PEMERINTAHAN KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEWAPANTE
KECAMATAN KEWAPANTE
Jalan. Habihogor
Email: puskesmaskewapante@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KEWAPANTE
Nomor : / / SK / AK / / 2019
TENTANG
PENETAPAN JENIS-JENIS PELAYANAN DI PUSKESMAS KEWAPANTE
KEPALA UPT PUSKESMAS KEWAPANTE,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka Puskesmas melaksanakan tugas

dan fungsinya untuk menyelenggarakan Pelayanan
Kesehatan Dasar secara komprehensif,
berkesinambungan dan bermutu;
b. bahwa Puskesmas adalah fasilitas kesehatan tingkat
pertama yang menyediakan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan
permasalahan kesehatan yang ada di wilayah
kerjanya;
c. bahwa sehubungan hal tersebut di atas maka perlu
ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas tentang
Penetapan Jenis-jenis Pelayanan di Puskesmas
Kewapante

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 tetang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Pelayanan Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8
Tahun 2012 tentang Kerangka Kualifikasi Nasional
Indonesia;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
75/Menkes/SK/X/2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

MEMUTUSKAN
Menetapkan,
KESATU : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kewapante tentang
penetapan jenis – jenis pelayanan di UPT Puskesmas
Kewapante;
KEDUA : Jenis-jenis Pelayanan UPT Puskesmas Kewapante
sebagaimana tercantum dalam Lampiran ini telah
disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat dan
permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerja UPT
Puskesmas Kewapante;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan atau
terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Kewapante
Pada Tanggal : Maret 2019

KEPALA UPT
PUSKESMAS KEWAPANTE

KOSMAS WERA, A.Md.Kep

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT

 PUSKESMAS KEWAPANTE
NO : / /SK/AK/ /2019
TANGGAL : MARET 2019
TENTANG :JENIS-JENIS PELAYANAN
PADA UPT PUSKESMAS
KEWAPANTE

JENIS-JENIS PELAYANAN PADA UPT PUSKESMAS…….

I. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
A. Pelayanan Rawat Jalan
1. Ruang pendaftaran
2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Ruang Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Keluarga Berencana
(KB)
4. Ruang Tindakan
5. Ruang Gizi
6. Ruang MTBS
7. Ruang Obat
8. Ruang P2M
9. Gudang Obat
10. Ruang Tata usaha
B. Pelayanan 24 jam
1. Rawat Inap Bersalin
2. Ambulance

C. Pelayanan Penunjang
1. Laboratorium

D. Pelayanan luar gedung

1. Puskesmas pembantu
2. Polindes
3. Poskesdes
4. Posyandu
5. Posbindu
6. Prolanis
7. UKS / UKGS

II. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

A. Upaya Wajib/Essensial
1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
4. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak termasuk Keluarga Berencana
5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular

B. Upaya Pengembangan
1. Upaya Kesehatan Usia Lanjut (Usila)
2. Upaya Kesehatan Jiwa
3. Upaya Kesehatan Olah Raga (Kesorga)
4. Upaya Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)
5. Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
6. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
7. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional (Batra)
8. Perawatan Kesehatan Masyarakat (PerKesMas)

KEWAPANTE, MARET 2019

KEPALA UPT
PUSKESMAS KEWAPANTE

KOSMAS WERA, A.Md.Kep

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT

 PUSKESMAS KEWAPANTE
NO : / /SK/AK/ /2019
TANGGAL : MARET 2019
TENTANG : JADWAL PELAYANAN PADA
UPTPUSKESMAS
KEWAPANTE

JADWAL PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS ……..

