FORM PERENCANAAN NUTRITION CARE PROCESS

Program Studi Ilmu Gizi

Fakultas Ilmu Kesehatan UMS

NamaMahasiswa / NIM : WIWIT APRIANI (J310191206)

JenisKasus : Jantung
Tanggal Pengumpulan : 1 Mei 2020
Penilaian/komentardosen :

ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama (initial) : Ny A No RM :
Umur : 78 Ruang : ICCU
JenisKelamin : Perempuan TglMasuk :
Agama : TglKasus :
Pekerjaan/ : Alamat :
Penghasilan
Pendidikan : Diagnosis : Jantung koroner dan
Medis hipertensi.
Aktivitasfisik : Suku/Bangsa :

2. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama Nyeri dada kiri menembus ke belakang dan menjalar ke bahu
kiri dan sesak nafas, sulit BAB dan menelan. Gigi geliginya
sudah tidak lengkap.
Riwayat Penyakit Penyakit jantung
Dahulu
Riwayat Penyakit PJK, DM dan hipertensi
Keluarga
RiwayatPenyakit Jantung koroner dan hipertensi.
Sekarang/Diagnosis
medis
3. Riwayat Gizi

Alergi/ pantangan terhadap -

bahan makanan tertentu
Diet yang pernah dijalankan
Kebiasaan makan
-
bubur 3-5 sdm 4x/hari; ayam ungkep 1 potong sedang
3x/minggu, tempe/tahu bacem 1-2 potong sedang /hari,
sayur bobor bayam/sop sayuran 2 sendok sayur, buah
pisang 3x/minggu, snack biskuit dan teh manis pagi dan
sore satu gelas

Makanan yang disukai -

Suplementasi gizi -
Cara pengolahan makanan -
Gangguan fungsi Mual :
gastrointestinal Muntah :
Nyeri ulu hati :
Anoreksia :
Diare :
Konstipasi :
Perubahan pengecapan/penciuman :
Gangguan mengunyah:
Gangguan menelan : √
Lain-lain:
Perubahan berat badan -
Lain-lain

BAGIAN 1. NUTRITION ASSESMENT

A. Antropometri
Berat badan (BB) : Kg BB idaman/ideal : 38,1kg
aktual = TB estimmasi-100
= 138,1-100
= 38,1
Tinggi Badan (TB) : Cm IMT : kg/m2(normal)
Tinggi lutut : Cm Rumus estimasi TB berdasar tinggi lutut :

Rentang lengan : 140 Cm Rumus estimasi TB berdasar rentang lengan :

= 63,18 + ((0,63x RL)-(0,17XU))
= 63,18 + ((0,63x 140)-(0,17X78))
= 138,1
 Lingkar lengan atas : 22 Cm %LLA : 77 %
(LLA)
Lingkar pinggang : Cm Rasio lingkar pinggang/pinggul :

Lingkar pinggul : Cm

Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan antropometri:

status gizi kurang

B. Biokimia
Pemeriksaan Kadar Rentang Normal Keterangan
Urin/darah
BUN 23.6 mg/dL 6 - 20 mg/dL Tinggi
HCT 33.7 % 36 - 48 % Rendah
Hb 11.1 g/dL 12 - 16 g/dL Rendah
Kalium 3.4 mmol/L 3.5 - 5.1 mmol/L Rendah
Leukosit 15.11 10^3/μL 4.5 - 11 10^3/μL Tinggi
Limfosit 13.4 % 22 - 40 % Rendah

Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan biokimia

Kadar BUN ↑, HCT ↓, Hb ↓, Kalium ↓, Leukosit ↑, Limfosit ↓

C. Clinic/Fisik
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Kesan Umum sedang dan composmentis
Vital sign :
1. Tensi TD 170/100 mmHg
2. Respirasi RR 26x/menit
3. Nadi nadi 100x/menit
4. Suhu 38,3oC
Kepala/abdomen/ekstrimitas dll
Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan Clinik/fisik :
Hipertensi, febris, nadi dan respirasi ↑

