LAMPIRA II PERATURAN WALIKOTA BANJAR

NOMOR ………… TAHUN ……………..

TANGGAL ………………………………..

TENTANGTARIF PELAYANAN KESEHATAN DAN FASILITAS

LAINNYA PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM KOTA BANJAR

KLASIFIKASI TINDAKAN

A. TINDAKAN MEDIS OPERASI

BEDAH UMUM
SEDERHANA : 1. Tumor Jinak (Kista Ateroma, Lipoma dll)
2. Extraksi Kuku
3. Circumcisi
4. Insisi Abses

SEDANG : 1. Appendictomi tanpa penyulit

2. Herniotomi
3. Ligasi Tract Hidrocelle
4. Litho cystotomi/ sectio alta
5. Batu uretra
6. Batu Buli-buli, Urethra
7. Fibro adenomamae (ekstirpasi/eksisi).
8. Amputasi jari dengan NU
9. Hemmoroidectomi.
10. Fistelectomi.
11. Colostomi (tanpa laparatomi)
12. Debridemen
13. Eksisi hemangioma ( terbatas).
14. Penyakit Pembuluh Darah Perifer
15. Tumor Jinak Kulit, Sub Kutis, Payudara, Parotis dileher Tanpa
Komplikasi
16. Fleural Functie / WSD
17. Corpus Allineum
18. Keloid
19. Fibroma
20. Dislokasi Sendi
21. Skin Graffing < 5 cm2

BESAR : 1. Laparatomi
2. Prostatectomi
3. Strumectomi
 4. Mastectomi simple
5. Hernia Incacerata
6. Uretro listotomi
7. Pyelolithotomi
8. Nephrectomi
9. Eksisi scar +Skin Graffing
10. Sarcoma otot
11. Appendictomi dengan penyulit.
12. Labio plasty
13. Kelainan bawaan di tulang muka, jari tangan lunak muka dan
neorufibroma dll
14. Kriftorkismus, megakolon, hipospadia
15. Tumor : tiroid, mamae, paru, rahang
16. Hernia, hidrokel
17. Smeua jenis tumor ganas
18. Semua jenis trauma yang tidak termasuk dalam kelompok tindakan sedang
19. Perdarahan thorax, abdomen, saluran kemih, jaringan muka, rongga mulur
20. Hernia incarserata dengan komplikasi obstruktif, atresia, usus, invaginasi
obstruksi saluran pernafasan karena benda asing
21. Striktur Urtera, Batu Pyelum, Batu Ureter / Uretra

CANGGIH : 1. Radikal mastectomy

2. Extended pyelolithotomi
3. Total colectomi
4. Chole Cystectomi
5. Amastomose usus
6. Skin Graffing > 10 cm2
7. Spelenektomi
8. Cystektomi
9. Batu Stoghorn

BEDAH ORTHOPAEDI
SEDERHANA : 1. Amputasi / repair stump satu jari tangan / kaki
2. Debridement / reapir satu tendon jari tangan / kaki
3. Ekstirpasi ganglion pergelangan tangan / kaki
4. Angkat wire exposed tanpa narkose
5. Pasang gyps back slab atau sirkuler pada lengan
6. Pasang skin / skeletal traksi
7. Perawatan luka yang jelek dengan back up anethesi
8. Release stiffness sendi jari / wrist / elbow / shoulder / ankle / knee / hip
9. Angkat jahitan dalam narkose
10. Debridement gangrene jari tangan / kaki

SEDANG I : 1. Eksisi tumor jaringan lunak ukuran kecil (margianal margin aksisi)
 2. Close reduksi + pemasangan gips
3. Debridement fraktur terbuka pada anak
4. Neukrotomy
5. Injeksi botoka pada kasus crebral palsy
6. Skin graft
7. Percutaneous tendon tenotomy
8. Open achiles tendon lengthening
9. Neukrotik tissue
10. Debridement
11. Kompartement otot
SEDANG II 1. Limb ablasi 1 jari (toe)
2. Arthroscopy diagnostic
3. Open kne debridement
4. Mayor degloving
5. Wound debrodement of the spine
6. Plaster application of extremity & spine
7. Jaringan granulasi – SST
8. Release de guervain
9. Trigger hayer

SEDANG III 1. Ray amputation

2. Bonegraf only
3. Bone open biopsy
4. Marginal margin excise
5. Soft tisue
6. Arthroscopy debridement kne
7. Arthroscopy debridement shoulder
8. Biopsi vertebrata (1 level )
9. Manipulation & reuction of simple fracture & dislocation with general
anestesi
10. Faset block ( 1 level )
11. Foramiral block ( 1 level )
12. Body cast
13. Neukrotik tissue > 1 kompartemeb – debridement
14. Implant removal – wire
15. Reposisi fraktur
16. Angkat k – wire tanpa anestesi/regional
17. Tendon sheath & jaringan subkutis,ganglion/small bursa,excision
18. Sendi (ektremitas atas) rush rods/wires/srews removal
19. Nail bed, laceration, repair single

