LAMPIRAN IV: SURAT LAMARAN CALON ANGGOTA

PANWASLU KELURAHAN/DESA

SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LAILATUL INAYAH

Jenis Kelamin : Laki–Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Buanasakti, 24 September 1994
Usia : 28 TAHUN
Pekerjaan /Jabatan : WIRASWASTA
Alamat :Dusun II, RT.0004/TW.002, Desa Karyamukti,
Kecamatan Sekampung
Nomor Telepon :081262365404
Email :laila.inayah24@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa

Karyamukti berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan, Nomor

03/KP.00.01/LA.-04-05/01/2023 tanggal 10 Januari 2023
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017
sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum
Nomor 4 Tahun 2022.
Dibuat di :Karyamukti
Pada tanggal : 26 Januari 2023
Pendaftar,

(LAILATUL INAYAH)
 LAMPIRAN V: DAFTAR RIWAYAT
HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN /DESA
KARYAMUKTI

1. Nama LAILATUL INAYAH

:
2. Jenis PEREMPUAN
Kelamin :
3. Tempat Tgl. Lahir Buanasakti, 24 September 1994
:
4. Pekerjaan/Jabatan GURU
:
5. Agama ISLAM
:
6. Alamat DUSUN II, RT 004/ RW 002 DESA
: KARYAMUKTI
7. No. 081262365404
Telepon/WA :
8. Email Laila.inayah24@gmail.com
:
9. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
:
b. Nama istri/suami *) FERI ANGGA
: SAPUTRA

1
Riwayat a. SD N 1 Karyamukti 2005/2006
0.
Pendidikan :
b. MTs NU 21 Buana Sakti 2008/2009
c. MAN 1 Lampung Timur 2011/2012
d. IAIN METRO 2017.
e. IAIN METRO 2021
1 Pengalaman a GURU MI MAARIF NU 6
1. Pekerjaan : . SEKAMPUNG 2013 – SEKARANG
b ..........................................................
. ...
c ..........................................................
. ...
d ..........................................................
. ...
e.
Dst
1 Pengalaman a KPPS PEMILU 2019
2. Kepemiluan : .
b KPPS PEMILU 2020
.
c
.
d ..........................................................
. ...
 e.
Dst
1 Pengalaman Organisasi a
3. : .
b ..........................................................
. ..
c ..........................................................
. ..
d ..........................................................
. ..
e. Dst
 14. Penghargaan yang pernah :
diperoleh terkait kepemiluan
(jika ada & disertai fotokopi a. ..................................................
bukti- ..........
bukti) b. ..................................................
..........
c. ..................................................
..........
d. ..................................................
..........
e. Dst

15. Karya tulis terkait dengan : a. ............................................................

:
kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti- bukti) b. .....................................................
......
c. .....................................................
......
d. .....................................................
....... e. Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa Karyamukti

Karyamukti 26 Januari, 2023

Yang membuat pernyataan

LAILATUL INAYAH
Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 LAMPIRAN VII: SURAT
PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LAILATUL INAYAH

Jenis Kelamin : Laki–Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Buanasakti, 24 September 1994
Usia : 28 TAHUN
Pekerjaan /Jabatan : WIRASWASTA
Alamat :Dusun II, RT.0004/TW.002, Desa Karyamukti,
Kecamatan Sekampung
Nomor Telepon :081262365404
Email :laila.inayah24@gmail.com

Menyatakan:

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari
anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
pada saat mendaftar *);
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Bersedia bekerja penuh waktu;
5. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau
badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa
keanggotaan apabila terpilih;
6. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
8. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara
Pemilu/Pemilihan oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu (DKPP),
Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU Kabupaten/Kota.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Karyamukti
Kecamatan Sekampung apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Karyamukti
Pada tanggal : 26 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai

(LAILATUL INAYAH)