RSUD TARIF

Peraturan Walikota Bontang Nomor 59 Tahun 2012
Tanggal 8 Oktober 2012

Tentang
Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum
Daerah Taman Husada Kota Bontang
Dan
Surat Keputusan Direktur
Rsud Taman Husada rsudbontang rsud.bontangkota.go.id

DAFTAR ISI
Daftar Isi ------------------------------------------------------------------ 2
Kata Pengantar ----------------------------------------------------------- 4
Tarif Pendaftaran dan Pelayanan Rawat Jalan ----------------------- 6
Tarif Tindakan Medis rawat Jalan ------------------------------------- 7
Tarif Rawat Darurat --------------------------------------------------- 10
Tarif Pelayanan Rawat Inap ----------------------------------------- 11
Tarif Visite Dokter Gigi ---------------------------------------------- 13
Tarif Pelayanan Persalinan ------------------------------------------- 13
Tarif Pelayanan Gigi dan Mulut ------------------------------------- 14
Tarif Pelayanan Spesialis Gigi Anak -------------------------------- 17
Tarif Konsultasi dan Tindakan Khusus ----------------------------- 19
Tarif Pelayanan Medico Legal --------------------------------------- 21
Tarif Pelayanan Pemulasaran Jenazah ------------------------------ 22
Tarif Pelayanan Laboratorium --------------------------------------- 23
Tarif Pelayanan Radiologi -------------------------------------------- 27
Tarif Hemodialisa ----------------------------------------------------- 29
Tarif Pelayanan Penunjang Logistik -------------------------------- 29
Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medik --------------------------------- 30
Tarif Tindakan Medis Operatif -------------------------------------- 31
Tarif Pelayanan Ambulance ------------------------------------------ 31
Tarif Pelayanan Medical Check-Up (MCU) ----------------------- 32
Tarif Pelayanan Kesehatan Lainnya --------------------------------- 33
Tarif Penggunaan CT Scan 128 Slices ------------------------------ 34
Tarif Pelayanan Monitoring Pasien IGD --------------------------- 34
Tarif Pelayanan Bank Darah ---------------------------------------- 34
Tarif Tindakan Bagi Pasien Rawat Inap --------------------------- 35
Tarif Kateterisasi Jantung -------------------------------------------- 36
Page 2
RSUD Taman Husada Bontang
Tarif Penyelenggaraan Perawatan Pasien Covid-19 -------------- 37

Tarif D-Dimer --------------------------------------------------------- 38
Tarif Pelayanan di Instalasi Rehabilitasi Medik ------------------ 38
Tarif Pelayanan High Care (Level 2) ------------------------------- 39
Tarif Penjemputan Sampel TCM TBC Paru ----------------------- 39
Tarif Pengolahan Sampel TCM TBC Paru ------------------------ 39
Tarif Pemeriksaan Rapid Test Antigen COVID-19 --------------- 40
Tarif Pemeriksaan TCM PCR COVID-19-------------------------- 40
Tarif Tes Narkoba 6 Parameter -------------------------------------- 41
Tarif Pemeriksaan Biakan Resistensi dan Ati-HIV Rapid-------- 41
Tarif Pelayanan Psikiatri---------------------------------------------- 42
Visi Misi RSUD Taman Husada Bontang ------------------------- 44
Maklumat Pelayanan -------------------------------------------------- 45
Page 3
KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji syukur kepada Allah SWT atas

rahmat, taufik dan hidayah-Nya sehingga Buku Tarif Pelayanan
RSUD Taman Husada Bontang dapat dicetak sesuai dengan
Peraturan Walikota Bontang Nomor 59 Tahun 2012 Tanggal 8
Oktober 2012 Tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit
Umum Daerah Taman Husada Kota Bontang.
Apabila dalam penulisan/pengetikan Buku Tarif Pelayanan

RSUD Taman Husada Bontang ini terdapat kekurangan dan
kekeliruan yang disebabkan keterbatasan kemampuan kami selaku
manusia biasa yang tak pernah luput dari kesalahan kami mohon
maaf. Oleh karena itu kritikan, saran dan tanggapan yang bersifat
membangun sangat kami harapkan.
Demikian Buku Tarif Pelayanan RSUD Taman Husada

Bontang ini kami sampaikan, semoga bermanfaat bagi pihak-
pihak yang membutuhkan
Page 4
TARIF PENDAFTARAN
PASIEN BARU ----------------------------- Rp. 10.000

PASIEN LAMA ----------------------------- Rp. 3.000
TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN
POLIKLINIK PAGI
POLI SPESIALIS --------------------------- Rp.30.000
POLI GIGI SPESIALIS -------------------- Rp.30.000
PSIKOLOG ---------------------------------- Rp.30.000
POLI MCU / UMUM / GIGI -------------- Rp.20.000
POLI KIA/KBRS DENGAN BIDAN ---- RP.15.000
POLI GIZI------------------------------------ Rp.15.000
Page 6
TARIF TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN

No Tindakan Medis Rawat Jalan Tarif (Rp)
Poli Anak
1 Vaksinasi 7,500
2 Mantoux test 7,500
Poli Bedah
1 Rawat Luka 20,000
2 Rawat luka bakar < 40% 50,000
3 Rawat luka bakar > 40% 75,000
4 Rawat luka Ganggren/ Ulkus 75,000
5 Aff Heacting Kecil (≤ 5) 15,000
6 Aff Heacting Sedang (6 - 10) 20,000
7 Aff Heacting Besar ( > 10) 45,000
8 Ekstraksi Kuku 75,000
9 Pasang Chateter 26,000
10 Pasang Kateter Dengan Penyulit 34,000
11 Aff Drain 20,000
12 Pasang Gipsona Kecil 50,000
13 Pasang Gipsona Sedang 80,000
14 Pasang Gipsona Besar 120,000
15 Buka Gipsona Kecil 30,000
16 Buka Gipsona Sedang 60,000
17 Buka Gipsona Besar 80,000
18 Incisi Kecil 50,000
20 Incisi Sedang 70,000
21 Incisi Besar 90,000
22 Pasang Ransel Verban 34,000
23 Pasang Spalk Ringan 30,000
24 Pasang Spalk Sedang (multiple) 70,000
25 Pasang Elastik Verban 30,000
26 Skin Test 3,400
27 Eksisi kecil 120,000
28 Eksisi Sedang 180,000
29 Eksisi Besar 300,000
30 Jahit Luka ≤ 5 Jahitan 40,000
31 Jahit Luka 6 - 10 Jahitan 60,000
32 Jahit Luka > 10 Jahitan 100,000
Page 7
No Tindakan Medis Rawat Jalan Tarif (Rp.)
Poli Mata
1 Corpus Alienum Mata I 85.000
2 Corpus Alienum Mata II 130.000
3 Incisi Hoerdeulum 110.000
4 Curetage chalazion 280.000
5 Kerato refratometri 50.000
6 Tarsotomy 250.000
7 Pemeriksaan Anel Test dan Probing 40.000
8 Koreksi Kaca mata (Refraksi visus) 70.000
10 Tonometri Kontak 30.000
11 Tonometri non kontak 50.000
12 Fundus copy pupil lebar 50.000
13 Foto Fundus camera oculi pupil lebar (VISUCAM) 250.000
14 Lithiasis (epilasi) 100.000
15 Angkat Jahitan Mata 100.000
16 Retinos Copy Corneal 80.000
17 Corneal periphery measure 50.000
18 Biometri 50.000
19 Perimetry/Hymprey 250.000
20 Slitlamps biomekroskop 30.000
21 Debridement kornea 1 mata 90.000
22 Irigasi bermasalah chemikal 100.000
23 Debridement konjunctiva 1 mata 75.000
Poli Penyakit Dalam