BESAR I : 1. Total patelletomy

2. Corrective osteotomy surgery
3. Wide excision tumor jinak
 4. curretage + bonegraff
5. Arthroscopy remove loose body
6. Arthroscopy debridement shoulder
7. Discograph ( 1 level)
8. facet block multilevel
9. foraminal block multilevel
10. fraktur + internal/ekternal fiksasi
11. bony bridge release pada kasus tarsal coalition
12. reposisi tertutup & gips pada fraktur anak (kecuali fraktur femur)
13. fraktur tulang panjang –MIPO/ORIP & implant removal (long bone )
14. Reposisi dislokasi sendi alineum
15. Ekplorasi corpus alineum
16. bone graft
17. tendon – ektensor (ektremitas atas ) injury, repair (single)
18. tendon sheath (ektremitas atas) tenosynovitis (single) drainage
19. jari, injury debridement
20. jari supervicial infection, drainage
21. jari, wart/corn/naevus,excision
22. jari, various,amputasi (single)
23. jari, deep infection, drainage
24. jari, ektra digit,amputasi
25. jari,crush injury (simple) wound debridement
26. tendon sheath (ektremitas atas) ganglion/villo nodular sinovitis,excision
27. tendon sheath (ektremitas atas),triger jari (single) release
BESAR II 1. Marginal margin excisi-bone tumor, open biopsy tumor di spine
2. Arthroscopy menisectomy
3. arthroscopy synevectomy knee
4. Arthroscopy remove loose body shoulder
5. removal of implant
6. discografh multilevel
7. reposisi tertutup, arthogram dan hemispica pada DDH
8. fiksasi cannualted screw pada SCFE
9. close reduction & pemasangan hemispica fraktur femur pada anak
10. close reduction & pemasangan gips fraktur salter Harris I & II
11. reposisi tertutup & percutaneous pinning pada fraktur sepular,sendi siku
pada anak (misallnya supracondylar, lateral condyle)
12. joint stiffnes – liberation,amputasi lengan, crushed injury nekrosis
antebrahi
13. jari, scar, revision osteotomy
14. jari/digit,stump, revision
15. nail bed, laceration, repair (multiple)
16. jari, foreign body (superficial), removal with mobilazation of
neuravascular bundle
17. jari, jaringan lunak tumor, excision
18. tendon sheath (ektremitas atas ) bowstringing/entrapment,pulley
recontrucsi
 19. tendon sheath (ektremitas atas ), tenosynovitis (multiple) drainage
20. carpus, fracture/dislocation, reduksi terebuka & fiksasi interna
21. jari, crush injury (complex) wound debridement
BESAR III 1. Limb ablation:above/below knee & ektremitas atas,synovectomy
2. Athroscopy meniscus repair,microfaktur
3. IDET 1 ( 1 level )
4. Open distectomy multilevel
5. Soft tissue release pada kelainan cerebral palsy, arthrogryposis,spina
bifida
6. Debridement, necrotomy dan sauzeration pada chronic osteomyelitis
7. Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi
8. Reposisi terbuka dan fiksasi interna pada kasus faktur salter harris III &
IV
9. Soft tissue release & enhancement pada kasus fraktur habitual dislokasi
lutut pada anak
10. Operasi rekontruksi ibu jari kaki pada allux valgus
11. reposisi terbuka & fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak
12. Multiple fraktur tulang panjang – MIPO/ORIP & removal implat > 1
13. Instability,joint infection- Arthrodesis, amputasi tungkai
14. Crashed necrosis
15. Tendon (ektremitas atas) contracture, tenotomy
16. Kulit dan jaringan subkutis, laceration (superficial ) of more then 7 cm,
repair
17. Sendi (jari) various lesions, biopsi
18. ORIF,DHS
KHUSUS I : 1. wid excision/radical excision tumor ektremitas atas
2. lateral colateral ligament reconttuction, medial collateral ligament
3. recontruction, shouldr hemiarthroplasty
4. debridement and anterior fusion in TB spine
5. open reduction of spinal fractur
6. posterolateral fusion/alar transverse fusion
7. micro endoscopic disscetion ( 1level )
8. microscopic dissectomy ( 1 level)
9. laminectomy ( 1 level ) pada simple spine stenosis
10. open disectomy multilevel
11. IDET multilevel
12. CTEV (soft tissue prosedur)
13. open reduction dislokasi panggul tanpa acetabuloplasty
14. tendon transfer aktremitas bawah pada kasus neuromuscular pada anak
15. reposisi terbuka & fiksasi interna kasus fraktur intra artikular pada anak
16. neclegted fractur supracondyler humeis
17. orif fraktur supracondylar humerus
18. fraktur acetabulum 1 collumn-orif
19. percutsneous pinning collum humeri
20. fractura pelvis simple – fiksasi eksterna pelvic & C-Clamp ORIF fractur –
pelvis simple
 21. fracture artikuler –MPO/ORIF artikular
22. nerve,various lesions,biopsy
23. kulit dan jaringan subkutis, defect (single digit ),free full thickness graft
24. jari,various lesions, ray amputasi (single)
25. nerve (ektremitas atas),entrapment syndrome (others),decompresion
(unilateral)
26. nerve (ektremitas atas),guyon’s tunnel syndrome,release (unilateral)
27. tendon seath (ektremitas atas),trigger jari (multiple),release
28. tendon seath (ektremitas atas), de quervain’S (unilateral),release
29. jari, defect/contracture (single) rekontruksi
30. jari,trauma,terminalisation (single)
31. jari,closed fracture/dislocation,reduksi terbuka dan fiksation (single)
32. jaringan lunak (palmar space) absces, drainage
33. jari,defect/contracture (multiple) rekontruksi
34. jari ring contruction (single),koreksi
35. jari, trauma, terminalisation (single)
36. jari, deformities, osteotomy
37. tendon – flexor (ektremitas atas) injury, tendon graft
38. tendon flexor (ektremitas atas) adhesion,tenolisys (multiple)
39. nerve (ektremitas atas), carpal tuner syndrome ,release (bilateral with
endoneurolisys)
40. nerve (ektremitas atas), entrpment syndrome (others),decompresion
(billateral)
41. nerve (ektremitas atas), entrapment syndrome (others), decompresion with
nerve tranposition/endoneurolisys
42. tendon seath (ektremitas atas), de quarvain’s (billateral),release
43. nerve (ektremitas atas), guyon’s tunnel syndrome, release (billateral with
endoneurolisys)
44. thumb,deformities,koreksi
45. jari,tumors,excision with disecction of neurovascular bundle
46. carpus,delayed/non union, rekontruksi
47. jari,ring constriction (multiple),koreksi
48. jari,syndactily (multiple)
49. tendon-flexor (ektremitas atas),adhesion,thenolisys (multiple)
50. tendon-flexor (ektremitas atas),defect grafting (single)
51. hemiarthoplaety, arthroscopy hip
KHUSUS II 1. hip disarticulation,shoulder disarticulation,hemiarthoplarty
2. anterior /posterior cruciate ligament recontruction
3. recurent cruciate ligament recontruction
4. total knee replacement
5. total shoulder replacement
6. autogenus condrocythe implantiont
7. debridement end enterior fusion in TB spine + stabilization
8. open reduction of spinal fracture + stabilization
9. posteroalateral fusion/alar transverse fusion + stabilization
10. anterior disectomy for correction of scoliosis
 11. open door laminoplasty
12. decompresion laminectomy for HNP, tumor and spinal stenosis
13. posterior lumbal interbody fusion (PLIF)
14. total disc replacement ( 1 level)
15. CDH
16. osteotomy (bowing, pseudo arthrosis)
17. CP correction
18. acetabuloplasty (salter innomunate, pemberton, dega) pada kasus-kasus
panggul
19. rekontruksi panggul ; ada blader eksthrophy
20. posteromedial soft tissue release CTEV
21. fractur acetabulum pelvis –ORIF acetabulum & pelvis
22. terapi slem celle
23. percutaneous pinning acetabular
24. joint komplek destruction /OA post trauma – total joint
25. arthtoplasty
26. reduction neglected dislocation
27. bristow precedure
28. open reduction
29. open bankard repair
30. open rotator repair
31. nerve digital,injury,microsurgical (single)
32. nerve unlar,entrapment,transposition
33. elbow,tennis elbow, release
34. elbow (medial epicondyle), fracture,excision bony fagment
35. jari,various lesions, amputasi (multiple)
36. artery,large,injury, repair with grafting
37. sendi (wrist),various lesions, arhtrodesis
38. nerve – digital, injury, microsurgical repair (multiple)
39. nerve (ektremitas atas), major,injury,microsurgical,repair (single)
40. thumb, paralisys, oppones plasty
41. jari,deformity,instrinsic muscle release/transfer/extensor relocation
42. jari, deformities, major reconstructive procedure
43. jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka & fiksasi interna (multiple)
44. head – face, trauma, craniofacial approach reductiont & fiksation
45. sendi (jari), various llesions, replacement arthroplasty
46. total hip replacement (THR)

