PEMERINTAH KAB.

SUMBA BARAT DAYA Nama :

RSUD PRATAMA REDA BOLO TTL :
No. RM :
Jl.
RM 02
ASSESMEN AWAL
INSTALASI GAWAT DARURAT

TRIAGE
Tanggal : Jam :
Merah Kuning Hijau Hitam  Trauma  Non Trauma
KEPERAWATAN
1. Riwayat Bio – Psikosial, Kultural dan Ekonomi
Hubungan Pasien dengan keluarga :  Baik  Tidak Baik
Psikologis :  Tenang  Cemas  Sedih  Tegang  Marah  Lain – lain :…….……………
Pekerjaan :  PNS / TNI / POLRI  Swasta  Pensiunan  Lain – lain : ……………..
Pendidikan :  tidak tamat SD  SD  SMP  SMA  Akademi  S1 keatas
Sosial Ekonomi :  Baik  Cukup  Kurang
Agama :  Islam  Kristen  Katolik  Hindu  Buddha  Konghucu

Nilai Kepercayaan ( Suku / Budaya ) : Tidak ada

 Ada, yaitu ........................................................................................................................................................
2. Vital Sign
o
TD : / mmHg , Nadi : x / mnt, RR : x / mnt, Suhu : C, SpO2 : %
Berat Badan : Kg, Tinggi Badan : cm, IMT : Kg/m² Lingkar Kepala: cm
Downe Score : , Pupil : .......... mm/............Mm, Reflex Cahaya : .....................................................
3. Fungsional
 Alat Bantu : ___________________  Cacat Tubuh : ______________  Protesa : ______________
ADL :  Mandiri  Dibantu
4. AssesmenNyeri
Dewasa Numeric Scale

Tidak Nyeri Berat Tidak

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
Nyeri Terkontrol Terkontrol

Intensitas Nyeri :  TidakNyeri  Ringan  Sedang  Berat  SangatBerat

Lokasi Nyeri : Sejak Kapan :
Sifat Nyeri :  Terus menerus  Hilang Timbul
Kualitas Nyeri :  Tumpul  Tajam  Tertekan  Terbakar  Lainnya :
FaktorPemberat :  Cahaya  Gerakan  Berbaring  Lainnya :
FaktorPeringan :  Makan  Sunyi  Dingin  Panas  Lainnya :
EfekNyeri : Mual / Muntah / Tidur / Nafsu Makan / Aktifitas / Emosi
SKALA ( Anak < 6 th ) FLACC Behavior Pain Assesment Scale
Kriteria 0 1 2 Skor
Face Tidak ada espresi tertentu Sesekali meringis/ mengerutkan Sering sampai konstan mengerutkan
( Wajah ) atau senyum kening,menarik diri,tidak tertarik kening, rahang terkatuop,dagu
gemeteran
Legs (Kaki) Posisi normal atau santai Cemas, gelisah,tegang Menendang / menarik kaki
Activity Berbaring tenang, posisi Menggeliat,mondar mandir, tegang Melengkung,kaku,atau menyentak
( Aktivitas ) normal,bergerak dengan
mudah
Cry Tidak ada teriakan Mengerang / merintih, sesekali Menangis terus,teriak / isak tangis,
( Tangis ) ( terjaga / tertidur ) mengeluh sering mengeluh
Consolability Puas/senang, santai Sesekali diyakinkan dengan sentuhan, Sulit dihibur atau dibuat nyaman
pelukan atau diajak berbicara,
 PEMERINTAH KAB. SUMBA BARAT DAYA Nama :
RSUD PRATAMA REDA BOLO TTL :
No. RM :
Jl.

dialihkan
Nol : Nyaman 1-3 : Kurang Nyaman 4-6 : Nyeri Sedang 7-10 : Nyeri Berat Total Skor
( NIPS = Neonatal Infant Pain Scale )
Kategori Assesmen Skor
Ekpresi Wajah Wajah tenang, ekpresi netral Otot wajah tegang, alis
0- Otot Relaks 1- Menangis berkerut ( Ekspresi wajah negatif )
Tangisan Tenang tidak menangis
0- Tidak menangis Mengerang lemah intermitten
1- Merengek Menangis kencang, melengking terus menerus
2- Menagis Keras
Pola nafas Tidak ada kekakuan otot,gerakan tungkai biasa
0- Relaks 1- Fleksi / Ekstensi Tegang, kaku
Tingkat Kesadaran Tenang, tidur lelap atau bangun Sadar / Gelisah
0- Tidur / bangun 1- Gelisah
Skor 0 : Tidak. 1-2 :Nyeri Ringan. 3-4 : Nyeri Sedang. > 4 Nyeri Berat. 6-7 : Terapi Opioid
5. Resiko Jatuh
1. Humpty Dumpty : Skor _______________  Rendah  Sedang
2. Morse Fall Scale : Skor _______________  Rendah  Sedang  Tinggi
3. Ontario Modified Score : Skor _______________  Rendah  Sedang  Tinggi
6. Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
Kriteria : Jika salah satu jawaban
 Usia > 65 th  Ya  Tidak “Ya” maka dilanjutkan
 Keterbatasan mobilitas  Ya  Tidak dengan pengisian lembar
 Perawatan atau pengobatan lanjutan  Ya  Tidak perencanaan pulang
 Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari – hari  Ya  Tidak lanjutan
 Balita (Usia< 5 tahun)  Ya  Tidak
7. Penilaian Gizi Awal (Malnutrition Skrining Tool)
No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan berat badan yang tidak
direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?

