Format Surat Persetujuan

SURAT PERSETUJUAN

Dengan hormat,

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat sekarang :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Pernikahan :
No Telepon/handphone :

Menyatakan bahwa,

1. Saat melamar formasi Dosen Non PNS UNS, sedang terikat dengan institusi asal.
2. Pimpinan Instansi bersedia memberikan persetujuan melepas jika diterima sebagai dosen
Non PNS UNS.
3. Jika diketahui memberikan pernyataan tidak benar bersedia digugurkan dalam nominasi
pendaftar Pegawai Non PNS di Universitas Sebelas Maret.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata
di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

……………, ……………………………. 2021

Menyetujui
Pimpinan Instansi

Nama
NIP