Surat Panggilan Akhmat Awaludin

ANAK LAMPIRAN 1-a PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 21 TAHUN 2010
TANGGAL : 1 OKTOBER 2010
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LAMPUNG UTARA
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ABUNG TINGGI
Jl. Hi.Abdul Ghafar No.25 Ulak Rengas Kodepos 34556
Email: kua.abungtinggi@gmail.com
RAHASIA
SURAT PANGGILAN I
NOMOR : R- / Kk.08.03.04/Kp.00.04.1/11/2021
Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :
Nama : AKHMAT
AWALUDIN
NIP 198208262009011008
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda / II.a
Jabatan : Staf /JFU
Unit Kerja : KUA Kec. Abung Tinggi
Untuk menghadap kepada :
Nama : DIDI SUMARDI, S.Ag

NIP 197312221999031001
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala KUA Kec. Abung Tinggi
Pada :
Hari : KAMIS
Tanggal : 18 November 2021
Pukul : 09.00 Wib
Tempat : Ruang Kepala KUA Abung Tinggi
Untuk diminta keterangan sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin Pegawai

berupa tidak masuk kerja dan tidak mentaati ketentuan jam kerja tanpa alasan yang syah
selama bulan September s.d Nopember 2021
Demikian untuk dilaksanakan.
Abung Tinggi, 15 November 2021

Kepala KUA Abung Tinggi
DIDI SUMARDI
Tembusan :
1. Bpk. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Lampung Utara
2. ARSIP
KEPEGAWAIAN NEGARA

RAHASIA
SURAT PANGGILAN II
NOMOR : R- 56 / Kk.08.03.04/Kp.00.04.1/3/2022
Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :
Nama : AKHMAT AWALUDIN

NIP : 198208262009011008
Jabatan : Staf /JFU
Untuk menghadap kepada :
Nama : DIDI SUMARDI, S.Ag

NIP :197312221999031001
Pada :
Hari : RABU
Tanggal : 09 Maret 2022
Pukul : 09.00 Wib
Untuk diminta keterangan sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin Pegawai

berupa tidak masuk kerja dan tidak mentaati ketentuan jam kerja tanpa alasan yang sah
selama bulan Januari s.d Maret 2022.
Demikian untuk dilaksanakan.
Abung Tinggi, 04 Maret 2022

Kepala KUA Abung Tinggi
DIDI SUMARDI
Tembusan :
2. ARSIP
KEPEGAWAIAN NEGARA

RAHASIA
SURAT PERINTAH UNTUK MELAKUKAN PEMERIKSAAN
NOMOR : R- 56 / Kk.08.03.04/Kp.00.04.1/3/2022
Diperintahkan kepada :
Nama : DIDI SUAMRDI, S.Ag

NIP :197312221999031001
Untuk melakukan pemeriksaan terhadap

NIP : 198208262009011008
Jabatan : Staf /JFU KUA Kec. Abung Tinggi
Pada :
Hari : RABU
Tanggal : 09 MARET 2022
Jam : 09.00 Wib
Demikian agar surat perintah ini dilaksanakan sebaik-baiknya.
Kotabumi, Nopember 2021

Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Lampung Utara
Totong Sunardi
NIP . 196890347892
Tembusan :
2. ARSIP
ANAK LAMPIRAN 1-c PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA

RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini Rabu tanggal sembilan bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, saya
Nama : DIDI SUAMRDI, S.Ag

NIP :197312221999031001
Berdasarkan kewenangan yang ada pada saya, telah melakukan pemeriksaan terhadap :

NIP : 198208262009011008
Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan pasal 3 angka
11 huruf ..... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
1. Pertanyaan : Apakah Saudara telah menerima surat panggilan ?

Jawaban : ...................................
2. Apakah Saudara mengerti maksud pemanggilan tersebut ?

Jawaban : ...................................
3. Apakah Saudara dalam keadaan sehat dan bersedia diperiksa ?

Jawaban : ...................................
4. Pertanyaan : Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dengan sejujur-

jujurnya ?
Jawaban : ...................................
5. Pertanyaan : Sejak kapan Saudara bertugas sebagai Pegawai Negeri Sipil di lingkungan
Kementerian Agama ?
Jawaban : ...................................
6. Pertanyaan : Apakah benar Saudara telah melakukan pelanggaran disiplin pegawai berupa
tidak masuk kerja dan tidak melaksanakan jam kerja sesuai dengan ketentuan
yang berlaku ?
Jawaban : ...................................
7. Pertanyaan : Sejak kapan dan sampai kapan Saudara tidak masuk kerja dan tidak
melaksanakan jam kerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku ?
Jawaban : ...................................
8. Pertanyaan : Mengapa Saudara tidak masuk kerja dan tidak melaksanakan jam kerja sesuai
dengan ketentuan yang berlaku ? sebutkan alasan anda !
Jawaban : ...................................
9. Pertanyaan : Apakah Saudara faham dalam Peraturan Pemerintah Nomor 94 tahun 2021 ada
hukuman disiplin PNS ?
Jawaban : ...................................
10. Pertanyaan : Apakah saudara faham resiko dan dampak yang akan diterima ketika saudara
dinyatakan benar telah melakukan pelanggaran disiplin pegawai ?
Jawaban : ...................................
11. Pertanyaan : Apakah selama pemeriksaan Saudara merasa tertekan ?