1 Pungsi Diagnostik Ascites 50,000
2 FNA Biopsi 70,000
3 Spirometri 70,000
Poli Syaraf
1 EEG 275,000
Poli Jantung
1 Treadmill 275,000
2 Echo Cardio Grafi dengan USG 350,000
ABI (Ankle Brachial Pressure Index & Arteriosclerosis
3 250.000
Infection Monitor)
Poli THT
1 Extraksi Corpal Telinga 50,000
2 Extraksi Corpal Hidung 50,000
Page 8

3 Extraksi Cerument Satu Telinga 35,000
4 Extraksi Corpal Tenggorokan 50,000
5 Extraksi Serumen 50,000
6 Extraksi Granulasi 50,000
7 Extraksi Corpus Alienum Hipofaring 75,000
8 Audiometri 60,000
9 Ganti Verban Post Op Mastoid 35,000
10 Tampon Hidung 50,000
11 Tampon Bellocque 129,200
12 Tampon Telinga 40,000
13 Angkat Tampon Ringan/Anterior 30,000
14 Angkat Tampon Bellocgue 80,000
15 Laringoskopi Indirekta 45,000
16 Endoskopi Telinga 61,200
17 Endoskopi Pita Suara 150,000
18 Endoskopi Hidung/laring/faring 170,000
19 Othematume Incisi I & D 85,000
20 Suction/Toilet Telinga 40,000
21 Biopsi/FNA 70,000
22 Biopsi Naso-Faring 200,000
23 Incisi Abscess 85,000
24 Insisi dan Drainase Peritonsil Abses 85,000
25 Pungsi Irigasi Sinus Maksilaris 54,400
26 Miringotomi 68,000
27 Tes Alergi 187,000
28 Irigasi Serumen 50,000
29 Spoeling Cerument Telinga Hanya Satu 50,000
Poli Kebidanan dan Kandungan
1 Aff IUD 30,000
2 Pemasangan IUD 50,000
3 Kontrol IUD 22,000
4 Pemasangan Pesarium/Af Pesarium 20,000
5 Swab Vagina 22,000
6 Retensio Urine/Pasang Cateter 25,000
7 Pasang Tampon 20,000
8 Aff Tampon 20,000
9 Pengamb. Sekr Vag/Utera (Jasa) Pap Smear 22,000
10 Biopsi Serviks 120.000
Page 9
Poli Kebidanan dan Kandungan
11 Irigasi Jalan Lahir 20.000
12 Inspekulo / Periksa Dalam 20.000
13 Hidrotubasi 155.000
14 Aff Hecting 20.000
15 Senam Nifas ( 1x pertemuan ) 10,000
16 Senam Hamil (1X pertemuan) 50,000
17 Insersi IUD 100,000
18 Ekstraksi IUD dengan Pengukit 125,000
19 Ekstraksi IUD 100,000
20 Pasang Inflan 150,000
21 Aff (lepas) inflan 150,000
22 Imunisasi 30,000
23 Tindik Telinga 35,000
24 Rawat Luka Ringan 30,000
25 Rawat Luka Sedang 50,000
26 Rawat Luka Berat 75,000
27 Pemeriksaan Papsmear 100,000
TARIF RAWAT DARURAT
No Jasa Konsultasi Tarif (Rp.)

1 Pemeriksaan UGD 35,000
2 Jasa Konsultasi dokter spesialis 50,000
Page 10
TARIF PELAYANAN RAWAT INAP
VVIP (WIJAYA KUSUMA)

Akomodasi Rawat Inap ---------------- Rp.400.000
Visite Dokter Spesialis ----------------- Rp.150.000
Akomodasi Gizi ------------------------- Rp.120.000
JUMLAH --------------------------------- Rp.670.000 / hari
VIP (SERUNI)
Visite Dokter Spesialis ----------------- Rp. 70.000
Akomodasi Gizi ------------------------- Rp.120.000
JUMLAH --------------------------------- Rp.490.000 / hari
KELAS I
Akomodasi Gizi ------------------------- Rp. 70.000
JUMLAH --------------------------------- Rp.305.000 / hari
KELAS II
Akomodasi Gizi ------------------------- Rp. 60.000
JUMLAH --------------------------------- Rp.245.000 / hari
Page 11
KELAS III
Akomodasi Rawat Inap ----------------------- Rp.50.000
Visite Dokter Spesialis ----------------------- Rp.25.000
Akomodasi Gizi ------------------------------- Rp.30.000
JUMLAH --------------------------------------- Rp.105.000 / hari
ICU / PICU / NICU**

Akomodasi Rawat Inap ---------------------- Rp.500.000
Visite Dokter Spesialis ----------------------- Rp. 75.000
Akomodasi Gizi ------------------------------- Rp. 70.000
JUMLAH --------------------------------------- Rp.645.000 / hari
ISOLASI
Akomodasi Rawat Inap ----------------------- Rp.150.000
Visite Dokter Spesialis ----------------------- Rp.25.000
Akomodasi Gizi ------------------------------- Rp.37.000
JUMLAH --------------------------------------- Rp.212.000 / hari
KONSULTASI GIZI***
Kelas VVIP/VIP/I ----------------------------- Rp.50.000
Kelas II/III -------------------------------------- Rp.30.000
Page 12
TARIF VISITE DOKTER GIGI
No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1 Perawatan Kelas II 17.500

