BEDAH UMUM

Kelompok Minor
1. Granuloma Pyogenikum
2. Pasang Gips
3. Potong colostomy

Kelompok Kecil
1. Angkat K-Wire dengan Hekting
2. Bedah Beku
3. Bedah Flap
4. Dilatasi Phimosis
5. Pasang / Angkat Jahit

Kelompok Sedang
1. Biopsi dalam Narkose Umum
2. Insisi Abses
3. Debridement luka kecil
4. Semua tindakan operasi kelompok minor & kecil
yang menggunakan anestesi umum
5. Granuloma Pyogenikum
6. Injeksi Haemoroid
7. Injeksi Varises

1
Kelompok Besar
1. Fibro Adenoma Mammae
2. Apendektomi akut
3. Granuloma Pyogenikum
4. Insisi Abses
5. Debridement luka yang luas
6. Varicocele
7. Vasectomi
8. Hidrocele testis
9. Eksisi Keloid < 5 cm
10. Eksisi Clavus
11. Ektirpasi Kista Ateroma/Lipoma/Ganglion< 2cm
12. Ektraksi Kuku
13. Cysta Atheroma
14. Circumcisi
15. Eksisi Kelenjar Liur Submandibula
16 Herniotomi tanpa komplikasi
17 Extirpasi fibrolipoma 5-10 cm
18 Haemorhoidectomy grade 1-2

Kelompok Khusus
1. Apendektomi Perforata
2. Hernia Incarcerata
3. Caldwell Luc Anthrostomi
4. Eksisi Kelenjar Liur Submandibula
5. Eksisi Kista Tiroglosus
6. Mastektomi Subkutaneus

2
7. Potong Flap
8. Segmentektomi
9. Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik
10. Eksisi Mamma Aberran
11. Mastektomi Simpleks
12. Parotidektomi
13. Prostatektomi
14. Fibroadenoma mammae duplex
15. Ektirpasi Kista Ateroma/Lipoma/Ganglion >2cm
16. Eksisi Keloid>5 cm
17. Fistulektomi
18. Hemoroidektomi grade 3-4
19. Herniotomi tanpa komplikasi

3
 BEDAH LAPAROSCOPY

Kelompok I
1. Laparascopyappendictomi
2. Laparascopy adhesiolisis
3. Laparascopy diagnosis (Biopsi, Staging)
4. Laparascopy varicocelectomi
5. Test patency tuba + Histeroscopy
6. Tusukan Elektrocauter pada Ovarium + Test
patency tuba
7 Laparascopy PIRS (hernia pd anak2)

Kelompok II
1. Laparascopy Cholecystectomi
2. Laparascopy Kistektomi
3. Laparascopy miomectomi
4. Laparascopy adhesiolisis
5 Endoscopy istmolobectomi

Kelompok III
1. Laparascopy Hernioraphy
2. Laparascopy Limphadenectomy
3. Histerectomi dengan laparascopy

4
 BEDAH DIGESTIVE

Kelompok Kecil
1. Incisi Abses
2. Dilatasi anal
3. Ganti kateter gaster
4. Potong stump
5. Businasi Rektum

Kelompok Sedang
1. Anoskopi dan biopsi
2. Rectosygmoidoscopy
3. Rehecting
4. Sclerosing hemorhoid

Kelompok Besar
1. Appendicitis akut
2. Appendicitis kronis
3. Colostomy tanpa explorasi laparatomi
4. Extirpasi tumor kecil dinding perut
5. Gastrostomy
6. Haemorhoidectomy grade 1-2
7. Hernia reponibilis
8. Incisi Abses dengan GA
9. Internal sphincteretomi pada fisula ani
10. Ligasi hemoroid

5
Kelompok Khusus
1. Apendektomi Perforata
2. Hernia Incarcerata
3. Eksplorasi Koledokus
4. Kolesistektomi
5. Laparatomi Eksplorasi
6. Reseksi Anastomosis
7. Transeksi Esofagus
8. Explorasi abdomen (perdarahan intra abdominal)
9. Hernia incarcerata dan reseksi usus
10. Herniotomi residif ke II
11. Fistula perianal
12. Ring Perianal (T Prosedur)
13. Appendicitis acut dan laparatomi
14. Cholecystectomy
15. Hemorhoidektomi grade 3-4 dengan penyulit
16. Re – laparotomy dan adhesiolisis

Kelompok 2 x Khusus
1. Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 )
2. Koledoko Jejunostomi / Duodenostomi
3. Mega kolon Hierchprung
4. Pankreatektomi
5. Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon
6. Reseksi Hepar
7. Spleenektomi
8. Extirpasi tumor besar dinding perut

6
9. Re -laparotomi + adhesiolisis dengan penyulit

Kelompok 3 x Khusus
1. Ca recti low anterior reseksi dengan stapler
2. Miles Operation
3 ERCP

7
 BEDAH ANAK

Kelompok Kecil
1. Dilatasi Phimosis
2. Anoscopy/restosigmoidoscopi tanpa anestesi
3. Necrotomi kecil/debridement tanpa anestesi
4. Medikasi dokter luka lebar/rawat luka
5. Hechting aff

Kelompok Sedang
1. Biopsi dalam Narkose Umum
2. Circumcisi dengan narkose umum
3. Anoscopy/restosigmoidoscopi dengan anestesi
4. Necrotomi kecil/debridement dengan anestesi
5. Bouginasi dengan anestesi
6. Extirpasi tumor kecil