Jawaban : ...................................
12. Pertanyaan : Apakah yang Saudara sampaikan tadi benar sesuai dengan fakta yang
terjadi ?
Jawaban : ...................................
13. Pertanyaan : Apabila diperlukan, kami akan meminta keterangan lagi. Kalau seandainya
diminta keterangan lagi kira-kira Saudara bersedia ?
Jawaban : ...................................
14. Pertanyaan : Apakah ada hal-hal yang ingin Saudara tambahkan untuk mempermudah
kami dalam pertimbangan ?
Jawaban : ...................................
Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pemeriksa,
Yang diperiksa: Kepala KUA Kecamatan Abung Tinggi
AKHMAT AWALUDIN DIDI SUMARDI

NIP 198208262009011008 NIP. 197312221999031001
ANAK LAMPIRAN 1-d PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA

Jl. Hi.Abdul Ghafar No.25 Ulak Rengas Kodepos 34556 Email:
kua.abungtinggi@gmail.com
Ulak Rengas, ......... Nopember 2021

Nomor : Kepada :
Sifat : RAHASIA Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Perihal : Laporan kewenangan Kabupaten Lampung Utara
Penjatuhan Hukuman Disiplin PNS Di –
Tempat
Dengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari....
tanggal ... bulan.... tahun ..... , saya telah melakukan pemeriksaan terhadap :

NIP : 198208262009011008
Berdasarkan hasil pemeriksaan, ternyata kewenangan untuk menjatuhkan hukuman disiplin kepada
PNS tersebut di atas merupakan kewenangan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Lampung Utara. Sehubungan dengan hal tersebut, disampaikan Berita Acara Pemeriksaan terhadap
PNS yang bersangkutan agar dapat digunakan sebagai bahan untuk menjatuhkan hukuman disiplin
kepada PNS yang bersangkutan.
Demikian disampaikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Melapor
Kepala KUA Kecamatan Abung Tinggi
DIDI SUMARDI
NIP. 197312221999031001
ANAK LAMPIRAN 1-d PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA

Jl. Hi.Abdul Ghafar No.25 Ulak Rengas Kodepos 34556 Email:
kua.abungtinggi@gmail.com
SURAT TEGURAN
NOMOR : B.181/ KK.08.3.4/ KP.07.1 / 8 / 2022
Surat teguran ini ditujukan untuk :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :
Alamat :
Surat teguran ini dikeluarkan berdasarkan bukti yang menjelaskan bahwa saudara Akhmat
Awaludin telah melakukan pelanggaran kode etik PNS berupa tindakan indisiplin. Yaitu Tidak
mentaati kewajiban masuk kerja dan ketentuan jam kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3
angka 11 PP 53 Tahun 2010, yaitu sejak..... Sampai... selama 69 (Enam Puluh Sembilan) hari kerja
berturut-turut.
Surat teguran ini diterbitkan dengan tujuan agar Saudara Awaluddin bisa menghargai Peraturan
Pemerintah (PP) 53 Tahun 2010 dan bisa masuk kerja setiap hari yang sudah ditentukan.
Dermikian surat teguran ini dibuat untuk dijadikan bahan perhatian pegawai yang besangkutan agar
lebih disiplin di kemudian hari. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih

Pejabat Pemeriksa,
Yang diperiksa: Kepala KUA Kecamatan Abung Tinggi
AKHMAT AWALUDIN DIDI SUMARDI

