PANDUAN PEMBUATAN INSTRUMENT BUKTI FISIK

KEGIATAN PENGHULU

INSTRUMENT BUKTI FISIK CONTOH

URAIAN KEGIATAN YANG DILAMPIRKAN
KETERANGAN
INSTRUMENT
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
SUB UNSUR
- Fotocopy ijazah yang dilegalisir - Lembaga Pendidikan yang
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar (Semua jenjang Penghulu) - Fotocopy surat izin tugas belajar menerbitkan Cukup Jelas
dilegalisir - Legalisir di-Kemenag
- Fotocopy STTP/Sertifikat dari - Legalisir Atasan langsung
Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) Fungsional di bidang Minimal 30 JPL
2. penyelenggara legalisir (Kepala KUA) Cukup Jelas
(Semua jenjang Penghulu)
- Surat penugasan mengikuti diklat - Lampirkan Potocopya
- Fotocopy STTP/Sertifikat dari - Legalisir Atasan langsung
3. Diklat Prajabatan (Semua jenjang Penghulu) penyelenggara legalisir (Kepala KUA) Cukup Jelas
- Surat penugasan mengikuti diklat - Lampirkan Potocopya
B. PELAYANAN DAN KONSULTASI NIKAH-RUJUK
SUB UNSUR PERENCANAAN KEGIATAN KEPENGHULUAN
- Naskah sesuai lampiran Perdirjen
1. Menyusun RKP/rencana kerja tahunan (Semua jenjang Penghulu) - Dibuat setiap awal tahun Blanko 1
No.426
2. Menyusun RKO/rencana kerja operasional (Semua jenjang Penghulu) - Naskah Model TOR/Juklak/Juknis - Dibuat setiap awal bulan Blanko 2
SUB UNSUR PENGAWASAN PENCATATAN NIKAH RUJUK
Melakukan pendaftaran dan meneliti kelengkapan administrasi pendaftaran - Daftar Pengawasan Pencatatan - Daftar dibuat tidak boleh fiktif Blanko 3,4,5
1.
kehendak nikah (Penghulu Pertama) Nikah rujuk satu periode - Lampirkan minimal 3 blanko
- Blanko Model Cheklist cheklist/bulan
2. Mengolah dan memverifikasi data calon pengantin (Penghulu Pertama)
- Surat Keterangan melaksanakan - Dibuat sekali/periode kenaikan
kegiatan pengawasan pencatatan pangkat
3. Menyiapkan bukti pendaftaran nikah (Penghulu Pertama)
nikah/rujuk - Daftar, blanko checklist dan surat
Meneliti kebenaran data catin, wali nikah dan saksi di balai nikah dan atau keterangan digunakan untuk butir
4.
diluar balai nikah (Penghulu Muda) kegiatan (1,2,3,4,6) tersebut
5. Meneliti kebenaran data pasangan rujuk dan saksi (Penghulu Muda) - Instrument yang sama jika ada
Melakukan Penetapan dan atau penolakan kehendak nikah/rujuk dan butir keg.5
6.
menyampaikannya (Penghulu Muda)
SUB UNSUR PELAYANAN NIKAH RUJUK
1. Membuat materi pengumuman peristiwa nikah/rujuk dan mempublikasikan - Potocopy/asli Naskah NC - Lampirkan 3 Naskah/bulan Blanko 6,7,8,9
melalui media (Penghulu Pertama) - Rekap Pelaksanaan - Mengacu pada daftar
2. Memimpin pelaksanaan akad nikah melalui proses menguji kebenaran syarat melaksanakan/mengahadiri/memim pengawasan dan pencatatan Untuk Naskah
dan rukun serta menetapkan legalitas akad nikah (Penghulu semua jenjang) pin akad nikah nikah/rujuk Khutbah/doa
3. Menerima dan melaksanakan taukil wali nikah/tauliyah wali hakim (Semua - Surat Tugas - Minimal 3 Naskah/bulan Cukup Jelas
jenjang Penghulu) - Surat Keterangan melaksanakan - Surat keterangan dibuat/periode
4. Memberikan khutbah/nasehat/doa nikah (Semua jenjang Penghulu) Kegiatan Pelayanan Nikah Rujuk
5. dibuat kolektif - Lampirkan satu naskah
Memandu pembacaan sighat taklik talak (Semua jenjang Penghulu)
- Naskah materi khutbah dan doa khutbah/doa
6. Mengolah dan menganalisa tanggapan masyarakat terhadap pengumuman - Blanko naskah laporan model isian Blanko 10
- Lampirkan satu naskah/bulan
nikah/rujuk (Penghulu Pertama) dan cheklist
7. Menganalisis kebutuhan konseling/penasehatan calon pengantin (Penghulu - Blanko naskah model analisis Blanko 11
- Satu naskah/satu AK
Muda) Memuat data catin dan analisisnya
8. Menyusun materi dan disain pelaksanaan konseling/penasehatan calon - Satu naskah untuk tiga sesie Blanko 12
- Blanko naskah model uraian
pengantin (Penghulu Muda) kegiatan
9. - Blanko isian model uraian Blanko 13,14
Mengarahkan/memberikan materi konseling/penasehatan calon pengantin - Surat keterangan dan blanko
- Surat keterangan/empat sesi
(Penghulu Muda) isian/satu AK
kegiatan
10. Mengevaluasi rangkaian kegiatan konseling penasehatan calon pengantin - Blanko naskah model laporan Blanko 15
- Satu naskah laporan/satu AK
(Penghulu Muda) evaluasi
SUB UNSUR PENASEHATAN DAN KONSULTASI NIKAH/RUJUK
1. Mengumpulkan Data Kasus Pernikahan (Penghulu Pertama) - Blanko data kasus model laporan - Satu naskah laporan/satu AK Blanko 16