Kelompok Besar
1. Hernia tanpa komplikasi
2. Appendektomi pada appendicitis
3. Ligasi tinggi pada hidrocele
4. Potong stump pasca SOAVE/Duhamel
5. Extirpasi tumor yang cukup besar

8
Kelompok Khusus
1. Hernia repair pada hernia umbilicalis
2. Hernia dengan Komplikasi
3. Hypospadia
4. Atresia Ani letak rendah
5. Invaginasi tanpa reseksi
6. Peritonitis
7. Appendicitis perforasi
8. Colostomi tanpa laparotomi neonatus
9. Colostomi tanpa laparotomi anak
10. Minimal PSARP
11. Orchidopeksi pada undescensus testis
12. Laparotomi pada kelainan : Tumor abdomen tanpa
penyulit

Kelompok 2 x Khusus
1. Atresia ani letak tinggi
2. PSA
3. Op. Megacolon congenital (SOAVE, duhamel),
klasik

9
Kelompok 3 x Khusus
1. Laparotomi pada kelainan : stenosis pylori
hipertrofi
2. Teratoma sacrococcygea
3. Atresia duodenum
4. Invaginasi dengan reseksi
5. Acalasia
6. Atresia oesophagus
7. Laparotomi pada kelainan:gastroschisis
8. Laparotomi pada kelainan:omphalocele
9. Laparotomi pada kelainan:kista CBD
10. Laparotomi pada kelainan:kista Pancreas
11. Laparotomi pada kelainan:kongenital
12. Laparotomi pada kelainan:atresia bilier
13. Laparotomi pada kelainan:malrotasi
14. Op.Megacolon congenital (SOAVE,duhamel),
Modified, TAERPT
15. Laparotomi pada kelainan:Tumor abdomen dengan
penyulit
16. Urethroplasty satu tahap
17. Kloaka
18 Thoracotomi

10
 BEDAH ORTHOPEDI

Kelompok Kecil
1. Angkat Fixasi Eksterna
2. Angkat K Wire Multi dgn Lokal Anaesthesi

Kelompok Sedang
1. Debridement Fraktur Terbuka
2. Reposisi pasang gips dengan anestesi umum
3. Angkat K Wire Single dengan General Anaesthesi
4. Closed Reduction Dislocation Elbow
5. Closed Reduction Dislocation Glenohumeral,
Anterior
6. Closed Reduction Dislocation Hip Posterior Disloc
7. Closed Reduction Dislocation MCP / PIP/DIP Joint
8. Closed Reduction Dislocation MTP / IP Joint
9. Closed Reduction Dislocation Patellar
10. Open Biopsi Superficial
11. Release Carpal Tonnel Syndrome dgn Lokal
Anesthesi
12. Release De Quarvain Single
13. Release Trigger Fingger Single
14. Reposisi Gips Ekstremitas Atas ( dgn Narcose )
15. Reposisi Gips Ektremitas Bawah ( tanpa Narcose )
16. Angkat K Wire Multi dgn General Anesthesi

11
Kelompok Besar
1. Angkat Pen / Screw
2. Angkat Nail
3. Angkat Plate
4. Closed Reduction Dislocation Hip Anterior dgn
Anesthesi
5. Debridement - Gips
6. Debridement Open Fraktur
7. Eksplorasi Orthopaedi
8. Eksisi Head Radius
9. Gips Korset atau Hemispika atau body Jacket
10. Incisi Abses dgn General Anesthesi
11. Open Biopsi Deep
12. Release Carpal Tonnel Syndrome General
Anaesthesi
13. Release Compartement Syndrome
14. Release De Quarvain Double
15. Release Triger Fingger Double
16. Reposisi Gips Ektremitas Bawah ( dgn Narcose )
17. Ternorraphy Single
18. Amputasi Rekonstruksi
19. ORIF Fraktur Fibula
20. ORIF Fraktur Metacarpal < 2
21. ORIF Fraktur Metatarsal < 2
22. ORIF Phalanx manus < 2
23. ORIF Phalanx Pedis < 2

12
Kelompok Khusus
1. Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama
2. Angkat Plate dgn Kesulitan ( Lama )
3. Hip Arthrodesis
4. Open Red Old Hip Disloc
5. Arthroscopy Diagnostic
6. Arthroscopy for /with : corpus alienum Extraction
7. Arthroscopy for/with : debridement / Shaving
8. Arthroscopy Triple
9. Corection of Congenital Deformity Radial Club
Hand
10. ORIF Old Dislocation
11. Osteotomy, Realigment, Orif
12. Reconstruksi of mal union / non union
13. Open Red Old Shoulder Disloc
14. ORIF Fraktur Condylus Lateralis Humeri
15. ORIF Fraktur Trimaleolar
16. Rekonstruksi Tendon Achilles
17. Rekonstruksi atau Habitual Shoulder Disloc
18. Rekonstruksi Ligamen
19. Arthroscopy for / with : Repair ACL
20. Arthroscopy for / with : Reair Menisci /
Menisectomy
21. Arthroscopy for/with : Repair ACL
22. Rekonstruksi ACL ( Open )
23. Rekonstruksi PCL
24. Release CTEV with Bone Procedure
25. Corection of Congenital Deformity Release

13
 Syndactily
26. Release Sindactily 2 tempat
27. ORIF Fraktur Femur
28. ORIF Fraktur Patella
29. ORIF Fraktur Supracondyler Femur
30. ORIF Fraktur Humerus Proximal Third / Distal
Third
31. ORIF Fraktur Olecranon
32. Rekonstruksi MCL
33. Rekonstruksi Meniscus
34 ORIF Fraktur Claviculla
35 ORIF Fraktur Radius
36 ORIF Fraktur Ulna
37 ORIF Fraktur Humerus Middle Third Simple

