OPD 4/RSUD MASSENREMPULU/RJ/GIGI/2019

PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG Nomor RM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH :
MASSENREMPULU
JL. Jalan Jend Sudirman Telp.(0420) 22128 Fax Nama :
21770 Enrekang
Website enrekangkab.go.id E-mail
rsudmaspul@yahoo.com
Tanggal Lahir : L P
ASESSMENT AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN GIGI
I. DATA AWAL ( Diisi oleh perawat)
Tanggal:……………….. Jam:………..
 RS ..........................................  Puskesmas
...........................................
 Ya dari  Dr. .........................................  Lainnya
Rujukan ..............................................
Dx Rujukan ......................................................
 Tidak  Datang Sendiri 
Diantar................................... .......................
 Keluarga  Teman 
Sumber data :  Pasien
Lainnya:………………………
1. KELUHAN UTAMA :

2. PEMERIKSAAN FISIK
BB : ………….. kg TB : ………… cm
TD : ……….. mmHg Nadi : ……….. x/menit P : ……….. x/menit Suhu : ……….. 0C

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit lalu :  Tidak  Ya, Penyakit ………………………………………………….......
 Pernah dirawat:  Tidak  Ya, Diagnosa ………………… Kapan : ……………..Di : ………...
 Pernah di operasi:  Tidak  Ya, Jenis operasi : ……………… Kapan : …………………………
 Masih dalam pengobatan :  Tidak  Ya, Obat ……………………………….
b. Riwayat penyakit keluarga :
 Tidak  Ya ( Hipertensi,  Jantung,  Paru, DM,  Ginjal, Lainnya …………..)
c. Ketergantungan terhadap :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Obat–obatan  Rokok  Alkohol Lainnya …………………
d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) :
 Tidak  Ya, Sebutkan ………………………………………………………………………………
e. Riwayat alergi :  Tidak  Ya : Obat ……………. Makanan ……… Lainnya …………..
Reaksi : ……………………………………………………………….....

4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Status Psikologi
 Cemas  Takut  Sedih
b. Status sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Tidak Baik  Baik
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama :................................... Hubungan : ................................ Telepon : .................................
c. Status Ekonomi :
 Asuransi  Jaminan  Biaya sendiri  Lainnya , Sebutkan …........................................

5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa Lainnya ………….
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya, Sebutkan…………..…. Bahasa
Isyarat :  Tidak  Ya
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat – obatan / Terapi  Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan……………….  Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, Sebutkan …………………………………………………………………………………………………

1/4
 OPD 4/RSUD MASSENREMPULU/RJ/GIGI/2019

6. RISIKO CEDERA / JATUH

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan) ?
 Tidak  Ya
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan
duduk ?
 Tidak  Ya
Hasil :  Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)  Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
 Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
Diberitahukan ke dokter  Tidak  Ya, jam : …………………………………

7. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan ……………………………………
Alat Bantu jalan, sebutkan …………………………………………………………………………..................

8. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya,

1 – 3 : Nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri 4 – 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
Nyeri
Nyeri Berat
Menggang
unggu 8 – 10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri

□ Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….

□ Nyeri Akut Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….
□ Score Nyeri (0-10) : ……………...

Nyeri Hilang
□ Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi Tidur
□ Lainnya,
Sebutkan…………………………………………………………………………………………….....................

9. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
1.
bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus :  Tidak  Ya ( DM  Ginjal  Hati 
Jantung
 Paru  Stroke  Kanker  Penurunan Imunitas  Geriatri  Lain-lain
…………….)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut
oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi :  Tidak  Ya, tanggal & jam
2/4
 OPD 4/RSUD MASSENREMPULU/RJ/GIGI/2019

DAFTAR MASALAH NOC NIC

KEPERAWATAN

□ Kerusakan gigi berhubungan □ Pasien mampu melakukan □ Anjurkan pasien untuk tidak
dengan …………………… oral hygiene makan minum setelah tindakan
□ Nyeri akut/kronik berhubungan □ Pasien mampu □ Atasi nyeri, delegatif pemberian
dengan …………………… menggunakan metode non analegika, ajarkan teknik non
□ Resiko infeksi berhubungan farmakologi untuk farmakologi
dengan …………………… mengurangi nyeri dan □ Lakukan perawatan luka dengan
mengontrol nyeri tehnik septik dan aseptic
□ Kesiapan peningkatan
pengetahuan berhubungan □ Tidak ada tanda-tanda □ Berikan informasi tentang
dengan ………………….. infeksi perubahan kesehatan spesifik
□ Tanda-tanda vital dalam dan keterampilan koping yang
rentang normal dibutuhkan
□ Pasien dan keluarga
paham tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan
program pengobatan Perawat pengkaji

( )
Tgl/jam Implementasi Nama dan paraf

PENGKAJIAN MEDIS GIGI

DATA MEDIS YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. Golongan Darah :
2. Tekanan Darah : ....... / ....... Hypertensi / Hypotensi / Normal
3. Penyakit Jantung : Tidak Ada / Ada
4. Diabetes : Tidak Ada / Ada
5. Asmah : Tidak Ada / Ada
 POLIK GIGI
6. Haemopilia : Tidak Ada / Ada
7. Epilepsi : Tidak Ada / Ada
8. Hepatitis : Tidak Ada / Ada
9. Gastring : Tidak Ada / Ada
10. Penyakit lainnya : Tidak Ada / Ada
11. Alergi terhadap obat-obatan : Tidak Ada / Ada

KODE PARAF & CAP

TGL NAMA DOKTER DIAGNOSIS RENCANA PERAWATAN
GIGI PETUGAS

3/4
 OPD 4/RSUD MASSENREMPULU/RJ/GIGI/2019
PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MASSENREMPULU
JL. Jalan Jend Sudirman Telp.(0420) PEMERIKSAAN ODONTOGRAM
22128 Fax 21770 Enrekang
Website enrekangkab.go.id E-mail
rsudmaspul@yahoo.com

NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN : L P
…………………………………………………
NO. RM TANGGAL LAHIR/UMUR : ……………………… / …..
Tahun
…………………………………………………………..

11 (51) (61) 21
12 (52) (62) 22
13 (53) (63) 23
14 (54) (64) 24
15 (55) (65) 25
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45 (85) (75) 35
44 (84) (74) 34
43 (83) (73) 33
42 (82) (72) 32
41 (81) (71) 31
Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite
Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak Ada / sisi Kiri / sisi Kanan / Kedua sis
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak Ada / Ada : (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya)
…………………………………………………………………
Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada : (dijelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
………………………………………………………………
Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup diatas)
………………………………………………………………………………………………….
D : ...... M : ....... F : ......

Jumlah photo yang diambil ………………………………………… (digital/intraoral)*

Jumlah rontgen photo yang diambil …………………………… (Dental/PA/OPG/Ceph)*

DIPERIKSA OLEH TANGGAL PEMERIKSAAN TANDA TANGAN PEMERIKSA

Drg ………………………………… ……… / ……………………… ……………………………………………

4/4