I. RAWAT JALAN UMUM ( DALAM GEDUNG )

JADWAL LAYANAN PENANGGUNG
NO JENIS LAYANAN
HARI JAM JAWAB
Senin s/d
Kamis 07.30 - 12.00 Yohana Erny,
1. Ruang Pendaftaran
Jum’at 07.30 - 10.00 A,Md.Kep
Sabtu 07.30 - 11.00
2. Ruang Senin - 07.30 s/d Herlin M.Mba,
Pemeriksaan Sabtu Selesai S.Kep,Ns
Umum
3. Ruang Tindakan Senin - 07.30 s/d Yuveni M.N Sika,
Sabtu Selesai AMK
3. Ruang KIA, KB Senin - 07.30 s/d Bernadetha
Sabtu Selesai Henkilina,,Amd,Keb.
6. Ruang MTBS Senin - 07.30 s/d Lusia Loi, A.Md.Kep
Sabtu Selesai
6. Ruang Gizi Senin - 07.30 s/d M, Pinsofina Liwan
Sabtu Selesai
8. Ruang Obat Senin - 07.30 s/d Euphemia Bota
Sabtu Selesai
9. Gudang Obat Senin - 07.30 s/d Euphemia Bota
Sabtu Selesai
10. Ruang Tata Usaha Senin - 07.30 s/d Grasiana Gleko,
Sabtu Selesai A.Md.Kep
11. Ruang P2M Senin - 07.30 s/d Suso S.Juliati,
Sabtu Selesai A.Md.Kep

II.PELAYANAN 24 JAM / RAWAT INAP

NO JENIS PELAYANAN PENANGGUNG JAWAB
1. Ruang Gawat Darurat Maria Da Lonta, A.Md.keb
2. Ambulance Herman Yosep

III.PELAYANAN PENUNJANG

JADWAL LAYANAN PENANGGUNG

NO JENIS LAYANAN
HARI JAM JAWAB

Senin - 07.30 s/d - Maria Magdalena

1 Laboratorium
Sabtu Selesai

KEWAPANTE, MARET 2019

KEPALA UPT
PUSKESMAS KEWAPANTE

KOSMAS WERA, A.Md.Kep

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS KEWAPANTE
 NO : / /SK/AK/ /2019
TANGGAL : MARET 2019
TENTANG : JADWAL PELAYANAN LUAR
GEDUNG PADA UPT
PUSKESMAS KEWAPANTE