Kelompok 1½ x Khusus
1. Release Torticolis
2. Release Volkmann, Ishemic Contracture
3. Release -Z Plasty < 2
4. Repair Arteri-Vena-Syaraf
5. Repair Bankart Lesion
6. Ternorapphy Multiple
7. Debridement Spondylitis TBC + Stabilisasi dg 1
plate
8. Free Vascularized Fibular Graft
9. Free Vascularized Muscle Flap
10. Fraktur Collum femur sederhana

14
11. Injeksi Epidurolisis
12. Injeksi Selective Nerve Root Block
13. Injeksi Epidural Foraminal
14. Injeksi Facet Block Vertebra
15. Fraktur Scapula Articular Surface
16. Cassebaum Procedure
17. ORIF Radius dan Ulna ( Antebrachii)
18. ORIF Tibia Plateu Cominutif
19. ORIF Fraktur Collum Humeri
20. ORIF Fraktur Tibia Pillon
21. Refraktur ORIF

Kelompok 2 x Khusus
1. Juvara Procedure
2. Rekonstruksi ACL Arthroscopic
3. Rekonstruksi PCL Arthroscopic
4. Amputasi Ekremitas Atas atau Bawah
5. Amputasi Jari Multiple
6. Angkat Nail dengan Kesulitan
7. Debridement Spondylitis TBC + Stabilisasi dengan
2 plate
8. Open / Percutan Biopsi Vertebra dengan GA
9. Laminectomy / Laminotomy Vertebra < 2 level
10. Fraktur Collon Femur dengan penyulit
11. Ekternal Fixasi pada Fraktur Terbuka IIIC
12. Hight Tibial Osteotomy
13. Bone Lengthening Procedure
14. ORIF Intercondylar

15
15. ORIF Throchanter
16. ORIF Fraktur Acetabullum Anterior
17. ORIF Fraktur Acetabullum Posterior
18. Release CTEV dgn Kontraktur
19. Release Elbow Contraktur
20. Release Hip Contraktur
21. Release Knee Contraktur

Kelompok 3 x Khusus
1. Total Hip Replacement (THR)
2. Total Knee Replacement (TKR)
3. Laminectomy + Dissectomy Lumbal
4. Stabilisasi posterior tulang belakang > 2 level
5. Debridement spondilitis TB + Biopsi vertebra +
Stabilisasi posterior
6. Vertebroplasty / kyphoplasty
7. Anterior Decompresi Spinal Fusi
8. Anterior Cervical Dissectomy + Fusion
9. Anterior Cervical Corpectomy + Fusion
10. Laminecctomy Cervical
11. PLIF / TLIF (prosedur penggantian Discus
Intervertebralis)
12. Durotomy + Eksisi tumor medulla spinalis
13. Foraminotomy Lumbal
14. Ekslorasi & Repair Pl.Branchialis

16
 BEDAH SARAF

Kelompok 2 x Khusus
1. Dekompresi Syaraf tepi
2. EMG / Evoked untuk intra operatif monitoring
(IOM)
3. Koreksi Fraktur Impresif
4. Operasi Kranioplasti / Koreksi Fraktur
5. Operasi Pemasangan Traksi Cervical / dan
pemasangan Halo Vest

Kelompok 3 x Khusus
1. Kraniotomi / trenpanasi konvensional
2. Dekompresi Syaraf tepi
3. Laminektomi Sederhana
4. Rekontruksi Meningokel Kranial (anterior /
posterior)
5. Rekontruksi Meningokel Spina bifida
6. Ventrikulostomi / VE Draiage
7. Complicated Functional Neuro Percuteneus
Kordotomi
8. Complicated Functional Neuro Percuteneus
Paraverteb / Visceral block
9. Complicated Functional Neuro Stereotaxy
kompleks
10. Complicated Functional Neuro Stereotaxy

17
 sederhana
11. Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium
12. Laminektomi Kompleks
13. Neurektomi / Neurolise
14. Operasi Tumor Spinal Daerah Cervikal
15. Operasi Tumor spinal Daerah Kraniospinal
16. Operasi Tumor spinal Daerah Torakolumbal
17. Simple Functional Neuro Surgery
18. Kraniotomi + Bedah Mikro
19. Kraniotomi + Endoskopi
20. Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior
21. Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Posterior
22. Operasi Konvensional Plexus Brakhialis /
Lumbalis Sacralis / Cranialis / Spinalis Perifer
23. Operasi Mikro Cranialis / Spinalis Perifer
24. Operasi Makro Plexus Brakhialis / Lumbalis
Sacralis
25. Operasi Pemasangan fiksasi interna pada kasus
bedah syaraf

18
BEDAH THORAKS - KARDIOVASKULER

Kelompok Khusus
1. Vaskuler - Cimino / AV- Shunt dengan lokal
anestesi
2. Thoraks WSD dengan lokal anestesi
3. Vaskuler - Gas Gangren
4. Vaskuler - Hematom
5. Vaskuler - Ruptur Arteri
6. Vaskuler - Varises
7. Plebitis
8. Limfangioma
9. Hemangioma

Kelompok 1 ½ x Khusus Kode ICD

1. Vaskuler - rekonstruksi arteri & Vena
2. Vaskuler - lumbal sympatektomi
3. Vaskuler - Amputasi akibat gangguan vaskuler
4. Vaskuler - Tumor Pembuluh darah
5. Vaskuler - Necrotomi Diabet
6. Vaskuler - Limangioma
7. Thoraks - Fraktur Costae
8 Vaskuler - Embolektomi

