Abdul Hamid (B2)

POLTEKNIKKESEHATANKEMENKESMATARAM
Jl. Kesehatan No.10 Mataram
NO.RM. 204933
PENGKAJIANAWALMEDIS&KEPERAWATANRA Nama: Tn. Abdul Hamid

WATINAP
(dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang Tgl Lahir: 01/07/2000 Laki-laki □Perempuan
rawat)
Tgl : 19/03/2024 Jam: 16.30 WITA
Agama: Islam Gol Darah: Pendidikan: SMP
Sumber data: □ Pasien Keluarga □Lainnya
Rujukan : Tidak □ Ya, □ RS……………… □ Puskesmas
□Dokter Diagnosa Rujukan :
1. KELUHANUTAMA:
Nyeri saat berkemih
2. RIWAYATKESEHATAN:
RiwayatPenyakitlalu : Tidak
□Ya,Penyakit………………………………………………………………………………………….
 Pernah dirawat : Tidak □Ya,Diagnosa………………………………..Kapan: bln agustus-
sept 2022 Di : RSUD Kota MTR
 Pernah dioperasi : Tidak □Ya,Jenisoperasi:
…………………………………… Kapan
:…………………………..
 Masih dalam pengobatan: Tidak □Ya,Obat:
……………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit keluarga:
Tidak □Ya (□Hipertensi, Jantung, □Paru, □DM, □Ginjal,..........................□Lainnya )
Ketergatunganterhadap :
Tidak □Ya,JikaYa:□Obat-Obatan □Rokok □Alkohol
□Lainnya…………………………………..
Riwayat pekerjaan (apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya) :
Tidak
□Ya,Sebutkan……………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Tidak □Ya: □Obat ………………□Makanan ……………….□Lainnya…
Reaksi:
3. PEMERIKSAANFISIK
TD: 113/81 mmHg Nadi:76 x/menit P:20 x/menit Suhu36,4ºC SPO2: 98%
Gastrointestinal
 Keluhan : Tidak
□Ya,jikayasebutkan………………………………………………………………………………
 Pembatasan makanan,sebutkan……………………………………………………………………………
 Gigipalsu:□Gigiatas □Gigibawah
 Mual : Tidak □Ya Muntah::□Tidak □Ya BB:…………..kg TB................cm
Neurosensori :
 Pendengaran: Normal □Tidak
normal,sebutkan………………………………………………………………………..
 Penglihatan: Normal □Tidak
normal,sebutkan……………………………………………………………………….
Eliminasi
 Defekasi: Normal □Tidak
normal,sebutkan………………………………………………………………………..
 Miksi : Normal □Tidak normal,sebutkan : nyeri saat keluar kencing atau berkemih.
Kulit dan Kelamin
 Keadaankulit: Normal □Tidaknormal,sebutkan……………………………………………………
 Skor Norton…………………….../20 Risiko decubitus: □Tidak □Ya
LokasiLuka/Lesi Lain
Pemeriksaan fisik terkait penyakit pasien:

Terlampir form pengkajian kelompok khusus: □Tidak □Ya
4. RIWAYATPSIKOSOSIALDANSPIRITUAL
Status psikologi
□Cemas □Takut □Marah □Sedih □Kecenderungan bunuh diri
□Lainnya,Sebutkan……………………………………………………………………………………………
……………………………..
Status mental
Sadar dan orientasi baik
□ Ada masalah prilaku,sebutkan
□ Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
Status social
Hubungan pasien degan anggota keluarga: Baik □Tidak Baik
Tempat tinggal : Rumah □ Apartemen □ Panti □Lainnya………………
Kerabat terdekat yang bisa dihubungi :

