RM.F1.5/Rev.

II/18/UGD

NO RM : ………………….
PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA ASESMEN AWAL
RUMAH SAKIT UMUM PENYANGGA PERBATASAN Nama : ………………….
MEDIS,
(RSUPP) BETUN Tgl Lahir : …………………..
Jln. Sukabihanawa no 2, DesaKamanasa, KecamatanMalaka Tengah KEBIDANAN DAN
Betun. KodePos : 85762 KANDUNGAN Umur : ...... thn…bln…hr(L/P*)
E – Mail : rsppbetun@gmail.com RAWAT INAP Alamat. : ………………….
………………….
Catatan *) coret yang tidak perlu & Beri tanda (√) pada □ pilihan
Pengkajian awal (di isi bidan)
Hari/Tgl. Masuk : ……… Jam Pengkajian : …..WITA ; Sumber data: □ Orangtua □ Keluarga □ Teman □ lainnya : …………..
Alasan Datang : □ Penyakit □ Trauma/ RudaPaksa
Cara Masuk : □ Sendiri □ Rujukan ……………………
Diagnosis Masuk RS : …………………………………………..

Status Biopsikososiospritual & Ekonomi

 Masalah perkawinan : □ Tidak ada □ Ada Cerai / Istri baru / Lain-lain
 Mengalami kekerasan fisik : □ Tidak ada □ Ada Mencederai diri / Orang lain : □ Pernah □ Tidak pernah
 Konsultasi dengan psikologi/psikiater □ Tidak ada □ Ada
 Dukungan social dari : □ Suami □ Orang tua □ Keluarga □ Lainnya
Pendamping persalinan yang diinginkan (bila hamil) ……………………………………………….
 Status Perkawinan : □ Single □ Menikah……..kali □ Bercerai □ Janda
 Umur waktu pertama kawin :….Tahun □ Kawin dengan Suami 1……….tahun, ke 2,……….tahun
 Pendidikan terakhir : □ SD □ SMP □ SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lainnya
 Pekerjaan : □ Bekerja □ Tidakbekerja
 Tinggal bersama : □ Suami/istri □ Anak □ Oarngtua □ Sendiri □ Lainnya
 Kebiasaan : □ Merokok □Alkohol □ Lainnya………………Jenis&Jumlah per hari……………
Agama : □ Hindu □ Islam □ Budha □ Kristen □ Katolik

Kebutuhan Edukasi
Edukasi diberikan kepada : □ pasien □ keluarga (hubungan dengan pasien …………………………..)
Kebutuhan edukasi : □ proses penyakit □ pengobatan/tindakan □ terapi/obat/nutrisi □ support/psikologi
□ lain-lain, jelaskan ………………………………………………
Status Nutrisi
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
□ Tidak (0)
□ Tidakyakin (adatanda :bajulebihlonggar) (2)
□ Ya, adapenurunan BB sebanyak :
□ 1 - 5 kg (1)
□ 6 - 10 kg (2)
□ 11 – 15 kg (3)
□ > 15 kg (4)
□ Tidak tau berapa kg penurunannya (2)
2. Apakah asupan makan/minum berkurang karena penurunan napsu makan/kesulitan makan?
□ Tidak (1) □ Ya (2)
Total skor : …………………..
Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi

Status Fungsional
□ Mandiri □ Ketergantungan total □ Bantuan partial, sebutkan…………………….......
Perencanaan Pulang (Discharge Planning)

No Kriteria Pasien Ya Tidak Keterangan

1 Usia diatas 65 tahun
2 Kesulitan mobilitas fisik
3 Penyakit kronis
4 Membutuhkan pelayanan keperawatan lanjutan
5 Bantuan dalam memenuhi kehidupan ADL (Activity Daily Living)
6 Riwayat sering menggunakan pelayanan gawat darurat
7 Penyakit kronis
8 Trauma multiple
9 Tinggal sendiri tanpa dukungan social secara langsung
10 Dirawat kembali dalam 30 hari
Kesimpulan:
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang

1
 RM.F1.5/Rev.II/18/UGD

Resiko Jatuh : □ Tidak Beresiko □ Beresiko (Lakukan Pengkajian Resiko Jatuh)

DEWASA SCORE
(MORSE FALL SCALE)
 Riwayatjatuh ……….
 Mempunyai diagnosis sekunder ……….
 MenggunakanAlat Bantu ……….
 Pemakaianobat IV tertentu ……….
 Gaya berjalan ……….
 Status mental ……….
Total Score ……….
 ResikoRingan ( 0-24 )
 ResikoSedang (25-44 )
 ResikoBerat ( ≤45 )

Asesmen Nyeri : □ Tidak □ Ya ( Lakukan Pengkajian Nyeri )

Pengkajian Kebidanan
Keluhan Utama:

Riwayat penyakit sekarang:

Riwayat Menstruasi
Menarche Umur…………TahunSiklus:………..Hari, Lama………….Hari
Volume : …………..cc KeluhanSaatHaid :………………………………………….