atau membuat kliping kasus
2. Mengidentifikasi, memverifikasi, dan memberikan solusi terhadap - Blanko data kasus model laporan - Satu naskah laporan/satu AK Blanko 17
pelanggaran kententuan nikah/rujuk (Penghulu Muda) analisis
3. Menganalisis Kasus dan Problematika Rumah Tangga (Penghulu Madya) - Blanko model identifikasi dan - Satu naskah laporan/satu AK Blanko 18
analisis kasus
4. Menyusun Mongrafi Kasus (Penghulu Muda) - Blanko model monografi kasus - Satu naskah laporan/satu AK Blanko 19
5. Menyusun materi dan metode penasehatan dan Konsultasi (Penghulu - Blanko Naskah materi dan metode - Satu naskah laporan/satu AK Blanko 20
Madya)
6. Menyusun Jadwal Penasihatan dan Konsultasi Nikah Rujuk (Penghulu - Naskah Jadwal penasehatan - Satu naskah laporan/satu AK Blanko 21
Muda)
7. Memberikan penasehatan dan konsultasi nikah rujuk (semua Jenjang - Surat Keterangan - Empat kegiatan/satu naskah/ Blanko 22
Penghulu) satu AK
SUB UNSUR PEMANTAUAN PELANGGARAN KETENTUAN NIKAH/RUJUK
1. Mengidentifikasi pelanggaran peraturan perundangan nikah rujuk (Penghulu Blanko 23
- Naskah model laporan pelanggaran - Satu kasus/satu laporan/satu AK
Madya)
2. Melakukan Verifikasi Pelanggaran (Penghulu Madya) - Naskah laporan model verifikasi - Satu kasus/satu laporan/satu AK Blanko 24
3. Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan nikah/rujuk (Penghulu Madya) - Naskah model laporan dan evaluasi - Satu kasus/satu laporan/satu AK Blanko 25
4. - Naskah petunjuk dan laporan Blanko 26
Mengamankan Dokumen Nikah/Rujuk (Penghulu Madya) - Satu laporan/bulan/satu AK
pengamanan
5. Melakukan telaah dan pemecahan masalah pelanggaran ketentuan nikah- - Naskah model telaah dan saran Blanko 27
- Satu laporan/satu AK
rujuk (Penghulu Madya) pemecahan
6. - Naskah model laporan penyelesaian Blanko 28
Melaporkan pelanggaran kepada pihak yang berwenang (Penghulu Madya) - Satu laporan/satu AK
masalah
SUB UNSUR PELAYANAN FATWA HUKUM MUNAKAHAT DAN BIMBINGAN MUAMALAH
1. Mengidentifikasi Permasalahan Hukum Munakahat (Penghulu Muda) - Naskah model laporan identifikasi - Satu kasus/laporan/satu AK Blanko 29
2. Menganalisis dan Menetapkan Fatwa Hukum (Penghulu Madya) - Naskah konsep/telaahan - Satu naskah/laporan/satu AK Blanko 30
3. Menyusun Materi Bimbingan Muamalah (Penghulu Muda) - Naskah materi bimbingan - Satu kasus/laporan/satu AK Blanko 31
4. - Naskah laporan pembentukan Blanko 32
Membentuk Kader Pembimbing Muamalah (Penghulu Muda) - Satu kelompok/5 orang/satu AK
- SK Pembentukan
5. - Naskah Jadwal kegiatan dan Blanko 33
Melatih Kader Pembimbing Muamalah (Penghulu Madya) - Satu kegiatan/satu AK
identitas kader
SUB UNSUR PEMBINAAN KELUARGA SAKINAH
1. Mengidentifikasi Kondisi Keluarga Pra Sakinah (Penghulu Pertama) - Naskah laporan model identifikasi - Satu laporan/identifikasi/satu AK Blanko 34
2. Mengidentifikasi Kondisi Keluarga Sakinah I (Penghulu Pertama) - Naskah laporan model identifikasi - Satu laporan/identifikasi/satu AK Blanko 35
3. Mengidentifikasi Kondisi Keluarga Sakinah II (Penghulu Muda) - Naskah laporan model identifikasi - Satu laporan/identifikasi/satu AK Blanko 36
4. Mengidentifikasi Kondisi Keluarga Sakinah III (Penghulu Muda) - Naskah laporan model identifikasi - Satu laporan/identifikasi/satu AK Blanko 37
5. Mengidentifikasi Kondisi Keluarga Sakinah III Plus (Penghulu Madya) - Naskah laporan model identifikasi - Satu laporan/identifikasi/satu AK Blanko 38
6. Menganalisis bahan/data Pembinaan Keluarga Sakinah (Penghulu Madya) - Naskah model analisis - Satu naskah/satu AK Blanko 39
7. Menyusun Materi Pembinaan Keluarga Sakinah (Penghulu Muda) - Naskah materi - Satu Naskah materi/satu AK Blanko 40
8. Membentuk Kader Pembina Keluarga Sakinah (Semua Jenjang Penghulu) - Naskah Pembentukan Blanko 41
- Satu kelompok/5 orang/satu AK
- SK Pembentukan
9. Melatih Kader Pembina Keluarga Sakinah (Semua Jenjang Penghulu) - Naskah Jadwal pelatihan dengan Blanko 42
- Satu Sesi kegiatan/satu AK
identitas peserta
10. Melakukan konseling kepada kelompok keluarga sakinah (Semua jenjang - Naskah surat keterangan kolektif Blanko 43
- Satu Surat Keterangan/satu AK
Penghulu) untuk empat kali peristiwa
SUB UNSUR PEMANTAUAN DAN EVALUASI KEGIATAN KEPENGHULUAN
 1. Pemantauan dan Evaluasi Kegiatan Kepenghuluan (Semua Jenjang) - Naskah model laporan dan evaluasi - Satu Naskah/Kegiatan/satu AK Blanko 44