2 Perawatan Kelas III 21.000
3 Perawatan Kelas I 24.500
4 Perawatan VIP 49.000
5 Perawatan VVIP 105.000
TARIF PELAYANAN PERSALINAN
NO Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Pertolongan Persalinan oleh dr.Obgyn 700.000
Pertolongan Persalinan Patologis oleh dr.Obgyn
2 ( Vaccum, forceps, Sungsang, Gemelli, Penyakit 800.000
pada Ibu: HT, PEB, DM)
3 Pertolongan Persalinan oleh bidan 250.000
4 Pertolongan persalinan dengan induksi 300.000
5 Dilatasi Serviks dg Balon Kateter 50.000
6 Manual placenta 250.000
7 Heacting portio 150.000
8 Heacting perineum diluar paket persalinan 370.000
9 Curettage dalam Narkose 700.000
10 Anesthesi General dalam tindakan kebidanan 170.000
11 Pemeriksaan intra partum luar paket persalinan 80.000
12 Biopsi Surviksi 150.000
13 Pasang/Aff Tampon 20.000
14 Pungsi Douglas 150.000
15 Resusitasi Perdarahan (Kejang/Shock) 200.000
16 CTG 100.000
17 Dopler 40.000
 Apabila tindakan medis operatif dilakukan di OK maka akan mengikuti

tarif di OK
Page 13
TARIF PELAYANAN GIGI DAN MULUT
No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1 Ondotogram 30.000
Konservasi
1 Tambalan sementara per gigi 30.000
2 Ganti obat per gigi perkunjungan 30.000
3 Devitalisasi pulpa per gigi 30.000
4 Preparasi sal. Akar per. Sal. Akar gigi 55.000
5 Tambalan GIC Klas I/III/V 100.000
6 Tambalan GIC Klas II/IV 125.000
7 Tambalan Amalgam Klas I/III/V 100.000
8 Tambalan Amalgam Klas II/IV 125.000
9 Tambalan Sinar Klas I/III/V 150.000
10 Tambalan Sinar Klas II/IV 175.000
11 Polishing per gigi 15.000
12 Pin core per gigi 150.000
13 Cementasi ZnPO4 per gigi 25.000
14 Cementasi GIC per gigi 50.000
15 Fissure GIC per gigi 100.000
16 Pilp Capping 50.000
17 Pengisian saluran akar per gigi 75.000
18 One visite endo 1 akar gigi 200.000
21 Bleaching gigi non vital per gigi (non BHP) 500.000
22 Bleaching gigi non vital perrahang (non BHP) 750.000
23 Pengisian kamar pulpa 20.000
Bedah Mulut
1 Pencabutan Gigi dengan topical anaestesi / gigi 60.000
2 Pencabutan Gigi dengan local anaestesi/ gigi 100.000
3 Pencabutan Gigi dengan komplikasi & Punyulit/Gigi 200.000
4 Odontectomy sederhana / gigi 600.000
Page 14

Bedah Mulut
1 Pencabutan Gigi dengan topical anaestesi / gigi 60.000
2 Pencabutan Gigi dengan local anaestesi/ gigi 100.000
Pencabutan Gigi dengan komplikasi & Punyulit/
3 200.000
Gigi
4 Odontectomy sederhana / gigi 600.000
5 Operculectomy / gigi 500.000
6 Gingivectomy / regio 500.000
7 Alveolectomy / regio 500.000
8 Incisi abces intra oral 100.000
9 Incisi abces ekstra oral 100.000
10 Enukleasi tumor atau kista / region 1.000.000
11 Perawatan dry socket 50.000
12 Biopsi 125.000
13 Fixasi rahang tertutup / regio 750.000
14 Fixasi rahang terbuka / regio 1.000.000
15 Replantasi / gigi 350.000
16 Eksposure / gigi 1.000.000
17 Apex reseksi / gigi dengan perawatan endodonti 500.000
18 Buka Jahitan 50.000
Page 15
19 Anestesi lokal 50.000
20 Fistulectomy 150.000
21 Kontrol post operasi 50.000
22 Heacting 1-4 50.000
23 Heacting 5-9 75.000
24 Heacting 10-15 100.000
25 Up heacting 50.000
26 Spuling 50.000
Periodonsia
1 Scalling per rahang 80.000
2 Polish post scaling 50.000
3 Curetase simple 50.000
4 Curetase komplikasi 100.000
5 Splinting wire per gigi 100.000
6 Splinting GIC/komposit per gigi 150.000
7 Periodontal Pack 50.000
Prosthodonsia
1 Prothesa Acrylic + 1 Gigi/Rahang 350.000
2 Penambahan Gigi Acrylic per Gigi 125.000
3 Steel Frame Denture per Rahang 1.000.000
4 Acrylic Jacket Crown per Gigi 600.000
5 Porcelain Crown per Gigi 1.200.000
6 Temporary Crown per Gigi 200.000
7 Composite Crown per Gigi 900.000
8 Preparasi gigi untuk Crown per Gigi 100.000
9 MMR 75.000
10 Prothesa Valplast + 1 Gigi/Rahang 800.000
11 Penambahan Gigi Valplast per Gigi 200.000
12 Cetak Gigi/Rahang 75.000
13 Reparasi Prothesa 350.000
14 Composite Inlay, Onlay per gigi 450.000
15 Kontrol Prothesa 75.000
Page 16
TARIF PELAYANAN SPESIALIS GIGI ANAK

Ondotogram
Konservasi
1 Tambalan sementara per gigi 36.000
2 Ganti obat per gigi perkunjungan 36.000
3 Devitalisasi pulpa per gigi 36.000
4 Preparasi sal. Akar per. Sal. Akar gigi 66.000
24 Composite crown per gigi 1.080.000
25 Composite inlay, Onlay per gigi 510.000
Periodonsia
1 Scalling per rahang 96.000
2 Polish post scaling 60.000
3 Curetase simple 60.000
4 Curetase komplikasi 120.000
5 Splinting wire per gigi 120.000
6 Splinting GIC/komposit per gigi 180.000
Page 17
7 PemasanganPeriodontal Pack 60.000
8 Up periodontal pack 60.000
Prosthodonsia
1 Porselain crown per gigi 1.500.000
2 Preparasi untuk crown per gigi 120.000
3 Prothesa vasplast dan 1 gigi/ rahang 960.000
4 Penambahan gigi vasplast per gigi 240.000
5 Prothesa akrilik dan 1 gigi / rahang 500.000
6 Penambahan gigi akrilik per gigi 150.000
7 Cetak gigi/ Rahang 90.000
8 Kontrol prothesa 90.000
9 Gigi tiruan cekat porcelain per gigi 1.500.000
10 Gigi tiruan cekat akrilik per gigi 800.000
Bedah Mulut
1 Pencabutan dengan topical anaestesi / gigi 75.000
2 Pencabutan dengan local anaestesi/ gigi 100.000
3 Pencabutan dengan penyuli/ komplikasi 250.000
4 Odontectomy sederhana / gigi 1.000.000
5 Odontectomy dg komplikasi/ gigi 1.250.000
6 Operculectomy / gigi 750.000
7 Gingivectomy / regio 750.000
8 Alveolectomy / regio 300.000
9 Incisi abces intra oral 250.000
10 Incisi abces ekstra oral 750.000
11 marsupialisasi/ gigi 1.000.000
12 Enukleasi tumor atau kista/ region 1.000.000
13 Frenectomy/ rahang 1.000.000
14 Eksisi mucolele, epulis, fibrome/ region 1.000.000
15 Perawatan dry socket 150.000
16 Biopsi 250.000
17 Fixasi rahang tertutup/ region 1.000.000
18 Fixasi rahang terbuka/ region 1.500.000
19 Fixasi gigi/ region 250.000
20 Replantasi/ gigi 750.000
21 Transplantasi/ gigi 1.000.000
Page 18