KHUSUS III 1. limb salvage procedure, hemipelvectomy,for quarter amputation

2. rotator cuf repair by arthroscopy,revisi TKR
3. total shoulder replacement
4. anterior and posterior surgery in spinal disease/deformity with
stabilization/instrumentation
5. scoliosis correction surgery
6. decompresion laminectomy for HNP, tumor and spinal stenosis
spondilolisthesis + stabilization
 7. spinal osteostomy for ankylosing spondylitis
8. posterior lumbal interbody fusion (PLIF) + posterior /anterior stabilization
9. total disc replacement
10. limb lengthening atau operasi rekontruksi pada anak yang menggunakan
alat khusus
11. limb leg inequality – bone lengthening transport
12. necleted case – bone reconstruction
13. kulit dan jaringan subkutis, defect (deep) staged distant flap (division)
14. kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap
(Division)
15. nerve defect, peripheral graft
16. nerve various lesions, primary/scondary suture
17. jari, swan neck/boutoniere deformity (single), koreksi
18. jari, deformities, koreksi
19. jari, syndactily (single) koreksi
20. jari, polydactily, amputasi with rekontruksi
21. sendi (jari), contracture, capsulectomy/capsulotomy
22. nerve digital, injury, primary repair
23. jari, macrodactily, debulking
24. revisi THR

BEDAH MULUT
SEDERHANA : Odontektomi satu gigi

SEDANG : 1. Torus Mandibula

2. Torus palatina
3. Multiple extraksi
4. Sialo elenektomi
5. Apeks reseksi
6. Oro anteral fistula

BESAR : 1. Enukleasi kista besar

2. Odontektomi lebih dari satu gigi
3. Labioshizis unilateral
4. Fraktur komplit unilateral dan bilateral
5. Enblok reseksi
6. Squesterrektomi (Osteomilitis)
7. Ekstirpasi tumor besar