Nama : Hubungan: Telp.
Status spiritual
5. KEBUTUHANEDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
tidak □Ya,Jika Ya: □ Pendengaran □Penglihatan □Kognitif □Fisik
□ Budaya □Emosi □ Bahasa
□Linnya………………… Dibutuhkan penerjemah: Tidak
□Ya,Sebutkan……………………………………………………………………………… Kebutuhan
Edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
Diagnosa dan manajemen penyakit □Obat-obatan/Terapi □Diet dan Nutrisi
□TindakanKeperawatan……………………□Rehabilitasi □Manajemen Nyeri
□ Lain-
lain,sebutkan…………………………………………………………………………………………………
………………………
Bersedia untu di kunjungi: □Tidak Ya.: Keluarga □Kerabat □Rohaniawan
6. RESIKO CEDERA/JATUH (Isi formular monitoring pencegahan jatuh)
Tidak □Ya,jikaYa,gelang resiko jatuh warna kuning harus dipasang
7. STATUS FUNGSIONAL (IsiformularBarthelIndex)
Aktivittas dan mobilisasi : □ Mandiri Perlu bantuan, Sebutkan
………………………………….…………………………………. Alat bantu
jalan,sebutkan……………………………………………………………………………………..….………
8. SKALANYERI
Nyeri : Tidak □Ya
□ Nyeri kronis, Lokasi:……………………. Frekuensi: Durasi:

…………………. ………………………..
Nyeri akut, Lokasi:kaki dan Frekuensi: sering Durasi:
pundak ………………………..
□ Score Nyeri (0 -10): 2 (dua)
Nyeri Hilang
□ Minum obat □Istirahat □Mendengar music □Berubah posisi tidur
□ Lin-
lainsebutkan………………………………………………………………………………………………………
……………
Nama
No. RM:
9. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban,Totalskor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1 Apakahpasienmengalamipenurunanberatbadanyangtidakdiinginka
ndalam6bulan terakhir ?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidaktahu/terasa baju lebih longgar 2
c. JikaYa,berapa penurunan berat badan tersebut
1 –5kg 1
6 –10kg 2
11–15kg 3
>15kg 4
Tidakyakinpenurunannya 2
2 Apakah asupanmakanberkurangkarenaberkurangnyanafsumakan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Totalskor
3.Pasien dengan diagnose khusus: □Tidak □Ya(□DM, □Ginjal
□Hati □Jantung
□Paru □Stroke □Kanker □Penurunan imunitas □Geriatri □Lain-lain............)
Bilaskor≥2dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh timterapi gizi
Sudah dilaporkan ke timterapigizi : □Tidak
□Ya,Tanggal&Jam…………………………………………
DAFTAR MASALAH KESEHATAN
NO MASALAH KRITERIA HASIL RENCANA

KEPERAWATAN
1. hipertermia Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam 1. Obsevasi keadaan umum
intoleransi aktivitas dan keluhan
dapat teratasi dengan kriteria hasil : 2. Observasi TTV
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal 3. Anjurkan kompres
hangat
4. Ciptakan lingkungan
yang nyaman
5. Berikan terapi sesuai
anjuran dokter
Tanggal 17Maret 2024 Jam 21.10

Perawat yang melakukan pengkajian
(Nadya Puspa)
DATA MEDIS
1. ANAMNESA
2. KELUHANUTAMA
Demam
3. RIWAYATPENYAKIT
a. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD datang dengan keluhan demam
c. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Tidak ada
d. Riwayat Pekerjaan (apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya)
Tidak ada
4. STATUSEKONOMI
□Dinas □Asuransi □Biayasendiri □Perusahaan

□Jaminan Lainnya : BPJS
5. STATUSKEJIWAANDANKEBIASAAN
6. PEMERIKSAANUMUM/GENERALEXAMINATION
Kesadaran : Compos mentis Keadaan Umum :□Baik Sedang □Buruk
Tekanan darah : 100/70 mmHg Kesadaran : Baik □Sedang □Buruk

Nadi : 76 x/menit BB :
Suhu : 39,7 ºC TB :
Pernafasan : 20 x/menit Skor Nyeri : 2 (dua)
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG PERAWAT INAP

