KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA

PROVINSI LAMPUNG
Jalan Cut Meutia No. 27 Teluk Betung 35221
Telpon(0721) 481533 Faximile(0721) 483067
Website : www.lampung.kemenag.go.id

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

SARANA DAN PRASARANA KUA
DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA
PROVINSI LAMPUNG
TAHUN 2021

PETUNJUK PENGISIAN
1. Monitoring ini bertujuan untuk MendataSaranaPrasarana KUA padaBidangUrusan Agama
Islam.
2. Data hasil Monitoring ini akan direkap sebagai data Bidang Urusan Agama Islam.
3. isilah pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan jawaban yang benar.

Nama Kepala KUA : DIDI SUMARDI, S.Ag

NIP : 197312221999031001
Jabatan : KEPALA KUA
Alamat : Jl. H. ABDUL GHAFFAR NO 25 ULAK RENGAS
Kecamatan : ABUNG TINGGI
Kabupaten : LAMPUNG UTARA
A. SDM (Sumber Daya Manusia)

1. Berapa Jumlah Pegawai KUA diwilayah Saudara?

a. PNS. :4
b. Non PNS : 8
c. Penghulu : 1

B. Lahan/Tanah

2. Apakah Status Tanah KUA di wilayah saudara ?

a. Hibah
b. Pemda
c. Waqaf Peruntukan KUA √
d. Wakaf (Mutlak/Umum)
e. SHM (sertifikathakmilik ) an.Kemenag
f. Sewa

3. Berapa Luas Tanah KUA ? 423 M2

4. Pengadaan Tanah TahunBerapa ? 2005

C. Gedung

5. Bagaimana Status Gedung KUAsaudara ?

a. Bimas Islam
b. Setjen
c. Pemda
 d. Wakaf Peruntukan KUA √
e. Wakaf (Mutlak/Umum)
f. Sewa

6. BerapaLuasGedung KUAsaudara ? 80 M2

7. Bagaimana KondisiGedung KUA saudara saatini?

a. Kondisi Baik
b. RusakRingan
c. RusakBerat √

(Lampirkan Poto Kerusakan kalau ada (tampak depan, belakang, samping kanan..kiri)

8. Tahun Berapa Gedung KUA saudara di Bangun? 2005

9. Apakah Gedung KUA saudara pernah Mendapatkan SBSN ?

a. Iya
b. Tidak
Kalau Iya Tahun Berapa.....................................................................................................

10. ApakahGedung KUA saudaraPernahmendapatkanBantuan Rehab (Ringan/ Berat?

a. Iya
b. Tidak
KloiyajelaskanRehab Ringan/ Berat dan tahunBerapa...................................................

D. Invetaris

11. Apakah di KUA saudara mendapatkan Inventaris Kendaraan Roda 2 ?

a. Iya
b. Tidak

12. GimanaKondisiKendaraan Roda 2 saudarasaatini?

a. Kondisi Baik
b. Rusak

13. Pengadaan Tahun Berapa Kendaraan Roda 2 saudara saat ini ?

E. Alat Pengolah Data

14. Apakahditempat saudaraada Komputer (PC) ? TIDAK

a. Ada
b. Tidak
KloadaPengadaan darimana Bimas Kab/Kota atau Kanwil Kemenag danberapa
Unit……

15. BagaimankondisiKomputer (PC) saudarasaatini ?

a. Kondisi Baik
b. Rusak

16. PengadaanTahunBerapaKomputer (PC) saudarasaatini ?

 17. Apakah di tempatsaudaramempunyai Printer Pasbook (PLQ) : IYA
a. Iya
b. Tidak
Kloia darimana Pengadaan Bimas Kab/Kota atau Kanwil Kemenag danberapa unit…
1 UNIT DARI BIMAS KAB

18. BagaimankondisiPrinter Pasbook (PLQ)saudarasaatini ?

a. KondisiBaik √
b. Rusak

19. PengadaanTahunBerapa Printer Pasbook (PLQ)saudara saatini ? 2015

20. Apakah di tempatsaudara mempunyai Printer Kertas? IYA

a. iya
b. Tidak
Kloiyadarimana Pengadaan Bimas Kab/Kota atau Kanwil Kemenag dan brapa unit……
1 UNIT DARI BIMAS KAB