22 Osteomy rahang ringan 750.000
23 Osteomy rahang berat 1.500.000
24 Eksposure / gigi 1.000.000
25 Apex reseksi/ gigi 750.000
26 Buka Jahitan 100.000
27 Anestesi local untuk preparasi 150.000
28 Fisculectomy 250.000
TARIF KONSULTASI DAN TINDAKAN KHUSUS

Tarif Tindakan di Luar Paket untuk NICU/PICU/
No Tarif (Rp)
ICU/IRNA/IRJA/IRD
1 Tampon Epistaksis 30.000
2 Pasang Monitor Pasien 20.000
3 DC Shock 75.000
4 Irigasi Mata 40.000
5 Nebulizer 75.000
6 Kumbah Lambung 75.000
7 Gastrik Coolin 30.000
8 Lumbal Punctie 120.000
9 Toracosintesis 110.000
10 Blader Punctie 100.000
11 Extraksi Corpal Kelamin 110.000
12 Pasang ETT / Intubasi 100.000
13 Pasang Syringe/Infus Pump 0- 12 jam 15.000
14 Pasang Syringe/Infus Pump > 12-24 jam 30.000
15 Ventilator 0- 12 jam 125.000
16 Ventilator > 12- 24 jam 250.000
17 Perawatan Trakeostomy 20.000
18 Pasang CVP 250.000
19 Pasang WSD 100.000
20 RJP Anak 60.000
21 RJP Dewasa 75.000
22 EKG 50.000
23 Pungsi Asites ( Cairan Abdomen ) 75.000
24 Pungsi Pleura 75.000
Page 19
No Tarif
ICU/IRNA/IRJA/IRD
25 Pungsi Pleura dengan Probe 100.000
26 Pungsi Sendi 75.000
27 Penyuntikan zat kontras Radiologi 20.000
28 Skin Traksi 1 50.000
29 Skin traksi lebih dari 2 80.000
30 Vena sectie 150.000
31 Observasi IGD 6.000
32 Crikotiroidectomy 100.000
33 Cystostomi 150.000
34 P3K Ambulance 150.000
35 P3K Dokter Spesialis 300.000
36 P3K Dokter Umum 200.000
37 P3K Perawat 100.000
38 Suction/Toilet Hidung 15.000
39 Pasang NGT 24.000
40 Bronchial Washing/toilet 15.000
41 Phlebotomy 75.000
42 Aff WSD, CVP 20.000
43 Resusitasi Bayi 300.000
44 Bladder Training 10.000
45 Pengambilan Darah BGA 15.000
46 Irigasi kandung Kemih 10.000
47 Fisioterapi dada perhari 50.000
48 Pemberian Transfusi Darah / Komponen Darah 25.000
49 Sampling Laboratorium ( Darah Vena, Sputum, Urine) 2.500
50 Metode Kangguru 7.000
51 Massage BBLR 20.000
52 Penyuntikan Kemotherapi 100.000
53 Pemasangan DrumBuis 6.000
54 Pelayanan Anastesi diluar Kamar Bedah 220.000
55 Intubasi Sulit 136.000
56 Reposisi Clossed Red Tulang Pendek 225.000
57 Debridement Kecil 106.000
58 Debridement Sedang 204.000
59 Skin Traksi Satu Tungkai 85.000
60 Skin Traksi Dua Tungkai 105.000
61 Jasa Observasi dokter spesialis per jam 20.000
Page 20

No Tarif (Rp)
ICU/IRNA/IRJA/IRD
62 Phototerapi 20.000
63 Home care bidan/perawat per kunjungan 75.000
64 Kemoterapi 820.000
65 Mountox test dewasa 63.000
66 Thoracentesis/ punksi paru 100.000
67 Paket Bronkoskopi 1.500.000
68 Lumbal Fungsi 300.000
69 Tuberkolosis Test 50.000
70 Pasang Infus Bayi 20.000
71 Pasang Inkubator 0 – 12 Jam 15.000
72 Pasang Inkubator > 12 Jam 30.000
73 Pasang Infant Warmer 0 – 12 Jam 15.000
74 Pasang Infant Warmer > 12 Jam 30.000
75 Pasang Nasal CPAP 0 -12 Jam 125.000
76 Pasang Nasal CPAP 12 -24 Jam 250.000
77 Extubasi 100.000
78 Pasang Infus 20.000
TARIF PELAYANAN MEDICO LEGAL
1 Surat keterangan visum Hidup 100.000

2 Surat keterangan visum Mati (/mayat) 125.000
3 Surat keterangan visum mati dari luar RS (/mayat) 150.000
Surat keterangan visum di lapangan (dengan menggali
4 1.000.000
kubur)
Page 21
TARIF PELAYANAN PEMULASARAN
JENAZAH

1 Memandikan dan mengkafani jenazah bersih/segar 500.000
2 Memandikan dan mengkafani jenazah kotor/busuk 600.000
3 Pengawetan jenazah (embalming) Formaline 600.000
4 Visum et repertum jenazah 120.000
5 Pemeriksaan luar jenazah bersih/segar 120.000
6 Pemeriksaan luar jenazah kotor/busuk 200.000
7 Autopsi jenazah bersih/segar 700.000
8 Autopsi jenazah kotor/busuk 900.000
9 Pengisian form asuransi 50.000
10 Penyimpanan jenazah (Freezer) 200.000/hari
11 Penitipan jenazah tanpa Freezer 100.000/hari
12 Hecting jaringan/kulit 20.000
13 Call out petugas jam 22.00 s/d 06.30 wita 150.000
*Catatan: - Tarif tersebut belum termasuk Penggunaan Bahan Habis Pakai (BHP)
Page 22
TARIF PELAYANAN PENUNJANG

