PEMERINTAH KOTA BATU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SISIR
Jalan Sutan Hasan Halim,Kota Batu. Kode Pos 65314
telp (0341) 5025454 email: sisirpuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SISIR KOTA BATU

NOMOR : 445/ /422.107.05/2020

TENTANG
TIM PELAKSANA PERTOLONGAN PERSALINAN
DI PUSKESMAS PEMBANTU (PUSTU) DAN PONDOK BERSALIN DESA (POLINDES)
UPT PUSKESMAS SISIR

KEPALA UPT PUSKESMAS SISIR,

Menimbang : a. Bahwa untuk menjamin efektifitas dan efisiensi dalam kegiatan

persalinan perlu dibentuk Tim Pelaksana Pertolongan Persalinan
di Puskesmas Pembantu (Pustu) dan Pondok Bersalin Desa
(Polindes) di UPT Puskesmas Sisir;
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan
Tim Pelaksana Pertolongan Persalinan, di Puskesmas
Pembantu (Pustu) dan Pondok Bersalin Desa (Polindes) di UPT
Puskesmas Sisir dengan keputusan Kepala Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang – undang No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan ( Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 39 ,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637 );
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 595/
Menkes/SK/VII/1993 tentang Standar Pelayanan Medik;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 97
tahun 2014 Pasal 14 ayat 1 tentang Pertolongan Persalinan di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
 MEMUTUSKAN :

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SISIR KOTA BATU

n TENTANG TIM PELAKSANA PERTOLONGAN PERSALINAN DI
PUSKESMAS PEMBANTU (PUSTU) DAN PONDOK BERSALIN
DESA (POLINDES) UPT PUSKESMAS SISIR
: Menunjuk dan mengangkat Tim pelaksana pertolongan persalinan Di
KESATU Puskesmas Pembantu (Pustu) dan Pondok Bersalin Desa (Polindes)
UPT Puskesmas Sisir Kota Batu, dengan susunan petugas tercantum
pada lampiran I surat keputusan ini;
: Dalam melaksanakan tugas bertanggungjawab dan menyampaikan
KEDUA laporannya kepada Kepala UPT Puskesmas Sisir;
: Keputusan ini berlaku sejak tangal yang ditetapkan dengan
KETIGA ketentuan, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Batu
Pada tanggal : Januari 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS SISIR,

dr. JONGKY ORRIS SM.

 Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Sisir
Nomor : 445/ XXX /422.107.05/2020
Tanggal :
Tentang : Tim pelaksana pertolongan persalinan Di
Puskesmas Pembantu (Pustu) dan Pondok
Bersalin Desa (Polindes) UPT Puskesmas
Sisir

TIM PELAKSANA PERTOLONGAN PERSALINAN PUSTU

UPT PUSKESMAS SISIR

NO NAMA JABATAN
JABATAN TIM
FUNGSIONAL

1 dr. EMIE PRABAWATY DOKTER KONSULTAN DOKTER UMUM

2 SRIE FATIMAH, Amd. Keb BIDAN KONSULTAN BIDAN PENYELIA

3 NUARI PUTRI, Am Keb BIDAN PENOLONG

BIDAN MAHIR
PERSALINAN

4 YULI KARTIKA, Amd Kep PERAWAT ASISTEN

PERAWAT MAHIR
PERSALINAN

5 FARIKHATIN, Amd. Keb BIDAN BIDAN MAHIR

TIM PELAKSANA PERTOLONGAN PERSALINAN POLINDES

UPT PUSKESMAS SISIR

NO NAMA JABATAN
JABATAN TIM
FUNGSIONAL

1 dr. ANTONIA JUNITA DOKTER KONSULTAN DOKTER UMUM

2 SUMARMI, A.Md.Keb BIDAN KONSULTAN BIDAN PENYELIA

3 MURNI, Amd. Keb BIDAN PENOLONG

BIDAN MAHIR
PERSALINAN
ENDAH RESIATI, Amd. PERAWAT ASISTEN PERAWAT
4
Kep PERSALINAN TERAMPIL
SAYEKTI NUGRAHENI,
5 BIDAN BIDAN MAHIR
Amd.Keb

KEPALA UPT PUSKESMAS SISIR,

dr. JONGKY ORRIS SM.