19
Kelompok 2 x Khusus Kode ICD
1. Thoraks - Fraktur Costae
2. Vaskuler - lumbal sympatektomi
3. Vaskuler - Tumor Pembuluh darah

Kelompok 3 x Khusus Kode ICD

1. Vaskuler - rekonstruksi arteri & vena dengan graf
2. Vaskuler - AV Fistula
3. Vaskuler - Aneurisma aorta dengan penyulit
4. Vaskuler - By pass femoral -poplitea
5. Vaskuler - By pass femoral + femoral
6. Vaskuler - Torakal sympatektomi
7. Thoraks - Bronchoplasty 33.48
8. Thoraks - Dikortikasi
9. Thoraks - Dikortikasi + air plambage
10. Thoraks - Lobektomi
11. Thoraks - Pnemonektomi 32.5
12. Thoraks - Rekontruksi dinding dada
13. Thoraks - Segmentektomi
14. Thoraks - Torakoplasty 33.34
15. Thoraks - Trakeoplasy 67.69
16. Thoraks - Tumor mediastinum
17. Thoraks - Tumor mediasatinum dg pass atrium
18. Jantung - Patent ductus artenosus

20
19. Jantung - Pemasangan pace maker (PPM)
20. Jantung - Pericarditis
21. Vaskular Stripping varices
22. Vaskuler Stripping Ulkus Varices

21
 BEDAH PLASTIK

Kelompok Minor Kode ICD

1. Medikasi dokter (rawat luka terbuka sederhana) 86.22
2. Medikasi (rawat luka) luka kecil 86.28
3. Angkat jahitan (luka kecil < 2cm) 86.28
4. Angkat jahitan (luka sedang – luas) 86.28

Kelompok Kecil Kode ICD

1. Removal IDW, IMW tanpa/ dengan LA
2. Removal archbarr + IDW dengan/ tanpa LA
3. Removal rubber ganti wire (MMF)
4. Af / angkat drain
5. Af pinning/ angkat K-wire (satu)
6. Af pinning/ angkat K-wire (> 1)
7. Pasang kateter/ Af kateter 57.95
8. Af/ angkat sistostomi
9. Af tampon hidung 97.32
10. Afstent ductus nasolacrimalis
11. Injeksi Keloid (intralesi)
12. Pasang backslab/ foreslab
13. Pasang tampon beloque/ anterior nasal packing 21.02
14. Insisi dan drainase abses dengan LA
15. Medikasi luka (skin graft/flap)

22
Kelompok Sedang Kode ICD
1. Insisi dan drainage abses dengan GA
2. Injeksi hemangioma / limphangioma kecil
3. Reduksi neurofibroma kecil
4. Release konraktur sederhana
5. Eksisi Tattoo 86.3
6. Tindik telinga
7. Tutup lubang tindik
8. Lobuloplasty dengan LA
9. Removal archbarr + IDW dengan GA
10. Removal IDW, IMW dengan GA

Kelompok Besar Kode ICD

1. Eksisi hemangioma / limphangioma di luar wajah
2. Injeksi hemangioma / limphangioma “wajah”
3. Reduksi Neurofibroma besar
4. Debridement luka bakar > 10%
5. Rozerplasty
6. Ektirpasi tumor wajah 86.3
7. Eksisi Nevus besar
8. Lobuloplasty (flap)
9. Jahit wajah sederhana
10. Eksisi Tattoo Komplex

23
Kelompok Khusus Kode ICD
1. Debridement luka bakar >30% 86.28
2. Eksisi hemangioma / limphangioma di wajah 83.39
3. Rekontruksi wajah dengan flap local 76.91
4. Skingraft < 10 cm 86.69
5. Rekonsruksi extremitas dengan flap local 76.46 + 86.47
6. Eksisi ganglioma 86.3
7. Repair fistel urethra 58.43
8. Jahit wajah kompleks 86.59
9. Potong flap + insetting flap 86.71
10. Eksisi tragus accesorius 18.29
11. Repair ductus nasolacrimalis
12. Release constriction band
13. Eksisi reduksi neurofibroma + HT 04.07
14. Eksisi reduksi lymphedema 40.29
15. Eksisi kelj. Axilla
16. Dermabrasi dengan LA 86.25
17. Dermabrasi daerah wajah 86.25
18. Labioplasty (unilateral) dengan LA 71.79
19. Labioplasty (unilateral) dengan GA 71.79
20. Labioplasty (bilateral) dengan LA 71.79
21. Palatoplasty (unilateral) 27.69
22. Release kontrakur kompleks

24
Kelompok 2 x Khusus Kode ICD
1. Abbe flap 70.61
2. Forked flap
3. Rekonstruksi wajah dengan regional flap 76.91
4. Pharingoplasty 29.4
5. Skingraf > 10 cm 86.65
6. Malar augmentation (implant) 76.92
7. Repair ductus stensor
8. Alveolar bone graft 78.09
9. Eksisi silikonoma + rekonstruksi
10. Rhinoplasty sekunder + revisi scar 21.87
11. Rhinoplasty (implant) 21.85
12. Facial cleft
13. Reduksi atau menambah merah bibir
14. Brow lift 08.89
15. Brow transplant
16. Eyelash transplant
17. Rekonstruksi ptosis 08.70
18. Blepharoplasty atas 08.70
19. Blepharoplasty bawah 08.70
20. Reduksi mandibula 76.75
21. Operasi gynecomastia
22. Dermofat graft 86.69
23. Mentoplasty (implant) 76.68
24. Shaving bone 77.60
25. Thinning flap
26. Mastopeksi 85.6
27. Chordectomy + tunneling 30.22