DIAGNOSTIK
LABORATORIUM
No Jenis Pemeriksaan Laboratorium Tarif

Pemeriksaan Hematologi
1 Darah Lengkap 40.000
2 Diff Count 15.000
3 Sediaan Apus Darah Tepi (SADT) 50.000
4 Golongan Darah 10.000
5 Rhesus 10.000
6 Malaria tetes tebal (DDR) 15.000
7 Jumlah/Indeks parasit Malaria 30.000
8 BT (masa perdarahan) 10.000
9 CT (masa pembekuan) 10.000
10 PT 80.000
11 APTT 85.000
12 LED 20.000
13 Hitung Retikulosit 15.000
14 LE cell 30.000
15 Analisis Hemoglobin (HPLC) 385.000
16 G6PD 158.000
17 CD4 225.500
18 CD8 225.500
Pemeriksaan Kimia Klinik
1 Glukosa 20.000
2 Hb A1C 125.000
3 SGOT/AST 20.000
4 SGPT/ALT 20.000
5 Cholesterol/CHOL 20.000
6 Trigliserida/TG 20.000
7 LDL-CHOL 30.000
8 HDL-CHOL 30.000
9 Ureum/U 20.000
10 Creatinin/K 20.000
Page 23
No Jenis Pemeriksaan Laboratorium Tarif (Rp)
11 Cholinerstrase (CHE) 95.000
12 Elektroforesis protein 158.000
13 Lipid total 60.000
14 Serum Iron 92.000
15 TIBC 102.000
16 Analisa batu ginjal 170.000
17 Analisa batu empedu 128.000
18 Amilase 140.000
19 Lipase 150.000
20 Asam Urat/AU/UA 20.000
21 CKMB 75.000
22 Total Protein (TP) 20.000
23 Albumin 20.000
24 Globulin 10.000
25 Bilirubin Total (Bil T) 20.000
26 Bilirubin Direk (Bil D) 20.000
27 GGT 35.000
28 LDH 35.000
29 ALP 20.000
30 Elektrolit (Na, K, Cl) 100.000
31 Calsium 25.000
32 Magnesium 30.000
33 Analisis Gas Darah (BGA) 200.000
Pemeriksaaan Imuno-Serologi
1 Troponin 165.000
2 T3 70.000
3 T4 70.000
4 FT3 270.000
5 FT4 228.000
6 TSH 70.000
7 TOXO IgG 100.000
8 TOXO IgM 100.000
9 Rubella IgG 120.000
10 Rubella IgM 120.000
11 CMV IgG 100.000
12 CMV IgM 100.000
13 HBsAg 75.000
Page 24

14 Anti HBs 75.000
15 Anti-HBc IgM 100.000
16 Hbe-Ag 125.000
17 Anti-Hbe 125.000
18 Anti-HAV IgM 125.000
19 Anti-HCV 125.000
20 Anti-HIV 100.000
21 ANA 200.000
22 Anti ds-DNA 250.000
23 CEA 210.000
24 PSA 295.000
25 Toxo IgG Aviditas 792.000
26 CMV IgG Aviditas 737.000
27 Anti-HSV 1 IgG 223.000
28 Anti-HSV 1 IgM 223.000
29 Anti-HSV 2 IgG 215.000
30 Anti-HSV 2 IgM 215.000
31 AFP 228.000
32 Ca 12-5 435.000
33 Ca 19-9 455.000
34 Ca 15-3 405.000
35 Ca 72-4 605.000
36 SCC 385.000
37 IgE Total 238.000
38 LH 245.000
39 FSH 245.000
40 Prolactin 235.000
41 Testosteron 275.000
42 Progesteron 315.000
43 Estradiol serum 305.000
44 Estrogen total US $ 99
45 Cortisol 295.000
46 Feritin 182.000
47 Transferin 228.000
48 ANA 345.000
49 Anti ds-DNA IgG 365.000
Page 25
PCR
1 HBV-DNA kuantitatif 1.800.000
2 HCV-RNA kuantitatif 2.300.000
3 TB-PCR (Paru, Non Paru) 429.000
Penerimaan Patologi Anatomi
1 Biopsi 200.000
2 Kuret 200.000
3 Jaringan operasi 475.000
4 Kerokan prostat 475.000
5 Biopsi hepar 475.000
6 Kulit 475.000
7 Pap Smear 100.000
8 Sitologi tubuh/sputum/dll 200.000
9 FNA (berupa slide) 200.000
Pemeriksaan Imunoserologi Rapid
1 HbsAg rapid 40.000
2 Anti-HBS Rapid 40.000
3 Anti-HCV Rapid 60.000
4 Anti-malaria Rapid (Falcifax) 75.000
5 Anti Dengue IgG/IgM 100.000
6 Dengue NS1 100.000
7 Anti-HIV Rapid 75.000
8 TPHA 40.000
9 IgG/IgM Leptospira rapid 120.000
Pemeriksaan Imuno-Serologi Manual
1 ASO/ASTO 40.000
2 CRP 40.000
3 RF 40.000
4 VDRL 35.000
5 Widal 65.000
6 Salmonella IgM 100.000
Pemeriksaan Mikrobiologi
1 Pewarnaan Gram 25.000
2 Pewarnaan BTA 25.000
3 Pewarnaan BTA MH 30.000
4 Biakan dengan Resistensi 200.000
Page 26

Pemeriksaan Urine
1 Urine Lengkap 15.000
2 Esbach 15.000
3 Narkoba (6 parameter) 150.000
4 Narkoba (5 parameter) 130.000
5 Cocain 50.000
6 Amphetamine 50.000
7 Metamphetamine 50.000
8 Tes kehamilan 20.000
Pemeriksaan Feses
1 Feses Lengkap 30.000
2 Darah Samar 50.000
Pemeriksaan Cairan Tubuh
1 Analisis Sperma 50.000
2 Analisis LCS 100.000
3 Analisis Cairan Sendi 100.000
4 Analisis Cairan pleura 100.000
5 Analisis Cairan Lain (peritoneum, pericard) 100.000
Lain-lain
1 Sampling 10.000
RADIOLOGI
No Jenis Pemeriksaan Radiologi Tarif (Rp)