Lab
8. DIAGNOSAKERJA
Obs febris
9. DIAGNOSA BANDING
Intoleransi aktivitas
10. PENGOBATAN
11. DIET
12. RENCANA
Tanggal 19 Maret 2024 Jam 21.00
Perawat yang melakukan pengkajian
(Ini made junia)
POLTEKNIKKESEHATANKEMENKESMATARAM
Jl.Kesehatan No.10Mataram
NO.RM.
0 4 4 7 3 2
Catatan Nama : Abdul Hamid Jenis Kelamin : Perempuan
perkembangan TGL lahir :071/07/2000
Ruang : IRNA II
pasien
terintergrasi
Hari/ Profesi HASILPEMERIKSAANREN INSTUKSI TENAGA Paraf
CANA KESEHATAN
tanggal /bagian PENATALAKSANAAN TERMASUK
& jam PASIEN PASCABEDAH/PRO
(dituliskan dengan forman SEDUR
SOAP,disertasi dengan (instruksi ditulis
evaluasi tatalaksana) dengan rinci dan
jelas)
20/3/2024 Perawat S : Pasien mengeluh
06.00 demam,pusng,lemas
O:
WITA - K/U sedang, kes : CM
- Terpasang infus RL 20
tpm
- TTV :
TD : 119/65 mmHg
N : 94 x/menit
RR: 20 x/menit
S : 39,3 ºC
SP02 : 99 %
A:
Masalah keperawatan
hipertermi belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Obsevasi keadaan umum
dan keluhan
- Observasi TTV
- Anjurkan kompres hangat
- Ciptakan lingkungan
yang nyaman
- Berikan terapi sesuai
anjuran dokter
Catatan Nama : Abdul Hamid Jenis Kelamin : Perempuan
perkembangan TGL lahir :071/07/2000
Ruang : IRNA II
pasien
terintergrasi
CANA KESEHATAN
tanggal /bagian PENATALAKSANAAN TERMASUK
& jam PASIEN PASCABEDAH/PRO
jelas)
20/3/2024 Perawat S : Pasien mengeluh demam
12.00 sampai menggigil,
lemas, dan pusing
WITA O:
- K/U sedang, kes : CM
tpm
- TTV :
TD : 133/77 mmHg
N : 99 x/menit
RR: 20 x/menit
S : 37,8 ºC
SP02 : 9100%
A:
Masalah keperawatan
P:
dan keluhan
- Observasi TTV
yang nyaman
anjuran dokter
Catatan Nama : Abdul Hamid Jenis Kelamin : Laki-laki
perkembangan pasienTGL lahir :071/07/2000
Ruang : IRNA II
terintergrasi
Hari/ Profesi HASIL PEMERIKSAAN INSTUKSI TENAGA Paraf
RENCANA KESEHATAN
tanggal &/bagian PENATALAKSANAAN TERMASUK
jam PASIEN PASCABEDAH/PRO
jelas)
20/3/2024 Perawat S : Pasien mengeluh demam
18.00 , lemas, dan pusing
O:
WITA - K/U sedang, kes : CM
tpm
- TTV :
TD : 103/60 mmHg
N : 84x/menit
RR: 20 x/menit
S : 39,1ºC
SP02 : 99%
- Trombosit : 70
A:
Masalah keperawatan
P:
dan keluhan
- Observasi TTV
yang nyaman
anjuran dokter