a. Tidak ada penurunan berat badan 0

b. Tidak Yakin (ada tanda baju terasa longgar) 2
c. Ya ada Penurunan Berat Badan
 1 – 5 kg 1  > 15 kg 4
1
 6 – 10 kg 2  Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
 11 – 15 kg 3

2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima
makanan ? Ya = 1 Tidak = 0
3 Pasien Dengan Diagnosa Khusus Ya / Tidak

 Strong Kids ( Anak )

No Parameter Ya ( 1 ) Tidak ( 0 )
1 Apakah pasien tampak kurus
2 Penurunan BB selama 1 bulan terakhir ( Berdasarkan Penilaian Obsjektif dan BB ada /
Penilaian subjektif orang tua pasien atau untuk bayi ≤ 1 tahun BB tidak naik selama 3 bulan
3 Apakah terdapat kondisi salah satu : diare ≥ 5 kali/hari, muntah ≥ 3 kali/hari dan asupan
makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
4 Apakah penyakit / keadaan yang mengakibatkan passion berisiko mengalami malnutrisi
TOTAL SKOR
 PEMERINTAH KAB. SUMBA BARAT DAYA Nama :
RSUD PRATAMA REDA BOLO TTL :
No. RM :
Jl.

Resiko Malnutrisi :  Rendah ( Skor 0 )  Sedang ( Skor 1-3 )  Tinggi ( Skor 4-5 )
Resiko Sedang dan Tinggi dilanjutkan Asuhan Gizi oleh Ahli Gizi
Tanggal / Jam Nama & Ttd Perawat IGD

MEDIS
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Alergi Obat :  Tidak  Ya :

Riwayat Minum Obat :  Tidak
 Ya :................................................................................................................................................................................
Pemeriksaan Fisik :
 Kepala / Leher :

 Thorax :

 Abdomen :

 Ekstremitas :

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Radiologi Lain-Lain

DIAGNOSA KERJA DIAGNOSA BANDING

 PEMERINTAH KAB. SUMBA BARAT DAYA Nama :
RSUD PRATAMA REDA BOLO TTL :
No. RM :
Jl.

MASALAH MEDIS MASALAH KEPERAWATAN

PLANNING / RENCANA ASUHAN

KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / KELUAR DARI IGD

Konsul Ke : ______________________________
Kondisi Umum : Tampak Tidak Sakit / Sakit Ringan /Sakit Sedang / Sakit Berat
Kesadaran : CM / Somnolen / Apatis / Sopor / Coma
Vital GCS: E: M: V: TD : Nadi : x / mnt RR : x/mnt
Sign mmgHg
0
Pupil : mm/ mm Reflex Cahaya : Suhu : C SpO2 : %
Edukasi awal,tentang diagnosa,rencana,tujuan terapi,hasil yang Ttd & Nama Pasien Ttd & Nama Dokter
diharapkan, hasil yang tidak diharapkan / Keluarga
 Pasien
 Keluarga pasien, nama ..........................................................
Hubungan dengan pasien .....................................................
 Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ......................................................................................
 Dirawat, Masuk Ruang : ................................................. Petugas Penerima : .............................................................
 DirujukKe:.................................................. Konfirmasi RS Rujukan : Nama : .................................. Jam : ...............
 PEMERINTAH KAB. SUMBA BARAT DAYA Nama :
RSUD PRATAMA REDA BOLO TTL :
No. RM :
Jl.

 Pulang Jam: .................................................. Meninggal Jam : .............................. Death on Arrival ( DOA )

TransportasiPulang : KendaraanPribadi Ambulance KendaraanJenazah
Tanggal / Jam Dokter IGD (nama&ttd)