CANGGIH : 1. Labioshizis bilateral

2. Palatoshizis
3. Fraktur lefort III
4. Hemi Mandibulektomi
 BEAH SYARAF
SEDERHANA : a. Biopsi syaraf otot
b. Over hecting

SEDANG : 1. Sadap cairan liquor dan tindakan sejenis

2. Externilisasi
3. Aff EVD

BESAR GRADE I : 1. Extirpasi Tumor Scalp Cranium

2. Punksi Bentrikel dari UUB pada Bayi
3. Lumbar Drainase
4. Pemasangan Traksi Cervical

BESAR GRADE II 1. External Ventricular Drainage

2. Punksi Ventrikel dengan Burrhole
3. Burrhole Diagnostik/Dekompresi
4. Reseksi Kista Ateroma di Kepala
5. Reseksi Oestoema Cranium
6. Reseksi Lipoma
7. Ligasi Carotis
8. Simpatektomi dan Tindakan Sejenis
9. Reseksi Anterior
10. Burrhole Drainase
11. Koreksi Depres Fraktur Sederhana < 2 jam
12. Punksi Abses/ Tumor

BESAR GRADE III 1. Remove shunt

2. Cranioplasti
3. Burrhole Explorasi
4. Koreksi Depres Fraktur > 2 jam
5. VP Shunt
6. Reparasi sunt
7. Transcranial Reseksi
8. Reseksi Meningomyelocele
9. Reseksi Lipomyelomeningocele
10. Craniotomi Evakuasi EDH
11. Craniotomi Evakuasi SDH
12. Craniotomi Evakuasi ICH Trauma
13. Complicated Craniotomi
14. Craniotomi ICH Stroke
15. Craniotomi Evakuasi Tumor < 2 jam
16. Craniotomi Evakuasi Tumor > 2 jam Supratent
17. Craniotomi Evakuasi Tumor Infratentorial
18. Foramen Magnum Dekompresi
 19. Craniotomi Debidemen Depres Rumit
20. Craniotomi Removal Corpus Alienum
21. Laminectomy
22. Stabilisasi Tulang Belakang Sederhana

CANGGIH : 1. Clipping Aneurisma > 2 jam

2. Reseksi AVM
3. Microvascular Decompresi
4. Laminectomy Disc Removal
5. Stabilisasi Tulang Belakang Rumit
6. Transpenoid
7. Lamnectomy Tumor Removal
8. Laminoplasti
9. Transcranial Reseksi Combined Anterior
10. Rekontruksi Cele
11. Reseksi Abses Celebri
12. Endoscopy

BEDAH THT
SEDERHANA : 1. Biopsi Tumor : Cavum Nasi,tonsil,telinga,palatum,lidah
2. Jahitan Primer luka di Kepala Leher
3. Incisi Abses Septum nasi
4. Kista Aterom Telinga
5. Explorasi dan atau Biopsi Nasopharing
6. Luxasi Concha
7. Antrostomi Sinus Maksilaris
8. Parasentesis tanpa insersi timpanostomi tube
9. Insisi Abses kista prearicular/ Brankial cyste
10. Insisi drainase perichondris
11. Ekstraksi Jaringan Granulasi liang telinga
12. Eksisi kista ateroma, lipoma, veruka, dan eksisi kelainan kulit
13. Biopsi Approach Caldwell Luc
14. Incisi abses mastoid
15. Biopsi insisi KGB Leher
16. Insisi haematoma daun telinga
17. Reposisi Fraktur os Nasal Tertutup

SEDANG : 1. Ekstirpasi kista preauricular

2. incisi abses peritonsiler, refroparingeal, submandibula
3. Toncilectomi dengan coblation methode
4. adenoidektomi dengan coblation methode
5. Reposisi Fraktur os Nasal Terbuka tidak komplek
6. Polipektomi Nasal sederhana polio
7. Reduksi dan luksasi conchae
8. Anstrostomi Frontal Sinus Trepanasi
 9. Cryosurgeri (Bedah beku)
10. Revisi Jaringan Parut Keloid
11. Osteotomi Lateral / Medial
12. Marsupialisasi Ranula
13. Ekterpasi Hemangioma kecil
14. Miringotomi dengan pemasangan timpanostomi tube

BESAR : 1. Tonsilektomi dan adenoidektomi dissection methode

2. Polipektomi nasal dengan endoskopi
3. Branchial cysta
4. Reposisi fraktur nasal terbuka sederahana
5. Cochotomi
6. Operasi caldwil luc
7. Ethmoidektomi eksterna
8. Incisi drainase deep neck infection (incisi abses leher dalam)
9. Trakeostomi
10. Prosedur pemberian obat melalui arteri
11. Biopsi eksterpasi kelenjar getah bening leher
12. eksisi kelenjar submaksilaris
13. simple mastoidektomi
14. Miringoplasty
15. Reseksi tumor auricula