C. UNSUR PENGEMBANGAN KEPENGHULUAN

SUB UNSUR PENGKAJIAN MASALAH HUKUM MUNAKAHAT (BAHSUL MASAIL MUNAKAHAT) DAN AHWAL AS SYAKHSIYAH
1. Menyusun materi bahsul masail munakahat dan ahwal as syakhsiyah - Naskah materi bahsul masail - Satu Naskah/Tiga materi/satu AK Blanko 45
(Penghulu Muda)
2. Melaksanakan bahsul masail munakahat dan ahwal as syakhsiyah - Naskah laporan hasil diskusi - Satu Naskah/satu AK Blanko 46
(Penghulu Madya)
SUB UNSUR PENGEMBANGAN METODE PENASEHATAN, KONSELING DAN PELAKSANAAN NIKAH RUJUK
1. Mengembangkan Metode Penasehatan (Penghulu Madya) - Naskah laporan pengembangan - Satu Naskah/satu AK Blanko 47
metode
2. Melakukan Uji Coba Hasil Pengembangan (Penghulu Muda) - Naskah laporan hasil uji coba - Satu Naskah/satu AK Blanko 48
3. Merekomendasikan Hasil Pengembangan (Penghulu Madya) - Naskah penyempurnaan dan - Satu Naskah/satu AK Blanko 49
pengembangan
SUB UNSUR PENGEMBANGAN PERANGKAT DAN STANDAR PELAYANAN NIKAH RUJUK
1. Mengembangkan Perangkat dan Standar Pelayanan nikah/rujuk (Penghulu - Naskah model penyempurnaan dan - Satu Naskah/satu AK Blanko 50
Madya) pengembangan
2. Melakukan uji coba hasil pengembangan perangkat dan standar layanan - Naskah laporan model evaluasi - Satu Naskah/satu AK Blanko 51
(Penghulu Muda)
3. Merekomendasikan hasil Pengembangan (Penghulu Madya) - Naskah laporan penyempurnaan - Satu Naskah/satu AK Blanko 52
pengembangan perangkat dan
standar pelayanan nikah/rujuk
diketahui oleh Kepala KUA
4. Mengembangkan sistem pelayanan nikah/rujuk (Penghulu Madya) - Naskah telaahan berupa saran - Satu Naskah/satu AK Blanko 53
penyempurnaan dan pengembangan
sistem pelayanan nikah/rujuk (juklak-
juknis) diketahui oleh Kepala KUA
5. Mengembangkan Instrument pelayanan nikah/rujuk (Penghulu Madya) - Naskah telaahan berupa saran - Satu Naskah/satu AK Blanko 54
penyempurnaan dan pengembangan
pelayanan (juklak-juknis) diketahui
oleh Kepala KUA
SUB UNSUR PENYUSUNAN KOMPILASI HUKUM MUNAKAHAT
1. Menyusun kompilasi hukum munakahat (Penghulu Madya) - Naskah Laporan dan buku yang - Satu Naskah/satu AK Lihat Perdirjen
memuat himpunan peraturan/produk
hukum munakahat dan pembinaan
keluaraga dilengkapi dengan
 abstraksi, daftar isi dan indek.

