RSUD Asy-Syifa’
Sumbawa Barat
Ditetapkan oleh :
JUDUL Direktur,
No. RM :
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tgl Masuk Ja
Tanggal Lahir m
Diagnosa Masuk RS Tgl Keluar Ja
m
Penyakit Utama Kode ICD : hari
Lama
Rawat
Penyakit Penyerta Kode ICD :
Lama
Rawat
Komplikasi Kode ICD :
R.Rawat/ /
Kelas
Tindakan Kode ICD :
Rujukan Ya/Tidak
Dietari Counseling Kode ICD :
and Surveillance
HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. AsesmenAwal
a. AsesmenAwalMedis
b. AsesmenAwalKeperawatan
2. Laporaturium
3. Radiologi / Imaging
4. Konsultasi
5. AsesmenLanjutan
a. AsesmenMedis
b. AsesmenKeperawatan
c. AsesmenGizi
d. AsesmenFarmasi
6. Diagnosis
a. Diagnosis Medis
b. Diagnosis Keperawatan
c. DiagosisGizi
7. Discharge Planning
8. EdukasiTerintegrasi
a. Edukasi / InformasiMedis
b. EdukasidanKonselingGizi
c. EdukasiKeperawatan
d. EdukasiFarmasi
PengisianFormilirInformasidanEdukasiTerintegrasi
9. TerapiMedikamentosa
10. Tata Laksana / Intervensi (TLI)
a. TLI Medis
b. TLI Keperawatan
c. TLI Gizi
d. TLI Farmasi
11. Monitoring danEvaluasi ( Monitoring PerkembanganPasien)
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan
c. Gizi
d. Farmasi
12. Mobilisasi / Rehabilitasi
a. Medis
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
13. Outcomes / Hasil
a. Medis
b. Keperawatan
c. Gizi
d. Farmasi
14. KriteriaPulang
15. RencanaPulang / EdukasiPelayananLanjutan
Taliwang, ______________________
Keterangan :
Yang harusdilakukan
Bisaatautidak
√ Bilasudahdilakukan