CANGGIH : 1. Esofagoskopi
2. Laringoskopi
3. Bronkoskopi untuk biopsi tumor dngan rigid bornkoskopi
4. Aritenoidektomi
5. Ligasi pembuluh darah athmoid via caldwell luc
6. Ligasi arteri carotis eksternal
7. Rinotomi Lateral
8. Ekstirpasi kista ductus tiroglosus, higroma colli, limfangioma
9. Maksilektomi parsial
10. Kondilektomi
11. Lip shave
12. Wedge resection
13. Abbe eastiander flap
14. Neck Dissection
15. Reposisi fraktur nasal terbuka kompleks
16. Reposisi fraktur lefort
17. Reposisi fraktur mandibula 1 segmen
18. Reposisi fraktur rima orbita sederhana
19. Reposisi fraktur maksila
20. Reposisi fraktur zygoma
21. Prosedur graft memakai komposit
22. Prosedur facial sling
23. Reparasi atresia choana
24. Labioschizis
25. Palatoschizis
26. Liposuction
27. Filler
28. Microlaringoskopi
29. Uncinectomy
30. Radical neck dissection
31. Canal wall down mastoidektomi
32. Bronchoskopi untuk ekstraksi corpus allienum dengan rigid bronchoskop
33. FESS
34. Tiroidektomi Subtotal
35. Maksilektomi Total
36. Laringostomi Total
37. Hemiglosektomi
38. Ekstirpasi angiofibroma nasopharing sederhana
39. Septoplasti
40. Tiroidektomi total
41. Bronchoskopy dengan penyulit
42. Ekstirpasi angiofibroma nasofaring luas
43. Rhinoplasti
44. Timpanoplasti
45. Canal wall up mastoidektomi timpanoplasti
46. Canal wall down mastoidektomi timpanoplasti
47. Frontoethmoidectomi ekstranasal
48. Tiroidektomi total
49. Diseksi nervus VII melalui fossa cranii media
50. Maksilektomi total
51. Dekompresi nervus VII
52. Labirintektomi
53. Dakriosistorinostomi
54. Eksisi luas tumor jaringan kulit kepala leher
55. Parotidektomi
56. Mentoplasti
57. Auriculoplasti
58. Reposisi blow out fracture
59. Reposisi leport ii, iii fracture
60. Reposisi Fracture nasal malar dengan dasar orbita
61. Augmentasi rinoplasti
62. Prosedur flap pedikel dada, leher, bahu, dahi, kepala, pipi
63. Eksplorasi fraktur laring
64. Eksplorasi nervus laringeus rekunen
65. Esofagektomi
66. Reseksi trakea dan repair
67. Canoloplasti telinga luar
68. Parotidektomi dengan diseksi N VII
69. Diseksi tumor mediastinum transeksternal dengan diseksi leher radikal
 70. Rhitidektomi
71. Blefaroplasti
72. Laringoplasti
73. Trakeoplasti

KHUSUS : 1. Fraktur tulang wajah multipel

2. Eksplorasi temporomandibular joint
3. FESS dengan Frontoethmoidektomi
4. FESS dengan Sphenoidektomi
5. Vidian Neurektomi
6. Ablasi Sinus Frontal
7. Pansinusektomi Radikal
8. Hipofisektomi
9. Eksisi Tumor Nasofaring / Angiofobroma transpalatal, transethmoid,
transeptal
10. Fenestrasi lalbirin
11. Ablatio sinus
12. Stapedektomi
13. Mobilisasi stapes
14. repair nervus VII dengan nerve graft
15. Reseksi neuroma akustik
16. Auriculoplasti
17. Ligasi pembuluh darah transantral

BEDAH KANDUNGAN DAN KEBIDANAN

SEDERHANA : 1. Digital
2. Extirpasi
3. Induksi Haid
4. Inseminasi
5. Hydrotubasi
6. Hitroscopy
7. Incisi

SEDANG : 1. Tumor jinak ovarium

2. Myomektomi
3. Laparatomi Percobaan
4. KET
5. Colporapia
6. Operasi Perineum
7. Salpingo Oforektomi
8. Sterilisasi
9. Laparas copy
10. Kuldoskopi, Diagnostik Laparatomi
11. Tubektomi
12. Kuretase
 13. Penjahitan Ruptur Perineum Sub Total

BESAR : 1. Tumor Jinak Vagina Vulva

2. Neoplasma Ovarium dengan Perlengketan
3. Reparasi Fistel
4. Kista Ovarium
5. KET
6. Tumor Ganas Ovarium
7. Sectio Caesaria
8. Salpingiovaktomi (kista)
9. Salpingioktomi (KE)

CANGGIH : Laparascopi
KHUSUS : 1. Histerektomi (mioma)
2. Vaginal Histerektomi (prolaps)

BEDAH MATA
SEDERHANA : 1. Extirpasi Kista Kecil
2. Extirpasi Veruca Pulgaris
3. Hecting Palpebra Kecil
4. Ptrigium satu mata

SEDANG : 1. Korpus Alienum Kornea pada anak kecil

2. Hecting Palpebra Luas
3. Sie Boen Liong Satu Mata
4. Xanthelasma Luas
5. Sie Boen Liong Dua Mata
6. Petrigium Dua Mata

BESAR : 1. Hecting Sklera

2. Bleparoplasti
3. Enukleasi
4. Repair Pungtum

CANGGIH : 1. Katarak
2. Trabekulektomi
3. Reposisi Retina

PARU – PARU
SEDERHANA : 1. Proof Punksi

SEDANG : 1. Pleura Punksi

2. WSD
 3. Biopsi Pleura
4. Transthoracal needle aspiration
5. Bronkoskopi diagnosti

BESAR : 1. Dengan local anestesi

2. Bronhoskopi diadnostik dengan NU
- Biopsi forcep
- Sikatan bronkos
- TBNA (Trans Bronchial needle aspiration)

CANGGIH : 1. Bronoskopi terapi dengan narkoseumum

- Carpus alieu di bronkus dan percabangan
- Hemoptoe masif
- Bronchial toilet / lavage

