Yayasan Maria Virgo

RM 1
Klinik Pratama St. Yosef Kefamenanu
Jln.Yos Sudarso – Kefamenanu – TTU LEMBAR
PENGKAJIAN IGD
E – mail: St.yosefkefa@gmail.com
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT NO. RM
Nama :.............................................. Jenis Kelamin : ........................................
Tgl. Lahir : ............................................. Alamat : ........................................
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT
Pasien datang di IGD dan Kontak Rujukan :
awal dengan petugas Triase Tidak
Tanggal : Ya, dari :
Jam :
SURVEY PRIMER
RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
Tidak ada respon Merspon Suara Sadar Sadar
Merespon nyeri K/U Lemah K/U Baik
Kejang

JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS

Obstruksi Ancaman Obstruksi Bebas Bebas
PERNAPASAN PERNAPASAN PERNAPASAN PERNAPASAN
Henti Napas Sesak Napas Sesak Napas Normal
Sesak Napas Berat Frek. Nafas >32x/Mnt Frek. Nafas (24x/Mnt)
RR < 10x/Mnt Normal
RR > 32x/Mnt
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
Henti Jantung Nadi Treguler Nadi Kuat Nadi Kuat
Nadi Lemah PERHATIAN PREDIKSI TINDAKAN DI IGD PREDIKSI TINDAKAN D
Akral Dingin Resiko Tinggi Memburuk Ada > 2 Tidak Ada
Pengisian Kapiler >2 detik Nyeri Berat Problem Kompleks
Gangguan Psykis Berat Klinis Stabil
KATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI 3 KATEGORI 4
RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSY

KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

I. TRIASE DIISI OLEH DOKTER / PERAWAT

Keluhan Utama
Tanda – tanda Vital GCS : E:_ V : _ M : __ __ Pupil : ___ mm/__mm Reflex cahaya : ____/___
TD : ____/___ mmHg Nadi : ___ x/menit regular / ireguler Suhu : ___0C
Pernafasan : x/menit SpO2: % Akral :
Status Alergi Tidak Ya, Sebutkan :
Gangguan Perilaku Tidak Terganggu Ada Gangguan : Tidak Membahayakan
Membahayakan diri sendiri / orang lain
Skal Nyeri Bila ada, lakukan pengkajian Restrain (RM/009/010)
INTENSITAS NYERI “WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE” DAN “ NUMERIC RATING SCALE” (NRS)
UNTUK ANAK > 6 TAHUN DAN DEWASA

1)
0 2 4 6 8 10

Tidak Sakit Sedikit Sakit Agak Mengganggu Mengganggu Aktifitas Sangat Mengganggu Tak Tertahankan

2) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Skala FLACC Untuk <6 Tahun
Pengkajian 0 1 2 NILA
Wajah Tersenyum / Tidak ada ekspresi Terkadang mengiri/ menarik diri Sering menggetarkan dagu dan
khusus mengatupkan rahang
Kaki Gerakan normal/relaksasi Tidak tenang / tegang Kaki dibuat menendang/ manarik diri
Aktifitas Tidur, posisi normal, mudah Gerakan menggeliat, berguling, Melengkungkan punggung/ kaku/
bergerak kaku menghentak
Menangis Tidak menangis (bangun/ tidur) Mengerang, merengek-rengek Menangis terus-menerus, terhisak,
 menjerit
Bersuara Bersuara normal, tenang Tenang bila dipeluk, digendong Sulit untuk menenangkan
atau diajak bicara
TOTAL SKOR
Skala : 0 = Nyaman 4 – 6 = Nyeri Sedang
1-3 = Kurang Nyaman 7 – 10= Nyeri Berat
Kefamenanu,
…………………….

Nama dan Tanda Tangan

Petugas IGD