DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA SELATAN

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT PROVINSI SUMATERA SELATAN

Nama :
ASESMEN IGD GIGI DAN MULUT No.RM :
Tgl. Lahir : □ Laki-laki □ perempuan
Tgl : Jam datang : Jam Registrasi :
Cara datang : □ Sendiri □Keluarga □ Ambulance □ Polisi
Nama / No telepon : ...................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................................
Rujukan : □ Tidak □ Ya □ RS.................................. □ Puskesmas □ Dokter
1. IDENTITAS
Nama : .......................................... Pendidikan : ..............................................
Pangkat/ gol : .................................... NRP/ NIP : ................................................
Pekerjaan : ..................................... Suku : ................................................
Agama : ............................................
Alamat : ............................................................................................................................
2. KELUHAN UTAMA
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
□ Tidak □ Ya ( □ Hipertensi □ Jantung □ Paru □ DM □ Ginjal □ Lainnya ................)
TRIAGE I TRIAGE II TRIAGE III
PEMERIKSAAN EMERGENCY URGENT ROUTINE CARE
UMUM Tensi ................mm/hg Tensi ................mm/hg Tensi ................mm/hg
Nadi .................x/mnt Nadi .................x/mnt Nadi .................x/mnt
RR ...................x/mnt RR ...................x/mnt RR ...................x/mnt
Suhu .............°C Suhu .............°C Suhu .............°C

EKSTRA ORAL □ Laserasi fasial/ oral □ Laserasi fasial/ oral □ TAK

□ Pembengkakan □ Pembengkakan
□ Perdarahan
□ Trismus <1 jari
INTRA ORAL □ Luxaxi gigi □ Luxaxi gigi □ Karies dentin dengan nyeri
□ Pulpa terbuka □ Pulpa terbuka □ Trauma dental minor
□ Perdarahan □ Perdarahan masiv post exo □ Perdarahan post exo
□ Trismus <1 jari □ Trauma dental mayor □ Lain-lain ..................................
□ Lain-lain......................... □ Lain-lain................................
Prediksi Pemeriksaan □ Radiologi Dental □ Radiologi Dental □ Radiologi Dental
Penunjang □ Patologi klinik

SKALA NYERI STATUS LOKALIS :

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Nyeri :□ Tidak □ Ya Lokasi : ............ Frekuensi : ........ Durasi : .........

STATUS PSIKOLOGI Ο : Caries X : Missing ↗↙kelainan letak

□ Marah □ Cemas □ Gelisah / : sisa akar : amalgam filling D : Diastema
□ Takut □ Depresi □ Kecenderungan Bunuh Diri V :nekrose : komposit filling F : Fraktur
AT : Atrisi MS : Mesiodens PM : Paramolar
□ Tidak ada alasan □ Lain-lain : ...........................
 : inlay logam jembatan logam
RISIKO JATUH : Alergi : BB :......Kg
∆ : inlay keramik Y : gigi Pasak
□ Tidak berisiko
Mahkota logam ≈ karang gigi
□ Risiko Rendah TB : .....cm
Mahkota keramik
□ Risiko Tinggi
DIAGNOSA : RENCANA
KERJA :

Dokter Perawat Triage :

Triage :