ANESTESI

SEDERHANA : 1. Pemasangan CVP/kali pemasangan

2. Pemasangan Mahocart untk CVVH
3. Vena Sectie
4. Pemasangan Intra Aortic Ballon Pump (IABP)

SEDANG : Pemasangan Central Venous Pressure/dialisis catheter insertion dengan

menggunakan USG

B. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

BEDAH UMUM
SEDERHANA : 1. Luka Bakar dibawah 10% tanpa Komplikasi
2. Debridemen Luka
3. Pemasangan Kateter

SEDANG : 1. Luka Bakar diatas 10% tanpa operasi

2. Gigitan Binatang tanpa Operasi
3. Pemasangan NGT
4. Resusitasi
5. Insisi Abses

BEDAH MULUT
SEDERHANA : 1. Up Hechting
2. Lepas Drainase
3. Apus Biopsi
 4. Interdental Wrining Partial

SEDANG : 1. Seplinting (Reinflantasi)

2. Dislokasi
3. Extraksi Et Causa
4. Buka Kawat
5. Incisi Multiple

BESAR : 1. Aveolektomi
2. Fraktur radix dengan komplikasi
3. Anucleasi kista retensi
4. Extirpasi tumor jinak sedang

CANGGIH : 1. Operculektomi
2. Ranula (Marsu pialisasi)
3. Sidlo Litotomi

MATA
SEDERHANA : 1. Pemeriksaan dengan Slit Lamp
2. Pemeriksaan Funduscopy Direk/In direx
3. Tonometer

SEDANG : 1. Refraktometer
2. Millium
3. Epilasi
4. Hecting aff
5. Spooling Mata

BESAR : Korpus Alienum (gram)

CANGGIH : Hordeolum / Khalazion

THT
SEDERHANA : 1. Serumen Froof
2. Extraksi Corpus Alineum Telinga
3. Extraksi Corpus Alineum Hidung
4. Extraksi Corpus Alineum Tenggorokan
5. Ganti Balutan (verband) :
a) Buka Jahitan
b) Irigasi Sinus Maksilaris (sinus rinse)
c) Ekstraksi Korpus alenium Telinga
d) Ekstraksi Korpus Alenium Tenggorokan
e) Ekstraksi Serumen Telinga
f) Irigasi Telinga
 g) Pasang NGT
h) Buka Tampon Anterior Hidung
i) Audimetri Nada Murni
j) Tes Fungsi Tuba
k) Tes Kalori Vestibuler
l) Timpanometri
m) Injeksi Imunoterapi
6. Tes Hall pike (tes keseimbangan) dengan monitor Pemasang tampon
anterior :
a) Debridemen luka
b) Dekanulasi
c) Buka tampon posterior hidung
d) Nasofaringoskopi tanpa biopsi
e) Kuater faring
f) Test kulit cungkit alergi
7. Naso Laringoskopi Fiberoptik dengan /tanpa gambar
a) Oto Acoustic Emission
b) Nasofaringoskopi dengan biopsi
c) Pasang Tampon Anterior Hidung
8. Laringoskopi Rigid Diagnostik
9. Esofagoskopi Rigid Diagnostik
10. Bronkoskopi Fleksibel Diagnostik
11. KauterLuksasi Konkha Hidung
12. Pasang Tampon Posterior Hidung

SEDANG : 1. Tampon Hidung Epistaksis

2. ASSR (Auditory Steady State Response)-paket Bronkoskopi kaku
diagnostik
3. Parasintesa
4. Cauter Pharing

BESAR : 1. Triple Endoskopi Diagnostik

2. Esofagoskopi Terapi
3. Laringoskopi Terapi

CANGGIH : Bronkoskopi Terapi

KHUSUS : 1. Spooling Hidung

2. Incisi Pericardial Effusion
3. Granulasi Telinga / CAE
4. Tampon Beloq
5. Incisi Peritonsiler Abses
6. Biopsi Nasopharing
7. Biopsi Tonsil
8. Incisi Abses Mastoid
9. Reposisi Hidung / Fractur
 10. Mediastinoskopi

BEDAH SYARAF
SEDERHANA : Aff hecting
SEDANG : 1. Aff drain
2. Aspirasi haematoom

PENYAKIT DALAM
SEDERHANA : Pre Fumctie

SEDANG : 1. Pleura Punctie

2. Biopsi Jarum
3. Halus Kelenjar

BESAR : 1. WSD
2. Bone Merow
KULIT DAN KELAMIN
SEDERHANA : 1. Suntikan Intra Lesi
2. Terafi Sinar Ultra
SEDANG : 1. Electro Surgery
- Fulgurasi
- Desilasi
- Coagulasi
- Lysis
2. Oryo (Bedah Beku)
3. Bedah Kimia
BESAR : Dermasi Berasi

CANGGIH : Laser

UKUPUNTUR MEDIK
SEDERHANA : 1. Mikroakupuntur
2. Akupuntur penyakit dengan satu sisi tubuh (depan/belakang)
SEDANG : 1. Akupuntur obesitas
2. Akupuntur estetika/wajah
BESAR : Akupuntur penyakit dengan dua sisi tubuh (depan dan belakang)
CANGGIH : 1. Laserpunktur
2. Sonopunktur
KHUSUS Akupuntur tanam benang