21. BagaimankondisiPrinter Kertassaudarasaatini ? BAIK

a. KondisiBaik
b. Rusak

21. PengadaanTahunBerapa Printer Kertassaudara saatini? 2017

22. Apakahditempatsaudaramempunyailaptop ? IYA

a. Iya
b. Tidak

Kloiya darimana Pengadaan Bimas Kab/Kota atau Kanwil Kemenag dan Berapa Unit……………

1 UNIT BIMAS KAB

23. BagaimankondisiLaptop saudarasaatini ? BAIK

a. KondisiBaik
b. Rusak

24. PengadaanTahunBerapa Laptop saudara saatini ? 2017

25. Apakah di tempatsaudaramempunyai Printer Kartu? TIDAK

a. Iya
b. Tidak
Kloiyadarimana Pengadaan Bimas Kab/Kota atau Kanwil Kemenag dan brapa unit……

26. BagaimankondisiLaptop saudarasaatini ?

a. KondisiBaik
b. Rusak

27.. ApakahditempatsaudaramempunyaiPrinter Kartu ? TIDAK

c. Iya
d. Tidak

Kloiya darimana Pengadaan Bimas Kab/Kota atau Kanwil Kemenag dan Berapa Unit……………
 28. BagaimankondisiPrinter Kartu saudarasaatini ?
a. KondisiBaik
b. Rusak

29. PengadaanTahunBerapa Printer Kartusaudara saatini ?

F.. Meubelair

30. Apakahditempatsaudara MempunyaiBrangkas? TIDAK

a. Iya
b. Tidak
KloIyadarimanaPengadaan Bimas Kab/Kota atau Kanwil Kemenag dan
berapabuah...........

31. BagaimanakondisiBrangkassaudarasaatini?
a. KondisiBaik
b. Rusak

32. PengadaanTahunBerapaBrangkassaudarasaatini?....................................................

33. Berapa Jumlah Meja ditempat Saudara ? 9 BUAH

Pengadaan dari Mana Bimas Kab/Kota atau Kanwil. ( KANWIL )

34. BagaimanakondisiMejasaudarasaatini?
a. KondisiBaik √
b. Rusak

35.PengadaanTahunBrapaMejasaudarasaatini ?..2005

36. Berapa Jumlah Kursi ditempat Saudara ? 13 BAUH

Pengadaan dari Mana Bimas Kab/Kota atau Kanwil....( DARI KANWIL )

37. BagaimanakondisiKursisaudarasaatini?
a. KondisiBaik √
b. Rusak

38.PengadaanTahunBrapaKursisaudarasaatini ?. 2005

39. Berapa Jumlah Kursi Tamu ditempat Saudara ? 1 BUAH

Pengadaan dari Mana Bimas Kab/Kota atau Kanwil. ( DARI KANWIL )

40. BagaimanakondisiKursiTamu saudarasaatini?

a. KondisiBaik √
b. Rusak

41.PengadaanTahunBrapaKursi Tamu saudarasaatini ? 2005

42. Apakahditempatsaudara MempunyaiLemari Arsip? IYA

a. Iya
b. Tidak
KloIyadarimanaPengadaan Bimas Kab/Kota atau Kanwil Kemenag dan
brapabuah........... 3 BUAH DARI KANWIL, 1 BUAH DARI BIMAS
 43. BagaimanakondisiLemari Arsipsaudarasaatini? BAIK
a. KondisiBaik
b. Rusak

44. PengadaanTahunBrapa Lemari Arsipsaudarasaatini ? 2005 DAN 2017

45. Apakah ditempat Saudara ada satu set kursi Meja Aqad Nikah? ADA
a. ada
b. tidak
KloadadarimanaPengadaan Bimas Kab/Kota atau Kanwil Kemenag ... ( DARI KANWIL )

46. Apakahditempatsaudara MempunyaiGenset? TIDAK

a. Iya
b. Tidak
KloIyadarimanaPengadaan Bimas Kab/Kota atau Kanwil Kemenag dan brapabuah...

47 . BagaimanakondisiGensetsaudarasaatini?
a. KondisiBaik
b. Rusak

48. PengadaanTahunBrapaGensetsaudarasaatini ?....................................................

ABUNG TINGGI, 09 DESEMBER2021

Kepala KUA Kecamatan Abung Tinggi.

DIDI SUMARDI, S.Ag

NAMA PETUGAS MONEV SARANA PRASARANA

JABATAN TANDA TANGAN
KUA

1. .................................................. ........................................ ..........................

2. .................................................. ........................................ ..........................

3. .................................................. ........................................ ..........................

4. .................................................. ........................................ ..........................

5. .................................................. ........................................ ..........................