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DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA………………..

1. Nama : ..........................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ..........................................................................
4. Pekerjaan/Jabatan : ..........................................................................
5. Agama : ..........................................................................
6. Alamat : ..........................................................................
7. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin *)
b. Nama istri/suami *) ......................................
8. Riwayat Pendidikan : a. .......................................................................
b. .......................................................................
c. .......................................................................
d. .......................................................................
e. dst.
9. Pengalaman Pekerjaan : a. .......................................................................
b. .......................................................................
c. .......................................................................
d. .......................................................................
e. dst.
10. Pengalaman Kepemiluan : a. .......................................................................
b. .......................................................................
c. .......................................................................
d. .......................................................................
e. dst.
11. Pengalaman Organisasi : a. .......................................................................
b. .......................................................................
c. .......................................................................
d. .......................................................................
e. dst.
12. Penghargaan yang pernah : a. .......................................................................
diperoleh terkait Kepemiluan b. .......................................................................
(jika ada & disertai fotokopi c. .......................................................................
bukti-bukti). d. .......................................................................
e. dst.
13. Karya tulis terkait dengan : a. .......................................................................
kepemiluan (jika ada & disertai b. .......................................................................
fotokopi bukti-bukti). c. .......................................................................
d. .......................................................................
e. dst.
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunkan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Bawaslu Provinsi ..............................

............................,..........................,20....
Yang membuat pernyataan

..........................................................

Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah seseui dengan kebutuhan.

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