SERAH TERIMA PASIEN RUJUKAN

KE RUMAH SAKIT LAIN

Tanggal/ Jam :
Diagnosa :
STIKER IDENTITAS PASIEN ALERGI : ADA/TIDAK ADA
1. ____________________________________
2. ____________________________________

Petunjuk : Isilah dengan ( √ ) pada data yang ditemukan, tindakan yang dilakukan, dan beri tanda ( - ) bila tidak terdapat data, maupun tidak
dilakukan tindakan.
I. Kesadaran : ________________ III. Riwayat Penyakit
II. Keadaan Umum : ________________ □ Diabetes Melitus □ Sakit Jantung
□ Hipertensi □ Lainnya ___________________
Monitoring selama transportasi
Jam
SaO2 IV. Area Pemasangan Infus
Obat □ Lokasi Pemasangan
P N TD
__________________________
28 220
□ Cairan yang terpasang
__________________________
26 200
□ Skema Infus : ______ Jam/kolf
24 180 □ Alat bantu yang terpasang lainnya :
_________________________________________________________
20 160

V. Tindakan yang sudah dilakukan

18 140 □ _______________________________________________________
_______________________________________________________
16 120
VI. Kelengkapan Rekam Medis
14 100 □ Surat Pengantar Rujukan
□ Resum Medis
12 90
VII. Pemeriksaan Penunjang
10 180 80 □ Laboratorium
□ Radiologi
8 160 70
□ E.K.G

140 60 □ Lainnya ________________________________________________

VIII. Keterangan Lainnya

120 50 _________________________________________________________
_________________________________________________________

100 40
Yang Menyerahkan Pasien Yang Menerima Pasien
80 30

60 20
( _____________________ ) ( ___________________ )