NIP 198208262009011008 NIP. 197312221999031001
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
TENTANG DUGAAN PELANGGARAN DISIPLIN
A.N. ................................
A. IDENTITAS PNS YANG DIPERIKSA
Nama :
NIP :
Pangkat :
Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Unit Kerja :
B. DASAR PEMERIKSAAN
Pasal 24 PP 53 Tahun 2010.
C. PERMASALAHAN/OBJEK PEMERIKSAAN
Dugaan/indikasi adanya pelanggaran disiplin berupa:
Tidak menaati kewajiban masuk kerja dan ketentuan jam kerja sebagaimana
dimaksud
dalam Pasal 3 angka 11 PP 53 Tahun 2010, yaitu sejak..... Sampai... selama....
Hari kerja.
D. WAKTU DAN TEMPAT PEMERIKSAAN
Waktu : ........................................................
Tempat : ........................................................
E. DOKUMEN/KELENGKAPAN BERKAS
1. Surat panggilan nomor... tanggal...
2. Rekapitulasi ketidakhadiran.........
3. Surat keterangan kesaksian dua orang rekan sejawat ybs
4. Berita Acara Pemeriksaan.........
KOP SURAT
5. Dll
F. ANALISIS MASALAH
Analisis menguraikan hal ihkwal :
1. Ketentuan yang dilanggar
2. Kasus posisi/duduk persoalan dikaitkan dengan ketentuan yang dilanggar
3. Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya pelanggaran
4. Dampak negatif yang ditimbulkan pelanggaran disiplin terhadap unit
kerja/instansi/pemerintah atau negara
G. HAL YANG MERINGANKAN DAN YANG MEMBERATKAN
1. Hal-hal yang Meringankan
- Usia masih muda.
- Menyesali perbuatannya dan minta maaf secara terbuka,
- Belum pernah dijatuhi hukuman disiplin,
- Bersikap sopan, kooperatif, dan lain-lain.
2. Hal-hal yang Memberatkan
- Pernah dijatuhi hukuman disiplin,
- Sering melalaikan tugasnya sekalipun telah diperingatkan (ditegur),
- Perbuatan yang bersangkutan dapat merusak nama baik PNS atau citra unit
kerja/instansi/pemerintah,
- Tidak bersedia menandatangani Berita Acara Pemeriksaan (BAP),
- Mempersulit pemeriksaan dengan cara memberikan jawaban yang berbelit-
belit, dan lain-lain.
H. KESIMPULAN
Menguraikan secara konkrit, jelas dan konfrehensif hasil pemeriksaan
yandipadukan
dengan bukti-bukti/dokumen pendukung, faktor-faktor yang mendorong
terjadinya
pelanggaran disiplin atau faktor-faktor yang mendorong yang bersangkutan
dituduh
melakukan pelanggaran disiplin, sehingga diperoleh kesimpulan bahwa :
KOP SURAT
Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan terbukti telah melakukan pelanggaran
disiplin; atau tidak terbukti melakukan pelanggaran disiplin.
1. JIKA TERBUKTI: Dalam hal berdasarkan hasil pemeriksaan, yang
bersangkutan
terbukti telah melakukan pelanggaran disiplin, maka harus disebutkan secara
jelas dan tegas bentuk/jenis pelanggaran disiplin yang dilakukan.
CONTOH: Sdr. XYZ pada suatu waktu tertentu dalam tahun 2010 telah
mempergunakan barang inventaris kantor berupa komputer untuk kepentingan
pribadinya tanpa memperoleh persetujuan pimpinan. Hal ini merupakan
perbuatan yang tidak menaati kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3
angka 13 peraturan pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 yang berdampak negatif
terhadap instansi. Oleh karena itu, berdasarkan ketentuan Pasal 9 angka 13
Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 yang bersangkutan dijatuhi salah
satu jenis hukuman disiplin tingkat sedang.
2. JIKA TIDAK TERBUKTI: Dalam hal berdasarkan hasil pemeriksaan, yang
bersangkutan tidak terbukti melakukan pelanggaran disiplin, maka nama baik
PNS yang bersangkutan wajib dipulihkan.

Surat Panggilan Akhmat Awaludin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Panggilan Akhmat Awaludin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ANAK LAMPIRAN 1-a PERATURAN KEPALA BADAN

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :

Untuk menghadap kepada :

Nama : DIDI SUMARDI, S.Ag

Untuk diminta keterangan sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin Pegawai

Demikian untuk dilaksanakan.

Abung Tinggi, 15 November 2021

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :

Nama : AKHMAT AWALUDIN

Untuk menghadap kepada :

Nama : DIDI SUMARDI, S.Ag

Untuk diminta keterangan sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin Pegawai

Demikian untuk dilaksanakan.

Abung Tinggi, 04 Maret 2022

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

Nama : DIDI SUAMRDI, S.Ag

Untuk melakukan pemeriksaan terhadap

Nama : AKHMAT AWALUDIN

Demikian agar surat perintah ini dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kotabumi, Nopember 2021

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

Nama : DIDI SUAMRDI, S.Ag

Nama : AKHMAT AWALUDIN

1. Pertanyaan : Apakah Saudara telah menerima surat panggilan ?

2. Apakah Saudara mengerti maksud pemanggilan tersebut ?

3. Apakah Saudara dalam keadaan sehat dan bersedia diperiksa ?

4. Pertanyaan : Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dengan sejujur-

11. Pertanyaan : Apakah selama pemeriksaan Saudara merasa tertekan ?

Abung Tinggi, 04 Maret 2022

AKHMAT AWALUDIN DIDI SUMARDI

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

Ulak Rengas, ......... Nopember 2021

Nama : AKHMAT AWALUDIN

Demikian disampaikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Abung Tinggi, 04 Maret 2022

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

Surat teguran ini ditujukan untuk :

Abung Tinggi, 04 Maret 2022

AKHMAT AWALUDIN DIDI SUMARDI

Anda mungkin juga menyukai