D. Dietary history
1. Kesimpulan berdasarkan riwayat gizi :
Makanan inadequat
2. Hasil Recall 24 jam diet : Rumah/Rumah Sakit
Tanggal : -
Diet RS : diet jantung dan rendah garam

Implementasi Energi Protein Lemak KH Na Cairan

(Kcal) (g) (g) (g) (mg) (ml)
Asupan Oral 397 9.2 5.4 78. 5
Asupan Enteral
Parrenteral
Kebutuhan 1184 49,5 30,65 177,6
% Asupan 33,5% 18,6% 17,6% 43,9%
Kesimpulan berdasarkan recall 24 jam :
Asupan kurang/ deficit

E. Medical History
1. Pemeriksaan Penunjang :

2. Terapi Medis :

Jenis Obat/ Fungsi Interaksi dengan

tindakan Zat Gizi
Aspilets Penanganan dan pencegahan terhadap
nyeri dada akibat serangan jantung dan
Menurunkan demam, meringankan sakit
kepala, sakit gigi dan nyeri otot
Plavix Mencegah terbentuknya bekuan darah di
dalam pembuluh darah pada sindrom
koroner akut atau serangan jantung
Candesartan Mengobati tekanan darah tinggi
(Hipertensi). Obat ini bekerja dengan
cara merilekskan pembuluh darah,
sehingga darah dapat mengalir lebih
mudah.
Bisoprolol Menurunkan tekanan darah
tinggi(hipertensi), sehingga mencegah
terjadinya stroke, serangan jantung, dan
masalah ginjal.
Laxadine Merangsang peristaltik usus besar, Hindari penggunaan jangka
menghambat reabsorbsi air dan lama dan terus menerus
melicinkan jalannya feces. karena dapat mengakibatkan
tubuh menjadi kekurangan
cairan dan elektrolit,
kelemahan otot, dan
penurunan BB.
Amlodipine Menurunkan tekanan darah tinggi yang
juga membantu mencegah stroke,
serangan jantung dan masalah ginjal.
Obat ini juga digunakan untuk mencegah
angina (nyeri pada dada).
 BAGIAN 2. NUTRITION DIAGNOSIS

NI.2.1 Inadekuat oral intake berkaitan dengan sulit menelan dan gigi geligi sudah tidak
lengkap ditandai dengan hasil recall E=33,5% ↓, P=18,6% ↓, L=17,6% ↓, dan KH= 43,9%
↓.
NC.2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait gizi dipengaruhi oleh penyakit (jantung
koroner) ditandai dengan nilai biokimia Kadar BUN ↑, HCT ↓, Hb ↓, Kalium ↓, Leukosit ↑,
Limfosit ↓
NC.2.2 Perubahan pemeriksaan fisik terkait dengan penyakit jantung koroner dan hipertensi
ditandai dengan hasil tensi 170/100 mmHg ↑, febris, nadi dan respirasi ↑.

BAGIAN 3. NUTRITION INTERVENSION

A. Rencana Asuhan Gizi

1. Tujuan Diet :
1. Memenuhi kebutuhan zat gizi yang adekuat sesuai dengan kemampuan jantung.
2. Mempertahankan dan meningkatkan BB hingga mencapai BBI agar tidak
memperberat kerja jantung.
3. Mempertahankan keseimbangan cairan agar tidak terjadi penumpukan cairan
(odema)

