RSUPP BETUN RM.1.

1/ADMISI

GENERAL CONSENT
(PERSETUJUAN UMUM)

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN

MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
No Telp :

Selaku Pasien/Wali hukum RSUPP Betun dengan menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Umum Penyangga Perbatasan Betun
sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan
dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiology, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti
cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contoh nya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif
(misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi. Jika saya memutuskan untuk
menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa
Rumah Sakit Umum Penyangga Perbatasan Betun atau dokter tidak bertanggungjawab atas hasil
yang merugikan Saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit
Umum Penyangga Perbatasan Betun akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ perusahaan dan atau
lembaga pemerintah
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada:
1. __________________
2. __________________
3. __________________

III.HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya
dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang
“Hak dan tanggungjawab pasien “ di Rumah Sakit Umum Penyangga Perbatasan Betun melalui
Leaflet dan banner yang di sediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit Umum Penyangga Perbatasan Betun tidak
bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke
Rumah Sakit.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
Saya Tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga .ke ruang rawat inap, Jika
ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan.
Bila tidak ada anggota keluarga, RS sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di
tempat resmi yang telah disediakan RS.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya
beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien
sesuai dengan aturan di rumah sakit, anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk
selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh
pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi saya diluar jam
berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikan
oleh RS

V. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi:
Keluarga dan handaitaulan serta orang yang akan menengok saya ( sebutkan nama) (bila ada
permintaan khusus yg tidak diijinkan ): ………………………..

VI. KOMPLAIN
Saya Atau Pihak Keluarga Berhak Mengajukan Komplain Jika Ada Pelayanan Yang Tidak
Sesuai.

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh
petugas Rumah Sakit.
a. Jika Saya Menggunakan Bpjs Atau Asuransi Lainnya, Saya Harus Menyertakan Foto
Copy Kartu Jaminan Dalam Kurun Waktu 1 X 24 Jam
b. Jika Saya Menggunakan Ktp, Saya Harus Menhyertakan Foto Copy Ktp Dalam Kurun
Waktu 1 X 24 Jam
c. Jika Saya Tidak Menyertakan Foto Copy Kartu Jaminan Dalam Kurun Waktu 1x24 Jam,
Saya Bersedia Membayar Umum

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada Persetujuan Umum / General Consent.

TandaTangan dan Nama

(wali jika pasien < 18 tahun) Tanggal Jam : WITA

Tanda Tangan dan Nama

Saksi Tanggal Jam : WITA