25
28. Urethroplasty 50.89
29. Chordectomy 30.22
30. Fr. Nasal (plate + screw)
31. Fr. NOE (plate + screw)
32. Rekonstruksi mata (palpebra) pasca eksisi tumor/ 08.70
trauma
33. Rekonstruksi hidung pasca eksisi tumor/ trauma 21.83
34. Rekonstruksi bibir pasca eksisi tumor/ trauma/ 27.59
kongenital
35. Rekonstruksi telinga pasca eksisi tumor/ trauma 18.71
36. Rekonstruksi mandibula/ tl muka pasca eksisi tu/ 76.43
trauma
37. Fr. Zygoma (plate + screw) Fr. Zygoma (plate +
screw)
38. Fr. Maxilla isolated (plate + screw)
39. Fr. ZMC (plate + screw)
40. Fr. Mandibula simple (plate + screw)
41. Rekonstruksi syndactyly simple 86.85
42. Rekonstruksi polydactyly simple
43. Rekonstruksi nipple 85.37
44. Rekonstruksi dinding thorax 34.79
45. Rekonstruksi punggung (ulcus decubitus)
46. Rekonstruksi dinding abdomen 87.42
47. Rekonstruksi umbilikus 53.49
48. Labioplasty (bilateral) dengan GA 71.79
49. Palatoplasty (bilateral) 27.69
50. Repair fistel palatum 27.69

26
Kelompok 3 x Khusus Kode ICD
1. Augmentasi mammae 85.50
2. Reduksi mammoplasty 85.32
3. Tissue expansion
4. Rekonstruksi testis (implant) 62.69
5. Lipo injection
6. Lipectomy abdomen 86.83
7. Liposuction leher/ dagu 86.83
8. Liposuction paha 86.83
9. Liposuction lengan + brachiplasty 86.83
10. Liposuction abdomen 86.83
11. Liposuction axilla 86.83
12. Liposuction (> 1 regio) 86.83
13. Liposuction abdomen + abdominoplasty 86.83
14. Face lift 86.82
15. Rekonstruksi paralisis N. Fasialis
16. Panfacial fraktur
17. Rekonstruksi payudara (TRAM / LD) 85.7
18. Rekonstruksi telinga (mikrotia) 18.71
19. Rekonstruksi orbital wall 16.64
20. Osteotomy/ bone grafting 77.30
21. Leng thinning mandibula
22. Repair fistel urethra 58.49
23. Rekonstruksi burried penis 64.44
24. Separasi labia fusion 71.01
25. Vaginoplasty 70.79
26. Rekonstruksi sex ambigous (clitoromegali) 70.62
27. Rekonstruksi sphincter ani 49.79

27
28. Separasi conjoint twin (Kembar siam) 84.93
29. Rekonstruksi soft tissue pd extrophia buli 57.86
30. Injeksi Botox (1 area)
31. Rekonstruksi TM Joint
32. Fraktur mandibula segmental
33. Rekonstruksi pada tangan (tumor/ trauma) 86.28
34. Rekonstruksi syndactily kompleks 86.85
35. Rekonstruksi polidactily kompleks
36. Rekonsruksi extremitas dengan regional flap
37. Rekonstruksi kebotakan + flap
38. Rekonstruksi kebotakan (hair transplant) 86.64
39. Eksisi silikonoma + rekonstruksi (implant)
40. Reduksi mandibula (osteotomi) 76.64
41. Mini face lift 86.82
42. Neck lift
43. Fr. Maxilla Le Fort II (plate + screw)
44. Fr. Maxilla Le Fort III (plate + screw)
45. Fr. Condylus Mandibula (plate + screw) bilateral
46. Rekonstruksi ibu jari (polisisasi) 82.69
47. Rekonstruksi jari (falangisasi)

28
 BEDAH UROLOGI

Kelompok Kecil Kode ICD

1. Buka bebat & Rawat luka 86.28
2. Businasi 58.6
3. Incisi abses besar dan dalam 83.09
4. Meatotomy 58.1
5. Pasang kateter / Off kateter 57.96/57.95
6. Biopsi tumor penis 64.11
7. Wound toilet 96.59
8. CIC

Kelompok Sedang Kode ICD

1. Aff DJ Stent (LA) 97.62
2. Biopsi (buli)
3. Biopsi prostat 60.11
4. Biopsi testis 62.12
5. Cystoscopy LA/GA 57.32
6. Drainage pada priapismus
7. Sistostomy dengan LA 57.19
8. Unilateral orchidectomy / sub capsular 62.3
9. Sirkumsisi dengan LA 64.0
10. Biopsi trans rectal 48.25
11. Biopsi inguinal
12. Exterpasi batu uretra 56.0
13. Extraksi Corpus Al

29
14. Cystostomy dengan anestesi 57.17

Kelompok Besar Kode ICD

1. Aff DJ Stent (GA) / dengan komplikasi 97.62
2. Unilateral hydrocelectomy 63.1
3. Unilateral orchidopexy torsio testis 62.5
4. Unilateral vasoligasi VSI palomo 63.7
5. Vesicolithotomy 57.19
6. Bilateral orchidectomy / sub capsular 62.41
7. Winter operation
8. Excisis spermatocele unilateral 63.3
9 Vasektomy 63.73

