Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN V DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP


CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN……………………….

1. Nama : ...............................................................
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
3. Tempat Tgl. Lahir : ...............................................................
4. Pekerjaan / Jabatan : ...............................................................
5. Agama : ...............................................................
6. Alamat : ...............................................................
7. No. Telepon/WA : ...............................................................
8. Email : ...............................................................
a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. Nama istri/suami
9. Status Perkawinan :
*).................... .......................................
...............
a. ..........................................................
b. ..........................................................

10. Riwayat Pendidikan : c. ..........................................................


d. ..........................................................
e. Dst
a. ..........................................................
b. ..........................................................

11. Pengalaman Pekerjaan : c. ..........................................................


d. ..........................................................
e. Dst
a. ..........................................................
b. ..........................................................

12. Pengalaman Kepemiluan : c. ..........................................................


d. ..........................................................
e. Dst
a. ..........................................................
b. ..........................................................

13. Pengalaman Organisasi : c. ..........................................................


d. ..........................................................
e. Dst
a. ..........................................................
Penghargaan yang pernah b. ..........................................................

14. diperoleh terkait kepemiluan (jika : c. ..........................................................


ada & disertai fotokopi bukti-bukti) d. ..........................................................
e. Dst
a. ..........................................................
b. ..........................................................
Karya tulis terkait dengan
15. kepemiluan (jika ada & disertai : c. ..........................................................
fotokopi bukti- bukti) d. ..........................................................
e. Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa ……………..........

………..........…,.........……………, 2023
Yang membuat pernyataan

…………………………………

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

Anda mungkin juga menyukai