Anda di halaman 1dari 1

F.RM.RI.3.

16

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN Nomor RM : ...........................................


BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama Pasien : ..........................................
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN Tanggal Lahir : ....................................L/P
Jl. Rumah Sakit No.01 Kasongan
Telp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
Alamat : ..........................................
e-mail : rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.id *tempat stiker pasien bila tersedia
KASONGAN 74412

TRIASE PRIMER
SCREENING PREHOSPITAL
Rujukan Non Rujukan Ambulan Non Ambulan
KONDISI PREHOSPITAL
Apneu/Gasping Distres respirasi berat Tidak ada respon (akut) ......................................
Nadi tak teraba Syok Hanya merespon nyeri (akut) ......................................
Terintubasi SPO2 <90 % Kejang sedang berlangsung Tidak ada
KELUHAN UTAMA / CATATAN PENTING INTERVENSI PRE-HOSPITAL
OPA/NPA/LMA/Intubasi
Cervical Collar
02 Nasal / RM / NRM / BVM
Ventilitator / Respirator
Dekompresi jarum / WSD
RJP
Defibrilasi / Kardioversi
Pacu jantung
Infus / transfusi / NGT / OGT / Kateter
Reposisi / balut / bidai / jahit luka
Perlu Dekontaminasi : Obat ...........................................................
Ya Tidak Tidak ada
ALGORITMA TRIASE EMERGENCY SEVERITY INDEX (ESI) JENIS KASUS
Ya DOA (Death On Arival)
Perlu Tindakan Livesaving / Resusitasi Segera Trauma
1
Non Trauma
Tidak
Resiko Tinggi Ya Kardinal
Kebingungan / Letargis / Disorientasi Non Kardinal
Nyeri / Distres Berat 2
Obsgyn
Tidak Kekerasan Seksual
Beberapa jenis sumber daya IGD yang dibutuhkan Pertimbangan Lainnya…………………
Tidak Ada Satu Banyak (2) untuk menaikan KATEGORI USIA
Ya Ya Ya level triase Anak
5 4 Tanda Bahaya Dewasa
HR RR
Umur Suhu SpO2
(x/m) (x/m)
<3bln >180 >50 >38 <92%
PENEMPATAN
3 bln-
>160 >40 >38 PASIEN
3th
3-8th >140 >30 Rg. Resusitasi IGD
>8th >100 >20 Rg. Dekontaminasi
Tidak Rg. Isolasi
3
Level Kondisi Pasien Skala Nyeri Anak Petugas Triase
ESI 1
ESI 2
ESI 3 URGENT
ESI 4 ......................................
ESI 5 FALSE EMERGENCY Nama Terang & TTD

Anda mungkin juga menyukai