Kelompok Khusus Kode ICD

1. Varicocel / Plomo bilateral
2. CAPD (Continous Ambulatory Peritoneal Dialisis) 54.98
3. Bilateral hydrocelectomy 63.1
4. Bilateral orchidopexy tosio testis 62.5
5. Unilateral uretrolithotomy proximal 58.0
6. Unilateral uretrolithotomy tengah 58.0
7. Evakuasi blood clot 56.0
8. Vesicolithotomy dgn komplikasi (Biopsi mukosa 57.19
buli)
9. Litotripsi
10. Patial hemiphrectomy 55.4
11. Penutupan uretrostomi / meatoplasty 58.47

30
12. PER
13. Percutan Nefrostomi dengan LA 55.02
14. Prostatectomy freyer 60.69
15. Prostatectomy milin
16. Repair cystocele / Ureterocele 70.51
17. Repair peyronie
18. RPG dengan pasang DJ Stent 59.8
19. Sachse (ureterotomi interna) 56.2
20. Splint ureter 56.41
21. Trokar litotripsi
22. TUR Buli 57.49
23. TUR Prostat / BNI 60.29
24. Unilateral orchidopexy kriptorkismus 62.5
25. Urethrolithotomy / periniostomy 56.2
26. Urethrotomy eksterna 58.0
27. Window priapismus
28. Bilateral vasogasi VSI palomo / microsurgery
29. Amputasi penis 64.3
30. URS (uretero renoscopy) + pasang DJ stent 56.31
unilateral
31. Sachse + litotripsi 58.5
32. Chordectomi simple 30.22
33. Chordectomi berat 30.22
34. Urethroplasty 58.49
35. Excisi spermatocele bilateral 63.2
36. Pasang kateter tencoff (untuk CAPD)

31
Kelompok 1½ x Khusus Kode ICD
1. URS yang disertai Litotripsi (EKL) 56.31 + 56.0
2 URS yang disertai release adhesi/stenosis ureter +
pasang DJ stent

Kelompok 2 x Khusus Kode ICD

1. Unilateral ureterolithotomy distal 56.2
2. Nefrektomy : complete 55.51
3. Nefrektomy : partial / patial hemiphrectomy 55.4
4. Repair fistel ureter 56.89
5. Neprolithotomy 55.01
6. Nephropexy 55.7
7. Repair fistel uretro cutan 57.84
8. Excisi fistel buli-buli
9. Pyelolithotomy 55.11
10. Bivalve Neprolithotomy 55.01
11. URS + litotripsi + pasang DJ stent

32
Kelompok 3 x Khusus Kode ICD
1. Bricker operasi 56.51
2. Radikal cystectomy 57.71
3. Rekonstruksi buli-buli 57.87
4. Repair hypos / chordectomi + plastik rekonstruksi
5. Repair vesico rectal fistel 57.83
6. Total cystectomy 57.79
7. Transpantasi
8. Bilateral uretrolithotomy distal
9. Urinaria deversion ke usus / colon 56.71
10. PCNL (percutan nefrolitotripsi) 55.04
11.

33
 BEDAH ONKOLOGI

Kelompok Kecil Kode ICD

1. Biopsi Incisi dalam lokal anestesi 65.12
2. Fibroma dalam kulit/ subkutan dengan lokal
anestesi
3. Biopsi Incisi Ca Mammae dengan lokal anesesi 85.11
4. Incisi Abces Dengan lokal Anestesi
5. Ekstirpasi Lipoma single dengan Lokal anestesi
6. Punksi Fibroystic Mammae
7. Biopsi keganasan kulit-mulut 24.24

Kelompok Sedang Kode ICD

1. Ekstirpasi Lipoma Single dengan GA
2. Biopsi Incisi dengan GA
3. Eksisi naevus pigmentosus single
4. Eksisi Veruca
5. Core Biopsi

Kelompok Besar Kode ICD

1. Fibro Adenoma Mammae
2. Biopsi dalam Narkose Umum
3. Fibroma dalam kulit / subkutan Single dengan GA
4. Eksisi Granuloma multiple/ dengan GA

34
5. Eksisi Papiloma multiple/ dengan GA
6. Eksisi Atheroma Cyste multiple/ dengan GA
7. Eksisi Dermoid Cyste multiple/ dengan GA
8. Incisi Abces besar Dengan GA
9. Eksisi naevus pigmentosus multiple
10. Biopsi eksisi
11. Eksisi Limpadenopati Multiple
12. Eksisi Galactocele

Kelompok Khusus Kode ICD

1. Caldwell Luc Anthrostomi 22.39
2. Eksisi Kelenjar Liur Submandibula
3. Eksisi Kista Tiroglosus
4. Mastektomi Subkutaneus 85.34
5. Potong Flap 86.71
6. Segmentektomi
7. Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik 32.09
8. Eksisi Mamma Aberran 85.24
9. Hemiglosektomi 25.2
10. Isthobektomi
11. Mandibulektomi Marginalis 76.31
12. Masilektomi Partialis
13. Mastektomi Simpleks 85.41
14. Parotidektomi 26.30
15. Pembedahan Kompartemental
16. Tirodektomi / Struma 06.39
17. Mastektomi Subkutaneus
18. Tracheostomi 31.1

35
19. Eksisi Tumor Kelenjar Liur Jinak
20. Eksisi Tumor Jinak Rongga Mulut
21. Eksisi Kista Branchiogenik 32.09
22. Lobektomy thyroid 06.2
23. Mandibulektomi Partial 73.61
24. Diseksi Axilla 40.51
25. Soft Tissue Tumor Ganas (Sarcoma)
26. Deseksi Kelenjar Inguinal
27. Hemipelvektomi 84.19
28. Pembedahan Forequater
29 Pasang kemoport
30 Eksisi Fibroma dalam kulit / subkutan Multiple

