Nama :

PENGKAJIAN AWAL MEDIS &

No. RM :
KEPERAWATAN RAWAT JALAN (
GENERAL ) Tgl. Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

Tgl : Jam : Ruangan / Poliklinik :

Sumber data : □ Pasien □ Keluarga □ Lainnya ……………………………………………
Rujukan : □ Tidak □ Ya, □ RS…………… □ Puskesmas □ Dokter
Diagnosa rujukan……………………………………………………………………

1. KELUHAN UTAMA :

2. PEMERIKSAAN FISIK
BB : ………….. kg TB :...................cm
TD : ……….. mmHg Nadi : ……….. x/menit P : ……….. x/menitSuhu.....................0C
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit lalu : □ Tidak □ Ya, Penyakit …………………………………………………………….......
 Pernah dirawat : □ Tidak□ Ya, Diagnosa ………………… Kapan : …………….. Di : ………...
 Pernah di operasi : □ Tidak□ Ya, Jenis operasi : ……………… Kapan : …………………………….
 Masih dalam pengobatan : □ Tidak □ Ya, Obat ……………………………………………………………….
b. Riwayat penyakit keluarga :
□ Tidak □ Ya (□ Hipertensi, □ Jantung, □ Paru, □ DM, □ Ginjal, □ Lainnya...........................)
c. Ketergantungan terhadap :
□ Tidak □ Ya, Jika Ya : □ Obat–obatan □ Rokok □ Alkohol □ Lainnya ………………………
d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) :
□ Tidak □ Ya, Sebutkan …………………………………………………………………………………………
e. Riwayat alergi : □ Tidak □ Ya : □Obat ……………. □ Makanan …………… □ Lainnya …………..
Reaksi : ……………………………………………………………………………….....
4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Status Psikologi
□ Cemas □ Takut □ Sedih

b. Status sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : □ Tidak Baik □ Baik
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ................................... Hubungan : ................................ Telepon : .................................
c. Status Ekonomi :
□ Asuransi □ Jaminan □ Biaya sendiri □ Lainnya , Sebutkan ….....................................................

5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
□ Tidak □ Ya, Jika Ya : □ Pendengaran □ Penglihatan □ Kognitif □ Fisik
□ Budaya □ Emosi □ Bahasa □ Lainnya ………………….
Dibutuhkan penerjemah : □ Tidak □ Ya, Sebutkan…………..…. Bahasa Isyarat : □ Tidak □ Ya
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
□ Diagnosa dan manajemen penyakit □ Obat – obatan / Terapi □ Diet dan nutrisi
□ Tindakan keperawatan………………. □ Rehabilitasi □ Manajemen nyeri
□ Lain-lain, Sebutkan …………………………………………………………………………………………………………….

6. RISIKO CEDERA / JATUH

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi
Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ?
□ Tidak □ Ya
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
□ Tidak □ Ya
Hasil : □ Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b) □ Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
□ Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
Diberitahukan ke dokter □ Tidak □ Ya, jam : …………………………………
1/3
7. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisasi : □ Mandiri □ Perlu bantuan, sebutkan ………………………………………………
Alat Bantu jalan, sebutkan …………………………………………………………………………………………..................
8. SKALA NYERI
Nyeri : □ Tidak □ Ya,
□ Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….
□ Nyeri Akut Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. 1 –Durasi
3 : Nyeri ringan, analgetik oral
………….
Tidak Nyeri Nyeri
Nyeri Menggangung Berat 4 – 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi 8
gu
– 10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri

□ Score Nyeri (0-10) : ……………...

Nyeri Hilang
□ Minum Obat □ Istirahat □ Mendengar Musik □ Berubah Posisi Tidur
□ Lainnya, Sebutkan…………………………………………………………………………………………….....................

9. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus : □ Tidak □ Ya (□ DM □ Ginjal □ Hati □ Jantung
□ Paru □ Stroke □ Kanker □ Penurunan Imunitas □ Geriatri □ Lain-lain......................)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : □ Tidak □ Ya, tanggal & jam ………………………………………
10. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

NO MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

□ Disusun Rencana Keperawatan

2/3
Nama : No.
RM :
DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter)
1. KELUHAN UTAMA :

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

3. PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran : □ Composmentis □ Apatis Tekanan Darah......................mmHg Suhu Tubuh...........oC
Pernafasan........................x/menit Nadi : ............ x/menit TB :...................cm BB : ….… kg
IMT : ………….....

4. STATUS LOKALIS

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

6. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS

NO MASALAH / DIAGNOSA MEDIS RENCANA / TATA LAKSANA MEDIS

Perawat Yang Melakukan Pengkajian Dokter Pemeriksa

(……………………………….....………….)
( ………………………………………………… )
3/3