Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

W E M P E
Jalan Gunung Sari No.10 Kelurahan Pasiran Kecamatan Singkawang Barat
Telp. (0562) 4644000 Email: rsia_wempe@yahoo.co.id Kode Pos: 79123

Lembar ini diisi oleh dokter

LEMBAR KONSULTASI
Nama Pasien : Jenis Kelamin : L / P
Tanggal lahir/umur : No. RM :

Kepada Yth : dr. .................................................


Tanggal/ jam : .......................................................

Dengan hormat,
Mohon bantuan sejawat untuk (*) (*) lingkari yang
sesuai
1. Konsultasi/ tindakan masalah medik saat ini,
2. Perawatan bersama untuk selanjutnya,
3. Alih rawat kasus ini untuk selanjutnya,
4. Rencana Operasi Cito / Elektif,
Atas pasien ini, yang kami rawat dengan diagnosa .....................................................................
........................................................................................................................................................
Keterangan klinik penting saat ini adalah :

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.


Hormat kami,

dr. ................
Bila perlu, gunakan halaman sebaliknya

JAWABAN KONSULTASI
Tanggal : Jam :

Dengan hormat,
Sesuai permintaan konsultasi sejawat, pada pemeriksaan pasien kami dapatkan saat ini :

Saran tindakan medik/ pengobatan :

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.


Hormat kami,

dr .........................

Anda mungkin juga menyukai