Ruang : IRNA II
terintergrasi
CANA KESEHATAN
tanggal &/bagian PENATALAKSANAAN TERMASUK
jam PASIEN PASCABEDAH/PRO
jelas)
Kamis, Perawat S : Pasien mengeluh
21/3/2024 demam, mengigil dan
Ruang : IRNA II
terintergrasi
Hari/ Profesi HASILPEMERIKSAANRENCANA INSTUKSI Paraf
PENATALAKSANAAN PASIEN TENAGA
tanggal &/bagian (dituliskan dengan forman KESEHATA
jam SOAP,disertasi dengan evaluasi N
tatalaksana) TERMASUK
PASCABED
AH/PROSED
UR
(instruksi
ditulis dengan
rinci dan
jelas)
Kamis, Perawat S : Pasien mengeluh demam,
21/3/2024 mengigil dan lemas
O:
12.00 - K/U sedang, kes : CM
WITA - Terpasang infus RL 20 tpm
- DHF H9
- TTV :
TD : 119/65 mmHg
N : 94x/menit
RR: 20 x/menit
S : 39,3ºC
SP02 : 100%
- Trombosit hari ini : 55
- Thrombosit kemarin : 70
- Virus platmadium F dan V
(negatif)
- Kolaborasi :
 Infus RL 20 TPM/6 jam
 Inj. Omeparazole 2x40 mg
(09.00)
 Inj paracetamol 3x1 gr (09.00)
 Inj. Ceftriaxone 1x2 gr (H3)
A:
Masalah keperawatan hipertermi
belum teratasi
P:
- Obsevasi keadaan umum dan
keluhan
- Observasi TTV
- Ciptakan lingkungan yang
nyaman
- Berikan terapi sesuai anjuran
dokter
General: cek DL/hari
Ruang : IRNA II
terintergrasi
tanggal &/bagian (dituliskan dengan forman KESEHATA
jam SOAP,disertasi dengan evaluasi N
PASCABED
AH/PROSED
UR
(instruksi
ditulis dengan
rinci dan
jelas)
Kamis, Perawat S : Pasien mengeluh lemas, pusing,
21/3/2024 mual, demam turun naik
O:
18.00 - K/U sedang, kes : CM
WITA - Terpasang infus RL 20 tpm
- DHF H9
- TTV :
TD : 113/54 mmHg
N : 91x/menit
RR: 20 x/menit
S : 37,8ºC
SP02 : 97%
- Trombosit hari ini : 55
- Thrombosit kemarin : 70
- Virus platmadium F dan V
(negatif)
A:
Masalah keperawatan hipertermi
belum teratasi
P:
- Obsevasi keadaan umum dan
keluhan
- Observasi TTV
- Ciptakan lingkungan yang
nyaman
- Berikan terapi sesuai anjuran
dokter
General: cek DL/hari

Ruang : IRNA II
terintergrasi
tanggal /bagian (dituliskan dengan forman KESEHATA
& jam SOAP,disertasi dengan evaluasi N
PASCABED
AH/PROSED
Ruang : IRNA II
terintergrasi
PASCABED
AH/PROSED
UR
(instruksi
ditulis dengan
rinci dan
jelas)
Jumat, Perawat S:
22/3/2024 pasien mengatakan demam
naik turun, nyeri kepala, mual
12.:00
WITA O:
k/u sedang kes;cm
td; 96/63 mmhg
n :87 x/m
t; 36,6 c
rr; 20 x/m
trombosit hari ini: 49
trombosit kemarin :55
- Terpasang infus rl 20 tpm
- Inj. Omeprazole 2x40 mg
- Inj. Paracetamol 3x1
- Inj. Ceftriazone 1x 2 gr (4)
A : masalah belum teratasi

obs febris
P:
- obs k/u dan keluhan px - ciptakan
ling yg aman dan n yamn -
kolaborasi dalam pemberian px -
obs ttv - obs kmajuan px
General :
cek dl/ hari(+) hasil (-)

perkembangan TGL lahir : 07/07/2000
Ruang : IRNA II
pasien terintergrasi
Hari/ Profesi HASIL PEMERIKSAAN RENCANA INSTUKSI Paraf

Abdul Hamid (B2)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Abdul Hamid (B2)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

POLTEKNIKKESEHATANKEMENKESMATARAM

Jl. Kesehatan No.10 Mataram

PENGKAJIANAWALMEDIS&KEPERAWATANRA Nama: Tn. Abdul Hamid

Nyeri saat berkemih

Pemeriksaan fisik terkait penyakit pasien:

Kerabat terdekat yang bisa dihubungi :

□ Nyeri kronis, Lokasi:……………………. Frekuensi: Durasi:

NO MASALAH KRITERIA HASIL RENCANA

Tanggal 17Maret 2024 Jam 21.10

a. Riwayat Penyakit Dahulu

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD datang dengan keluhan demam

c. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

d. Riwayat Pekerjaan (apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya)

□Dinas □Asuransi □Biayasendiri □Perusahaan

Tekanan darah : 100/70 mmHg Kesadaran : Baik □Sedang □Buruk

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG PERAWAT INAP

(Ini made junia)

Catatan Nama : Abdul Hamid Jenis Kelamin : Laki-laki

Catatan Nama : Abdul Hamid Jenis Kelamin : Laki-laki

A : masalah belum teratasi

Catatan Nama : Abdul Hamid Jenis Kelamin : Laki-laki

Anda mungkin juga menyukai