2. Syarat/prinsip diet (plus jelaskan alasannya dan bahan makanan yang boleh dan tidak
boleh diberikan) :

Diberikan Diet Jantung dan Rendah Garam

- Energy sesuai kebutuhan 25 kkal/ kgBB1 yaitu 1184 kkal untuk penghasil tenaga dan
meningkatkan BB normal.
- Protein diberikan 1,3 gram/kgBBI dari kebutuhan yaitu 49,5 gr.untuk memperbaiki sel
yang rusak dan meningkatkan imun.
- Lemak diberikan 23,3% dari kebutuhan yaitu 30,65 gr untuk cadangan energy.
- KH diberikan 60% yaitu 177,6 gr dalam bentuk KH kompleks agar tidak memperberat
keluhan sesak nafas pada pasien.
- Konsumsi vitamin B3 dan B12 (ayam, ikan dan sumber hewani lainnya)untuk
menginduksi sel yang menggumpal di dalam pembuluh darah.
- Konsumsi Vitamin E (bayam, kacang-kacangan, minyak zaitun, dll)dapat mengurangi
resiko penyakit jantung.
- Kalsium dan magnesium membantu dalam menjaga kesehatan jantung dan mengatur
dtak jantung tetap stabil.
 - Bahan makanan yang diperbolehkan
1. KH kompleks (beras ditim/disaring, roti, mie,kentang, biscuit, gula merah, kentang,
gula pasir, madu,dll)
2. Protein hewani (ikan, daging dan ayam rendah lemak, telur, dan susu rendah lemak)
3.Protein nabati(kacang kacangan, tahu, tempe)
4. Sayuran yang tdk bergas (bayam, kangkung, kacang panjang, buncis,wortel,dll)
5. Buah segar (pisang, jeruk, melon,semangka dll)
6. Lemak (minyak jagung, santan encer dalam jumlah terbatas, margarin, mentega,
minyak zaitun)
6. Minuman (teh encer, coklat, sirup)
7. Bumbu yang tidak tajam dalam jumlah terbatas
- Bahan makanan yang tidak diperbolehkan
1. KH (ubi, singkong, tape singkong dan tape ketan)
2. Protein hewani (daging dan ayam berlemak, gajih, sosis, jerohan, kerang kerangan,
keju, kepiting)
3.Protein nabati(kacang kering berlemak tinggi seperti kacang mete dan kacang bogor)
4. Sayuran yang bergas (kol,lobak, sawi, nagka muda)
5. Buah yang bergas(durian dan nangka matang)
6. Lemak (minyak kelapa sawit, santan kental)
6. Minuman (teh /kopi kental, minuman bersoada dan beralkohol)
7. Bumbu (cabe, cabe rawitdan bumbu berbau tajam)

3. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi :

 Energi
Energi = 25 kkal/kgBBI
BEE = 25 kkal x 38,1
BEE = 952,5 kkal
TEE = 952,5 kkal x FA x FS(kenaikan suhu 1°C)
TEE = 952,5 kkal x 1,1x 1,13
TEE = 952,5 kkal x 1,1x 1,13
Energi = 1184 kkal

 Protein
Protein = 1,3 gram/kgBBI
Protein = 1,3 gram x 38,1
Protein = 49,5 gram (16,7 %)

 Lemak
Lemak = 23,3% x 1184 / 9
Lemak = 30,65 gram

 Karbohidrat
KH = 60 % x 1184 / 4
KH = 177,6 gram
4. Jenis Diet, Bentuk Makanan dan Cara Pemberian :

MACAM DIET & CARA FREKUEN JUMLAH YANG

BENTUK MAKANAN PEMBERIA SI DIBERIKAN
ATAU FORMULA N (food MAKAN
YANG DIBERIKAN :: delivery):

Diet Jantung dan Rendah Oral 3x makanan Sesuai kebutuhan

Garam (Makanan Lunak) utama E = 1184 kkal
2x makanan P = 49,5 gram
selingan L = 30,65 gram
KH = 177,6 gram

5. Rencana Monitoring dan Evaluasi

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER WAKTU METODE TARGET

YANG YANG PENCAPAIAN
DIMONITOR DIGUNAKAN

Recall dan
Asupan makan Setiap kali makan Sisa makanan < 20%
comstok

Seminggu 3-4 Pemeriksaan

Pemeriksaan Kadar
kali(rawat inap) Kadar BUN, HCT
BUN, HCT , Hb ,
Biokimia , Hb , Kalium ,
Sebulan sekali (rawat Kalium , Leukosit ,
Leukosit ,
jalan) Limfosit normal
Limfosit

Mengukur Nadi,
Tanda Fisik Setiap hari suhu, respirasi, Tanda vital normal
dan tensi
6. Rencana Konsultasi Gizi