1 Cranium 110.000
2 Cervical 100.000
3 Mastoid 110.000
4 Sinus Paranasal 110.000
5 TMJ 100.000
6 Waters 110.000
7 Thoracolumbal 110.000
8 Lumbosacral 110.000
9 Coxigeus 110.000
10 Pelvis 110.000
11 Thorax dewasa (film 35x35 cm) 90.000
Page 27
12 Thorax Anak (film 24x30 cm) 80.000
13 Clavicula 110.000
14 Bahu 110.000
15 Extremitas Atas 110.000
16 Extremitas Bawah 110.000
17 Mammografi 300.000
18 OMD 450.000
19 Colon Inloop 450.000
20 BN0-IVP 500.000
21 HSG ( Histero Salphyngografi) 500.000
22 Fistulografi 500.000
23 Urethocystografi 500.000
24 Barium Follow Through 500.000
25 Cor Analisa 350.000
26 Panoramic 110.000
27 Dental Foto 85.000
28 Abdomen/Bno 110.000
29 Maag Duodenum 500.000
30 Oesophagografi 300.000
31 Arteriografi Femoral 600.000
32 Pemeriksaan Canggih
33 MRI( tanpa Kontras & anastesi ) 1.500.000
34 MRI dengan Kontras 1.900.000
35 CT Scan tanpa Kontras 900.000
36 CT Scan dengan Kontras 1.200.000
37 USG 4 Dimensi
1. USG Abdomen 200.000
2. USG Urologi/ USG Tractus Urinarius 250.000
3. USG Tyroid 250.000
4. USG Testis 250.000
5. USG Obstetri/ USG Kandungan 200.000
6. USG Pediatri 400.000
7. USG Neonatus 400.000
8. USG Musculosceletal 250.000
9. USG Mammae 250.000
10. USG Colon Doppler 300.000
11. USG Kepala 250.000
Page 28

12. USG Thorax 400.000
13. USG Hepato Billier 400.000
14. USG 4 Dimensi Obstetri 400.000
- Tarif pelayanan instalasi radiologi (sudah termasuk BHP, kecuali

bahan kontras)
- Tarif pelayanan instalasi radiologi dihitung per-posisi foto
HEMODIALISA
No Jenis Tindakan Tarif (Rp)

1 Hemodialisa non reuse 850.000
2 Hemodialisa reuse 750.000
3 Gastrocopi 730.000
4 Gastrocopi dg biopsy 850.000
5 Kolonoskopi 1.100.000
6 Bronchoskopi 880.000
Cyto / Emergency : Tarif ditambah 25% dari Jasa Pelayanan (Operator, dr.
Anestesi, Perawat Anestesi, Perawat Bedah)
TARIF PELAYANAN PENUNJANG LOGISTIK
PER-PORSI MAKAN
NO KELAS Tarif (Rp)

1 III 30.000
2 II 60.000
3 I 70.000
4 VIP/VVIP 120.000
5 Ruang ISOLASI 37.000
6 Makanan Cair Ruang ICU/PICU/NICU 70.000
Page 29
TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
No JENIS PELAYANAN Tarif (Rp)

1 Traksi 50.000
2 Diaterm 40.000
3 Exercise 35.000
4 Breathing Exercise 50.000
5 Postural Drainage 25.000
6 Infra Red 35.000
7 Laser Terapi 40.000
8 Ultra Violet Terapi 35.000
9 Terapi Wicara (1 Paket) 600.000
10 Massage Bayi 50.000
11 Senam Asma (1 Paket) 200.000
12 Senam Stroke (1 Paket) 200.000
14 Peningkatan ROM (Range Of Movement) 50.000
15 Mobilisasi Sendi 50.000
16 Strenghtenning Muscle 50.000
17 Ultrasound Terapi 50.000
18 Electrical Stimulasi 50.000
TENS (Transcutaneus Elektrical Nerve Stimula-
19 50.000
tion)
20 Akupuntur 55.000
Page 30
TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF
No JENIS PELAYANAN Tarif (Rp)
1 Tindakan Kecil 777.500

2 Tindakan Operatif Kelompok I 1.142.500
3 Tindakan Operatif Kelompok II 2.595.000
4 Tindakan Operatif Kelompok III 4.130.000
5 Tindakan Operatif Kelompok Khusus 4.997.000
Tindakan Operatif Kelompok Khusus, Bedah Syaraf
6 5.820.000
Kategori III, Orthopedy
Tindakan Operatif Kelompok Khusus Bedah Syaraf
7 7.150.000
Kategori II
Tindakan Operatif Kelompok Khusus Bedah Syaraf
8 9.250.000
Kategori I
* Cyto / Emergency : Tarif ditambah 25% dari Jasa Pelayanan (Operator,

dr. Anestesi, Perawat Anestesi, Perawat Bedah)
TARIF PELAYANAN AMBULANCE
MOBIL DAN SOPIR AMBULANCE
No Jenis Pelayanan Ambulance Tarif (Rp)

1 Pengantaran Ambulance Dalam Kota 150.000
2 Pengantaran Ambulance Samarinda dan sekitarnya 800.000
3 Pengantaran Ambulance Balikpapan dan Sekitarnya 1.650.000
Pengantaran Ambulance Sangatta Kota dan Seki-
4 435.000
tarnya
5 Pengantaran Ambulance Tenggarong Kota 1.150.000
6 Pengantaran Ambulance Berau dan sekitarnya 5.000.000
7 Pengantaran Ambulance Banjarmasin dan sekitarnya 5.900.000
* Tarif diatas adalah tarif di dalam kota, apabila ada tambahan jarak dihi-
tung Rp. 5.000/Km
Page 31
PENGANTAR PASIEN AMBULANCE
No Pengantar Pasien Tarif (Rp)

1 Ambulance Samarinda (1 Perawat) 300.000
3 Ambulance Balikpapan (1 Perawat) 600.000
4 Ambulance Sangatta Kota (1 Perawat) 165.000
5 Ambulance Tenggarong Kota (1 Perawat) 400.000
6 Ambulance Berau Kota (1 Perawat) 2.300.000
Ambulance Banjarmasin Kota dan Sekitarnya
7 2.550.000
(Perawat)
* Pengantar Dokter tarifnya ditambah 50 % dari tarif Perawat
TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK-UP

(MCU)
No Konsultasi Tarif (Rp)

1 Paket E 405.000
2 Paket D 670.000
3 Paket C 825.000
4 Paket B 1.420.000
5 Paket A 1.630.000
6 Paket VIP 1.920.000
Page 32
TARIF PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA

