RUMAH SAKIT BINA KASIH Telah Terakreditasi Tingkat Perdana

Certification by KARS.
Jl. Samanhudi No. 3-5 Telp. 21718, 32195 Sertifikat No. KARS-SERT/202/X/2016
Pekanbaru
ASESMEN IGD Nama Lengkap
Tanggal Lahir
:
:
TRIASE DAN PENGKAJIAN No. Rekam Medis :
* (Mohon diisi atau tempelkan stiker pasien).
INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
Petunjuk beri tanda () pada kolom yang Anda anggap sesuai dengan kondisi pasien.
Tanggal :
I. TRIASE DIISI OLEH DOKTER
Keluhan Utama
Tanda-tanda Vital GCS : E : _____ V : _____ M : _____ Pupil : _____mm/____mm Reflex Cahaya : ____/____
TD : ______/______mmHg Nadi : _____x/mnt reguler/irreguler Suhu : _____oC
Pernafasan : _______x/menit SpO2 : _____%
Status Alergi Tidak Ya, sebutkan :
Gangguan Perilaku Tidak terganggu Ada gangguan : Tidak membahayakan
Membahayakan diri sendiri/orang lain
Bila ada, lakukan Pengkajian Restrain (RM/009/010)
Skala Nyeri
INTENSITAS NYERI “WONG BAKER FACE PAIN RATING SCALE” DAN “NUMERIC RATING SCALE” (NRS)
UNTUK ANAK = 6 TAHUN DAN DEWASA

0 Sedikit2 Sakit 4 6 8 10
Tidak Sakit Agak Mengganggu Sangat Tidak
Mengganggu Aktifitas Mengganggu Tertahankan

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak ada nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Skala FLACC Untuk anak < 6 Tahun

Pengkajian 0 1 2 Nilai
Wajah Tersenyum/tidak ada Terkadang meringis/ Sering menggetarkan dagu dan
ekspresi khusus menarik diri mengtupkan rahang
Kaki Gerakan normal/relaksasi Tidak tenang/tegang Kaki dibuat menendang/
menarik diri
Aktifitas Tidur, posisi normal, mudah Gerakan menggeliat, berguling, Melengkungkan punggung/
bergerak kaku kaku/menghentak
Menangis Tidak menangis (bangun/ Mengerang, merenguk-renguk Menangis terus-menerus,
tidur) terisak, menjerit
Bersuara Bersuara normal, tenang Tenang bila dipeluk, digendong Sulit untuk menenangkan
atau diajak bicara
TOTAL SKOR :
Skala : 0 = Nyaman 4 – 6 = Nyeri Sedang
1 – 3 = Kurang Nyaman 7 – 10 = Nyeri Berat
SKALA TRIASE KETERANGAN RESPONE TIME
SKALA 1 Resusitasi Segera
SKALA 2 Emergency / Gawat Darurat 10 menit
SKALA 3 Urgent / Darurat 30 menit
SKALA 4 Semi Darurat 60 menit
SKALA 5 Tidak Darurat 120 menit

________________________
Nama / Tanda Tangan Dokter

RM. 08 A / Rev. 01

II. PENGKAJIAN MEDIS

Pemeriksaan Dokter, Pukul :
 RUMAH SAKIT BINA KASIH Telah Terakreditasi Tingkat Perdana
Certification by KARS.
Jl. Samanhudi No. 3-5 Telp. 21718, 32195 Sertifikat No. KARS-SERT/202/X/2016
Pekanbaru
Subjektive :
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

DEPAN KANAN KIRI BELAKANG

Objektive :
________________________________________________________
________________________________________________________ Kode Gambar :
________________________________________________________ A : Abrasi U : Ulkus
________________________________________________________ C : Combustio H : Hematoma
________________________________________________________ VA : Vulnus Appertum L : Lain-lain (Beri Keterangan)
________________________________________________________ D : Deformitas N : Nyeri

Pemeriksaan Penunjang :
EKG : _________________________________________________________________________________________
Radiologi : __________________________________________________________________________________________
Laboratorium :

Assessment :
Diagnosa Kerja : _______________________________________________________________________________________
Diagnosa Banding : _______________________________________________________________________________________

Planning : Penatalaksanaan / Pengobatan / Rencana Tindakan / Konsultasi.

________________________
Nama / Tanda Tangan Dokter

RM. 08 A / Rev. 01