PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH REDA BOLO

Jl. Weelonda, Kec. Kota Tambolaka, Kab. Sumba Barat Daya, Provinsi Nusa Tenggara Timur
Email : rsudredabolo@gmail.com

Nama Pasien : …………………………………………..

FORMULIR ASSESMEN GIZI AWAL Tanggal Lahir :………………………………..L / P :……..
Subjective Global Assesment (SGA) Ruangan : …………………………………………..
No. RM : …………………………………………..
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)
A B C
A. Riwayat
1. Perubahan Berat Badan
BB biasanya : Kg
Waktu : mg/bln/thn
a. Tidak ada perubahan
b. Ada perubahan sejak 6 bulan yang lalu kg = %
c. 0 - <5 % (tidak ada perubahan dalam ukuran baju/celana)
d. 5 - 10 % ( ada perubahan ukuran baju/celana)
e. >10 % ( baju/celana sangat longgar)
2. Perubahan Intake Makanan
a. Tidak ada perubahan
b. Ada perubahan jenis diet/bentuk makanan :
c. Makanan padat sub optimal
d. Makanan cair penuh
e. Makanan cair hipokalori
e. Starvasi, tidak dapat makanan
3. Perubahan Gastroentestinal
a. Tidak ada perubahan
b. Ada perubahan frekuensi lama (< 2 mg / > 2 mg)
c. Mual
d. Muntah
e. Diare
e. Anoreksia
4. Perubahan Kapasitas Fungsional
a. Tidak ada perubahan
b. Aktifitas normal/ambulatori tetapi dengan kesulitan
c. Bed Rest / Kursi roda
5. Penyakit dan hubungannya dengan kebutuhan gizi
Diagnosis medis :
Hubungan dengan kebutuhan metabolik (stres)
a. Tidak ada
b. Rendah s/d sedang
c. Tinggi
B. Penilaian Fisik
a. Oedem Pergelangan kaki :
b. Oedem Sacral :
c. Asites :
C. Penilaian SGA Tindak Lanjut
a. Status Gizi Baik (a) Diet ………………. Standar maks. RS, assesment
b. Malnutrisi Sedang ulang 3 hari yang akan datang
c. Malnutrisi Berat (b & c) Perlu assesment gizi lanjutan

Nama dan tanda tangan Dietisien :

Tanggal / Jam :

( )