tangani oleh Direktur RSU. Ummi Bengkulu dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direktur.
12. Semua tulisan memakai tipe Arial dengan ukuran 11 dan spasi 1.5 dan ukuran
kertas folio (215 x 330 mm)

Format Naskah Surat Keputusan

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 01/SK.Dir/RSU-UB/I/2016

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM UMMI BENGKULU

TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DI RUMAH SAKIT UMUM UMMI BENGKULU

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mengingat : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR…………………………..

Kesatu : mmmmmmmmmmmmmmmmmm………………………
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmm……………..

Ditetapkan di : Bengkulu
Pada tanggal : 01 Februari 2016

TTD

(dr. nnnnnnnnnnnn)
Direktur

c. Instruksi Direktur
Bentuk dan susunan naskah Surat Keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1. Kop Naskah Instruksi Direktur terdiri dari atas gambar logo RSU. Ummi Bengkulu.
2. Kata Instruksi Direktur ditulis simetris dengan huruf kapital, tebal dan digaris
bawah.
3. Nomor instruksi direktur ditulis di bawah kata peraturan.
Penomoran Naskah Instruksi Direktur
01 / INS.Dir / RSU-UB / I / 2016
4. Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital tidak ditebalkan.
5. Judul instruksi ditulis dengan huruf kapital dan tebal.
6. Menimbang ditulis dengan awal huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:) dan liletakkan dibagian kiri.
7. Mengingat ditulis dengan awal huruf kapital diletakkan diletakkan dibagian kiri
tegak lurus dengan kata menimbang.
8. Menginstruksikan ditulis simetris ditengah seluruhnya dengan huruf kapital serta
diletakkan ditengah margin.
9. Selanjutnya Kepada dan seterusnya ditulis dengan huruf awal kapital.
10. Instruksi Direktur ditanda tangani oleh Direktur RSU. Ummi Bengkulu dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direktur.
11. Selanjutnya hasil Instruksi Direktur Kesatu, Kedua dan seterusnya ditulis dengan
huruf awal kapital
12. Semua tulisan memakai tipe Arial dengan ukuran 11 dan spasi 1.5 dan ukuran
kertas folio (215 x 330 mm)

Format Naskah Instruksi Direktur

INSTRUKSI DIREKTUR
Nomor : 01/SK.Dir/RSU-UB/I/2016

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM UMMI BENGKULU

TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DI RUMAH SAKIT UMUM UMMI BENGKULU

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mengingat : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmm
2. mmmmmmmmmmmmmmm

Untuk :

Kesatu : Menetapkan Instruksi Direktur………………………

Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di : Bengkulu
Pada tanggal : 01 Februari 2016

TTD

(dr. nnnnnnnnnnnn)
Direktur
d. Surat Edaran
Bentuk dan susunan naskah Surat Keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1. Kop Naskah Surat Edaran terdiri dari atas gambar logo RSU. Ummi Bengkulu
2. Kata Surat Edaran ditulis simetris dengan huruf kapital, tebal dan digaris bawah.
3. Nomor Surat Edaran ditulis di bawah kata peraturan.
Penomoran Surat Edaran :
01 / SE / RSU-UB / I / 2016
4. Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital tidak ditebalkan.
5. Judul surat edaran ditulis dengan huruf kapital dan tebal.
6. Surat Edaran ditanda tangani oleh Direktur RSU. Ummi Bengkulu dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Sekretaris Direktur.
7. Semua tulisan memakai tipe Calibri dengan ukuran 11 dan spasi 1.15 dan ukuran
kertas A4 (210 x 297 mm)

Format Naskah Surat Edaran

SURAT EDARAN
Nomor :………………….

TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di : Bengkulu
Pada tanggal : 01 Februari 2016

TTD

(dr. nnnnnnnnnnnn)
Direktur

e. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional adalah sebagai berikut:
1. Kop Naskah Surat Edaran terdiri dari atas gambar logo RSU. Ummi Bengkulu
2. Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo RSU Ummi
Bengkulu dengan semua huruf kapital Arial ukuran 14 dan tebal.
3. Judul Standar Prosedur Operasional ditulis dengan huruf kapital Arial ukuran 14
dan tebal.
4. Nomor Dokumen, Nomor Revisi dan Halaman dicantumkan secara simetris di
bawah judul Standar Prosedur Operasional memakai huruf Arial ukuran 11.
Penomoran Dokumen Standar Prosedur Operasional
RSU-UB/SPO/(singkatan instalasi)/01
5. Tanggal Terbit dicantumkan di bawah nomor dokumen secara simetris dengan
memakai huruf Arial ukuran 11
6. Tanda tangan dan nama jelas pejabat yang menetapkan Standar Prosedur
Operasional dicantumkan di bawah di bawah nomor revisi dan halaman.
7. Pengertian, Tujuan, Kebijakan, Prosedur dan Unit terkait ditulis di bagian kiri
atas dengan memakai huruf kapital.
8. Semua tulisan memakai huruf Arial dan kertas A4 (210 x 297 mm)

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

JUDUL SPO
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan

Direktur RSU UMMI Bengkulu
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL TTD
01 Februari 2016
(dr. Nnnnnnnnnn)
PENGERTIAN

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk……..

KEBIJAKAN SK Direktur RS…………….
PROSEDUR 1. Mmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmm
3. Mmmmmmmmmmmmmmm
4. Mmmmmmmmmmmmmmm
UNIT TERKAIT

f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah Surat Perjanjian adalah sebagai berikut :
1. Tulisan Surat Perjanjian yang di tempatkan ditengah lembar naskah.
2. Nomor surat dibuat simetris di bawah Surat Perjanjian.
3. Tulisan Tentang dibuat simetris dengan semua huruf kapital.
4. Isi naskah perjanjian :
- Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan.
- Nama, pangkat, pekerjaan dan alamat serta pihak-pihak yang terlibat dalam
perjanjian.
 - Permasalahan-permasalahan dalam perjanjian dirumuskan dalam bentuk uraian
atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan
kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
- Sanksi-sanksi hukum
- Penyelesaian-penyelesaian.
5. Bagian akhir naskah Perjanjian :
- Tulisan “Pihak ke….”
- Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian.
- Tanda tangan pihak-pihak yang menbuat perjanjian.
- Materai
- Nama jelas pihak-pihak penandatangan.
- Jabatan/Pangkat
- Stempel jabatan/instansi
- Semua tulisan memakai huruf Calibri dengan ukuran 11 dan memakai kertas
A4 (210 x 297 mm).
-
Format Naskah Surat Perjanjian

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

RSU UMMI BENGKULU
DENGAN
MMMMMMMMMMMMM
Nomor : …/…/RSU-UB/I/2016

TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pada hari ini mmmm, tanggal mmmm, bulan mmmm, tahun

mmmm, bertempat di mmmmm, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : mmmmmm
Jabatan : mmmmmm
Alamat : mmmmmm
Disebut “PIHAK KE I

Nama : mmmmmm
Jabatan : mmmmmm
Alamat : mmmmmm
Disebut “PIHAK KE II

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Pasal 1
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm

PIHAK KE II PIHAK KE I
materai
TTD

(nama jelas) (nama jelas)

2. Naskah yang di rumuskan dalam bentuk surat

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan Surat Biasa adalah sebagai berikut :
1. Kop surat terdiri dari atas logo RSU Ummi Bengkulu.
2. Nomor, Lampiran dan Perihal ditulis disebelah kiri.
Penomoran naskah Surat Biasa :
01 / PM / RSU-UB / I / 2016
3. Kata Kepada yth ditulis tegak lurus di bawah isi dari perihal tersebut.
4. Bagian batang tubuh pembukaan, isi dan penutup tegak lurus dengan kata Kepada
yth.
5. Tanggal pembutan surat diletakkan dibawah bagian batang tubuh disebelah kanan.
6. Tanda tangan, nama jelas dan nama jabatan diletakkan di bawah tanggal
pembuatan surat.
7. Stempel digunakan sesuai denan ketentuan pengguna.
8. Tembusan dibuat dengan mencantumkan instansi terkait.
9. Surat Biasa dibuat dengan menggunakan huruf Calibri dengan ukuran 11 dan
menggunakan kertas A4 (210 x 297 mm)