PSIKIATRI
SEDERHANA : 1. Penentuan status Psikiatri
 2. Wawancara dan evaluasi psikiatri umum
3. Penentuan status penggunaan NAPZA
4. Tindakan fiksasi
5. Terapi kognitif
6. Terapi okupasi
7. Terapi Psikososial
8. Program pilihan
SEDANG : 1. Psikoterapi supportif verbal
2. Consultation liason Psychiatric
3. Psikoterapi untuk gangguan somatis
BESAR : 1. Psikoterapi psikoanalisis
2. Wawancara dan evalkusi psikiatri keluarga, anak dan remaja
3. Psikoterapi keluarga, anak dan keluarga
4. Wawancara dan evaluasi penyalahgunaan zat
5. Psikoterapi penyalahgunaan zat
6. Wawancara dan evaluasi psikoseksual
7. Psikoterapi untuk gangguan psikoseksual

IGD
SEDERHANA : 1. Pemasangan Infus IV
2. Pemasangan Suction
3. Spooling Mata
4. Extraksi kuku tanpa infeksi
5. Kena kail pancing
6. Incisi Abses
7. Pemasangan Spalk

SEDANG : 1. Mengeluarkan benda asing/kemasukan binatang

2. Reposisi Luxasi
3. Kateterisasi
4. Extraksi benda asing
5. Explorasi
6. Pemasangan Magslang (NGT)
7. Resusitasi
8. Jahit Luka 1 – 10 jahitan
9. Perawatan luka baru < 50 cm
10. Nekrotomi Combustio luas < 50 cm
11. Combustio kedalaman sampai otot
12. Terjepit sleting
13. Luka tusuk sampai dnegan otot
14. Amputasi jari 1 ruas
15. Reposisi Fraktur tertutup
16. Extraksi kuku dengan infeksi
17. Jahit luka diatas 10 jahitan
BESAR : 1. Extraksi batu uretra
2. Ruftur Tendo/Otot
3. Venae Sectie
4. Reposisi Fraktur terbuka
5. Corpus Allienum Mimis
6. Amputasi > 1 jari
7. Circumcisi

ANAK/PERINATOLOGI
SEDERHANA : 1. Infus Catheter Umbilicalis
2. Infus Intravena
3. Pemasangan Naso Gastric Tube (NGT)
4. Spidometri
5. Nebulisasi
6. Suction
7. Pemasangan shoosteen
SEDANG : 1. Fototerapi
2. Resusitasi bayi baru lahir (normal)
3. Punksi Lumbal/Ascites/Pleura
4. Punksi Sumsum Tulang
5. Perawatan Bayi dalam incubator
6. Nutrisi enteral/parenteral
7. Pemasangan Pulse Oxymetri
8. Pemasangan infus pump
9. Akses kateter umbilical
10. Wash out

BESAR/ICU : 1. Penggunaan Alat Monitor (pemasangan)

2. Pemasangan arteri line
3. Pemasangan monitor EKG
4. Pemasangan CPAP
5. Tindakan inkubasi/ektubasi ETT
6. Penggunaan Syring Pump
7. Therapi tumbuh kembang
8. Resusitasi bayi/anak gawat darurat (dengan aspeksia)
9. Lumbal fungsi
10. Pemasangan jalur vena central (PICC)
11. VTP (T-PIECE Resusitator)

CANGGIH : 1. Tranfusi Tukar

2. Pemasangan Respirator/Ventilator
3. Biopsi Hati / Ginjal
4. Peritoneal Dialisis
 ANESTHESI
SEDERAHANA : 1. Konsultasi dokter intensive
2. Konsultasi nutrisi enteral dan parenteral
3. Perawatan luka/debridemen
4. Up hecting/ahraf
5. Pemasangan infus
6. Pemasangan/angkat tampon
7. Irigasi Vagina
8. Pre fungtie
9. Pemasangan spalk
10. Feeding pump

SEDANG : 1. Pemasangan infusion pump > 3 alat/kali

2. Pemasangan syringe pump >3 alat/kali
3. Pengelolaan CVVH
4. Pemasangan Venocath
5. Up CVP
6. Neukrotomy/debridemen
7. Monitoring EKG 12 lead/kali
8. Pleura fungtie
9. Resposisi fraktur tertutup/terbuka
10. Neukrotomy combustio > 50 CM

BESAR : 1. Pemasangan WSD

2. Pemasangan mahakot untuk CVVH/ 1 kali pemasangan awal
3. Pemasangan flasmaparesis
4. Pemasangan monitor EKG/ 1 kali pemasangan awal
5. Bone Marrow
6. Vena sectie
7. Lumbal Fungtie
8. Pemasangan Arteri line
9. Monitoring ventilator/hari
10. Monitoring CPAP/hari
11. Pencabutan/buka tracheostomy

