FORMAT SURAT IZIN BELAJAR KE DINAS KABUPATEN

SEBELUM KE BKD
Lampiran      :  1 (satu) gabung           K e p a d a
Perihal          :  Permohonan Yth.   Kepala DINAS DIKPORA
Rekomendasi                             Seleksi Tugas Belajar           Kabupaten Lombok Tengah
          di-
                Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                           : MANSUR, M.Pd

N I P                           : 198306252009011002
Pangkat/Golongan      :  PENATA, III/c
Jabatan                        : GURU PAI

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk mendapatkan surat tugas belajar program pascasarjana
pada Fakultas ...................Jurusan ...........Program studi Magister Manajamen Pendidikan Islam di
Universiatas UIN Maulana Malik Ibrahim Malang tahun Akademik 2015/2016

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

a.       Foto copy ijazah terakhir yang diakui dalam administrasi kepegawaian yang dilegalisir;
b.      Foto copy SK pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, yang dilegalisir;
c.       Foto copy SK pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil, yang dilegalisir;
d.      Foto copy Surat Keputusan (SK) Pengangkatan terakhir, yang dilegalisir;
e.       Foto copy Surat Keputusan (SK) Jabatan terakhir; (**)
f.       Foto copy Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) tahun terakhir yang dilegalisir;
g.      Informasi penerimaan mahasiswa baru dari lembaga pendidikan;

Demikian surat ini kami buat, atas kebijakan dan persetujuan Bapak, kami sampaikan terima kasih.

Mujur, 15 September 2015

Menyetujui
Kepala Sekolah SMPN 1 PRAYA TIMUR Pemohon

H U S N I, S.Pd M A N S U R, M.Pd
NIP.197012311995121021 NIP. 198306252009011002

Mengetahui
Kepala UPT DIKDAS
KEC. PRAYA TIMUR

NAJAMUDIN, S.Pd
NIP. 19621231198605102
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
Alamat :Jalan Jend. Ahmad Yani No. 9 Praya, Telp. (0370) 654097 Praya
83511

Nomor          :           K e p a d a
Lampiran      :  1 (satu) gabung Yth.   Bupati Lombok Tengah
Perihal          :  Permohonan           Cq. Kepala BKD
Rekomendasi                             Seleksi Tugas Belajar           Kabupaten Lombok Tengah
          di-
                Praya

Dengan hormat,
Berdasarkan surat usulan dari Pegawai Negeri Sipil tanggal 15 September 2015. Perihal Permohonan
Rekomendasi Seleksi Tugas Balajar, maka dengan ini kami lanjutkan usul permohonan Rekomendasi Seleksi
Tugas Balajar yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama                           : MANSUR, M. Pd
N I P                           : 198306252009011002
Pangkat/Golongan         :  PENATA, III/c
Jabatan                        : GURU PAI

untuk mengikuti seleksi penerimaan mahasiswa baru calon pegawai tugas belajar program
sarjana/pascasarjana/doktor(*) pada Fakultas ...................Jurusan ...........Program studi Magister Manajamen
Pendidikan Islam di Universiatas UIN Maulana Malik Ibrahim Malang tahun Akademik 2015/2016.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

a.       Foto copy ijazah terakhir yang diakui dalam administrasi kepegawaian yang dilegalisir;
b.      Foto copy SK pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, yang dilegalisir;
c.       Foto copy SK pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil, yang dilegalisir;
d.      Foto copy Surat Keputusan (SK) Pengangkatan terakhir, yang dilegalisir;
e.       Foto copy Surat Keputusan (SK) Jabatan terakhir; (**)
f.       Foto copy Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) tahun terakhir yang dilegalisir;
g.      Informasi penerimaan mahasiswa baru dari lembaga pendidikan;
Demikian surat ini dibuat, atas kebijakan dan persetujuan Bapak, disampaikan terima kasih.

Praya,    September 2015
KEPALA DINAS DIKPORA
KABUPATEN LOMBOK TENGAH

Drs. H. LALU IDHAM HALID, M.Pd

PEMBINA, IV/a
NIP. 196705211992031011

(*)        Pilih salah satu

(**)      Khusus bagi pejabat Struktural/Fungsional
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                           : MANSUR, M. Pd
N I P                           : 198306252009011002
Pangkat/Golongan      : PENATA, III/c
Jabatan                        : GURU PAI

Dengan ini menyatakan bahwa setelah saya menyelesaikan pendidikan Tugas Belajar
pada program pascasarjana pada Fakultas ...................Jurusan ...........Program studi
Magister Manajamen Pendidikan Islam di Universiatas UIN Maulana Malik Ibrahim
Malang tahun Akademik 2015/2016 bersedia untuk tidak pindah dari kabupaten
Lombok Tengah minimal 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal Surat Keputusan
Pencabutan Tugas Belajar saya.

Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun juga. Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi
sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku.

15 September 2015
Yang membuat pernyataan,

MANSUR, M.Pd
NIP. 198306252009011002