PEMELIHARAAN AMBULANCE

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

Plt. Kepala UPT. Puskesmas Cakru

UPT. dr. ADINDA PUTRI Y. A.
PUSKESMAS NIP. 19910409 201403 2 002
CAKRU

Unit : …………………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas mengecek air pendingin ambulance ?

2. Apakah Petugas mengecek oli mesin ambulance ?
3. Apakah Petugas mengecek minyak rem ambulance?
4. Apakah Petugas mengecek lampu sirine, rotary dan
klakson ambulance ?
5. Apakah Petugas mengecek keadaan ban ambulance ?
6. Apakah Petugas mengecek kebersihan ambulance ?
7. Apakah Petugas mengecek keadaan BBM ambulance?
8. Apakah Petugas menghidupkan mesin ambulance guna
mengetahui kelainan mesin ?
9. Apakah Petugas mencatat semua keadaan di dalam
checklist pemeliharaan ambulance ?

CR = ............................................ %

AUDITOR

.................................
 PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No. Dokumen : / / /414. /

UPT. PUSKESMAS CAKRU DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 2/2

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

10. Apakah Kepala UPT. Puskesmas dan Wakil Manajemen Mutu,

kebutuhan sumber daya dan tinjauan hasil audit kinerja ?
11. Apakah Kepala UPT. Puskesmas dan Wakil Manajemen Mutu
melakukan tindak lanjut dari pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya ?
12. Apakah Kepala UPT. Puskesmas dan Wakil Menejemen Mutu
membuat perencanaan tindak lanjut hasil pertemuan dan
rekomendasi peningkatan penerapan sistem manajemen mutu
?
13. Apakah petugas yang ditunjuk mencatat hasil pertemuan
tinjauan manajemen ?

CR = ............................................ %

AUDITOR

.................................