CANGGIH : c. Pemasangan ventilator/ 1 kali pemasangan awal

d. Pemasangan CPAP/ 1 kali pemasangan awal
e. Pemasangan CVP
f. Tindakan intubasi
g. Tindakan ektubasi
h. Pemasangan CVVH
i. Anestesi spinal
j. Epidural
k. Axiier
l. Echocardiografi
m. Treadmil
KHUSUS : 1. Resusitasi kegawatan bayi
2. therapi defibrilasi
3. Anaestesiologi: Broncoscopy
4. Continous Renal Replacement Therapi (CRRT)
5. Sedation/paralysis/analgesia
6. Central Venous Pressure/Dialysis Catheter Insertion/Jugular with USG
7. Chest Tube Insertion
8. Double Lumen Tube Intubation
9. Pulmonary Artery Catheter Insertion/Picco Catheter
10. IABP
11. Inseretion And Remova,Intracranial Pressure
12. Monitor Insertion
13. Intra-Arterial Line Insertion
14. Penjahitan Perinium Grade I/II
15. Transfusi Tukar (anak)
16. Biopsi hati/ginjal
17. Peritonial dialysisi
18. Resusitasi kegawatan dewasa

KEBIDANAN
SEDERHANA : 1. Episiotomi
2. Amniotomi
3. Tampon Vagina
4. Brascare
5. Pemasangan IUD
6. Papsmear
7. Inspikulo

SEDANG : 1. Pengeluaran Sisa Jaringan

2. Episiotomi derajat II
3. Tampon Uterus
4. Implan
5. Biopsi cervix
6. Biopsi endometrium

BESAR : 1. Penjahitan Robekan Fortio

2. Penjahitan Ruftur perineum totalis

KHUSUS : Pengeluaran plasenta manual

PARU PARU
SEDERHANA : 1. Terapi intalasi (Nebulizer)
2. Pengukuran APE

SEDANG : 1. Induksi sputum dengan terapi instalasi

2. Continous suction
3. Irigasi pleura
4. Spirometri rutin

CANGGIH : 1. Uji hipereaktivitas bronkus

2. Spirometri dan uji bronkodilator

REHABILITASI MEDIK
I. Tindakan Dokter Dan Konsultasi
SEDERHANA 1. Evaluasi kondisi sosial dan prilaku rawat
2. Latihan lingkup gerak sendi,peregangan, inhibisi aktif

SEDANG 1. Uji sensibilitas

2. Uji fungsi kognisi
3. Uji fungsi komunikasi
4. Uji fungsi menelan
5. Uji fungsi sensori motor
6. Uji keseimbangan statis dan dinamis
7. Uji kontrol postur
8. Uji fungsi eksekusi gerak
9. Uji Berkemih
10. Uji fungsi defekasi
11. Uji kemampuan fungsional dan perawatan diri
12. Uji kekuatan otot
13. Uji fleksibilitas dan lingkup gerak sendi
14. Uji motori halus
15. Uji fungsi lokomotor
16. Uji pola jalan
17. Uji dekondisi
18. Uji fungsi kardiorespirasi
19. Evaluasi protesis lengan atas dan bahu
20. Evaluasi protesis lengan bawah dan siku
21. Evaluasi protesis lengan,NOS
22. Evaluasi protesis atas lutut
23. Evaluasi proteses bawah lutu
 24. Evaluasi proteseis kaki,NOS
25. Evaluasi ortosis
26. Latihan penguatan otot
27. Latihan jalan menggunakan ortosis,prostesis dan alat bantu
28. Latihan koordinasi dan keterampilan motorik
29. Terapi latihan lain (skoliosis,osteoporosis, koreksi postur)
30. Latihan ambulasi dan keseimbangan
31. Adaptasi aktivitas sehari – hari
32. Rehabilitasi prevokasional dan rehabilitasi okupasi
33. Recreation therapy (play therapy)
34. Penanganan gangguan kognisi

TERAPI WICARA
1. Tatalaksana gangguan menelan (termasuk pada anak)
2. Tatalaksana gangguan bicara pada kelainan kranio fasial
3. Tatalaksana gangguan fonasi/produksi suara
4. Tatalaksana gangguan artikulasi
5. Tatalaksana gangguan bahasa
6. Tatalaksana gangguan bicara bahasa
7. Tatalaksana gangguan berbahasa tidak spesipik
8. Tatalaksana gangguan kelancaran bicara
9. Tatalaksana gangguan proses fungsi pasca laringektomi
10. Mechanotherapi (manipulasi)

BESAR 1. Konsultasi dan Edukasi pasien

2. Dry Needling
3. Mechanotherapi (Massage)
4. Pool therapy
5. Therapi multi sensori terintegrasi

CANGGIH 1. Biofeedback
2. Laser terapi
3. Latihan ketahanan kardiopulmonal (ergocycle/Treadmil)

K
KHUSUS CIC ( Clean Intermiten Catheteriasasi)

II. Fisiotherapi
SEDERHANA 1. Infra Red
2. Contras Bath
3. Tens/NMES

SEDANG 1. Postural drainage

2. Parafin Bath
 3. Terapi inhalasi
4.

BESAR 1. Tatalaksana Lymphedema

2. SWD
3. MWD
4. Traksi
5. Ultrasonic
6. Cryotherapi

KHUSUS Taping dan Straping

I. JENIS TINDAKAN LAIN KANDUNGAN DAN KEBIDANAN:

SEDERHANA : 1. Episiotomi
2. Amniotomi
3. Tampon Vagina
4. Brascare
5. Konseling

SEDANG : 1. Pengeluaran Sisa Jaringan

2. Episiotomi derajat II
3. Tampon Uterus

BESAR : 1. Penjahitan Robekan Fortio

2. Penjahitan Ruftur perineum totalis

CANGGIH : 1. Vacum Ekstraksi oleh bidan

2. Pengeluaran plasenta manual