Masalah Gizi Tujuan Materi Konseling Keterangan

Penatalaksanaan Agar pasien - Pengertian penyakit jantung koroner Menggunakan
Diet Jantung dan dan keluarga dan hipertensi leaflet ,poster
Hipertensi pasien - Menyampaikan tujuan diet jantung ataupun
memahami dan hipertensi. lembar balik.
- Menyampaikan syarat/ prinsip diet
tentang diet
jantung dan hipertensi.
jantung dan
- Menyampaikan bahan makan yang
hipertensi. dianjurkan dan tidak dianjurkan
- Memberikan contoh menu yang baik
untuk pasien jantung dan hipertensi.
 Menu

Jam Hidangan Bahan Berat Energi Protein Lemak KH (g) Vitami Vitamin Vitamin E Kalsium Magnesium
Makanan (gr) (kkal) (g) (g) n B3 B12 (µg) (mg) (mg) (mg)
(mg)
Nasi Tim Nasi Tim 100 120 0.4 26 3
2,4

Semur Daging Daging 35 70,3 4,9 0 3,8

6,6
Minyak 2,5 21,6 0 2,5 0 0,1 0,2
07.00
Wortel 50 12,9 0,5 0,1 2,4 0,3 0,2 20,5 9
Soup warna
Buncis 25 8,7 0,5 0,1 2 0,2 11,5 6,3
warni
Minyak 2,5 21,6 0 2,5 0 0,1 0,2

SUB TOTAL 255,1 10 10,5 30,4 0,5 0,4 39,2 15,3

10.00 Buah Jeruk Manis 110 49,4 1 0,2 12,3 36,3

SUB TOTAL 49,4 1 0,2 12,3 36,3

Nasi Tim Nasi Tim 150 180 0,6 39 4,5

3,6
Ikan Bandeng
40 33,6 0,9 0 0,8 0,9 0,8 3,6 8,8
Pepes Ikan Fillet 5,9
Bandeng
12.00
Minyak 2,5 21,6 2,5 0 0,1 0,2
0
Sayur Bening Tempe kedele
25 49,8 4,8 1,9 4,3 1,1 0,1 0,3 23,3 17,5
Variasi murni

Bayam 50 18,5 1,9 0,1 3,7 0,4 105,5 31

Jam Hidangan Bahan Berat Energi Protein Lemak KH (g) Vitami Vitamin Vitamin E Kalsium Magnesium
Makanan (gr) (kkal) (g) (g) n B3 B12 (µg) (mg) (mg) (mg)
(mg)
Labu siam 25 5 0,2 0,1 1,1 0,1 6,8 6

Buah Semangka 100 28 0,5 0,2 6,9 7

SUB TOTAL 336,5 16,9 6,3 55 2,4 1 1,2 150,9 63,3

Susu Susu Kedelai 100 55,9 4 1,6 5,6 32

16.00
SUB TOTAL 55,9 4 1,6 5,6 32

Nasi Tim Nasi Tim 150 180 0,6 39 4,5

3,6
Ayam bb Ayam Fillet
40 85,6 5,7 0 1,8 0,1 4 6
kuning tanpa kulit 8,1

Tahu 55 41,8 4,5 2,6 1 0,1 57,8 56,7

18.00 Toge 25 8,5 0,8 0,3 1,1 0,3 41,5

Tumis Sayur
Variasi
Kacang panjang 50 17,4 0,9 0,2 4 0,3 23 12,5

Minyak 2,5 21,6 0 2,5 0 0,1 0,2

Buah Pisang Hijau 100 115,9 0,8 0,2 31,2 0,8 3 32

SUB TOTAL 470,8 18,7 12,1 76,3 3,3 0,1 0,1 134 107,2

1167,7 50,6 30,7 179,6 6,2 1,1 1,7 392,4 185,8

Jumlah total
1184 49,5 30,65 177,6
Kebutuhan (Sesuai peritungan)
98,6% 102,2% 100,2% 101,1%
% jml total/kebutuhan