SUB UNSUR KOORDINASI KEGIATAN LINTAS SEKTORAL DI BIDANG KEPENGHULUAN

1. Melaksanakan kegiatan koordinasi lintas sektoral (Semua jenjang Penghulu) - Naskah laporan hasil - Satu Naskah/Surat Blanko 55
Kegiatan/Koordinasi diketahui oleh Keterangan/satu AK
kepala KUA dan Pimpinan Instansi yang
bersangkutan
D. UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI
SUB UNSUR MENYUSUN KARYA TULIS/KARYA ILMIAH DIBIDANG KEPENGHULUAN DAN HUKUM ISLAM
1. Membuat karya tulis ilmiah/hasil penelitian, pengkajian, survey dan atau - Makalah asli (orisinil) yang disajikan - Satu Buku/Satu AK Lihat Perdirjen
survey dalam bidang kepenghuluan dan hukum Islam yang dipublikasikan. dalam forum ilmiah - Satu Karya Tulis/Satu AK
- Surat undangan dan daftar hadir
peserta disahkan oleh Pokjahulu
- Notulen tanggapan peserta yang
disahkan oleh Pokjahulu
- Makalah yang sudah disempurnakan
dan disahkan oleh penyelenggara forum
ilmiah tersebut
- Artikel yang ditulis dalam majalah/surat
kabar yang dilampirkan sebagai bukti
fisik adalah majalah/surat kabar aslinya
2. Membuat karya tulis ilmiah/hasil penelitian, pengkajian, survey dan atau - Buku - Satu Buku/Satu AK Lihat Perdirjen
survey dalam bidang kepenghuluan dan hukum Islam yang tidak - Naskah Ilmiah - Satu Karya Tulis/Satu AK
dipublikasikan.
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di - Buku - Satu Buku/Satu Karya Lihat Perdirjen
bidang kepenghuluan dan hukum Islam yang dipublikasikan - Majalah Tulis/Majalah/Satu AK
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di - Buku - Satu Buku/Satu Karya Lihat Perdirjen
bidang kepenghuluan dan hukum Islam yang tidak dipublikasikan - Majalah Tulis/Majalah/Satu AK
5. Karya tulis ilmiah dibidang kepenghuluan dan hukum Islam yang disebarkan - Naskah yang dimuat di media masa - Satu Naskah/Majalah/Satu AK Lihat Perdirjen
melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan atau ulasan ilmiah dalam - Naskah - Satu Naskah ulasan Ilmiah/ Lihat Perdirjen
pertemuan ilmiah di bidang kepenghuluan Satu AK
SUB UNSUR MENTERJEMAHKAN/MENYADUR BUKU DAN KARYA ILMIAH LAIN DIBIDANG KEPENGHULUAN DAN HUKUM ISLAM
1. Terjemahan/saduran buku atau karya ilmiah di bidang kepenghuluan dan - Buku - Satu Buku/Satu AK Lihat Perdirjen
hukum islam yang dipublikasikan - Majalah - Satu Majalah/Satu AK
 a. a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkn secara nasional
b. b. Dalam bentuk makalah/artikel dalam majalah yang diakui LIPI
2. Terjemahan/saduran dibidang kepenghuluan yang telah dipublikasikan - Buku - Satu Buku/Satu AK Lihat Perdirjen
a. a. Dalam bentuk buku - Majalah - Satu Majalah/Satu AK
b. b. Dalam bentuk makalah