Kelompok 1½ x Khusus Kode ICD

1. Eksisi Radikal Keganasan kulit dengan
Rekontruksi
2. Eksisi radikal sarkoma
3. Hemiglosektomi 25.2
4. Parotidectomi Superficial 26.30
5. Eksisi Luas Tumor Kelenjar Liur Ganas
6. Eksisi Luas Tumor Ganas Rongga Mulut
7. Diseksi Upper Neck
8. Eksisi Luas Radikal dan Rekontruksi
9. Maksilektomi Totalis
10. Mandibulektomi Radikal 73.61
11. Mastektomi Radikal/ Modifikasi 85.45
12. Istmolobectomy 06.39

36
13. Lobektomy thyroid dengan penyulit/ residif 06.2
14. Mastektomi Simpleks dengan penyulit/ residif 85.41
15. Soft Tissue Tumor Ganas (Sarcoma) dgn penyulit
16. Eksisi Mamma Aberran kanan-kiri 85.24

Kelompok 2 x Khusus Kode ICD

1. Deseksi Kelenjar Inguinal
2. Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional 40.40
3. Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi
4. Glosektomi Totalis 25.3
5. Mastektomi Radikal 85.45
6. Sub Total/ Total Thyroidectomy 06.4
7. Tumor Parotis/ Parotidectomi Total 26.30

Kelompok 3 x Khusus Kode ICD

1. Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional 40.40
2. Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi
3. Hemiglosektomi + RND 25.2
4. Hemipelvektomi 84.19
5. Maksilektomi Totalis
6. Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi 73.61
7. Mandibulektomi Totalis 76.42
8 Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi 26.31 + 73.61

37
 BEDAH GIGI - MULUT

Kelompok Sedang Kode ICD

1. Biopsi
2. Debridement kecil 86.28
3. Mucocele bibir
4. Tumor jinak kecil
5. Incisi abses mandibula 27.92
6. Odontectomy 1 gigi 23.19
7. Apex resection 1 gigi (LA) 27.73
8. Reimplantasi 1 gigi 23.6
9. Fraktur processus alveolaris
10. Membuka intermaxillary fixation
11. Membuka arc bar fixation
12. Traksi intermaxilaris

Kelompok Besar Kode ICD

1. Multiple odontectomy sampai dengan 2 gigi (GA) 23.19
2. Fraktur Rahang (mandibula) sederhana
3. Fraktur maxilla sederhana unilateral
4. Tumor jinak sedang
5. Kista jaringan keras ukuran sedang
6. Perdarahan
7. Oro antral fistula
8. Osteomyelitis
9. Corpus alienum

38
10. Semua tindakan sedang yang menggunakan
Anestesi umum (GA)
11. Apex resection 1 gigi (GA) 27.73

Kelompok Khusus Kode ICD

1. Fraktur mandibula complicata
2. Fraktur maxilla bilateral
3. Fraktur zygomaticus
4. Kista jaringan lunak
5. Tumor jinak besar
6. Tumor ganas
7. Kelainan temporo mandibular joint
8. Kelainan kelenjar saliva mayor
9. Orthognathic surgery
10. Dental implant 23.6
11. Reseksi rahang 76.64
12. Glossectomy 25.3
13. Semua tindakan dengan penyulit pada airway
14. Multyple Impectit / Odontectomy > 2 gigi

39
 OBSTETRI – GYNEKOLOGI

Kelompok Kecil Kode ICD

1. Ekstraksi AKDR
2. Biopsi portio vagina 70.24
3. Ekstraksi AKDR dengan pengait / ambil IUD 97.71
4. Ekstraksi norplant / Ambil Norplant
5. Insersi AKDR / Pasang IUD 69.7
6. Insersi norplant / Pasang Norplant
7. Kolposkopi 70.21
8. Mikro Curetage 69.59
9. Pengambilan pesarium yang sulit 97.25
10. Pengambilan sirodkar
11. Douglas punksi 68.19

Kelompok Sedang Kode ICD

1. Cross insisi
2. Insisi bartolini 71.22
3. Curetage : abortus Inkomplet, meno-metrorage, 69.52 + 69.59
abortus Insipien, Kuret II mola ekstirpasi
kondiloma
4. Laserisasi jalan lahir/perineum total partus di luar 75.69
RS
5. Marsupialisasi
6. Partus normal, partus spontan imatur / prematur 73.59
7. Pertubasi
8. Polip serviks

40
9. Robekan perineum sub total partus di luar RS
10. Ruptur fornik
11. Sterilisasi KB pos partum 66.32
12. Blighted ovum

Kelompok Besar Kode ICD

1. Histeroskopi eksplorasi/diagnostik 68.12
2. Curetage I mola 69.59
3. Laparotomi eksplorasi / biopsi 54.11
4. Mioma geburt
5. Missed abortion,
6. MOW post laparotomi 66.32
7. Partus spontan/pacuan pada : PEB/inertia 73.59
uteri/plas.letak rendah/solutio plas/serotinus/bahu
sulit/hidramion
8. Retensio plasenta / sisa
9. Shirodkar
10. Sterilisasi KB/MOW interval 66.32
11. IUFD dgn induksi / Curetage 73.41

