Nama : L/P

Tgl Lahir :
TRIASE
No.R.M :
RSUD ASY-SYIFA’
SUMBAWA BARAT

Cara Datang Pasien : Respon Awal Triase

Rujukan : ...................... Non Rujukan Ambulan Non Ambulan Tanggal :
Jam :
Kondisi Kritis :
Apneu / gasping Distres respirasi berat Tidak ada respon (akut) ...............................
Nadi tak teraba Syok Hanya merespon nyeri (akut) ...............................
Terintubasi SpO2 < 90% Kejang (sedang berlangsung) Tidak ada
Keluhan Utama / Catatan Penting Intervensi
OPA / NPA / LMA / Intubasi
Cervical collar
O2 Nasal / RM / NRM / BVM
Ventilator / Respirator
Dekompresi jantung / WSD
Resusitasi Jantung Paru
Defibrilasi
Tekanan Darah mmHg
Dalam 2 minggu terakhir Pacu Jantung
Nadi Demam kali/menit Y/T Infus / Tranfusi / NGT / OGT / kateter
Respirasi Ruam kali/menit Y/T urin
O
Suhu C
Batuk/Sesak Y/T Reposisi / balut / bidai / jahit luka
Riwayat kontrak Y/T Obat
Travelling Y/T ...............................
Perlu Dekontaminasi : Ya Tidak Tidak ada
ALGORITMA TRIASE EMERGENCY SAVERITY INDEX (ESI) JENIS KASUS
(Beri tanda cek pada kotak pilihan dan lingkari angka sesuai level triase ESI) Trauma
Non Trauma
Perlu tindakan life saving / resusitasi segera YA 1 Kardial
TIDAK Non Kardial
Resiko Tinggi
Kebingungan / Letargis / Disorientasi 2 KATEGORI USIA
YA Anak
Nyeri / Distres Berat
Dewasa
TIDAK PENEMPATAN PASIEN
Ruang Resusitasi
Berapa Jenis Sumber Daya IGD Yang Dibutuhkan Pertimbangan Ruang Non Resusitasi
untuk menaikan Ruang Isolasi
Tidak Ada level triase
Tidak Ada Ruang Tindakan
.....................................
Banyak ( ≥ 2 )
DISERAHKAN KEPADA
..............................................
TANDA BAHAYA Tanggal : .............................
5 4 UMUR HR (x/mnt) RR (x/mnt) SpO2 Jam : ....................................
< 3 bln >180 >50
3 bln – 3 thn >260 >40
3 – 8 thn >140 >30 <92%
>8 thn >100 >20
 Nama : L/P

Tgl Lahir :
TRIASE
No.R.M :
RSUD ASY-SYIFA’
SUMBAWA BARAT

Level Triase Kondisi Pasien Petugas Triase

ESI 1 Gawat Darurat, Kritis
ESI 2 Gawat Darurat
ESI 3 Darurat, Tidak gawat TIDAK
ESI 4 Darurat ringan, tidak gawat (...........................................)
3 ESI 5 Tidak gawat darurat Tanda tangan dan nama terang