SUB UNSUR MENYUSUN PEDOMAN/PETUNJUK TEKNIS KEPENGHULUAN DAN HUKUM ISLAM

1. Menyusun pedoman standar penyelenggaraan kepenghuluan dan hukum - Naskah pedoman standar pedoman - Satu Naskah/satu AK Lihat Perdirjen
Islam yang diakui oleh Kementerian Agama dan diedarkan secara nasional penyelenggaraan kepenghuluan dan
hukum Islam ditandatangani penghulu
diketahui atasan langsung/Kepala KUA
2. Menyusun pedoman umum juknis kepenghuluan dan hukum Islam - Naskah pedoman standar pedoman - Satu Naskah/satu AK Lihat Perdirjen
umum juknis penyelenggaraan
kepenghuluan ditandatangani penghulu
diketahui atasan langsung/Kepala KUA
SUB UNSUR PELAYANAN KONSULTASI KEPENGHULUAN DAN HUKUM ISLAM
1. Memberikan pelayanan konsultasi dalam bidang kepenghuluan dan hukum - Naskah konsultasi bidang - Satu Naskah/satu AK Blanko 56
Islam secara institusi kepenghuluan dan hukum Islam
ditandatangi penghulu diketahui atasan
langsung/Kepala KUA
2. Memberikan pelayanan konsultasi dalam bidang kepenghuluan dan hukum - Naskah konsultasi bidang - Satu Naskah/satu AK Blanko 56
Islam secara perorangan kepenghuluan dan hukum Islam
ditandatangi penghulu diketahui atasan
langsung/Kepala KUA
II. UNSUR PENUNJANG
SUB UNSUR PEMBELAJARAN/PELATIHAN DIBIDANG KEPENGHULUAN DAN HUKUM ISLAM
1. Mengajar/melatih dibidang Kepenghuluan dan hukum Islam (Semua jenjang - Surat tugas atau surat keterangan - Dilegalisir oleh Cukup Jelas
Penghulu) mengajar dari penyelenggara Lembaga/Instansi terkait

SUB UNSUR KEIKUTSERTAAN DALAM SEMINAR/LOKAKARYA/KONFERENSI

1. Mengikuti Seminar/Lokakarya/konferensi (Semua jenjang Penghulu) - Fotocopy makalah yang disajikan - Dilegalisir oleh Cukup Jelas
- Surat Keterangan/sertifikat dari Lembaga/Instansi terkait
penyelenggara kegiatan
SUB UNSUR KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI PROFESI PENGHULU
1. Menjadi anggota dalam organisasi profesi penghulu (Semua jenjang - SK Pengurus Organisasi Profesi - Pokjahulu/BP.4/MUI Cukup Jelas
Penghulu) SK/Tahun/Satu AK
SUB UNSUR KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
1. Menjadi anggota aktif tim penilai angka kredit jabatan fungsional penghulu - SK Pejabat yang berwenangg - Satu SK/Tahun/Satu AK Cukup Jelas
 (Semua jenjang Penghulu) menetapkan angka kredit tentang
pembentukan dan penetapan tim penilai
angka kredit
- Surat keterangan/surat pernyataan dari
Ketua Tim Penilai yang bersangkutan

SUB UNSUR MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

1. Melakukan kegiatan pengabdian masyarakat (Semua jenjang Penghulu) - Surat Keterangan/Surat Pernyataan dari - Satu Kegiatan Sosialisasi/satu Cukup Jelas
Kepala Desa/Lurah setempat AK
SUB UNSUR MENJADI ANGGOTA DELEGASI DALAM MISI KEAGAMAAN
1. Menjadi anggota delegasi dalam misi keagamaan (Semua jenjang Penghulu) - SK sebagai anggota tim delegasi dan - Satu SK/satu AK Lihat Perdirjen
atau surat keterangan penugasan dari
pimpinan atau instansi terkait
- Tingkat Propinsi/Nasional/Internasional
SUB UNSUR PEROLEHAN PENGHARGAAN/TANDA JASA
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa dibidang satya Lencana (Semua - Foto Copy SK/Surat Keterangan tanda - Satu SK Tanda Jasa/Satu AK Cukup Jelas
jenjang Penghulu) jasa dari instansi yang berwenang dan
di sahkan oleh atasan langsung
SUB UNSUR PEROLEHAN GELAR KESARJAAN LAINNYA
1. Memperoleh Gelar Sarjana lainnya (Semua jenjang Penghulu) - Poto Copy Ijazah yang telah dilegalisir - Legalisir Lembaga Pendidikan Cukup Jelas
instansi/lembaga pendidikan yang Terkait
berwenang