PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAHROT
Jalan. Blang Pidie – Meulaboh Gampong Pantee Cermin Kode Pos 23767
E-Mail: pkmribabahrot19@gmail.com Facebook : Puskesmas Rawat Inap Babahrot

FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Identifikasi
No Tindakan Intervensi Tidak Ada Intervensi
Ya (√) Tidak (√)
1 Pemberian Obat

2 Pemberian Cairan Intravena

3 Prosedur Tindakan diruang tindakan dan gawat darurat

Prosedur Tindakan diruang kesehatan Ibu dan KB, anak
4
dan Imunisasi
5 Prosedur tindakan diruang pelayanan gigi

6 Prosedur pengambilan Sample

Babahrot, ..............................2023
Kepala UPTD Puskesmas Babahrot

MASRITAWATI,A.Md.Keb
NIP: 197603042003122003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAHROT
Jalan. Blang Pidie – Meulaboh Gampong Pantee Cermin Kode Pos 23767
E-Mail: pkmribabahrot19@gmail.com Facebook : Puskesmas Rawat Inap Babahrot

FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Penggunaan APD
Lengkap Sesuai
No Unit Ruangan Nama Observer Nama Petugas INDIKASI
Ya (√) Tidak (√)
1 Ruang Rawat inap
dr. Rahmi Srihartati,A.Md.Keb

2 Ruang laboratorium
dr Fauzan Hafizar Oktavia Dasmasita,A

3 Ruang Kesehatan Anak dan

imunisasi Nurhasmi,S.Tr.Keb Irnaida,A.Md.Keb

4 Ruang persalinan
Erri Yulia,A.Md.Keb Nurdina Hazrina,A.Md. Keb

5 Ruang kesehatangigi dan mulut

dr Fauzan Hafizar drg. Syarifah maghfirah

6 Ruang tindakan dan gawat darurat

Nurhasmi,S.Tr.Keb Misdarianti. Amd. Keb

Babahrot, ..............................2023
Kepala UPTD Puskesmas Babahrot

MASRITAWATI,A.Md.Keb
NIP: 197603042003122003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAHROT
Jalan. Blang Pidie – Meulaboh Gampong Pantee Cermin Kode Pos 23767
E-Mail: pkmribabahrot19@gmail.com Facebook : Puskesmas Rawat Inap Babahrot

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

Tindakan Kebersihan Tangan

No Indikasi (√)
HR HW Tidak Di Lakukan
1 Sebelum kontak dengan pengguna
layanan / spesimen
2 Sebelum Tindakan Aseptik

3 Setelah kena cairan tubuh pengguna

layanan / spesimen
4 Setelah kontak dengan pengguna
layanan spesimen
5 Setelah kontak lingkungan

Babahrot, ..............................2023
Kepala UPTD Puskesmas Babahrot

MASRITAWATI,A.Md.Keb
NIP: 197603042003122003