1 Surat Keterangan Berbadan Sehat 25.000
Surat Keterangan Bebas Narkoba ( Diluar Labora-
2 25.000
torium )
Surat Keterangan Sakit, Keterangan Opname,
3 25.000
Keterangan Hamil dan Keterangan Lahir
Page 33
TARIF PENGGUNAAN CT-SCAN 128 SLICES
No Uraian Tarif (Rp)
1 CT Scan 128 Slices Cranium Tanpa Kontras 1.200.000

2 CT Scan 128 Slices Non Cranium Tanpa Kontras 1.500.000
3 CT Scan 128 Slices dengan Kontras 3.500.000
* Berdasarkan SK Direktur No 14 Tahun 2019
TARIF PELAYANAN MONITORING PASIEN

IGD
1 Monitoring Pasien IGD 30.000
TARIF PELAYANAN BANK DARAH
1 Penggantian Kantong Darah dari UDD PMI 320.000

2 Uji Cross Match dengan Gel Methode 100.000
3 Uji Cross Match dengan Tube Methode 50.000
4 Coomb’s Test 100.000
Page 34
* Jika ternyata kantong darah yang telah dipesan sebagai persiapan untuk
dilakukan tindakan medis tidak jadi digunakan, maka tarif yang
dibebankan hanya tarif uji cross match dan atau comb’s test saja (sesuai
uji/test yang telah dilakukan)
TARIF TINDAKAN BAGI PASIEN RAWAT INAP

1 Monitoring dan Persiapan Pasien Pre Operasi 30.000
2 Monitoring dan Perawatan Pasien Post Operasi 30.000
3 Personal Hygiene Pasien Tirah Baring Lama 30.000
4 Monitoring Perawatan Pasien TB 50.000
Page 35
TARIF KATETERISASI JANTUNG
DAN PEMBULUH DARAH

1 DCA 17.500.000
2 PCI 1 Stent Tanpa Penyulit 60.000.000
5 PCI 1 Stent dengan Penyulit 95.000.000
8 PPCI dengan POBA 57.000.000
9 PPCI 1 Stent 77.000.000
10 PPCI 2 Stent 112.000.000
11 PPCI 3 Stent 147.000.000
Daftar Singkatan :
DCA : Diagnostic Coronary Angiography
PCI : Percutaneus Coronary Intervention
PPCI : Primary Percutaneus Coronary Intervention
POBA : Percutaneus Ballon Angioplasty
Page 36
TARIF PENYELENGGARAAN DAN PERAWATAN

PADA PASIEN COVID-19
No Tindakan Tarif (Rp)

1 Ruang Isolasi Covid-19 216.000
2 Ruang HCU Covid-19 432.000
3 Ruang ICU Covid-19 720.000
4 Visite Ruang Isolasi Covid-19 50.000
5 Visite Ruang HCU Covid-19 100.000
6 Visite Ruang ICU Covid-19 150.000
7 Monitoring Dokter Umum Ruang Covid-19 70.000
8 HFNC 0-24 Jam 200.000
9 Pasang CVC 775.000
10 Pemeriksaan IGD Covid-19 72.500
11 Monitoring IGD Covid-19 70.000
12 Jasa Konsultasi Dokter Spesialis IGD Covid-19 100.000
13 Gizi Ruang Isolasi Covid-19 41.000
14 Thorax Covid-19 130.000
15 Swab Sampel Covid-19 80.000
16 Antibodi Kuantitatif Covid-19 (ECLIA) Mandiri 240.000
17 Breathing Exercise Pasien Covid-19 72.000
18 Laundry Linen Covid-19 16.500
Page 37
TARIF D-DIMER
Uraian Tarif Tarif (Rp)

D-Dimer 385.000
TARIF PELAYANAN DI INSTALASI

REHABILITASI MEDIK

A. Tindakan Dokter Sp.KFR
1 Assesmen KFR 75.000
2 SWT 75.000
3 High Intensity Laser 60.000
4 Low Laser Therapy 50.000
5 Vital Stim 100.000
B. Fisioterapi
6 Assistuve Exercise (Strengtening Berat) 60.000
7 Tapping (tanpa beban) 40.000
8 Terapi Manipulasi 50.000
9 Infra Red 40.000
C. Terapi Okupasi
10 Terapi Okupasi 75.000
D. Psikolog Klinis
11 Psikoterapi 100.000
12 Terapi Perilaku 75.000
13 Terapi Bermain 75.000
14 Psikotes Sederhana 200.000
15 Psikotes Lengkap 300.000

Page 38
TARIF PELAYANAN HIGH CARE (LEVEL 2)

PASIEN RAWAT INAP

1 Perawatan Ruang High Care 200.000
2 Visite Dokter Spesialis Ruang High Care 35.000
3 Visite Dokter Umum Ruang High Care 25.000
4 Konsultasi Gizi Ruang High Care 50.000
5 Makan Pasien Ruang High Care 70.000
TARIF PELAYANAN PENJEMPUTAN SAMPEL

TCM TBC PARU

Penjemputan Sampel TCM/Lokasi 25.000
TARIF PELAYANAN PENGOLAHAN SAMPEL

TCM TBC PARU

Pengolahan Sampel TCM/Lokasi 25.000

Page 39
PENYESUAIAN TARIF PEMERIKSAAN RAPID TEST
ANTIGEN COVID-19 BAGI PASIEN
Rapid Test Antigen COVID-19 Pasien 109.000
PENYESUAIAN TARIF PEMERIKSAAN TES CEPAT

MOLEKULER POLYMERASE CHAIN REACTION
PADA CORONA VIRUS DISEASE 2019
(TCM PCR COVID-19)

TCM PCR COVID-19 300.000
Page 40
TARIF TEST NARKOBA (6 PARAMETER)
Rp 100.000 (Seratus Ribu Rupiah)
Enam Paramater :
1. Opiates
2. Cocaine
3. Cannabinoids
4. Methamphetamine
5. Amphetamine
6. Benzodiazepine
REVISI TARIF PEMERIKSAAN BIAKAN DENGAN

RESISTENSI SERTA PEMERIKSAAN ANTI-HIV RAPID
No Pemeriksaan Tarif (Rp)

1 Biakan dengan Resistensi Darah 385.000
2 Biakan dengan Resistensi Urine 250.000
3 Biakan dengan Resistensi Sputum 250.000
4 Biakan dengan Resistensi Feses 250.000
5 Biakan dengan Resistensi Pus 275.000
6 Biakan dengan Resistensi LCS 385.000
7 Biakan dengan Resistensi Cairan Tubuh Lain 250.000
8 Anti-HIV Rapid Pasien PITC/VCT 17.000
9 Anti-HIV Rapid MCU 85.000
Page 41
TARIF PELAYANAN PSIKIATRI

