Nama :

Instalasi Gizi No. RM :

RSUD Undata Palu Tgl lahir/ Umur :

FORMULIR
SKRINING GIZI LANJUT
SUBJECTIVE GLOBAL ASSESMENT (SGA)
NO A B C
1. Riwayat:
Perubahan Berat Badan
BB biasanya:....................kg BB sekarang:................kg
(waktu:...................mg/ bln/ th)
□ Tidak ada perubahan
□ Ada perubahan sejak 6 bulan yang lalu.................kg = ..............%
□ 0 - < 5% (tidak ada perubahan dalam ukuran baju/ celana)
□ 5 - 10% (ada perubahan dalam ukuran baju/ celana)
□ ˃ 10% (baju / celana sangat longgar)
2. Perubahan intake makanan
□ Tidak ada perubahan
□ Ada perubahan jenis diet/ bentuk makanan
□ Makanan padat sub optimal
□ Makanan cair penuh/ saring
□ Makanan cair hipokalori
□ Starvasi, tidak dapat makan
3 Perubahan Gastrointestinal
□ Tidak ada perubahan
□ Ada perubahan frekuensi: lama ( < 2 mgg / > 2 mgg)
□ Mual
□ Muntah
□ Diare
□ Anoreksia
4. Perubahan Kapasitas Fungsional
□ Tidak ada perubahan
□ Aktiifitas normal/ ambulatory tetapi dengan kesulitan
□ Bed rest/ kursi roda
5. Penyakit dan Hubungannya dengan kebutuhan gizi
Diagnosa medis :
Hubungannya dengan kebutuhan gizi:
□ Tidak ada
□ Rendah s.d sedang
□ Tinggi

6. Penilaian Fisik: (0 = Normal, 1+ = Ringan, 2+ = Sedang, 3+ = Berat)

□ Hilang lemak sub kutan (trisep, dada)

□ Hilang massa otot lengan
□ Udem pergelangan kaki
□ Udem sacral
□ Asites

PENILAIAN SGA:
Tindak Lanjut:
GIZI BAIK : A ............................. a. Diet standar makanan RS
MALNUTRISI SEDANG : B ............................. b. Perlu asessmen gizi lanjut
MALNUTRISI BERAT : C .............................

Hari/ Tanggal:..................... Jam:.............. Nama dan Tanda tangan dietisien:............................