Anda di halaman 1dari 3

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ...............................................

1. Nama : ……………………………………………........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........

4. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........

5. Agama : ……………………………………………........

6. Alamat : ……………………………………………........

No. Hp........................................................
7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)

: b. Nama istri/suami *) …………………..….


...............................................................

8. Riwayat Pendidikan : a. ..........................................................


b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst

9. Pengalaman Pekerjaan : a. ..........................................................


b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst

10. Pengalaman Kepemiluan : a. ..........................................................


b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst

11. Pengalaman Organisasi : 1. ..........................................................


2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. ..........................................................
5. Dst
12. Penghargaan yang pernah
diperoleh terkait : a. ..........................................................
Kepemiluan (jika ada & b. ..........................................................
disertai fotokopi bukti-
bukti) c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst
13. Karya tulis terkait dengan
kepemiluan (jika ada & : a. ..........................................................
disertai fotokopi bukti- b. ..........................................................
bukti)
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ....................................... .

………..........…,.........……………,20….
Yang membuat pernyataan

…………………………………

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

Anda mungkin juga menyukai