No. Med.

Rec :
Nama lengkap :
ASESMEN GIZI DEWASA Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
SUBJECTIVE GLOBAL ASSESMENT (SGA)
Waktu pengisian: Kunjungan Awal/Hari ke-7/Hari ke-14 (beri tanda ⃝ pada waktu yang dipilih)
Tanggal asesmen:………………. Pukul:……………. A B C
A Riwayat
1. Perubahan Berat Badan
BB biasanya:………kg; BB saat ini:…….…kg; TB:…….…cm;
IMT:………...kg/m2
(waktu:………………..mgg/bln/th)
□ tidak ada perubahan
□ Ada perubahan sejak 6 bulan yang lalu………………kg = ………….%
□ 0 – < 5% (tidak ada perubahan dalam ukuran baju/celana)
□ 5 – 10% (ada perubahan dalam ukuran baju/celana)
□ > 10% (baju/celana sangat longgar)

2. Perubahan Asupan Makanan

□ Tidak ada perubahan
□ Ada perubahan jenis diet/bentuk makanan:
□ makanan padat sub optimal
□ makanan cair penuh
□ makanan cair hipokalori
□ starvasi, tidak dapat makan

3. Perubahan Gastrointestinal
□ Tidak ada perubahan
□ Ada perubahan Frekuensi lamanya (< 2 mg/ > 2 mg)
□ Mual …………. ………………………….
□ Muntah …………. ………………………….
□ Diare …………. ………………………….
□ Anoreksia …………. ………………………….

4. Perubahan Kapasitas fungsional

□ Tidak ada perubahan
□ Aktivitas normal/ambulatory tetapi dengan kesulitan
□ bed rest/kursi roda

5. Penyakit dan hubungan dengan kebutuhan nutrisi

Diagnosa
medis……………………………………………………………………
Hubungan dengan kebutuhan metabolik
□ Tidak ada
□ Rendah sampai sedang
□ Tinggi
 No. Med. Rec:
Nama lengkap:
ASESMEN GIZI DEWASA Tanggal lahir:
Jenis Kelamin:
SUBJECTIVE GLOBAL ASSESMENT (SGA)
Tanggal asesmen:………………. Pukul:……………. A B C
B Penilaian Fisik:
□ Hilang lemak subkutan (triseps,
dada) : …………....................
□ Hilang massa otot (guadriseps, deltoids):……………………...
□ Oedema pergelangan kaki :……………………....
□ Oedema anasarka :……………………
Asites :……………………

C PENILAIAN SGA:……………..
Kategori:
□ A: Gizi Baik/Normal (Berisiko Malnutrisi)
□ B: Malnutrisi sedang/ringan
□ C: Malnutrisi berat