Riwayat hamil ini

 Hari pertama haid terakhir (HPHT)………………………………..
 Tafsiran Partus (TP) : ……………………………………………..
 Ante Natal Care : □ Tidak
□ Ya Di ………………….
 Frekuensi :
Imunisasi TT : □ Tidak □ Ya :……………………Kali

Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu

N Tahu Umur Hamil Jenis Penolongan Anak Keadaan Anak Sekarang Keterangan
o n Abortu Prematu Ater Partu Nake No JK BB /
Partus s r m s s n ♂ ♀ I Hidup Meningga Komposisi
Norma Caca l
l t
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2
 RM.F1.5/Rev.II/18/UGD

Riwayat pemakaian Kontrasepsi

□ Tidak Menggunakan
□ Menggunakan, Jenis : …………………………………….. Lama Pemakaian : ……………………
□ Rencana Menggunakan Kontrasepsi …………………………………………

Pemeriksaan Umum :
KU………………… Kesadaran ; ……………… BB : ….........Kg TB : …....Cm
TD : ……… / …….. mmHg ; HR : …………..x/mnt ; RR : ……………x/mnt
Suhu axilla ; …………ºc

Pemeriksaan Khusus
a. Abdomen
Inspeksi :
 Luka bekas operasi : □ Tidak ada □ Ada
 Kelainan : □ Tidak ada □ Ada : □ Bandl □ Distensi □ Lainnya
Palpasi :
 Leopold I : Tinggi fundus uteri : ………. cm Taksiran berat janin : ………..gram
 Leopold II : Letak punggung : □ Punggung kanan □ Punggung kiri
 Leopold III : Presentasi : □ Kepala □ Bokong □ Kosong
 Leopold IV : Bagian terendah : ………../………. (perlimaan)
 Kontraksi uterus : □ Tidak ada ; □ Ada ; □ His………x/10 mnt, Lama……dtk
 Teraba massa : □ Tidak ada ; □ Ada ; □ Solid □ Kistik, Ukuran : ….. x….. cm
Auskultasi : □ Denyut jantung janin : ……………

b. Anogenital
Inspekulo :

Vagina Toucher :

Bidan

(…………….…………………………..)
Tanda tangan & nama jelas

3
 RM.F1.5/Rev.II/18/UGD

Pengkajian Medis (di isi oleh Dokter) Jam : ………… WITA

(S/O) Anamnesa ; Jam : ………… WITA

Keluhan Utama:

Riwayat Kesehatan pasien

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat pengobatan :

Riwayat alergi :

Riwayat penyakit dahulu. :

Riwayat penyakit dalam keluarga :

Riwayat operasi : □ Tidak ; □ Ya, Jenis dan kapan (…………………………………)

Riwayat transfusi : □ Tidak ; □ Ya, Reaksi transfusi : □ Tidak ; □ Ya

Riwayat Penyakit Ginekologi

□ Tidakada □ Ada Jelaskan : …………………………………………………………………………….………………

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
GCS : E ………. V ………. M……….

Organ Normal Temuan

Kepala
Leher
Thorax

Abdomen

Genetalia

Anus
Ekstremitas
atas&bawah

Pemeriksaan Obstetri :

Pemeriksaan Ginekologi :

Pemeriksaan Penunjang : □ EKG :

□ Radiologi : □ Thorax □ CT Scan □ Lain………………………..
□ Laboratorium :
□ USG :

(A) Diagnosis Kerja :

4
 RM.F1.5/Rev.II/18/UGD

Diagnosis Banding :

Verifikasi DPJP
Permasalahan Medis :
(……………………………)
Tanda tangan & nama jelas

Permasalahan Kebidanan :

Tanggal Rencana Asuhan/ Terapi / InstruksiDokter TTD &

& Jam (P) NamaTerang

TOLAK UKUR/SASARAN YANG AKAN DICAPAI

Edukasi awal tentang diagnosis, rencana, tujuan DPJP Pasien/keluarga

terapi kepada:
□ Pasien
□ Keluargapasien, nama :
Hubungan dengan pasien :
□ Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien
atau keluarga, karena : …………………….. (……………………………) (……………………………)
Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas
………………………………………………

Betun, …………………………..20…

Dokter Penangung Jawab Pelayanan

5
 RM.F1.5/Rev.II/18/UGD

( ……………….…………………………..)
Tanda tangan & nama jelas