Format Naskah Surat Biasa

Nomor : 01/PM/RSU-UB/I/2016
Lampiran: -
Perihal : Mmmmmmmmmmm

Kepada yth,
Nnnnnnnnnnnnn
di_
Tempat

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Bengkulu, 01 Februari 2016

TTD

(nama jelas)
jabatan
Tembusan :
1. Nnnn
2. Nnnn

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan Surat Keterangan adalah sebagai berikut :
1. Kop Surat Keterangan terdiri dari logo RSU Ummi Bengkulu.
2. Tulisan Surat Keterangan seluruhnya dibuat dengan huruf kapital, ditengah
margin, tebal dan di garis bawahi.
3. Nomor Surat Keterangan di bawah Surat keterangan diletakkan ditengah margin
 Penomoran Surat Keterangan
01/S.Ket/RSU-UB/I/2016
4. Isi dari batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan
keterangan.
5. Tempat dan tanggal pembuatan dibuat dibawah sebelah kanan naskah setelah
penutup Surat Keterangan.
6. Tanda tangan, nama jelas dan nama jabatan yang membuat surat keterangan
dibuat di bawah tempat dan tanggal pembutan surat keterangan.
7. Stempel jabatan/instansi.
8. Surat Keterangan dibuat dengan menggunakan huruf Calibri dengan ukuran 11
dan menggunakan kertas A4 (210 x 297 mm).

Format Naskah Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 01/S.Ket/RSU-UB/I/2016

Yang bertanda tangan ini :

Nama : Nnnnnnnnnn
Jabatan : Mmmmmmmm

Menerangkan bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mm

mmmmmmmmmmmm
Demikian mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmm
mmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm

Bengkulu, 01 Februari 2016

TTD

(nama jelas)
jabatan

c. Surat Perintah
Bentuk dan susunan Surat Keterangan adalah sebagai berikut :
1. Kop Surat Perintah terdiri dari logo RSU Ummi Bengkulu.
2. Kata Surat Perintah seluruhnya dibuat dengan huruf kapital ditengah margin dan
hurf tebal dan digaris bawahi.
3. Nomor Surat Perintah di bawah tulisan Surat Perintah
Penomoran Surat Perintah
01/S.Per/RSU-UB/I/2016
4. Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital diletakkan
ditengah margin, diikuti kata Kepada ditepi sebelah kiri serta nama dan jabatan
karyawan yang diberi perintah, di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas
yang harus dilaksanakan.
5. Tempat dan tanggal surat perintah diletakkan disebelah kanan dibawah kata
penutup.
6. Tanda tangan, nama jelas dan nama jabatan ditulis dibawah tempat dan tanggal
pembuatan surat perintah.
7. Stempel jabatan/instansi.
8. Surat Keterangan dibuat dengan menggunakan huruf Calibri dengan ukuran 11
dan menggunakan kertas F4 (215 x 330 mm).

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :

1. Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar karyawan yang diperintahkan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan
dan keterangan.
2. Surat Perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.

Format Naskah Surat Perintah

SURAT PERINTAH
Nomor : 01/S.Per/RSU-UB/I/2016

Yang bertanda tangan ini :

Nama : Nnnnnnnnnn
Jabatan : Mmmmmmmm

MEMERINTAHKAN
Kepada :
a. Nama : Nnnnnnnnn
Jabatan : Mmmmmmmm

Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di : Bengkulu
Pada tanggal :

TTD

(nama jelas)
jabatan

d. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan Surat Keterangan adalah sebagai berikut :
1. Kop Surat Kuasa terdiri atas logo RSU Ummi Bengkulu.
2. Tulisan Surat Kuasa seluruhnya menggunakan huruf capital diletakkan ditengah
margin, tebal dan digaris bawahi.
3. Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan dan nomor KTP pihak pemberi
kuasa dan penerima kuasa serta objek yang dukuasakan.
4. Tempat, tanggal pembuatan
5. Tanda tangan, nama jelas dan nama jabatan pemberi dan penerima kuasa.
6. Materai.
7. Surat Kuasa dibuat dengan menggunakan huruf Calibri dengan ukuran 11 dan
menggunakan kertas F4 (215 x 330 mm).