Kelompok Khusus Kode ICD

1. Distokia bahu dgn kleidotomi 73.8
2. Embriotomi 73.8
3. Fistulektomi
4. Gemeli
5. HET akut/ kronis

41
6. Histerektomi abdominal / vaginal 68.49/68.59
7. Histerotomi 68.0
8. Kistektomi/miomektomi/tumor adnex 68.29
9. Kolporhafi + perinoplasti 70.71 + 70.79
10. Partus dgn 2 tindakan atau lebih (mis. Pacuan 73.4/72.79
manual plas/vacum)
11. Partus dgn eklampsia 73.59
12. Presbo
13. SC 74.99
14. Vacum ekstraksi / forcep 72.39
15. Versi ekstraksi 72.39

Kelompok 1¼ x Khusus Kode ICD

1. Re. SC ke 2 74.99

Kelompok 1½ x Khusus Kode ICD

1. Ca ovarii / de bulging
2. Re. SC ke 3, dst
3. BSO / bilateral salpingovorektomi 65.61

Kelompok 2 x Khusus Kode ICD

1. Histerektomi/histerorafi a/i rupt. uteri 68.9
2. Pan histerektomi/histerektomi + BSO 68.9 + 65.61
3. Histerektomi pervaginam + kolporafi + perineo 68.59 + 70.71
plasti + 71.79
4. TAH / histerek tomi dengan penyulit

42
 GYNEKOLOGI - ONKOLOGI

Kelompok Minor Kode ICD

1. Kolposcopy 70.21
2. USG Onkology 88.79
3. Punksi Ascites, drainage hemato/Piometra 54.91
4. Biopsi
5. Pengawasan kemoterapi

Kelompok Kecil Kode ICD

1. Mikrokuretase
2. Endoservikal kuretase 69.59
3. kuretase/evacuasi mola 69.59

Kelompok Sedang Kode ICD

1. LEEP/LEETZ
2. Elektrosurgery pada lesi Pra Kanker

Kelompok Besar Kode ICD

1. Konisasi/ Cold knife conization 67.2

Kelompok Khusus Kode ICD

1. Histerectomi PTG (histerectomi pada penyakit
trofoblas ganas)
2. TAH-BSO/USO pada kasus lain

43
Kelompok 2 x Khusus Kode ICD
1. Conservative Surgical staging Ovarium cancer

Kelompok 3 x Khusus Kode ICD

1. Radical histerectomi kanker cerviks (Werdheim) 68.69
2. Radical Surgery kanker Ovarium (Surgical Staging)
3. Radical surgery kanker endometrium (surgical
staging)
4. Radical vulvectomi (Kanker vagina/vulva) 71.5
5. Radical Trachelectomy 67.4

44
 MATA

Kelompok Kecil Kode ICD

1. Gegeoscopy 12.29
2. Jahit Luka Palpebra 08.70
3. Keratometri
4. Lithiasis

Kelompok Sedang Kode ICD

1. Chalazion
2. Hordeolum / Granuloma
3. Symblepharon

Kelompok Besar Kode ICD

1. Anterior / Poterior Sklerotomi 12.65
2. Goniotomi 12.53
3. Strabismus
4. Trabekulektomi 12.64
5. Pterygium
6. Foto Koagulasi 16.99
7. Retinal Photokoagulasi
8. Koreksi Extropion / Entropion 08.49
9. Rekanalisasi Ruptura / Transkanal

45
Kelompok Khusus Kode ICD
1. Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi
2. Ablatio Retina
3. Dekompresi
4. Fraktur Tripodo / Multiple
5. Orbitotomi Lateral 16.09
6. Rekontruksi Kelopak Berat 08.74
7. Rekontruksi Orbita Congenital 16.89
8. Rekontruksi Saket Berat
9. Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma 11.60
10. ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL)
11. Phaekomulsifikasi

46
 THT
Kelompok Kecil Kode ICD
1. Aff tampon pasca operasi hidung/sinus 97.32
2. Incisi abces
3. Rhinoscopy 21.21

Kelompok Sedang Kode ICD

1. Extirpasi polips
2. Corpus alienum
3. Semua tindakan kecil yang menggunakan anestesi
umum (GA)
4. Direct laringoscopy 31.42

Kelompok Besar Kode ICD

1. Tonsilektomi 28.2
2. Eksplorasi Abses Parafaringeal (leher dalam)
3. Adenoidectomi 28.6
4. Reposisi fraktur os nasal 21.89

Kelompok Khusus Kode ICD

1. CWL pada Sinusitis maxilaris unilateral
2. Septum Reseksi (SR)
3. Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) 22.2
4. Glosektomi Total 25.3
5. Laringektomi 30.4/30.3
6. Mastilektomi
7. Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor

47
8. Radical Neck Desection 40.40
9. Stapedektomi 19.19
10. Temporal Bone Resection
11. Timpano plastik 19.4
12. Adenotonsilektomi 28.3
13. Bronschoscopy Rigid 33.23
14. Eksplorasi Kista Branchial
15. Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus
16. Eksplorasi Kista Tiroid
17. Ethmoidektomi (Intranasal) 22.63
18. Tracheostomi 31.1
19. Angiofibroma Nasofaring
20. Dekompresia Fasialis
21. Fare Head Flap
22. Faringotomi 29.0
23. Laringo Fisur / Eksplorasi Laring
24. Mastoidektomi Radikal 20.42
25. Myringoplasty 19.4
26. Neurektomi Saraf Vidian
27. Parotidektomi 26.3
28. Pharyngeal Flap
29. Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) 22.63
30. Rinotomi Lateralis 21.1
31. Turbinoplasty (Choncha Reduksi dengan
Diatermi)
32. Rhinotomy Lateralis
33. Maxillofacial Fracture (Leffeet I – III)

48