1 Wawancara Psikiatri dan Evaluasi Lain 200.000
Psikometri Sederhana
1 Psikometri Sederhana BDI 100.000
2 Psikometri Sederhana HDRS 100.000
3 Psikometri Sederhana HARS 100.000
4 Psikometri Sederhana TMAS 100.000
5 Psikometri Sederhana DASS 42 100.000
6 Psikometri Sederhana YMRS 100.000
7 Psikometri Sederhana CDI 100.000
8 Psikometri Sederhana RCMAS 100.000
9 Psikometri Sederhana PARQ 100.000
10 Psikometri Sederhana SAS-SV 100.000
11 Psikometri Sederhana SPPAHI 100.000
12 Psikometri Sederhana CATRS 100.000
13 Psikometri Sederhana CARS 100.000
14 Psikometri Sederhana SDQ 100.000
15 Psikometri Sederhana Gaya Belajar 100.000
16 Psikometri Sederhana MMSE 100.000
17 Psikometri Sederhana GDS 100.000
18 Psikometri Sederhana K10 100.000
19 Psikometri Sederhana Tes Grafis 100.000
20 Psikometri Sederhana Woodworth Eysenck 100.000
21 Psikometri Sederhana PANSS 100.000
22 Psikometri Sederhana BPRS 100.000
Psikoterapi/Psikoedukasi
1 Psikoterapi/Psikoedukasi < 30 menit 130.000
2 Psikoterapi/Psikoedukasi 30 - 60 menit 240.000
3 Psikoterapi/Psikoedukasi > 60 menit 350.000
Page 42

Terapi Lain
1 Terapi Kelompok/ Per orang 250.000
2 Terapi Relaksasi 350.000
3 Hipnoterapi 800.000
Injeksi Khusus
Injeksi IV/IM Antipsikotik (belum termasuk
1 30.000
obat) / Per Injeksi
Injeksi IV/IM Antidotum (belum termasuk
2 30.000
obat) / Per Injeksi
Tindakan Khusus
1 Tes MMPI-180 400.000
2 Tes MMPI-2 RF 450.000
3 Tes MMPI-2 550.000
4 Tes IQ (usia di atas 16 tahun) 500.000
5 Tes Bakat Minat (usia di atas 16 tahun) 500.000
Page 43
VISI DAN MISI
RSUD TAMAN HUSADA BONTANG
Berdasarkan Surat Keputusan Wali Kota Bontang

Nomor 527 Tahun 2014
VISI :
Menjadi Rumah Sakit Terbaik di Kalimantan Timur dan Berstandar
Internasional
MISI
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara paripurna yang
bermutu tinggi, berfokus pada keselamatan pasien dan
kepuasan pelanggan;
2. Meningkatkan profesionalisme sumber daya manusia dengan
lingkungan kerja yang beretika dan harmonis;
3. Mengembangkan sarana dan prasarana rumah sakit yang
memadai;
4. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan Rumah Sakit Sayang
Ibu dan Bayi (RSSIB) terbaik.
Page 44
MAKLUMAT PELAYANAN
RSUD TAMAN HUSADA BONTANG
Dengan ini kami menyatakan sanggup menyelenggarakan

pelayanan sesuai dengan standar pelayanan yang telah
ditetapkan dan apabila tidak menepati janji ini, kami siap
menerima sanksi sesuai peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku.
Direktur
Page 45

RSUD TARIF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSUD TARIF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Peraturan Walikota Bontang Nomor 59 Tahun 2012

Tanggal 8 Oktober 2012

Rsud Taman Husada rsudbontang rsud.bontangkota.go.id

Tarif Penyelenggaraan Perawatan Pasien Covid-19 -------------- 37

Dengan memanjatkan puji syukur kepada Allah SWT atas

Apabila dalam penulisan/pengetikan Buku Tarif Pelayanan

Demikian Buku Tarif Pelayanan RSUD Taman Husada

PASIEN BARU ----------------------------- Rp. 10.000

TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN

TARIF TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN

Poli Penyakit Dalam

No Tindakan Medis Rawat Jalan Tarif (Rp.)

TARIF RAWAT DARURAT

No Jasa Konsultasi Tarif (Rp.)

TARIF PELAYANAN RAWAT INAP

VVIP (WIJAYA KUSUMA)

JUMLAH --------------------------------- Rp.670.000 / hari

JUMLAH --------------------------------- Rp.490.000 / hari

JUMLAH --------------------------------- Rp.305.000 / hari

JUMLAH --------------------------------- Rp.245.000 / hari

JUMLAH --------------------------------------- Rp.105.000 / hari

ICU / PICU / NICU**

JUMLAH --------------------------------------- Rp.645.000 / hari

JUMLAH --------------------------------------- Rp.212.000 / hari

TARIF VISITE DOKTER GIGI

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Perawatan Kelas II 17.500

TARIF PELAYANAN PERSALINAN

NO Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

 Apabila tindakan medis operatif dilakukan di OK maka akan mengikuti

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

TARIF PELAYANAN SPESIALIS GIGI ANAK

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

TARIF KONSULTASI DAN TINDAKAN KHUSUS

Tarif Tindakan di Luar Paket untuk NICU/PICU/

TARIF PELAYANAN MEDICO LEGAL

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Surat keterangan visum Hidup 100.000

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

TARIF PELAYANAN PENUNJANG

No Jenis Pemeriksaan Laboratorium Tarif

No Jenis Pemeriksaan Laboratorium Tarif (Rp)

No Jenis Pemeriksaan Laboratorium Tarif (Rp)

No Jenis Pemeriksaan Radiologi Tarif (Rp)

No Jenis Pemeriksaan Radiologi Tarif (Rp)

- Tarif pelayanan instalasi radiologi (sudah termasuk BHP, kecuali

No Jenis Tindakan Tarif (Rp)

TARIF PELAYANAN PENUNJANG LOGISTIK

NO KELAS Tarif (Rp)

No JENIS PELAYANAN Tarif (Rp)

TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF

No JENIS PELAYANAN Tarif (Rp)

1 Tindakan Kecil 777.500

* Cyto / Emergency : Tarif ditambah 25% dari Jasa Pelayanan (Operator,

TARIF PELAYANAN AMBULANCE

MOBIL DAN SOPIR AMBULANCE

No Jenis Pelayanan Ambulance Tarif (Rp)

No Pengantar Pasien Tarif (Rp)

* Pengantar Dokter tarifnya ditambah 50 % dari tarif Perawat

TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK-UP

No Konsultasi Tarif (Rp)