Hal-hal yang perlu diperhatikan :

1. Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak di

sebelah kiri.
2. Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

Format Naskah Surat Kuasa

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan ini :

Nama : Nnnnnnnnnn
Jabatan : Mmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmm
No. KTP : 12345
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini member kuasa kepada :

Nama : Nnnnnnnnnn
Jabatan : Mmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmm
No. KTP : 12345
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Untuk mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmm
Demikian Surat Kuasa dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bengkulu, 01 Februari 2016 :

Pemberi kuasa : Penerima kuasa :

Materai
TTD TTD

(nama jelas) (nama jelas)

e. Pengumuman
Bentuk dan susunan Surat Keterangan adalah sebagai berikut :
1. Kop pengumuman terdiri atas logo RSU Ummi Bengkulu.
2. Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dengan huruf kapital, tebal
dan digaris bawahi.
3. Kata Tentang dicantumkan simetris di bawah kata Pengumuman dengan huruf
kapital.
4. Batang tubuh memuat tentang perlunya dibuat pengumuman, peraturan yang
menjadi dasar pembuatan pengumuman. Pemberitahuan tentang hal tertentu
yang dianggap mendesak dan informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui
oleh objek target pengumuman.
5. Tempat dan tanggal pembuatan dibuat di bawah sebelah kanan setelah kata
penutup pengumuman.
6. Tanda tangan pejabat yang menetapkan.
7. Nama lengkap dan jabatan pejabat.
8. Stempel pejabat/instansi.
9. Naskah Pengumuman dibuat dengan menggunakan huruf Calibri dengan ukuran
11 dan menggunakan kertas A4 (210 x 297 mm).

Format Naskah Pengumuman

PENGUMUMAN

TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di : Bengkulu
Pada tanggal : 01 Februari 2016

(Nama jelas)
jabatan

f. Berita Acara
Bentuk dan susunan Berita Acara adalah sebagai berikut :
1. Kop Berita Acara terdiri atas logo RSU Ummi Bengkulu.
2. Tulisan Berita Acara seluruhnya dibuat dengan huruf kapital, diletakkan ditengah
margin dengan huruf tebal dan digaris bawahi.
3. Batang tubuh memuat dengan diawali frasa Pada hari ini diikuti tanggal, bulan
dan tahun.
4. Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan.
5. Kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
7. Tempat dan tanggal penetapan dicantumkan disebelah kanan dibawah kata
penutup.
8. Tanda tangan, nama jelas dan jabatan dibuat simetris dibawah tanggal
penetapan.
9. Stempel jabatan/instansi.
10. Naskah Berita acara dibuat dengan menggunakan huruf Calibri dengan ukuran
11 dan menggunakan kertas A4 (210 x 297 mm).
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi situlis pada bagian tengah bawah
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

Format Naskah Berita Acara

BERITA ACARA

TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMM

Pada hari ini pada tanggalmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian berita acar ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bengkulu
Pada tanggal : 01 Februari 2016

(Nama jelas)
jabatan

g. Telaah Staf
Bentuk dan susunan Telaah Staf adalah sebagai berikut :
1. Kop Telaah Staf terdiri atas logo RSU Ummi Bengkulu.
2. Judul Telaah Staf diletakkan ditengah margin dengan semua huruf kapital, tebal
dan digaris bawahi.
3. Telaah ditujukan, dari, tanggal,nomor, lampiran dan perihal dicantumkan
disebelah kiri.
4. Batang tubuh terdiri dari :
- Permasalahan persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan persoalan yang akan dipecahkan.
- Pra anggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
- Fakta dan Data yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan permasalhan persoalan.
- Kesimpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar.
- Saran dan Tindakan memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankan untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
5. Jabatan penelaah dibuat dengan diawali huruf kapital sebelah kiri bawah.
6. Tanda tangan, nama lengkap dibuat simetris di bawah jabatan.
7. Naskah Telaah Staf dibuat dengan menggunakan huruf Calibri dengan ukuran 11
dan menggunakan kertas A4 (210 x 297 mm).