JADWAL PELAYANAN LUAR GEDUNG

No Jenis Pelayanan Buka Setiap Hari Penanggung Jawab

1 Puskesmas Senin – Sabtu 07.30- Perawat
Pembantu Selesai

2 Polindes Senin – Sabtu 07.30- Bidan di Desa

Selesai
3 Pokesdes Senin – Sabtu 07.30- - Bidan di Desa
Selesai - Perawat Desa

4 Posyandu Setiap Bulan Sesuai Bidan di Desa

Jadwal Masing-
Masing Desa

5 Posbindu Satu bulan sekali - DianaMeriana,Amd.Ke

p
- Bidan di Desa
- Kader
6 UKS / UKGS Jadwal Terlampir Perawat

KEWAPANTE, MARET 2019

KEPALA UPT
PUSKESMAS KEWAPANTE

KOSMAS WERA, A.Md.KeP

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT

 PUSKESMAS KEWAPANTE
NO :-
TANGGAL : -
TENTANG :RETRIBUSI PELAYANAN PADA
UPT PUSKESMAS
KEWAPANTE

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS

NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI

1 Pengobatan Umum/Konsultasi
a. Rawat Jalan umum 6.000,00
b. Konsultasi gizi, sanitasi 7.500,00
c. Pemeriksaan kesehatan umum 10.000,00
d. Pemeriksaan Calon pengantin (2 orang) 15.000,00
e. Pemeriksaan KIA 7.000,00
f. Pemeriksaan dan konsultasi gigi 15.000,00
g. Pemeriksaan fisik calon jamaah haji 30.000,00
II Rawat darurat 10.000,00
III Rawat inap
a. Biaya Administrasi 10.000,00
b. Rawat inap zaal 30.000,00
IV Tarif tindakan
a. Tindakan rawat darurat
1. Combustio grd II
a. 1-3 % 18.750,00
b. 4-9% 30.000,00
c. >10% 38.250,00
2. Cateterisasi 35.250,00
3. Sircumsisi 200.000,00
4. Amputasi 1 jari 100.000,00
5. Luka
a. Kecil 6.000,00
b. Sedang 8.000,00
c. Besar 12.000,00
 6. Luka jahitan luar
a. Kecil (1-6) 25.000,00
b. Sedang (7-12) 35.000,00
c. Besar (>13) 50.000,00
7. Luka bagian dalam
a. Kecil 35.000,00
b. Sedang 45.000,00
c. Besar 60.000,00
8. Insisi abses 25.000,00
9. Fungsi kandung kemih 43.500,00
10. Extracti benda asing sulit 75.000,00
11. Extracti gram dimata 75.000,00
12. Pasang infus 17.500,00
b. Tindakan medic dan terapi gigi dan
mulut
1. Pencabutan gigi susu 15.000,00
2. Pencabutan gigi susu dengan 25.000,00
komplikasi
3. Pencabutan gigi tetap seri, taring, 25.000,00
premolar 1, premolar 2, molar 1,
molar 2, molar 3
4. Pencabutan gigi tetap dengan 36.000,00
komplikasi
5. Pembersihan karang gigi tiap rahang 25.000,00
6. Perawatan syaraf gigi 16.000,00
7. Perawatan pulp capping 20.000,00
8. Tumpatan sementara 10.500,00
9. Tumpatan glass ionomer 30.500,00
10. Koreksi oklusi 10.000,00
11. Tumpatan komposit 75.000,00
c. Tindakan keperawatan
1. Debridemen luka 20.000,00
2. Jahit Luka 1-4 jahitan 25.000,00
3. Jahit luka 5-10 jahitan 35.000,00
4. Jahit luka >10 jahitan 50.000,00
5. Tindik daun telinga 20.000,00
 6. Circumsisi/khitan 200.000,00
7. Lepas jahitan 10.000,00
8. Mengangkat atherom/lipoom 100.000,00
9. Perawatan luka bakar <10% 35.000,00
10. Perawatan luka bakar > 10% tidak 45.000,00
komplek
11. Incisi/eksisi 25.000,00
12. Ekstraksi kuku 50.000,00
13. Ekstraksi cous alineum 50.000,00
14. Jahit telinga dawir 50.000,00
15. Pasang kateter (Tidak termasuk 20.000,00
kateter)
16. Pengambilan pap smear (tidak 25.000,00
termasuk biaya laboratoriumnya)
17. Pasang infus 17.500,00
18. Pelayanan pemberian oksigen/jam 12.000,00
untuk dewasa
19. Pelayanan pemberian oksigen/jam 10.000,00
untuk anak
20. Pelayanan tranfusi darah (tidak 15.000,00
termasuk tranfusi set dan darah)
21. Pemasangan spalk 30.000,00
22. Pemakaian nebulizer (sekali pakai) 40.000,00
23. Pasang magslang 20.000,00
24. Melaksanakan injeksi 6.000,00
25. Pengambilan sampel darah laborat 5.000,00

PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF RETRIBUSI
1
a. Hematologi
1. Darah lengkap Automatis 40.000,00
2. Hemoglobin 8.500,00
b. Kimia klinik
1. SGOT 16.500,00
2. SGPT 16.500,00
3. Urea/BUN 20.500,00
4. Serum kreatinin 15.000,00
5. Billirubin Direct 16.000,00
6. Billirubin Total 16.000,00
7. Uric acid Stick 27.000,00
8. Trigliserid 27.000,00
9. Colesterol 20.500,00
10. HDL 27.000,00
11. LDL 21.500,00
12. Hbs Ag 40.000,00
13. Hbs Ab 47.000,00
14. Golongan Darah 11.000,00
15. Gula Darah Stick 20.500,00
16. HIV 53.500,00
17. BTA 14.000,00
18. Urine Lengkap 20.500,00
19. Widal 20.500,00
20. PP Test 15.000,00
21. Malaria 14.000,00
22. FL 13.500,00

Sekaran, 12 Januari 2019

KEPALA UPT
PUSKESMAS KEWAPANTE

KOSMAS WERA,A.Md.Kep
NIP.19700527 199103 1 077