RM.01/17/REV.

ASESMEN TRIASE
NO RM : Waktu Kedatangan
Nama : ................................................................................... Tanggal
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir/Usia : ...................................................................................
Laki - Laki Perempuan Jam
Penanggung Jawab Pasien:
Nama : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Hubungan : ..........................................................
No. Tlp : ..........................................................
Rujukan dari : Petugas Triase

Sebab Masuk
Anamnesis Temuan Fisik
Puskesmas
Dokter Umum Datang sendiri
Dokter Spesialis Rumah Sakit Lain
Kecelakaan Lalu Lintas Kekerasan/Kriminal Kecelakaan Kerja Penyakit
(………………….…………..)

Kategori ATS ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5

Kesadaran (GCS) <9 9-12 >12 15 15
Kejang saat datang ke
IGD
Temuan anamnesis Curiga stroke akut Muntah persisten Perlu resep/obat habis
Menelan benda
beracun
Riwayat tidak sadar Keperluan dokumen
Digigit hewan beracun Curiga kekerasan pada
anak Ganti balut
Jalan Nafas Obstruksi Ancaman obstruksi Paten Paten Paten
Obstruksi parsial Obstruksi parsial Obstruksi parsial
dengan distres dengan distres dengan distres
respirasi berat respirasi sedang respirasi ringan
Laju Respirasi Apneu atau
RR<10x/m
Retraksi nafas Berat Sedang Ringan Tidak ada Tidak ada
Nadi Tidak teraba Lemah dan cepat Teraba kuat Teraba kuat Teraba kuat
HR <60x/m (bayi) HR <50 atau >150
(dewasa)
Warna kulit, Akral Sianosis, mottled, Pucat dan dingin Pink, hangat Pink, hangat Pink, hangat
dingin dan lembab
Waktu Isi kapiler >4 detik 2-4 detik <2 detik <2 detik <2 detik
Tekanan darah Hipertensi emergensiHipertensi Urgensi
Tekanan darah systole <80
Pendarahan Perdarahan hebat Perdarahan sedang Perdarahan ringan
Tekanan Darah:
mmHg
Nadi: x/m
RR: x/m Nyeri Hebat Nyeri Sedang Nyeri Ringan Tidak Nyeri
Suhu: ˚C Penilaian Nyeri 7-10 4-6 1-3 0
Nyeri dada curiga Nyeri dada bukan
jantung jantung
GDS:
Tinggi Badan Nyeri perut spesifik Nyeri perut tidak
Poliklinik atau curiga akut FKTP spesifik
Perinatologi
R. Tindakan
R. Periksa VK
R. Resusitasi
abdomen
DOAmendadak, Batal Penurunan Hangat / Dingin
Buta Berobat visus Penglihatan normaPenglihatan normal
Berat Badan nyeri
Traumadankimia
matamata, mendadak dengan Hangat / Dingin
Mata Trauma tumpul,
luka penetrasi benda asing, nyeri
ringan Hangat / Dingin
Tidak ada nyeri
Diagnosis Kerja Trauma mayor Deformitas, laserasi Curiga fraktur, Luka minor, lecet-lecet,
Hangat / Dingin
multipel (fraktur, besar laserasi kecil laserasi tidak memerlukan
Trauma amputasi) membutuhkan jahit
jahit, sprain

Melukai orang Mengancam diri Kebingungan, terlihat Kooperatif Dapat mengikuti instruksi
Psikiatri lain/diri sendiri sendiri/orang lain curiga terhadap orang
lain
Tindak Lanjut : Meninggal saat kedatangan (DOA)
HR (-)
Refleks batang otak (-)
Re Triase ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5 RR (-)
Alasan
Tanggal Jam Petugas triase
* Dibuat dua rangkap : -Warna Putih untuk di rekam medis
-Warna Hijau untuk klaim BPJS (bagi pasien peserta BPJS)
 RM.02.a/IGD/17/REV.1
ASSESMEN AWAL (IGD)

NO RM : Telpon : ....................................................
Pendidikan : ....................................................
Nama : ........................................................................ Gol. Darah : ....................................................
Jenis Kelamin : Agama : ....................................................
Laki - Laki Perempuan
Tanggal Lahir : ........................................................................ Suku Bangsa : ....................................................
Alamat : ........................................................................ Status Perkawinan : ....................................................
........................................................................ Keluarga : ....................................................

Anamnesis
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu/Keluarga/Alergi :

Pemeriksaan Fisik Tanda Tanda Vital

Keadaan Umum : ........................................................................ Tekanan darah : ................... / ................... mmHG
Kesadaran: Compos mentis Apatis Nadi : ...................... x/m
Somnolen Sopor RR : ...................... x/m
Delirium Coma Suhu : ...................... °C

GCS :E ............ M ............. V...............

Status Generalis Status Lokalis
REV.1

mmHG
 LEMBAR OBSERVASI U

Rencana Observasi :

Tanda Tanda Vital

Tanggal Jam GCS SPO
TD Nadi RR Suhu

* Di tandatangan oleh petugas yang melakukan observasi terhadap pasien

 RM03.2

NO.RM :

Nama :
R OBSERVASI UGD Umur :
Diagnosis :

Intake Output Tindakan TTD

 RM03.3

PERNYATAAN PERSETUJUAN
TINDAKAN UGD

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan ............................................. Terhadap
saya / .......................................................... Saya,
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan.

Yang menyatakan Dokter Saksi

(........................) (........................) (........................) (........................)

LAPORAN TINDAKAN / RESUSITASI

Nama dokter jaga/DPJP Nama Perawat Tanda tangan operator

Diagnosa Kerja

Tanggal Tindakan : Pukul :

Laporan tindakan / resusitasi