Format Naskah Telaah Staf

TELAAH STAF

Kepada : Nnnnnnnnnn
Dari : Nnnnnnnnn
Tanggal : 12345
Nomor : 01/TS/RSU-UB/I/2016
Lampiran : Mmmmmm
Perihal : Mmmmmmmmmmmmm

Pokok Permasalahan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmm
Pra Anggapan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Fakta dan Data Yang : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mempengaruhi mmmmmmmmmmmmm
Terhadap Persoalan

Kesimpulan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmm
Saran & Tindakan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm

Nama jabatan

TTD

(nama jelas)

(Nama jelas)
jabatan
h. Rekomendasi
Bentuk dan susunan Telaah Staf adalah sebagai berikut :
1. Kop Rekomendasi terdiri atas logo RSU Ummi Bengkulu.
2. Tulisan Rekomendari dibuat margin di tengan dengan semua huruf kapital, tebal
dan digaris bawahi.
3. Nomor Rekomendasi dibuar margin persis dibawah tulisan Rekomendasi
Penomoran Rekomendasi
01 / Rek / RSU-UB / I / 2016
4. Tulisan Tentang dibuat simetris di bawah tulisan rekomendasi dengan semua
huruf kapital dan di ikuti dengan judul dari rekomendasi.
5. Isi rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
6. Bagian akhir rekomendasi terdiri atas tempat, tanggal penetapan dibuat dibawah
sebelah kanan.
7. Tanda tangan, nama jelas dan jabatan dibuat simetris di bawah tanggal
penetapan.
8. Naskah Rekomemdasi dibuat dengan menggunakan huruf Calibri dengan ukuran
11 dan menggunakan kertas A4 (210 x 297 mm).
 Format Naskah Rekomendasi

REKOMENDASI
Nomor : 01/Rek/RSU-UB/I/2016

TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmm :
a. Mmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmm.

Bengkulu, 01 Februari 2016

TTD

(nama jelas)
jabatan

i. Daftar Hadir
Bentuk dan susunan Telaah Staf adalah sebagai berikut :
1. Kop Daftr hadir terdiri atas logo RSU Ummi Bengkulu.
2. Tulisan Daftar Hadir dibuat di tengah margin dengan semua huruf kapital.
3. Tempat, hari, tanggal, waktu dan acara ditulis di bawah tulisan Daftar hadir
sebelah kiri.
4. Isi daftar hadir terdiri atas :
- Kolom Nomor urut.
- Kolom nama.
- Kolom Jabatan
- Kolom tanda tangan/paraf.
 Format Naskah Daftar Hadir

DAFTAR HADIR
Tempat : Mmmmmmm
Hari : Mmmmmmmm
Tanggal : 12345
Waktu : 1234 wib
Acara : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

No NAMA JABATAN TTD / PARAF

j. Notulen
Bentuk dan susunan Notulen adalah sebagai berikut :
1. Tulisan Notulen dibuat ditengah margin dengan semua huruf kapital, tebal dan
digaris bawahi.
2. Hari, Tanggal, waktu, tempat, materi rapat, pimpinan rapat, notulis, jumlah
peserta dan jumlah peserta yang tidak hadir dibuat di bawah tulisan Notulen
sebelah kiri.
3. Isi Notulen terdiri atas :
- Susunan acara
- Pokok materi yang akan di bahas
- Pembahasan
- Hasil pembahasan/kesepakatan.

Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan Notulen adalah keterkaitannya

hasil rapat dari awal pembahsan sampai akhir pembahasan.
 Format Naskah Notulen

NOTULEN RAPAT

Hari,Tanggal : Mmmmmmm
Waktu : Mmmmmmmm
Tempat : Mmmmmm
Materi Rapat : 1234 wib
Pimpinan Rapat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Notulis : Mmmmmmmmmm
Jumlah Peserta : 12 mm
Tidak Hadir : 12 mm

Susunan Acara :
1. Mmmmmmmm
2. Mmmmmmm
3. Mmmmmmm
Pokok Pembahasan :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hasil pembahasan :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Mmmmmmmmmmmmmm
4. Mmmmmmmmm

Bengkulu, 01 Februari 2016

Ketua : Notulis :

TTD TTD

(nama jelas) (nama jelas)

k. Pedoman/Panduan
Bentuk dan susunan Pedoman/Panduan adalah sebagai berikut :
1. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Jika Direktur Rumah Sakit diganti, Keputusan Direktur untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tidak perlu diganti, Keputusan Direktur Rumah Sakit diganti
bila memang ada perubahan dalam pedoman/panduan.
3. Lakukan evaluasi pedoman/panduan minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Adapun format pedoman/panduan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gamabaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan Dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
 BAB X Pertemuan / Rapat
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan RS
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI