RSUD H.

BADARUDDIN KASIM
Jl. Tanjung Baru Kec. Murung Pudak Desa Maburai Kab.Tabalong
Telp. (0526) 2021018 RM.46
Website : rsud.tabalongkab.go.id Email : rsuhb.tanjung@gmail.com

SERAH TERIMA PASIEN POST OPERASI

KE RUANG PEMULIHAN No. RM : ……………………………………………
Nama : ……………………………………………
Bin / Binti : ……………………………………………
Tanggal : Tgl Lahir : ……………………………………………
Jenis operasi : Umur : ……………………………………………
Dokter Bedah : Jenis Kelamin : ……………………………………………
Dokter Anestesi : Alamat : ……………………………………………
“Tempelkan Sticker Idintitas Jika ada”
Ruang Rawat :
Jam serah terima :

PERAWAT BEDAH PERAWAT ANESTESI

Tipe Operasi : Efektif Darurat One Day Care Jenis Anestesi :

Drain : Ya Tidak Jenis :_________ General Anestesi Spinal Anestesi Regional Anestesi

Catheter Urine : Ya Tidak No :__ Balon : __cc Jam Operasi Selesai :

Patologi : Ya Tidak Kesadaran : _____________________________

Kultur : Ya Tidak Pernafasan :

Prothesis : Ya Tidak Jenis :_________ Hemodinamik :

Perdarahan : ____________ml TD : ______mmHg N:______x/mnt

KELENGKAPAN FORMULIR RR : ______ x/mnt Sat.O2 : ______ S : ______C

Surat Izin Operasi (inform consent) Skala Nyeri : ______

Laporan Operasi Analgetik : Ya Tidak

Laporan Infeksi Nosokomial Jenis :__________________________

Daftar Obat/Resep Jam Pemberian :

Instruksi Post Operasi Antibiotik : Ya Tidak

Formulir PA/VC Jenis :__________________________

Check List Nursing Care Plan Kamar Bedah Jam Pemberian :

Surgical Safety Check List

Intake : Output :
Form Kondisi Sterilisasi
Kelengkapan Formulir :
KELENGKAPAN DOKUMEN :
Surat Izin Anestesi
Radiologi : Ada Tidak ______________________
Pra Anestesi
Foto : Ada Tidak ______________________
Catatan Anestesi
USG : Ada Tidak ______________________

Ket : Ket :

Kamar Operasi : OK_____

Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan

(...........................) (...........................) (...........................)

Perawat Bedah Perawat Anestesi Perawat RR